阻生前磨牙的临床研究现状

Abstract

Teeth impaction is a common developmental malformation in oral diseases. Impacted teeth are usually the canines, third molar, central incisors, premolars, and second molars. The prevalence of impaction of maxillary canines and mandibular wisdom teeth is higher than that of other teeth. Most recent studies have focused on the canines and third molars, but research on impacted premolars is limited. In clinical practice, the majority of orthodontic patients require premolar extraction. Thus, impacted premolars play important roles in orthodontic design and prognosis. This article provides an overview of recent research on impacted premolars and summarizes epidemiological features, localizations, and treatments, with the aim of guiding practitioners on orthodontic design and therapy.

阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出的牙齿[1]。一般来说，牙齿在牙根形成1/2~3/4时萌出。轻度阻生时，牙齿出现迟萌及错位萌出；严重阻生时，完全埋伏于骨内或黏膜下则称为埋伏牙[2]。任何位置的牙齿都可以发生阻生[3]–[4]。目前，国内外学者对阻生牙的研究主要集中在上颌尖牙和第三磨牙方面，主要对其阻生的流行病学特点、诊断及治疗方法进行研究。随着正畸患者的日益增多，临床接诊的阻生前磨牙患者随之增加，但目前研究阻生前磨牙的文献很少。本文就阻生前磨牙的流行病学特点、病因、定位及治疗方法做一综述，以期为正畸医生制定全面的矫治计划提供参考。

1. 阻生前磨牙的流行病学特点

1.1. 患病率

有关阻生前磨牙的专项研究较少。Mustafa[5]、Şimşek-Kaya等[6]、田军等[7]对阻生前磨牙的流行病学特点进行了专项研究；Chu等[8]、杨再波等[9]、庞煊奈等[10]、Grover等[11]、陈敏等[12]学者在对埋伏牙的研究中涉及到阻生前磨牙，对其流行病学特点也进行了报道。

分析这些研究可以看出，由于研究对象、研究方法及判断标准的不同，不同报道的前磨牙阻生患病率也有所不同。

就前磨牙埋伏阻生的患病率而言，Mustafa[5]、Şimşek-Kaya等[6]、田军等[7]、庞煊奈等[10]、陈敏等[12]、邓晓丽等[13]、杨再波等[9]学者通过研究分析，得出埋伏阻生前磨牙的患病率分别为1.2%、1.03%、8.59%、1.85%、2.83%、1.98%、1.3%。其余几位学者通过研究得出前磨牙埋伏阻生的患病率为0.53%~3.2%不等。

就研究对象而言，Mustafa[5]、Şimşek-Kaya等[6]学者是以口腔颌面外科就诊的患者为研究对象，而其余几位学者是以正畸科就诊的患者为研究对象。就研究方法而言，杨再波等[9]是以64层螺旋CT采集到的图像容积信息进行多层面重建为依据，而其余几位学者均是以全景片为依据进行分析。就判断标准而言，Şimşek-Kaya等[6]、庞煊奈等[10]研究中的判断标准以具体年龄为限定条件，但其他几位学者的研究中并未提及具体年龄，而是以牙根的发育程度或牙齿萌出高度为判断标准。

徐璐等[14]研究表明，恒牙萌出的时间范围为：上、下颌第一前磨牙萌出的年龄范围分别为7~14岁和6~14岁，高峰期均为9~10岁；上、下颌第二前磨牙萌出的年龄范围分别为7~14岁和7~15岁，高峰期均为10~11岁；因此以具体年龄为判断标准对阻生前磨牙的患病率会产生一定程度的影响。Mustafa[5]与杨再波等[9]的研究是与口腔内其他牙齿的萌出情况进行对比，以此作为前磨牙阻生的判断标准。Mustafa[5]将前磨牙萌出高度未达到上牙弓或下牙弓中其他牙齿的高度作为阻生的判断标准，杨再波等[9]将前磨牙与对侧同名牙的萌出情况进行比较，对双侧同时存在阻生现象的判断标准并未做具体说明，但未将患者的年龄作为判断标准之一。陈敏等[12]和邓晓丽等[13]的研究都是以牙根已发育完成而逾期未萌作为判断标准。笔者认为，用牙龄来评估生长发育潜力较年龄更为准确，因此以前磨牙牙根发育2/3及以上，由于邻牙、骨或软组织阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出作为判断标准较为适宜。同时，在以上研究中选取的对象均是就诊患者，因此缺乏普通人群的发病率的研究。

1.2. 性别差异

在多数研究[5]–[8]中，阻生前磨牙以女性多见。Walker等[15]认为，埋伏牙患病率的性别差异是由于男女性颅颌面生长发育存在差异造成的。此外，因为这些研究均以就诊患者为研究对象，而女性对美的要求较高，所以女性患者的就诊率较高，这也是导致阻生前磨牙以女性多见的原因之一。

