Solitaire支架与lvis支架辅助弹簧圈栓塞对颅内宽颈动脉瘤的疗效对比

Abstract

目的

比较Lvis支架辅助弹簧圈和Solitaire支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的安全性、有效性及其效果。

方法

对2016年6月~2019年6月于南方医科大学附属小榄医院86例颅内宽颈动脉瘤患者为研究对象，为回顾性研究，将所有患者按随机数表法分为A、B两组，43例/组。A组患者接受Lvis支架辅助弹簧圈填塞治疗，B组患者接受Solitaire支架辅助弹簧圈栓塞治疗。于患者术中、术后即时和术后3月进行动脉造影，分析对比两组间的即刻栓塞率、手术并发症（血管痉挛、急性血栓、弹簧圈逃逸、出血）及复发率。

结果

LVIS支架组动脉瘤完全栓塞37个，近全栓塞5个，部分栓塞1个。Solitaire支架组动脉瘤完全栓塞35个，近全栓塞6个，部分栓塞2个。LVIS支架组有5例，患者发生手术相关并发症，Solitaire支架组4例。术后3个月行数字减影血管造影(DSA)随访，4个动脉瘤出现了复发，其中LVIS组1例，Solitaire支架组有3例。所有随访患者预后良好，A、B两组差异无统计学意义（P > 0.05）。

结论

支架辅助弹簧圈治疗颅内动脉瘤完全和近全栓塞率较高，神经并发症发生率较低，预后较好。LVIS支架组与Solitaire支架组比较，栓塞率、并发症及复发率差异无统计学意义。

脑血管管壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷都是动脉瘤形成的重要因素^[1-2]，颅内动脉瘤在人群中的患病率为3.6%~6%，破裂率为1% ~2%^[3]，而颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的病死率为30%~45%，且患者发生永久性神经功能障碍的风险高达20%^[4]。随着介入技术的发展，血管内栓塞治疗已成为颅内动脉瘤治疗的常规手段。，而部分复杂颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗仍充满挑战，常需要采用支架辅助栓塞治疗^[5]。Solitaire支架已经广泛用于动脉瘤的辅助栓塞治疗，疗效肯定。而LVIS支架是一种新型自扩张编织支架，术中可视，具有较小的网孔，较高的金属覆盖率和良好的贴壁性及支撑力，逐渐应用于临床，目前关于2种治疗方案的优劣性仍无明确定论，进行两种支架辅助栓塞动脉瘤疗效对比的报道较少。LVIS支架辅助治疗优于solitaire支架辅助栓塞。其主要研究栓塞成功率及复发率，没有比较术中并发症（术中血栓形成等）^[6]。支架辅助弹簧圈栓塞治疗急性期颅内破裂宽颈动脉瘤安全有效^[7]。LVIS支架问世以来，临床应用较多，多数认为其优于Solitaire支架，但其缺点研究较少。有研究评价LVIS支架与Enterprise支架辅助弹簧圈栓塞治疗椎动脉夹层动脉瘤的疗效，发现LVIS支架组相对Enterprise支架组栓塞率较高，复发率低，预后较好，但手术并发症发生率较高^[8]。鉴于此，本研究主要针对LVIS支架在术中的主要并发症，通过回顾性研究及临床手术体会，发现LVIS支架有一定的缺点，需要引起注意，特别是术中并发症，具体情况报道如下。

1. 资料和方法

1.1. 一般资料

选取2016年6月~ 2019年6月南方医科大学附属小榄医院收治的86例颅内宽颈动脉瘤患者为研究对象，其中破裂动脉瘤78例，未破裂动脉瘤8例。男38例，女48例，年龄28~78岁，平均50±12岁。伴有高血压病患者33例，糖尿病6例，吸烟5例；破裂动脉瘤其中Hunt-Hess分级Ⅰ级22例，Ⅱ级23例，Ⅲ级33例；后交通动脉动脉瘤34例，前交通动脉动脉瘤22例，大脑中动脉瘤19例，颈内动脉床突旁动脉瘤7例，颈内动脉末端动脉瘤1例，大脑前动脉瘤2例，小脑上动脉瘤1例；瘤颈直径为2.5~6 mm，平均4. 2±1.8 mm；按照动脉瘤最大径，80例为小动脉瘤（动脉瘤最大径3~10 mm），6例为大动脉瘤（动脉瘤最大径10~25 mm）。将所有患者按单双号随机数表法分为A、B两组，每组43例。本研究经医学伦理委员会批准，患者或其家属知情、同意。

纳入标准：患者入院后CTA或(DSA)检查证实存在颅内宽颈动脉瘤（瘤颈> 4 mm或瘤体/瘤颈< 2 mm）；术中发现的宽颈动脉瘤患者；载瘤动脉无严重动脉粥样硬化性狭窄；具有完整的临床资料和影像学资料。排除标准：存在严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤、药物过敏和精神障碍现象；梭形、外伤性、细菌性或夹层动脉瘤患者；单纯弹簧圈栓塞或支架置入治疗的患者；Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级患者；不能耐受抗血小板聚集药物治疗的患；

