正畸治疗与牙周软组织健康的关系及处理

Abstract

牙周健康与正畸的关系密不可分。良好的正畸治疗可以改善患者的口颌系统功能，排列整齐的牙齿有利于口腔卫生清洁，降低龋病及牙周病的发生风险；但是如果正畸治疗过程忽略定期牙周评估，也可能出现牙周软硬组织不良等临床问题。本文通过阐述正畸治疗中常见的牙周软组织异常，主要包括牙龈炎、牙龈肥大、牙龈退缩、牙龈内陷的发生原因、预防及处理原则，以期保护正畸患者的牙周健康，辅助正畸治疗方案的顺利实施。

正畸治疗可以使错畸形患者获得整齐的牙齿、良好的口腔生理功能、协调的面容及正常的牙颌面发育。排列整齐的牙齿有利于口腔卫生清洁，降低龋病、牙龈炎及牙周炎风险；正常的关系可改善患者的口颌系统功能，提高咀嚼效能、吞咽能力、改善发音，防止颞下颌关节的进一步病变；颜面畸形的改善能提高患者的自信心，避免错畸形造成的心理障碍；及时的正畸治疗还能促进牙颌面软硬组织的正常发育。但是，正畸治疗除治疗获益外，还伴随着一定的风险。最常见的风险包括牙体牙髓风险、关节及咬合风险、牙周组织风险等。正畸过程中可能出现的牙周软组织异常主要包括：牙龈炎、牙龈肥大、牙龈退缩及牙龈内陷等。这些异常问题可影响患者的口腔卫生，导致牙齿敏感、牙龈不美观甚至影响正畸治疗的顺利进行。本文在对正畸患者进行定期牙周状况评估的基础[1]上，就正畸治疗中常见的牙周软组织异常的原因、预防及处理原则进行归纳和探讨。

1. 正畸治疗与牙龈炎

正畸治疗中最常见的牙周软组织问题为牙龈的炎症性改变。临床表现为游离龈或龈乳头呈鲜红或暗红色，组织水肿光亮，质地松软脆弱，触碰易出血，个别牙龈炎症严重者可出现局部自发性出血的表现。处于青春期、妊娠期的正畸患者因受到性激素水平波动的影响，其牙龈肿胀程度更为严重。

1.1. 正畸治疗与牙龈炎的相关因素分析

罹患慢性牙龈炎是正畸患者发生牙龈炎症性改变的最主要原因。龈缘附近牙面上堆积的菌斑是其发生的始动因子。佩戴正畸装置影响患者的口腔卫生措施及牙齿的自洁功能，矫治器的设计和制作也增加了局部菌斑控制的难度，对患者的自我口腔维护、口腔菌群组成等均会产生影响[2]。有研究[3]发现：佩戴正畸矫治器儿童组伴放线聚集杆菌的检出率为85%，与未正畸组（15%）相比显著升高。正畸托槽放置3个月后，患者的牙龈卟啉单胞菌及具核梭杆菌检出率显著增加，伴随其菌斑指数（plaque index，PI）、牙龈指数（gingival index，GI）及探诊出血（bleeding on probing，BOP）百分比显著高于未正畸治疗者[4]。本课题组[5]前期的临床随访显示：与正畸前比较，18名严格控制口腔卫生的正畸患者在固定矫治器戴入6个月后，受检牙PI下降，GI上升，并可见优杆菌、弯曲杆菌、拟杆菌及革兰阴性产黑色素厌氧杆菌（black-pigmented anaerobic rod，BPAR，主要包括牙龈卟啉单胞菌、产黑普氏菌、中间普氏菌等）的检出量及检出率均明显升高，说明在菌斑控制情况下，矫治器的戴入仍会影响口腔菌群的定植。2018年Verrusio等[6]进行的系统评价认为，正畸治疗后患者表现出牙周临床指标，尤其是BOP、GI、PI增加，表明正畸治疗可以影响龈下菌群构成及积聚，导致牙龈炎症和BOP加重。

然而，正畸治疗不是导致牙龈炎的直接原因，良好的自我菌斑控制可在极大程度上降低正畸过程中发生牙龈炎的概率。本课题组[7]比较了经严格全口洁治及口腔卫生指导（试验组）与仅行口腔卫生指导（对照组）的正畸患者，试验组第1、3个月BPAR检出率显著低于对照组，颊侧PI、GI较基线均显著降低，且BOP阳性率始终处于低较水平，而对照组则有明显上升趋势。该结果提示，严格的菌斑控制有利于降低正畸过程中的牙龈炎。