1.3. 牙位特征

Mustafa[5]、Şimşek-Kaya等[6]和Grover等[11]的报道结果都显示，下颌前磨牙阻生率较上颌高。在邓晓丽等[13]、陈敏等[12]的报道中，上颌第二前磨牙患病率最高，下颌第一前磨牙患病率最低。这些研究均未对这种牙位特征的差异作出说明，笔者认为，这种差异可能与牙齿萌出顺序、调查年龄等多种因素有关。

2. 前磨牙阻生的病因

前磨牙阻生的病因较为复杂，包括全身因素与局部因素。全身因素包括内分泌缺陷[16]、纤维性疾病以及遗传疾病等。局部因素是前磨牙阻生的主要因素。导致前磨牙阻生最常见的局部因素是乳磨牙早失[17]和牙胚位置异常[18]，乳磨牙滞留也是导致前磨牙阻生发生的重要因素之一[19]；此外，前磨牙牙胚发育过程中存在病理性病变，如存在炎症或含牙囊肿[20]，多生牙或牙瘤[21]等均是造成前磨牙阻生的原因。

3. 阻生前磨牙的定位

正确定位阻生前磨牙是非常重要的步骤，也是准确制定矫治计划的基础。如何正确定位阻生前磨牙的过程比较复杂，定位方法主要包括临床检查和X线片检查，正畸医师需将二者结合进行综合分析。临床检查包括视诊和触诊，X线片定位包括二维观察模式和三维观察模式[22]。

对于位置表浅位于黏膜下的阻生前磨牙，临床检查可见局部隆起，触诊质硬，确定阻生牙的存在比较容易，但是并不能准确判断阻生牙的形状及阻生方向。

位置较深的阻生前磨牙，以及需要准确判断阻生牙的形态和位置时，需结合X线片进行综合分析。二维X线片包括根尖片、曲面断层片、头颅定位侧位片等，三维X线观察模式主要是锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），该方法能提供矢状面、冠状面及轴面等多平面的重建图像，且精度高，不存在失真的随意放大及旋转。田军等[7]关于阻生前磨牙定位的研究是在曲面断层片上进行的，以第一前磨牙平面及第一磨牙平面的连线为第一条参考线，第一前磨牙釉牙骨质界及第一磨牙釉牙骨质界的连线为第二条参考线，将阻生第二前磨牙分为高位、低位、中位阻生，对第二前磨牙阻生的临床特点进行分析。在这个二维的研究中，只能对阻生牙近远中及垂直向进行粗略测量，无法测量颊舌侧阻生情况及与邻牙的准确位置关系。三维扫描技术CBCT可以全方位立体观察阻生牙的形态、数目、唇腭侧位置及其与邻牙的关系，目前查阅的文献中尚未见到采用CBCT定位研究阻生前磨牙的文献，但可以参考其他埋伏牙的研究中的定位方法。于剑南等[23]应用CBCT探讨上颌腭侧埋伏阻生尖牙的埋伏特征及邻牙牙根吸收情况，该研究可为埋伏阻生前磨牙的定位提供参考。该研究从3个平面上测量了埋伏尖牙牙尖和长轴（牙尖与根尖连线）与相应参考平面的垂直距离和角度，对埋伏牙进行三维定位。水平面即眶耳平面，是过双侧耳点及右侧眶点组成的平面；正中矢状面即过鼻根点及枕骨大孔前缘中点并垂直于水平面的平面；冠状面即垂直于水平面和矢状面的平面；而将平面定义为通过双侧上颌第一磨牙近中颊尖点与上颌中切牙近中切角中点所形成的平面。三维定位方式为：水平面埋伏牙长轴与矢状面的角度，冠状面棗埋伏牙牙尖及牙长轴分别与平面的距离、角度，埋伏牙牙尖及长轴与矢状面的距离、角度；矢状面埋伏牙牙尖及牙长轴与梶平面的距离、角度。根据该研究，笔者认为，在三维方向上定位阻生前磨牙时，也可采用这种方法，分别在3个平面上测量阻生前磨牙两牙尖中点和长轴与相应参考平面的垂直距离和角度。

4. 阻生前磨牙的治疗方法

阻生前磨牙的治疗方法可总结为观察、阻断性治疗、自体牙再植、拔除、导萌等。

4.1. 观察

经影像学检查，如果阻生前磨牙位置较深，与其他牙齿的牙根距离较远，不会对周围组织或邻近牙齿产生损伤，也不影响正畸治疗中牙齿的移动，而若做导萌及牵引手术创伤大、成功率低，甚至无法行牵引的，则可暂时进行临床观察不做处理[24]。由于埋伏阻生牙有增加发生囊性肿瘤的可能，因此这类患者需要定期复查X线片。

