Las infecciones del tracto respiratorio superior se adquieren principalmente por la inhalación de microorganismos patógenos, de muchos de los cuales el ser humano es, además, el reservorio. Los portadores desempeñan un papel importante y pueden representar la proporción mayor del reservorio (p. ej., en la meningitis meningocócica). Los tres medios principales para la transmisión de las infecciones por el aire son las gotas de saliva, los núcleos de gotas y el polvo. Las campañas de vacunación masiva han reducido la incidencia de algunas de estas enfermedades, que en épocas anteriores constituyeron un problema importante que se cobraba un elevado precio en términos de morbilidad y mortalidad de lactantes y niños. Sin embargo, en los últimos años han aparecido dos nuevas amenazas. Un coronavirus recién identificado como causante de neumonía atípica y que apareció inicialmente en el sur de China en noviembre de 2002, se propagó con rapidez y dio lugar a la importante epidemia de síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome). Esta infección, que posiblemente se propaga por un estrecho contacto físico con inhalación de gotas de saliva, estuvo a punto de convertirse en una pandemia debido a la facilidad de diseminación por los viajes aéreos internacionales (v. La red mundial de transporte de patógenos, pág. x). Al poco tiempo se identificaron casos en zonas tan alejadas como Europa y América del Norte. Se ha estimado que antes de que se implementaran las medidas nacionales e internacionales de cuarentena que interrumpieron la transmisión del virus, al menos temporalmente, se produjeron alrededor de 8.000 casos, con una mortalidad de aproximadamente el 10%.
La segunda amenaza –y en todos los sentidos mucho más alarmante– que se ha producido recientemente es el desarrollo de una pandemia de gripe aviar. Esta pandemia ha sido más grave en el sudeste asiático, en zonas en las que había sido enzoótica y en las que entre 1957 y 1958 se produjo una pandemia causada por la cepa H2N2. Aunque el virus de la gripe de gran virulencia denominado H5N1 y responsable de la infección actual de las aves domésticas y silvestres sólo ha presentado hasta el momento una efectividad baja en el ser humano, ya ha causado la muerte de una elevada proporción de los pocos pacientes que han contraído la infección a partir de las aves de corral domésticas. Se teme que, cuando exista un elevado número de personas que padezcan simultáneamente la infección por una cepa «humana» de gripe, ambos virus puedan presentar hibridación y dar lugar a un patógeno excepcionalmente virulento que podría propagarse con rapidez por todo el mundo y causar la próxima pandemia de gripe humana mortal. Hacia abril de 2006, la infección por la gripe aviar ya había llegado a las Islas Británicas y a los países occidentales de Europa. Dado que varias especies de aves, procedentes de Europa oriental y occidental, migran hacia el continente africano, existe preocupación por el hecho de que el virus H5N1 pueda establecerse en el Valle del Rift y en las regiones subsaharianas del oriente y del occidente de África. En este caso, la infección afectaría de modo importante a las aves de corral domésticas de Nigeria, Níger, Burkina Faso y Camerún. En sí mismo, el virus H5N1 también podría mutar hacia una forma que presentara una mayor infectividad en la transmisión entre personas. Un peligro adicional es el hecho de que el virus H5N1 se puede diseminar no solamente mediante aerosol, sino también por contaminación oral directa a partir de líquidos corporales o tejidos infectados. Hasta el momento, las medidas de control nacionales e internacionales se han basado en la cuarentena (siempre que ha sido posible), el sacrificio en masa de aves de corral y –en algunas situaciones limitadas– la vacunación de las granjas amenazadas, aunque la eliminación natural o deliberada de al menos 140 millones de aves a principios de 2005 ya había dado lugar a considerables pérdidas económicas (estimadas en 10.000 millones de dólares estadounidenses en los primeros meses de 2005) en los países afectados del sudeste asiático. En la actualidad se ha demostrado que los perros y los gatos domésticos, así como las especies de felinos grandes, también pueden infectarse por el virus H5N1 de la gripe.