1.2. 牙龈炎的预防及处理

正畸治疗前积极开展椅旁口腔卫生宣教，控制已有的牙周疾病是预防正畸治疗中发生牙龈炎最有效的预防措施。本课题组在“正畸治疗前患者牙周状况的评估及正畸时机选择”[1]一文中提出，正畸治疗前患者应常规接受牙周危险因素评估（periodontal risk assessment，PRA）及预后判断，指导并制定个性化的牙周维护治疗方案，使患者在正畸过程中始终受到牙周专科医生的严格监控和定期维护。目前已明确认为，维护期阶段仅通过牙周病患者自我菌斑控制不足以预防疾病，应在正畸过程中定期进行专业的机械性菌斑控制（professional mechanical tooth cleaning，PMTC），针对患者自身容易忽略及难以清洁的区域进行干预。此外，正畸矫治器的设计和制作应遵循有利于口腔菌斑控制，不造成牙龈刺激的原则。

正畸治疗中一旦发生牙龈炎，应及时转诊至牙周专科医生处，进行系统性牙周检查治疗。牙周治疗应彻底去除菌斑、牙石，消除可能导致局部菌斑滞留或刺激牙龈的因素，例如不良的矫治器设计，托槽或带环过于接近龈缘或伸入龈下等。对于牙龈炎较重的患者，可酌情配合局部药物治疗。在此期间应停止正畸施力直至牙龈的色、形、质及功能完全恢复正常。

对于菌斑牙石沉积过多、牙龈炎症严重的固定矫治治疗患者，以往常需彻底去除正畸装置进行牙周基础治疗，待炎症控制后再行佩戴矫治器。这一过程可能造成正畸效果的反弹，并延长患者的正畸治疗周期，导致部分患者和正畸医生不愿接受相应方案从而延误病情。目前，笔者所在的课题组在患者正畸期间的常规牙周维护、牙龈炎治疗中采用菌斑染色剂指导下的喷砂治疗，可以更有效地去除附着在正畸装置上及隐匿部位的菌斑，提高了炎症控制的效果，在一定程度上降低了固定矫治装置的拆除率（图1）。

图 1. 正畸患者的牙周维护（喷砂治疗）.

Fig 1 Periodontal maintenance for orthodontic patients (air polishing)

A：喷砂治疗前菌斑染色；B：喷砂治疗中；C：喷砂治疗后即刻。

2. 正畸治疗与牙龈肥大

牙龈肥大（gingival enlargement）是正畸患者，特别是青少年正畸患者中另一种常见的牙龈问题。处于青春发育期的青少年在口腔菌斑控制差的情况下，伴随正畸矫治装置局部刺激和体内性激素水平变化的双重促进影响，常导致牙龈发生明显的炎性肿胀，同时伴有细胞和胶原纤维的代偿性增生，表现为龈乳头呈球状或结节状体积增大，牙龈色泽粉红，龈缘增厚质韧且不易出血。组织学上表现为基底层及中间层的过度生长，缺乏慢性炎症渗出。牙龈炎症性增生严重者可以覆盖牙面或正畸矫治器，影响正畸治疗的进行[8]。

2.1. 正畸治疗与牙龈肥大的相关因素分析

正畸治疗中的牙龈肥大一般发生于治疗开始后1~2月[9]。局部菌斑控制欠佳，黏结剂的化学及物理性刺激，带环的机械刺激和食物嵌塞等均可加剧牙龈炎症，诱发正畸过程中牙龈纤维性增生及体积肥大[10]。

尽管目前普遍认为，菌斑是导致牙龈炎症肥大的主要原因，但也有学者在口腔卫生情况良好的正畸患者中发现有牙龈肥大的现象，提示正畸期间的矫治力及牙周组织的重塑可能也与牙龈肥大有关。Şurlin等的研究[11]显示：22例进行固定矫治的正畸患者中有15例出现了牙龈肥大，但其中6例并无牙龈炎症表现，这些患者龈沟液中基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）-8水平显著高于正常正畸治疗组（无牙龈病变的正畸治疗组），且呈持续增加的趋势；该课题组研究[8]还显示：正畸患者无炎症状态下的牙龈肥大程度还与牙龈组织中MMP-9/Ⅳ型胶原的表达水平呈正相关性。根据这些结果，Şurlin等[8],[11]认为，正畸力导致的局部MMP水平升高可能是牙龈肥大发生的原因之一；但单纯正畸力是否为导致牙龈肥大的直接因素仍需进一步探讨。