4.2. 阻断性治疗

存在导致前磨牙阻生的危险因素时，如存在滞留乳磨牙，早期预防性治疗就十分重要。此时应选择适当时机预防性拔除乳磨牙，并用间隙保持器维持拔牙间隙，为恒前磨牙的萌出提供足够的萌出空间，并给予足够的自行萌出时间。在替牙期，由于第二乳磨牙早失等原因，导致第一磨牙近中移动而造成第二前磨牙阻生时，应早期使用活动矫治器单侧或双侧远移第一恒磨牙，并联合使用直丝弓矫治器矫治阻生的第二前磨牙。马巧玲等[25]通过研究发现，在第二磨牙未萌的替牙晚期远中移动上颌第一磨牙可促进上颌第二前磨牙的正常萌出，有效防止第二前磨牙的阻生或异位萌出。李小兵等[26]报道了1例左下颌第一乳磨牙粘连同时伴左下颌第一前磨牙水平阻生病例的诊治过程，并提出存在低位乳牙伴继承恒牙阻生者，建议早期拔除低位乳牙，并进行间隙管理。因此，早期的诊断和及时的治疗是非常必要的。

4.3. 自体牙再植术

自体牙再植术是将阻生的自体牙完整拔除，移植于自身相应或其他部位的缺牙处，这是正畸临床治疗缺牙的方法之一，成功实现了牙从牙量拥挤部位到牙量缺失部位的转移。牙根未发育成熟的牙进行自体移植可以有较高的成活率。Bokelund等[27]认蛾，牙根发育为根长的3/4时移植的成活率最高。Andreasen等[28]实验证明，牙根未完全形成的前磨牙移植成活率为95%，而牙根形成的前磨牙在移植后4周内进行根管治疗，移植成功率可达98%。还有研究[29]表明，由于外伤造成上颌前牙缺失的青少年患者往往不易接受活动义齿修复，固定义齿和种植义齿修复也不是良好的适应证，此时自体前磨牙移植代替上颌前牙是一种切实可行的选择之一。这种方法可以给予牙槽骨合适的刺激，既维持了牙弓形态的完整又保证了牙弓的正常生长，符合正常的生长发育规律[30]。

4.4. 拔除术

存在下列情况时，阻生前磨牙可以考虑拔除：1）牙弓中无间隙，余牙构成的咬合关系尚可；2）阻生前磨牙发育畸形，或者存在短根、弯根等情况，或者伴发牙源性病变或感染，无法进行自体牙再植术；3）患者坚持拔除。对于牙源性囊肿导致前磨牙阻生的病例，不建议轻易拔除阻生患牙，此时可以进行微创囊肿开窗减压手术，有助于恒牙的自行萌出[31]。

4.5. 外科-正畸导萌术

阻生前磨牙的首选治疗方法，也是最理想的治疗方案是外科-正畸导萌术。该方法适用于阻生牙冠根发育良好，冠根比例合适，牙弓中有充足的牙间隙或通过前期矫治能扩展得到充足的牙间隙，而该间隙能容纳下阻生牙并建立良好的咬合关系者[32]。准确的三维定位可以为外科显露和安放正畸导萌装置提供参考。外科显露方式分为两种。1）开放式导萌技术：将覆盖在阻生牙牙冠表面的黏膜和骨质去除；2）闭合式导萌技术：通过翻瓣技术保留完整的黏骨膜瓣，去骨显露阻生牙牙冠后，粘接托槽和橡皮链等，再将黏骨膜瓣复位缝合。手术暴露阻生牙后在暴露的牙面上黏接舌侧扣进行牵引，牵引时力量要轻，一般以主弓丝抬起2 mm为宜，以防止牙根吸收，每月加力1次，牵引到位后再粘接方丝弓或直丝弓托槽精细调整牙位[32]。

5. 小结

综上所述，由于阻生前磨牙的患病率较低，因此对阻生前磨牙全面综合治疗方法的研究非常少。治疗方案的选择需要进行综合全面的评估，必要时需进行多学科会诊来决定。即便骨埋伏较深的前磨牙，只要进行全面评估，如果牙弓中有足够的空间，牙胚萌出位置正常，仍能通过保守方法使阻生牙萌出到正常位置。若阻生前磨牙不能自行萌出到正常位置，近远中向错位不严重，则需要进行正畸牵引或外科-正畸联合治疗。如果仅用正畸治疗无法去除阻生前磨牙的萌出障碍，则需采用正畸附加外科手术牵引的导萌法，此时需通过CBCT对阻生前磨牙准确定位，确定外科手术开窗的部位和正畸牵引力的方向。只有当阻生前磨牙牙体严重畸形、根弯曲短小或伴发牙源性病变或感染，无法进行自体移植时才考虑拔除。无论采取助萌或导萌法在治疗中都存在牙髓坏死、牙根粘连和吸收的风险，需要在治疗前告知患者及家长。腭侧阻生前磨牙在唇向移动时应尽量让冠根整体唇向移动，防止牙冠唇倾。总之，在正畸临床制定矫治计划时，应选择伤害最小的矫治方法获得最理想的牙齿位置。