Durante los últimos años, varias nuevas infecciones víricas hasta el momento enzoóticas se han propagado también desde los equinos al ser humano. El género recién descubierto Henipavirus (de la familia Paramyxoviridae) contiene dos virus. El primero de ellos es el virus Hendra, identificado en Queensland (Australia) en 1994-1995. Presentaron infección 14 caballos (13 de los cuales fallecieron) y tres personas que habían estado en contacto con los animales enfermos. De estas personas, dos fallecieron durante el primer brote. Se ha demostrado que el reservorio es una especie de murciélago de la fruta (zorro volador) que habita en la zona. El segundo virus del género Henipavirus es el virus Nipah, que ha afectado especialmente a criadores de cerdos en una amplia zona que va desde la parte occidental de Bengala y Bangladesh hasta Malasia y Singapur, y cuyo reservorio también es el murciélago de la fruta perteneciente al género Pteropus. En el ser humano, este virus causa una forma aguda de encefalitis que cursa con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 50%. Reconocido inicialmente en Malasia en 1998, hacia 2001 la infección por el virus Nipah había causado la muerte de casi la mitad de las 265 personas en las que se demostró infección por dicho virus en este país. El murciélago de la fruta, que no presenta síntomas, elimina el virus por la orina y la saliva. Se considera que los cerdos adquieren la infección al ingerir fruta contaminada que los murciélagos dejan caer al suelo, y que el ser humano se puede infectar por el aerosol procedente de la orina del murciélago o al consumir fruta contaminada. También puede adquirir partículas víricas en forma de gotas de saliva procedentes de los cerdos con infección pulmonar. Además, se han identificado gatos y perros infectados, pero hasta el momento no se ha demostrado la transmisión entre personas. En Bangladesh, en 2001 apareció otro virus «de tipo Nipah», y hasta el momento ha causado la muerte del 30% de los pacientes infectados. La infección por este virus se adquiere principalmente mediante el consumo de fruta contaminada que los murciélagos de la fruta dejan caer al suelo.
La peste neumónica sigue constituyendo una amenaza local, y recientemente ha dado lugar a brotes epidémicos en dos localidades del nordeste de la República Democrática del Congo (v. 77).
El sarampión es otro paramixovirus que suele causar una enfermedad grave en niños mal nutridos, y en algunos brotes epidémicos que se han producido en áreas tropicales rurales la tasa de mortalidad ha sido de hasta el 50%. No es raro que la infección precipite la aparición de cuadros de kwashiorkor. La tos ferina es otra causa importante de mortalidad infantil en algunas áreas tropicales.
La pandemia masiva de meningitis meningocócica causada por Neisseria meningitidis sigue sacudiendo periódicamente el denominado «cinturón de la meningitis» en África tropical (v. 840). En esta zona, la pandemia aparece en forma de oleadas seguidas de períodos de tregua. Entre 1996 y 2000 se notificaron más de 300.000 casos, y esta cifra es, casi con toda seguridad, una estimación insuficiente de la incidencia real. En conjunto, se producen al menos 1,2 millones de casos de meningitis bacteriana (de los cuales medio millón se deben a N. meningitidis), con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10%.
840.
Distribución de la meningitis meningocócica en África
La meningitis meningocócica evoluciona de forma epidémica o pandémica en el «cinturón de la meningitis» de África tropical, es decir, la zona situada aproximadamente entre los 5 y los 15̊ al norte del ecuador, caracterizada por una pluviometría anual de 300 a 1.100 mm3. En una pandemia que tuvo lugar entre 1996 y 2000 en esta zona, con infección por el serogrupo A de Neisseria meningitidis, hubo más de 300.000 pacientes afectados. Sin embargo, la enfermedad no se limita a África, y el hacinamiento incrementa el riesgo de adquisición de la infección. En 1974 fallecieron casi 3.000 personas por meningitis en dos ciudades brasileñas. Otros brotes epidémicos fueron los de Nepal (1983 y 1984) y Pakistán e India (1985). Actualmente se dispone de vacunas eficaces frente a los serogrupos A y C.
La tuberculosis se está convirtiendo en un problema sanitario de gran envergadura no solamente en muchos países tropicales –en los que se agrava por las malas condiciones sanitarias y por el gran hacinamiento de los suburbios de las grandes ciudades–, sino también en los países occidentales, en los que el problema empeora por la aparición de cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a múltiples fármacos. La infección puede adoptar una gran variedad de formas clínicas, pero la más habitual es la afectación pulmonar; esta forma es también la más importante desde el punto de vista epidemiológico, pues es la principal responsable de la transmisión de la infección. Mientras que en los países desarrollados la tuberculosis se observa con una frecuencia cada vez mayor en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en África tanto la tuberculosis como la neumonía neumocócica figuran entre las causas principales de muerte en los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) (v. tabla 21). Se ha estimado que anualmente fallecen en el mundo 3 millones de personas por tuberculosis.