此外，越来越多的研究[12]–[13]显示：部分正畸装置中持续低浓度的镍离子刺激是正畸治疗中牙龈肥大的重要原因。镍离子可能通过诱导T淋巴细胞产生干扰素及白细胞介素（interleukin，IL）-2、IL-5、IL-10，从而刺激上皮细胞的生长和角质形成细胞的增殖，导致牙龈肥大。镍离子释放可能是一种时间依赖性的Ⅳ型过敏反应。因此，治疗前应详细了解患者是否有镍过敏史，避免其过敏反应导致正畸过程中出现牙龈肥大。

2.2. 牙龈肥大的预防及处理

预防牙龈肥大除了患者进行良好的菌斑控制外，还需要正畸医生的细致诊治和正畸期间的定期牙周维护治疗。正畸前对患者过敏情况等病史的详细询问、耐心的椅旁口腔卫生指导、合理选择矫治器放置的位置、仔细去除粘接材料等均可有效避免牙龈肥大的发生。

已发生牙龈肥大的正畸患者应首先进行规范的牙周基础治疗，一些患者肥大的牙龈可以部分或全部消退。如果牙龈肥大未完全消退，则需行牙龈切除成形手术使牙龈外形恢复正常，部分合并牙周炎的患者需行牙周翻瓣手术。

切除肥大的牙龈组织可采用传统手术刀、电刀或激光切除。传统牙龈切除成形手术的术式经典，但术中出血明显且术后需填塞牙周塞治剂进行创面保护，患者术后疼痛不适感明显。电刀操作简单，术中同期止血[14]，但有可能对邻近的组织造成热损伤，导致创面延迟愈合。激光具有镇痛、快速止血、抗菌抗炎、促进组织愈合等多种优势，大大提高了患者术中及术后的舒适感（图2）。有报道采用Nd：YAG及CO₂激光进行正畸患者增生牙龈的切除，结果显示，术后牙冠长度及龈沟探诊深度较术前有显著改善，患者均无术后疼痛，且手术部位可快速愈合[15]。因此，采用口腔软组织激光行牙龈切除成形手术不失为一种较好的选择。

图 2. Nd:YAG激光牙龈切除成形术.

Fig 2 Gingivectomy and gingivoplasty with Nd:YAG laser

A：术前测量、定点；B：牙龈切除术中；C：切除完成；D：手术完成切除的牙龈组织；E：术前口内照；F：术后1周口内照。

3. 正畸治疗与牙龈退缩

牙龈退缩（gingival recession）是指牙龈边缘向釉牙骨质界的根方移动导致牙根暴露。牙龈退缩可能导致美学效果差，牙根敏感性增加，龋易患性增加，牙齿磨损及口腔卫生维持困难等。除解剖因素外，牙龈退缩的发生与年龄、牙周疾病、刷牙不当、咬合创伤、侵犯生物学宽度等有关。正畸治疗是否引起牙龈退缩迄今一直备受争议。

3.1. 正畸治疗与牙龈退缩的相关因素分析

流行病学调查显示：正畸治疗过程中的牙龈退缩发生率为1.3%~12%[16]，其中下颌中切牙最容易发生牙龈退缩，与其颊侧骨板厚度较薄以及角化龈不足有关。目前普遍认为，与正畸移动相关的牙龈退缩主要由于牙齿的移动突破了牙槽突的生理范围，如过度扩弓或过度的唇、舌倾等[17]，正畸作用力导致牙根挤压菲薄的骨板造成其快速吸收，继发牙龈退缩[18]。但也有研究[19]–[20]未发现牙齿移动与牙龈退缩之间的相关性。Ruf等[20]调查了使用Herbst矫治器治疗的青少年患者的392颗下颌切牙，矫治器导致平均8.9°（0.5°~19.5°）的切牙前倾，其中仅12颗牙齿在治疗期间发生或加重了牙龈退缩，结果未发现下颌切牙的正畸前倾与牙龈退缩之间存在关联。一项关于下颌切牙唇侧移动与牙龈退缩的系统评价[21]也未发现两者间的联系，该研究认为，游离龈厚度不足、下颌颏联合较窄、菌斑控制欠佳及过度刷牙是牙龈退缩发生的潜在危险因素。然而Renkema等[22]通过回顾性研究对比了正畸结束后的100名正畸患者与120名未正畸者牙龈退缩的发生率，结果显示：正畸组牙龈退缩发生率始终高于未正畸组，且存在更多部位的牙龈退缩；同时正畸组较未正畸组牙龈退缩的比值比（odds ratio，OR）为4.48，说明正畸治疗是牙龈退缩发生的危险因素。2010年一项系统回顾[23]表明：正畸移动是牙龈退缩的影响因素之一，牙齿移动超出牙槽窝的生理范围可能发生更多的牙龈退缩。但该系统性评价研究样本量有限，且缺少完善的评估机制，因此只有低或中等的证据水平。此外，有研究[19]显示：在局部存在菌斑所引起的持续炎症时，角化龈宽度和厚度不佳的患者更容易发生牙龈退缩。正畸治疗是否导致及促进牙龈退缩的发生还有待更多的研究进一步探索两者之间的相互关系。

