侧胸部皮瓣修复腮腺区巨大肿瘤1例

Abstract

侧胸部皮瓣是修复组织缺损的皮瓣之一，近年来在颌面外科修复中得到了应用。本文报道1例应用侧胸部皮瓣修复腮腺巨大肿瘤的患者，并结合文献探讨侧胸部皮瓣的解剖及应用。

因肿瘤切除或者外伤等导致的口腔颌面部软组织缺损可以选择较多的修复重建方法，其中，较大的组织缺损需使用带蒂或游离皮瓣修复[1]。近年来，游离皮瓣已成为修复口腔颌面部软组织缺损的主要方法。其优点在于游离皮瓣的选择较为多样，能够根据缺损处的美观和功能要求选择最为适合的皮瓣，同时，能够保证较为隐蔽的皮瓣供区，以尽可能地减少患者因皮瓣修复而带来的供区外形和功能的影响[2]。侧胸部皮瓣是修复组织缺损的皮瓣之一，近年来在颌面外科修复中得到了应用。口腔颌面部巨大软组织的缺损修复一直是临床工作中的难点。笔者采用侧胸部皮瓣修复1例腮腺区巨大软组织缺损的患者，现对此进行报告。

1. 病例报告

患者，男性，46岁，2011年11月23日因“左腮腺肌上皮癌术后2年半，发现左腮腺区包块1年半”收治入院。2年半前患者发现左腮腺区一包块，遂于当地医院行手术治疗，术后病理结果为左腮腺区上皮肌上皮癌。1年半前患者再次发现原手术区一小拇指大小的包块，未予治疗。4个月前患者发现包块迅速增大且伴有流血、流脓现象，随就诊于四川大学华西口腔医院，以“左腮腺区上皮肌上皮癌术后复发”收治入院。专科查体：患者面型不对称，左面部明显膨隆，口角偏向右侧，张口度2横指，左侧耳周可见一约12 cm×13cm大小的包块，包块呈结节状，明显突起于皮肤表面，包块表面皮肤呈暗红色，有破溃流脓现象，包块边界不清，无明显触压痛。颏下、双侧颌下及颈部未扪及明显肿大淋巴结（图1）。

图 1. 患者术前外形.

Fig 1 Facial contour of patient before operation

左：正位；右：侧位。

CT显示：左腮腺区可见一巨大不规则的“菜花状”肿块，大小约8.8 cm×14.1 cm×13.1 cm，增强后呈混杂强化。肿块与皮肤分界不清，向前侵入颞下窝，并破坏邻近的下颌支，部分下颌支表面可见骨膜反应。肿块向上破坏左侧颞下颌关节，并在相应的区域可见软组织肿块影，未见肿块侵入左侧中耳迹象，片中颅内未见明确异常。

术前完善相关检查，排除手术禁忌。术前患者血管彩超示：左侧面动脉近心端直径2.6 mm，伴行静脉1.5 mm，左侧甲状腺上动脉直径约1.9 mm，甲状腺上静脉直径约2.0 mm，右侧胸背动脉2.2 mm，伴行静脉1.2 mm。于全身麻醉下行“左腮腺上皮肌上皮癌术后复发灶扩大切除术+左下颌骨半侧切除术+左侧颞骨、颧骨部分切除术+左侧腮腺全叶摘除术+左颈淋巴清扫术+右血管化侧胸部皮瓣游离修复术+血管吻合术”，术中形成一13 cm×13 cm的软组织缺损（图2）。制取右侧胸部皮瓣13 cm×13 cm以修补缺损创面。皮瓣制取：在右侧背阔肌前缘体表投影前方6 cm处行切口（图3），于切口上段解剖腋动脉及其分支发出的皮动脉，见部分皮动脉较细，且胸外侧动脉缺如，遂以胸背动脉及其伴行静脉作为血管蒂。在皮下肌肉表面切取皮瓣并找到背阔肌前缘，分离背阔肌前缘，于背阔肌深面辨认胸背动脉两分支即背阔肌支与前锯肌支，分离并结扎前锯肌支，在背阔肌支向上分离并结扎沿途分支至胸背动脉主干，切开背阔肌下缘及后缘肌束，继续向上切断背阔肌上方肌束，同时保留约5 cm×13 cm的背阔肌，予以切断胸背动脉及伴行静脉主干，结扎以备血管吻合用。血管吻合：切断并结扎甲状腺上动脉，将其与胸背动脉行端端吻合，吻合后见胸背静脉有血液流出，将胸背动脉的一条伴行静脉与面动脉的伴行静脉吻合，另一条伴行静脉与颈内静脉端侧吻合。检查血流情况，见动静脉均充盈良好，且皮瓣有渗血。

图 2. 术中缺损.

