5.

irAEs的分级和主要处理原则^{[40, 41]}

irAEs classifications and main principles of management^{[40, 41]}

irAEs的分级及主要处理原则
ALT: Alanine aminotransferase; AST: Aspartate aminotransferase; TSH: thyroid stimulating hormone.
irAEs	分级标准	治疗原则	随访后治疗
腹泻/肠炎	1级：腹泻 < 每天4次	①继续ICIs治疗 ②对症（如止泻等）	密切监测症状
	2级：腹泻≥每天4次-6次; 出现腹痛、便血等	①延迟ICIs治疗 ②对症	①如果改善至1级; 恢复ICIs治疗 ②如果5 d后不缓解或加重：0.5 mg/kg/d-1.0 mg/kg/d泼尼松龙口服或等效静脉给药： a.若改善至1级则类固醇减量，至少服用1个月 b.若无改善则按照3/4级处理，可考虑胃肠镜检查及活检
	3级：腹泻≥每天7次; 剧烈腹痛，腹膜征等	①停用ICIs ②补液、营养等对症治疗 ③ 1.0 mg/kg/d-2.0 mg/kg/d泼尼松龙口服或等效静脉给药; 预防性使用抗生素防止机会性感染 ④考虑胃肠镜检查	①若改善:继续激素治疗直至恢复到1级，然后激素逐渐减量至少1个月; ②如果2 d-3 d后无改善:加用英夫利昔单抗5 mg/kg (除外败血症或穿孔等禁忌症)
	4级：胃肠穿孔等	①紧急按3级处理 ②内外科共同治疗	永久停用ICIs
肝炎	1级：AST/ALT > 3倍正常值上限(ULN)	①继续ICIs治疗 ②查HAV、HBV、HCV、CMV等指标，除外肝脏基础疾病 ③限酒	①监测肝功能 ②如果加重：按照2级或3/4级的方法治疗
	2级：AST/ALT: 3倍-5倍ULN	①延迟ICIs治疗 ② 0.5 mg/kg/d-1.0 mg/kg/d泼尼松龙口服或等效剂量静脉	①每3天监测肝功能; 如果好转激素减量，至少1个月，逐渐恢复治疗 ②如果无改善或加重，继续激素治疗
	3级：AST/ALT: 5倍-20倍ULN	①终止ICIs治疗 ② 1.0 mg/kg/d-2.0 mg/kg/d泼尼松龙口服或等效剂量静脉给药	①如果恢复到2级:类固醇减量，至少1个月 ②如果未改善，加重或反弹:加用麦考酚酯等免疫抑制剂
	4级：AST/ALT > 20倍ULN	处理同3级	永久停ICIs治疗
皮疹	1级：皮疹 < 10%体表面积	①对症治疗（如抗组胺药、外用类固醇激素） ②继续ICIs治疗	观察
	2级：皮疹占10%-30%体表面积	①可忍受：同1级 ②难以忍受:口服0. 5 mg/kg/d-1. 0 mg/kg/d泼尼松龙1-2周 ③延迟ICIs治疗 ④如果持续＞1周-2周或复发：考虑皮肤活检	①若改善，类固醇减量至少1个月 ②若加重按照3级-4级的方法治疗
	3级：皮疹 > 30%体表面积	①延迟或终止ICIs治疗 ②考虑皮肤活检 ③皮肤科会诊 ④ 1.0 mg/kg/d泼尼松龙口服或等效剂量静脉给药	①如果改善至1级：类固醇减量至少1个月
	4级：当前没有定义	同3级	永久停用ICIs治疗
肺炎	1级：仅在X线上有改变	①考虑延迟ICIs治疗 ② 1.0 mg/kg/d泼尼松龙口服或等效剂量静脉	3周后重新评估: a.如果缓解继续ICIs治疗; b.如果加重按2，3-4级处理
	2级：轻度至中度新发症状	①延迟ICIs治疗 ②对症 ③ 1.0 mg/kg/d-2.0 mg/kg/d泼尼松龙口服或等剂量静脉给药，经验抗生素治疗	每1-3天重新进行评估: a.如果改善，激素减量至少1个月并继续ICIs治疗 b.如果2周后未改善或加重，按照3级或4级的方法治疗
	3级：严重的新发症状; 新发或加重缺氧	①终止ICIs治疗 ②对症 ③ 2 mg/kg/d-4 mg/kg/d甲强龙口服或等效剂量静脉给药; 预防性抗生素抗感染 ④考虑支气管镜检查、肺活检	每天进行评估: a.如果改善至基线水平：逐步减少类固醇剂量至少6周; b.如果48 h后未改善或加重：加用其他免疫抑制(如英夫利昔单抗、麦考酚酯、静脉免疫球蛋白等)
	4级：威胁生命	①抢救如气管插管 ②重症监护	永久停止ICIs治疗
甲亢/甲减	无症状TSH升高	继续ICIs治疗	监测甲功
	症状性内分泌病变	①延迟ICIs治疗 ② 1 mg/kg/d-2 mg/kg/d泼尼松龙口服等效剂量静注给药 ③激素替代治疗:甲减使用左旋甲状腺素; 甲亢使用心得安及卡比马唑 ④内分泌科会诊	监测甲功: a.若改善:类固醇减量至少1个月，依照研究方案恢复ICIs治疗
肾炎	1级：肌酐 > 1-1.5倍基线水平; 尿蛋白：+，定量 < 1.0 g/d	①继续ICIs治疗 ②监测肾功能 ③水化 ④停肾损药物	a.如果恢复:继续原治疗 b.如果加重:按照2级或3/4级的方法治疗
	2级：肌酐1.5-3倍基线水平尿蛋白：++，定量1.0 g/d-3.4 g/d	①延迟ICIs治疗 ②除外非免疫性肾损害 ③ 0.5 mg/kg/d-1.0 mg/kg/d泼尼松龙	a.如果返回至1级:类固醇减量至少1个月，恢复ICB治疗、监测肾功能 b.如果不缓解或加重:永久停用ICB，3级-4级必要时可行透析治疗
	3级：肌酐 > 3倍基线水平尿蛋白：定量≥3.5 g/d	①停止ICIs治疗 ② 1.0 mg/kg/d-2.0 mg/kg/d泼尼松龙口服或等效剂量静脉 ③考虑肾穿刺活检
	4级：肌酐 > 6倍基线水平	同3级