Síndrome respiratorio agudo grave (SARS)
827.
Ultraestructura del coronavirus asociado al SARS
Este patógeno, descubierto recientemente (coronavirus asociado al SARS), fue identificado como el agente causal de un nuevo «síndrome respiratorio agudo grave» (SARS) que cursaba con una neumonía grave y que inicialmente afectó a la provincia china de Guangdong en 2002. Al cabo de unos pocos meses, el síndrome fue diagnosticado en países tan lejanos como Canadá y el virus se describió como perteneciente a la familia Coronaviridae. La micrografía electrónica muestra viriones y alteraciones estructurales asociadas al SARS en las células pulmonares de una muestra de lavado broncoalveolar. La flecha fina indica los viriones en el interior de una vesícula intracitoplásmica y la flecha gruesa una vesícula con membrana doble que contiene un material granular y difuso. (Línea = 1 μm.)
Cortesía de C. S. Goldsmith y T. G. Ksiazek, Centers for Disease Control and Prevention
828.
La civeta de palma enmascarada, un posible reservorio del coronavirus asociado al SARS
Este animal, muy apreciado gastronómicamente, se cría en grandes cantidades en diversas partes de China, como la provincia Guangdong. Desde que se sabe que puede actuar como una importante fuente primaria de infección por el coronavirus asociado al SARS, las autoridades chinas prohibieron su consumo en los restaurantes y destruyeron preventivamente un elevado número de criaderos de civetas para controlar la propagación de esta infección, muy peligrosa para el ser humano. Sin embargo, en los estudios serológicos realizados en 2003 y en 2004 se observó que las civetas de los mercados de animales de Guangzhou presentaban valores elevados de anticuerpos, pero no sucedía así con las civetas de los criaderos. Este hecho sugiere que en algunos mercados de animales se puede producir la transferencia del virus entre distintas especies, a partir de mamíferos que no han sido considerados reservorios naturales. A finales de 2004 se realizó un estudio sobre más de 400 murciélagos de especies diferentes y de cuatro zonas distintas de China, y en una elevada proporción de murciélagos «herrados» (tres especies del género Rhinolophus) se demostró seropositividad y positividad en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para un coronavirus asociado al SARS casi idéntico al detectado en las civetas de palma y en el ser humano. Cinco muestras de heces también fueron positivas, aunque no se observó positividad en ninguna muestra de sangre. Hoy se considera que la infección de las civetas de palma se debe a la transferencia del virus desde los murciélagos, con establecimiento de un ciclo en los mercados de animales vivos.
Cortesía de China Daily y del Sr. Xiao Huaiyuan
829.
Radiografías de tórax con condensaciones pulmonares en un paciente con SARS
Este hombre de 46 años, residente en Hong Kong, presentó infiltrados pulmonares bilaterales que evolucionaron a lo largo de aproximadamente una semana tras el comienzo de la fiebre. El paciente se recuperó con tratamiento. Se ha demostrado que la transmisión de la infección entre personas por vía respiratoria constituye una fuente importante de propagación del virus y, en este sentido, los trabajadores sanitarios muestran un riesgo especialmente elevado. Dada la inexistencia en el momento actual de una vacuna protectora, las medidas de control se han centrado en la protección individual con mascarillas y ropas apropiadas, así como en las medidas de cuarentena aplicadas en los pacientes con sospecha de SARS o con cuadros demostrados de este síndrome.
Cortesía del profesor J. Y. Sung et al., reproducido con autorización de New England Journal of Medicine. 2003;20:1986-94, fig. 2b
Gripe
830.
Granja de patos en el sur de China
Las aves acuáticas migratorias, especialmente los patos salvajes, constituyen el reservorio natural de los virus de la gripe aviar, que desde estas aves pueden pasar a las aves de corral. Las formas intensamente patogénicas de gripe aviar se han debido a los subtipos H5 y H7. Las cepas que muestran originalmente una patogenicidad baja pueden presentar mutaciones y convertirse en formas especialmente virulentas que diezman las aves de corral; por ejemplo, el virus H5N2 ha causado la pérdida de 17 millones de aves en Estados Unidos, y la cepa H7N1 ha dado lugar a una epizootia en Italia con pérdida de 13 millones de aves. En 1997, la cepa H5N1 causó infección respiratoria grave en 18 personas de China, seis de las cuales fallecieron. La infección aviar por esta cepa presentó recidiva en al menos ocho países del sudeste asiático a partir de 2003, lo que obligó al sacrificio de millones de aves de corral. En el sur de China, el virus H5N1 está dando lugar a una enfermedad sistémica de incidencia cada vez mayor en los patos domésticos. Sin embargo, el problema principal en febrero de 2006 se localizaba en Vietnam, en Tailandia y en Indonesia, países en los que se registraron, respectivamente, 2.315, 1.164 y 246 brotes de infección por el virus H5N1, sobre todo en aves domésticas; en esta misma época, en China sólo se detectaron 80 brotes.