此外，正畸过程中常见的牙龈退缩还可以表现为牙齿邻面黑三角的出现，相关因素分析及预防处理措施请见后续报道。

3.2. 牙龈退缩的预防和治疗

正畸治疗前评估受压侧角化龈宽度及厚度，通过锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）分析牙槽突范围和骨板厚度，是否已存在骨开裂开窗等情况，预判牙齿移动与牙龈及牙槽骨的关系，这对预防正畸相关的牙龈退缩非常必要。若已发现影响正畸移动的牙周软组织量或骨量不足，需提前进行干预，如进行软组织移植或（和）骨增量手术，保证正畸牙始终在牙槽突生理范围内进行移动。正畸过程中预防牙龈退缩还应避免施加力量于单颗牙齿，往复移动牙齿等，并且建议采用片段弓技术。此外，正畸患者保持良好的口腔卫生，减少炎症对牙周组织的破坏，对预防牙龈退缩同样至关重要。

对于轻度、均匀的无症状牙龈退缩，一般仅需维持局部良好的菌斑控制即可，无需处理。如牙龈退缩持续进展，则需进行对因治疗。如去除局部危险因素，矫正不正确的刷牙或使用牙线等不良方式，调整正畸力或咬合力，防止退缩进一步加重。一旦出现超过2 mm的牙龈退缩，应立即停止牙齿向加力侧移动，并考虑缩短正畸时间，必要时需在完善的牙周基础治疗后，采用牙周手术治疗进行干预。

牙周手术治疗包括各类膜龈手术及引导性骨再生手术（guided bone regeneration，GBR）。膜龈手术包括游离龈移植术、带蒂龈瓣移植术和上皮下结缔组织移植术（图3、4）。

图 3. 正畸治疗中41牙发生牙龈退缩，行游离龈移植手术.

Fig 3 Gingival recession in 41 tooth during orthodontic treatment, and free gingival graft was performed

A：41牙发生MillerⅠ类退缩；B：游离龈移植术中；C：术后2周；D：术后20个月。

图 4. 正畸治疗中发生31牙牙龈退缩，行Tunnel技术+结缔组织移植术.

Fig 4 Gingival recession in 31 tooth during orthodontic treatment, Tunnel technique combined with connective tissue graft was performed

A：31牙发生Miller Ⅲ类退缩；B：32–42牙行Tunnel技术+结缔组织移植术中；C：术后2周；D：术后10个月。

膜龈手术用于单颗牙或少数牙牙龈退缩的患者，平均根覆盖率为65%~98%[24]。对于牙槽骨板薄或骨开裂患者，采用引导性骨再生手术治疗，平均根覆盖率为48%~92%[25]。有系统评价[26]认为，自体结缔组织移植或釉基质衍生物联合冠向复位术提高了Miller Ⅰ、Ⅱ类单颗牙牙龈退缩患者获得根面覆盖的可能性。另有Meta分析[27]表明：激光辅助膜龈手术在改善患者角化组织宽度，1年随访的探诊深度及附着水平上具有临床优势，完全根面覆盖率为70%~90%，较无激光组具有明显差异。目前Ⅰ、Ⅱ类牙龈退缩通过手术治疗可以获得完全的根面覆盖，而Ⅲ类退缩能获得部分覆盖，Ⅳ类退缩患者建议采用修复方式进行掩饰性治疗。

4. 正畸治疗与牙龈内陷

牙龈内陷（gingival invagination），又称为牙龈折痕（gingival cleft），是需要拔牙的正畸患者在正畸间隙关闭过程中，拔牙间隙处牙龈近远中向卷曲的一条探诊深度至少为1 mm或垂直和水平探诊深度至少2 mm的牙龈线性内陷[28]。临床表现为附着龈表面的细微折痕，严重者可贯通颊侧牙间乳头到舌侧牙槽突（图5）。牙龈内陷的发生率30%~100%[29]，可能影响局部菌斑控制效果，增加牙周组织炎症破坏的风险，卷曲内陷的牙龈组织还可能延长正畸关闭间隙的时间，甚至影响正畸效果及稳定性。因此，牙龈内陷应引起足够重视。

图 5. 正畸中24牙拔牙区出现牙龈内陷.