Fig 2 Defect in operation

图 3. 侧胸皮瓣的切口设计.

Fig 3 The incision design of the lateral thoracic flap

患者术后7 d出院，皮瓣处愈合良好，无渗出，但稍肿胀，皮瓣颜色正常。术后3个月复查，患者术区恢复良好（图4）。术后2年，患者手术切口愈合良好，无特殊不适，肿瘤未见复发。

图 4. 患者术后3月外形.

Fig 4 Facial contour of patient 3 months after operation

左：正位；右：侧位。

2. 讨论

侧胸部皮瓣由Baudet于1976年首先报告，此后，大量的临床医师使用了这一皮瓣[3]–[4]。侧胸部皮瓣来源于组织量较大的侧胸部，其营养血管来源于起于腋动脉的皮动脉或胸背动脉，这些动脉均有1~2条伴行静脉。皮动脉主要包括有肱胸皮动脉、腋胸皮动脉及肩胛下皮动脉，这些皮动脉同胸背动脉之间存在一定的吻合，因而能够保证切取的较大的侧胸部皮瓣存活。侧胸部皮瓣可切取范围比较大，可以修复长约40 cm的软组织缺损。Harii等[5]认为，侧胸部皮瓣的解剖范围上缘起自腋动脉，下缘至第八肋。姜树学等[6]研究发现，皮瓣内存在着微血管吻合网，其皮瓣设计的范围可以加长加宽，上界可在腋毛有毛皮的边缘，下界可越过第八肋。此前，侧胸部皮瓣修复口腔颌面部缺损报告较少。Shi等[7]报道了28例侧胸部皮瓣修复口腔颌面部缺损，其皮瓣切取的最大范围为10 cm×12 cm，成功率为96.4%。尚无其他研究报道面积更大的侧胸部皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损。Biglioli等[8]运用侧胸部胸背动脉穿支皮瓣修补腮腺区缺损，由于所纳入患者的病变范围较小，且切除后软组织缺损不大，因此未体现出所选择皮瓣的优势。

本文病例因腮腺区肿瘤侵犯范围广泛，切除范围大约为13 cm×13 cm，肿瘤已破坏部分左侧下颌骨、颧骨颧弓及部分颞骨，手术需连同肿瘤一并切除。因术中肿瘤切除后组织的缺损面积巨大，需采用提供足够组织量的肌皮瓣修复，在选择皮瓣的问题上经过比对发现颌面部缺损修复常用的胸大肌肌皮瓣、前臂皮瓣及股前外侧穿支皮瓣等均难以达到修复面积，故决定行侧胸部皮瓣修复，术中切取较深的部位以肌肉充填。术前患者行彩超检查发现左侧面动脉近心端直径2.6 mm，伴行静脉1.5 mm，左侧甲状腺上动脉直径约1.9 mm，甲状腺上静脉直径约2.0 mm，右侧胸背动脉2.2 mm，伴行静脉1.2 mm，胸背动静脉同面动脉管径差别较大，故术中选择甲状腺上动脉作为供区血管。在切取皮瓣时，解剖可见腋动脉处直接皮支（胸外侧动脉）缺如或较细，因此，在切取皮瓣时，带了面积约5 cm×13 cm的背阔肌，依靠胸背动脉外侧支的皮穿支营养皮瓣，即选择胸背动脉及其伴行静脉作为皮瓣的血管蒂，皮瓣大小达到了13 cm×13 cm。术后皮瓣的存活效果良好。

侧胸部皮瓣具有一定的厚度，特别是皮瓣后缘带有部分背阔肌，这对于较为深大的创面来说具有十分重要的意义，能够基本恢复患者面型，因此侧胸部皮瓣可以作为口腔颌面部巨大软组织缺损游离皮瓣修复的优先选择。

Funding Statement

[基金项目] 卫生部国家临床重点专科建设——口腔颌面外科专业基金资助项目（2011）