831.
Carne de ave en un mercado de Shanghai
La manipulación de carne de ave contaminada y cruda (como en el puesto de mercado de la imagen), así como el contacto con las aves vivas, representa un riesgo potencial para la propagación al ser humano del virus H5N1 de la gripe aviar. De las 55 personas infectadas por contacto con carne de aves domésticas, 42 habían fallecido a principios de 2005, cuando se detectaron los primeros signos de la transmisión entre personas en un niño vietnamita. No obstante, el paciente también había estado en contacto con patos, que pueden eliminar grandes cantidades del virus en las heces. También causó una preocupación importante la observación en un segundo paciente de que el virus H5N1 presentaba una amplia distribución en los tejidos y en los líquidos corporales, incluyendo el líquido cefalorraquídeo; en este caso, el virus también se hallaba en las heces, con el consiguiente potencial importante de transmisión entre personas a través de fomites en situaciones de hacinamiento. Este peligro se añade al que tendría lugar si se produjera hibridación con los subtipos humanos del virus de la gripe A.
832.
Radiografía de tórax en un niño con gripe aviar, el quinto día de la infección
La radiografía de este paciente con gripe aviar (H5N1) muestra una imagen de condensación en la zona inferior derecha con buena visualización del borde derecho del corazón, lo que indica una posible afectación del lóbulo pulmonar derecho inferior, más que del lóbulo medio. A pesar de que la mayor parte de las infecciones por el virus de la gripe humana se contraen por el virus contenido en las secreciones respiratorias superiores eliminadas en forma de pequeñas gotas de aerosol, algunos casos de gripe aviar han dado lugar a sintomatología intestinal y a signos de afectación del sistema nervioso central con cuadros de tipo encefalitis. El virus eliminado en las heces de los pacientes con diarrea representa un peligro obvio entre las personas que viven en condiciones de hacinamiento e insalubres. En una región en la que coexisten arbovirus como el de la encefalitis japonesa B se podría producir un diagnóstico insuficiente de la infección por el virus H5N1 en el contexto extrahospitalario.
Cortesía del Dr. Tran Tinh Hien, Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Vietnam, y del Dr. J. Farrar
833.
Radiografía de tórax en un niño con gripe aviar, el octavo día de la infección
Esta radiografía, del mismo paciente que la de 832, fue tomada 3 días después. Muestra la extensión de la afectación hacia la zona media derecha y también hacia la izquierda.
Henipavirus
834.
Reservorio del virus Nipah
Los zorros voladores son reservorios del virus Nipah, pero no parecen estar afectados por él. Esta especie de murciélago nocturno de la fruta (Pteropus vampyrus), el zorro volador más común en la región de India-Pacífico, se alimenta principalmente de frutas (mangos, bananas e higos), y una parte importante de ellas se contamina con el virus contenido en la saliva y cae al suelo. Este animal también elimina el virus por la orina. La envergadura de sus alas puede llegar a los 2 m y vive hasta 30 años. Pasa la noche en grandes colonias, situadas en las copas de los árboles altos, en las cavernas, etc., y vuela y se alimenta por la noche. En el primer brote que tuvo lugar en Malasia se identificaron dos cepas distintas del virus Nipah, lo que sugiere que la infección tuvo dos orígenes distintos. Cortesía de Jasminder Jazz Kaur.
Sarampión
835.
Manchas de Koplik
Las manchas de Koplik son patognomónicas del sarampión. Se localizan en las mucosas durante la fase prodrómica y se pueden detectar fácilmente en la mucosa yugal relacionada con los molares, donde adoptan el aspecto de pequeños granos de sal sobre la superficie de la mucosa inflamada. Histológicamente, están constituidas por pequeños parches necróticos que afectan a las capas basales de la mucosa, con exudado seroso e infiltración por células mononucleares.