Fig 5 Gingival invagination in the 24 tooth extraction site during orthodontic treatment

4.1. 正畸治疗与牙龈内陷的相关因素分析

正畸间隙关闭后复发的机械因素可能是牙龈内陷发生的原因。关闭拔牙间隙时，正畸力牵拉张力侧牙龈上皮变松，“红色三角斑块”形成[30]；同时由于牙齿不随牙龈一起移动，而是挤压压力侧的牙龈组织及牙槽骨，使牙龈内卷，从而发生牙龈内陷。

骨组织的改变也可能是牙龈内陷发生的原因之一。研究[31]显示：与拔牙后12周关闭间隙组相比，即刻关闭组的拔牙位点骨密度高，牙槽骨吸收较少，牙龈内陷的发生率降低。除了关闭间隙的间隔时间，间隙关闭的速度也会影响牙槽骨吸收，从而影响牙龈内陷的发生。有研究[32]发现，关闭间隙速度低于每月6 mm的患者相较于高于每月1.2 mm者牙龈内陷的严重程度显著增加。上下颌骨牙龈内陷发生的差异也间接说明了关闭间隙的影响。回顾性研究[29]显示：上颌牙龈内陷的发生率（上颌30%，下颌70%）及严重程度（上颌22.1 mm±5.4 mm，下颌34.9 mm±5.4 mm）均低于下颌，因为上颌骨较下颌骨密度低，间隙关闭速度快，骨吸收较少，牙龈内陷发生概率低。以上研究说明，牙龈组织缺乏快速重塑能力，其形态随骨吸收的改变而缓慢变化，骨吸收程度越严重则牙龈内陷越明显。

4.2. 牙龈内陷的预防及治疗

动物实验及回顾性研究[29],[31]发现，拔牙后正畸关闭间隙的间隔时间过长是牙龈内陷发生的潜在危险因素，建议拔牙后至少2~4周即应开始移动牙齿，以达到预防牙龈内陷的目的。2017年Reichert等[33]通过临床研究发现：提早关闭间隙仅可缩短治疗时间，不能预防或改善牙龈内陷的发生率及严重程度。但相关研究均存在纳入人群较少的问题，因此时间因素对预防牙龈内陷的作用还需进一步设计大样本量的随机对照试验深入分析。

目前已有多篇文献[34]–[35]报道，拔牙位点应用不同骨替代材料行位点保存术可有效预防牙龈内陷的发生。Moqadam等[34]对6名受试者进行半口对照研究，结果显示：正畸完全关闭拔牙间隙后，拔牙窝自然愈合组牙龈内陷发生率为83.3%，而位点保存组无1例牙龈内陷发生。此外，有报道[36]对拔牙位点应用Gore-Tex^®膜行引导性组织再生术，Gore-Tex^®膜组无牙龈内陷发生，而对照组拔牙位点均出现牙龈内陷；此外与Gore-Tex^®膜组相比较，对照组表现出明显的水平向牙槽嵴顶吸收，说明屏障膜支持的引导性组织再生术对于预防牙龈内陷的发生也是一种较好的方法。该结果提示，保证局部充足的骨量进行空间维持，对预防牙龈内陷具有一定作用。

对于已发生牙龈内陷的患者应给予积极的处理，避免后期影响牙周健康及正畸疗效，可根据牙龈内陷的严重程度选择单纯的牙龈切除成形手术或牙周引导组织再生术及植骨术。对口腔卫生维护差，牙龈内陷仅局限于软组织，牙龈形态不良者行牙龈切除成形术[37]。若患者牙龈内陷贯通牙间乳头或伴牙槽骨缺损，应行引导性牙周组织再生术及植骨术[30]。

5. 小结

正畸治疗与牙周组织的改变息息相关，两者相辅相成。正畸医生在关注患者正畸情况的同时，应与牙周专科医生密切配合，时刻监控患者的牙周变化情况。正畸治疗前应做好牙周危险因素评估及预后判断，预判可能的风险并提供有效的预防，同时给予行之有效的椅旁口腔卫生指导。正畸治疗过程中应定期进行牙周检查维护，对出现的牙周问题进行积极处理。治疗后仍需强化患者的口腔卫生维护意识，保证患者保持期的牙周健康。正畸医生应加强与牙周医生的跨学科合作，及时沟通及转诊，使患者达到最佳的治疗效果。