836.
Sarampión en gemelos
El sarampión es una de las causas más importantes de mortalidad infantil en las áreas tropicales. El gemelo de la izquierda muestra la descamación característica que aparece tras el sarampión, y está en fase de recuperación. El otro gemelo presenta un cuadro de encefalitis postsarampionosa.
837.
Sarampión en un niño africano
La erupción cutánea descamativa del sarampión se asoció a estomatitis y rinitis por herpes simple en el paciente de la imagen, que falleció por complicaciones respiratorias.
838.
Queratoconjuntivitis y xeroftalmía en el sarampión
Estas complicaciones son frecuentes en los niños mal nutridos.
839.
Imagen histológica del pulmón en la neumonía con células gigantes
La mortalidad asociada al sarampión durante la fase prodrómica se suele asociar a la neumonía con células gigantes. Este corte histológico corresponde a una niña de 10 años que había contraído el sarampión a consecuencia del tratamiento con esteroides por un cuadro de síndrome nefrótico. (Hematoxilina y eosina, × 500)
Meningitis meningocócica
841.
Erupción cutánea de la meningococemia aguda
La erupción cutánea está constituida característicamente por petequias irregulares y diseminadas que no presentan blanqueamiento a la presión y que suelen ser de distribución periférica. Las lesiones son de tamaño variable y pueden tener un carácter papular o claramente purpúrico.
842.
Sepsis meningocócica
Lesiones necróticas y sin blanqueamiento a la presión en la mano de un paciente africano con sepsis meningocócica.
843.
Hemorragias petequiales subconjuntivales
Este niño nigeriano con meningitis meningocócica presentaba numerosas petequias subconjuntivales.
© D. A. Warrell.
844.
Frotis del líquido cefalorraquídeo
Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo de forma arriñonada. En el «cinturón de la meningitis» africano, el tipo A es el agente causal de los brotes epidémicos. (Tinción de Gram, × 900)
845.
Prueba de aglutinación en látex
Esta prueba serológica de gran sensibilidad es útil para diferenciar los cuadros de meningitis meningocócica de los de meningitis de origen neumocócico y de los causados por otros microorganismos. (A, antígeno meningocócico; B, antígeno neumocócico; C, antígeno de Haemophilus influenzae; D, control negativo).
Tuberculosis
846.
Incidencia de la tuberculosis (2003)
El mapa refleja la incidencia estimada de tuberculosis en todo el mundo en el año 2003. Las mayores tasas de infección se observaron en el continente africano, seguido de algunas zonas de los países occidentales de América del Sur, la mayor parte de Asia, el sudeste asiático, la zona sudoccidental del Pacífico y los países del este de Europa..
Adaptado de WHO. Global tuberculosis control-surveillance, planning, financing. WHO/HTM/TB/2005. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2005
847.
Mycobacterium tuberculosis en el esputo
La tos y la expectoración de esputo con cantidades abundantes de bacterias –como en la muestra de esputo de la imagen– son los principales mecanismos de diseminación de la enfermedad, especialmente en las zonas pobres y en las situaciones de hacinamiento. (Tinción de Ziehl-Neelsen, × 750)
Cortesía de S. Froman y A. Gaytan. Tomado de Inderlied CB. Mycobacteria. En: Cohen J, Powderly W, editors. Infectious diseases. 2nd ed. Edimburgo: Mosby; 2004. p. 2285-308.
848.
Prueba de Mantoux con ulceración
La prueba de Mantoux consiste en la inyección intradérmica de derivado proteico purificado (PPD, purified protein derivative) de Mycobacterium tuberculosis. La imagen muestra una reacción intensamente positiva y con ulceración, asociada a una línea de linfangitis que alcanza la fosa cubital, en un paciente con tuberculosis activa.
849.
Tuberculosis pulmonar aguda con cavitación
La tuberculosis sigue siendo uno de los principales problemas sanitarios en las áreas tropicales. Puede afectar a todos los órganos, aunque los pulmones son la vía de entrada más frecuente y la infección pulmonar es la de mayor importancia en la transmisión de la enfermedad. Dado que una de cada 10 personas infectadas desarrolla la enfermedad, es necesario que cada caso infeccioso infecte a su vez a al menos 20 personas para que continúe la transmisión. La lesión pulmonar característica es la cavidad, como se observa en el lóbulo superior derecho (imagen). Los pacientes con cavidades en la radiografía son los que muestran una mayor incidencia de positividad en el frotis del esputo y, por tanto, son más infectivos que otras personas. El factor de riesgo más importante para tuberculosis es la infección por el VIH. La incidencia de tuberculosis fulminante en África evoluciona en paralelo a la del sida, que es la causa subyacente de la inmunosupresión en muchas personas.
850.
Pericarditis tuberculosa
A menudo, la afectación del pericardio en las fases tempranas de la tuberculosis da lugar a un importante derrame pericárdico que posteriormente puede ser causa de una pericarditis constrictiva con disminución de la sombra cardíaca. Este paciente, que era negativo para el VIH, presentó un cuadro de fiebre, sudación nocturna y disnea. En la radiografía de tórax se observó una sombra cardíaca masivamente aumentada de tamaño junto con un derrame pleural izquierdo que, más tarde, se demostró que era debido a tuberculosis con un cierto grado de taponamiento cardíaco (es decir, interferencia con el llenado ventricular a consecuencia de la presión externa ejercida por el pericardio).
851.
Tuberculosis del bazo
La tuberculosis puede afectar a casi cualquier órgano del cuerpo. En la tomografía computarizada (TC) del abdomen de una mujer somalí de 73 años con un cuadro de dolor abdominal se observa el bazo difusamente aumentado de tamaño, con múltiples nódulos de atenuación y con infiltración más difusa del hilio. En la biopsia se demostraron las características típicas de la tuberculosis, y el cuadro radiológico se resolvió con tratamiento antituberculoso.
852.
Radiografía de tórax en un paciente con tuberculosis resistente a múltiples fármacos
La tuberculosis resistente a múltiples fármacos se define por la presencia de cepas de Mycobacterium tuberculosis resistente a la rifampicina y a la isoniazida. La infección puede dar lugar a una enfermedad de carácter masivo que afecta a la práctica totalidad de un pulmón, como se observa en la imagen respecto al pulmón izquierdo. Los fármacos de segunda línea son menos eficaces y también tienen dificultades para atravesar el denso tejido destruido; en estos pacientes puede ser necesaria la cirugía.
853.
Tomografía computarizada en un paciente con tuberculosis resistente a múltiples fármacos
La TC del paciente que aparece en 852 muestra destrucción del pulmón izquierdo y permite que el cirujano determine el pulmón funcional restante.
854.
Tuberculosis ileocecal
El estudio del tracto digestivo con bario muestra una estenosis fija del íleon terminal en un paciente con tuberculosis ileocecal. Por desgracia, el diagnóstico se confirmó en la laparotomía tras un período durante el que el paciente fue tratado como un caso de enfermedad de Crohn.
855.
Absceso tuberculoso en el psoas
La paciente de la imagen presentó un cuadro de aumento del perímetro abdominal que inicialmente se confundió con un leiomioma uterino. Posteriormente se demostró que correspondía a un gran absceso en el músculo psoas izquierdo. En la mayor parte de los casos de absceso en el psoas también hay afectación de la parte inferior de la columna lumbar, dado que este músculo se origina en las superficies anteriores y los bordes inferiores de las apófisis transversales de todas las vértebras lumbares, discurre en dirección inferior a lo largo del borde de la pelvis menor, pasa por detrás de los ligamentos inguinales y se inserta en el trocánter menor.
856.
Abscesos bilaterales en el psoas
Esta TC muestra grandes áreas hipodensas en ambos músculos psoas en un paciente con abscesos bilaterales en el psoas causados por Mycobacterium tuberculosis. También se observa afectación de la vértebra lumbar.
857.
Enfermedad de Addison en un paciente con tuberculosis y afectación suprarrenal
El paciente muestra una hiperpigmentación intensa en las encías. Presentaba un cuadro de fiebre y episodios de síncope, con insuficiencia suprarrenal. Posiblemente, la tuberculosis sigue siendo la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal en todo el mundo, y a menudo puede ser desencadenada por el inicio del tratamiento con rifampicina, que induce un metabolismo más rápido de los glucocorticoides por parte de las enzimas hepáticas. La TC abdominal de este paciente mostró una glándula suprarrenal derecha muy aumentada de tamaño y calcificaciones en la glándula suprarrenal izquierda.
858.
Ganglios linfáticos tuberculosos
El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos debido a tuberculosis no es infrecuente en muchas áreas tropicales. Esta mujer era de Fidji.
859.
Linfadenitis tuberculosa en el cuello
Posiblemente, la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar es la afectación de los ganglios linfáticos. La linfadenopatía es más habitual en los ganglios linfáticos cervicales y, a consecuencia de la calcificación y la necrosis, puede dar lugar a fístulas y «abscesos fríos». El linfoma es uno de los diagnósticos diferenciales más importantes.
860.
Tuberculosis de la columna vertebral (enfermedad de Pott)
La afectación vertebral –como la de este joven africano– causa una intensa deformidad.
Cortesía del profesor J. Cohen. Tomado de Friedland JS. Tuberculosis. En: Cohen J, Powderly W, editors. Infectious diseases. 2nd ed. Edimburgo: Mosby; 2004. p. 401-18
861.
Radiografía de la columna vertebral en un paciente con enfermedad de Pott
La cifosis asociada a la enfermedad de Pott se debe a la destrucción anterior de los cuerpos de varias vértebras adyacentes, con desaparición del espacio discal y acuñamiento de las vértebras contiguas.
Cortesía del Dr. A. Wightman, con autorización de Edmond R.T.D., Rowland H.A.K., Welsby P.D.A., Colour atlas of infectious diseases. 3rd ed. © Mosby, 1995
862.
Tuberculosis con afectación de la columna cervical
La columna vertebral es una zona ósea frecuentemente afectada por la tuberculosis. En esta imagen radiológica sagital se observa afectación de C3 y C4. La tuberculosis suele afectar inicialmente a los discos intervertebrales y después rodea a los dos cuerpos vertebrales adyacentes a cada disco; los cuerpos vertebrales pueden presentar colapso y producir la denominada deformidad «en giba». La consecuencia más peligrosa de esta forma de tuberculosis es la afectación de la médula espinal.
863.
Afectación tuberculosa del tronco encefálico
El paciente de la imagen presentaba características clínicas muy sugestivas de tumor cerebral. La biopsia estereotáxica del tronco encefálico demostró la infección por Mycobacterium tuberculosis.
864.
Meningitis tuberculosa
En los lactantes, la tuberculosis miliar y la meningitis cursan con una elevada mortalidad. Este niño nepalés de 3 meses de edad padecía meningitis tuberculosa con retracción intensa de la cabeza, y falleció a pesar del tratamiento medicamentoso intensivo. La meningitis tuberculosa en los lactantes produce secuelas neurológicas permanentes en al menos el 50% de los casos.
865.
Meningitis tuberculosa
Esta TC cerebral muestra una captación intensa de contraste alrededor de los vasos del polígono de Willis en la base cerebral, en un paciente con meningitis tuberculosa.
866.
Aspecto de la tuberculosis de la base cerebral en la autopsia
En este cerebro, estudiado en la autopsia de un paciente con meningitis tuberculosa, se observa material gelatinoso y fibrinoso, especialmente en la base cerebral.
867.
Radiografía torácica en la tuberculosis miliar
La tuberculosis miliar se debe a la diseminación hematógena de las micobacterias, con afectación de ambos pulmones.
868.
Anatomía patológica de la tuberculosis miliar
La flecha fina indica un foco de calcificación en la parte central de la imagen. Entre los granulomas hay linfocitos y células plasmáticas (flecha de grosor intermedio). Las células gigantes de tipo Langhans (flecha gruesa) se originan de la fusión de las células epitelioides y muestran múltiples núcleos dispuestos en la periferia, en forma de herradura. (Hematoxilina y eosina, × 300)
Tos ferina
869.
Niño con tos ferina
La tos ferina es una causa importante de mortalidad infantil en las áreas tropicales. Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes en los cuadros de espasmos intensos asociados a la tos. Las hemorragias desaparecen rápidamente en cuanto el niño se recupera.
Psitacosis
870.
Radiografía de un paciente con psitacosis (ornitosis)
La infección por Chlamydia psittaci se suele adquirir a través de aves de compañía (p. ej., el papagayo), aunque este microorganismo muestra una amplia distribución en el reino animal. El microorganismo está estrechamente relacionado con Chlamydia pneumoniae, responsable de una elevada proporción de infecciones respiratorias, especialmente en niños que viven en comunidades urbanas pobres de los países tropicales. La radiografía muestra una consolidación densa en el lóbulo superior derecho, en una paciente con neumonía por C. psittaci. La paciente era una gran coleccionista de aves tropicales y recientemente había adquirido una de ellas.