1.2. 治疗方法

1.2.1. 术前及术中用药

患者围手术期应用抗凝和抗血小板治疗，术前影像学检查(CTA/MRA/DSA)已证实为颅内宽颈动脉瘤患者；未破裂动脉瘤，术前3~5 d口服阿司匹林100 mg、波立维75 mg，破裂动脉瘤，术前1.5~3 h口服或鼻饲负荷量阿司匹林、波立维各300 mg；两组患者入院后均口服或静脉泵注尼莫地平（齐鲁制药有限公司，国药准字H10950173）抗血管痉挛治疗。

1.2.2. 手术经过

介入治疗在全身麻醉下进行。经股动脉穿刺，置人6 F或8 F动脉鞘，全身肝素化（4000~5000 U，静脉推注），行常规全脑血管造影，将责任血管3D造影，明确动脉瘤数量、大小、位置，选择合适工作角度，在路图下将指引导管送至颈内动脉岩骨段或椎动脉上段，将微导管塑形后超选至动脉瘤腔内近瘤底1/3处。根据测量数据选择合适弹簧圈和LVIS支架（MicroVentionTerumo）或Solitaire支架（eV3）。在支架和弹簧圈微导管到位后，填入弹簧圈成篮并栓塞动脉瘤。根据动脉瘤形态、弹簧圈成篮及填塞情况，选择支架半释放或后释放技术。手术过程中，若发生支架内急性血栓形成或分支血流受到影响，则按照0.1 μg/（kg·min）的剂量，导管内给予替罗非班溶栓及尼莫地平解痉。手术完成后撤出导管，局部压迫止血包扎。术后口服或鼻饲阿司匹林100 mg，波立维75 mg半年。3月后回院复查DSA。

1.3. 疗效评价及随访

术后即刻造影根据Raymond分级^[9]将栓塞结果分为：完全栓塞：动脉瘤完全不显影；近全栓塞：瘤颈残余（< 2 mm）；部分栓塞：瘤体内有造影剂显影。复查DSA与术后即刻DSA进行对比看是否复发(动脉瘤残余较前扩大)。手术相关并发症包括；血管痉挛；术中破裂；血栓形成；弹簧圈逃逸。

1.4. 统计学方法

数据资料用SPSS20.0软件进行处理，用χ²检验、t检验比较组间差异，P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

LVIS支架组动脉瘤完全栓塞37例，近全栓塞5例，部分栓塞1例（表 1）。有5例患者发生手术相关并发症，2例术中急性血栓形成，支架内血栓，考虑支架打开不良，经导管内推注替罗非班5 mL及尼莫地平10 mL后，支架内导丝按摩后，血栓消失，载瘤动脉通畅，1例术中血管痉挛，予推注尼莫地平后好转，1例术中动脉瘤破裂，经继续填塞弹簧圈后出血停止，术后开颅血肿清除，1例动脉瘤远端血管出血，考虑支架导丝刺破所致，出血量少，经降压后出血停止，保守治疗好转（表 2）。Solitaire支架组动脉瘤完全栓塞35例，近全栓塞6例，部分栓塞2例。Solitaire支架组4例出现术中并发症。其中2例为弹簧圈逃逸，经再次支架植入后血管通畅，无栓塞事件，1例术中后交通动脉瘤再次破裂出血，经继续填塞，降血压，中和肝素后出血停止，术后中性治疗2 d后再口服阿司匹林100 mg及波立维75 mg维持3月后复查，1例血管痉挛，应用尼莫地平10 mg推注后好转。术后3月行数字减影血管造影（DSA）随访，4例动脉瘤出现了复发。其中LVIS组1例，Solitaire支架组有3例（表 3）。支架内狭窄3例，其中LVIS组2例，Solitaire支架组有1例，所有随访患者预后良好，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.

两组栓塞情况比较

Comparison of embolization of the aneurysms between the two groups (n=43, %)

Group	Partial development (%)	Tumor neck residue (%)	Complete embolism (%)
χ2 =0.481, P=0.786.
LVIS	1 (2.3%)	5 (11%)	37 (86%)
Solitaire	2 (4.6%)	6 (13%)	35 (81%)

2.

两组并发症比较

Comparison of complications between the two groups (n=43, %)

Group	No complications	Have complication
		Subtotal	Among them: Vasospasm	Acuteembolism	Coilescape	Intraoperativebleeding
χ2=0.713, P=0.356.
LVIS	38 (88.4%)	5 (11.6%)	1	2	0	2
Solitaire	40 (93.0%)	3 (7.0%)	1	0	1	1

3.

3月复查比较

Comparison of the outcomes at 3 months after the surgery between the two groups (n=43, %)

Group	Aneurysm recurrence (%)	Tumor-bearing artery stenosis (%)
χ2=1, P=0.5.
LVIS	1 (2.3%)	2 (4.7%)
Solitaire	3 (7.0%)	1(2.3%)

3. 讨论

颅内动脉瘤是发生在脑动脉血管管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的重要病因。颅内动脉瘤破裂出血，致死致残率高，再次出血，致死率高达80%，对于颅内动脉瘤的治疗，临床主张采用介入栓塞治疗，此种方式与传统外科手术相比，其手术风险低，且对患者造成的创伤较小，利于预后的恢复^[10-11]。对于宽颈动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞，则会因弹簧圈无法稳定，造成易突入载瘤动脉，导致无法实现致密栓塞，使得动脉瘤再次开放率增加^[12-13]。支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤，支架有诱导血管内皮增生作用，增生组织覆盖支架后可封闭动脉瘤颈，从而使复发率极大降低^[14-15]。使用支架辅助技术可将弹簧圈阻挡在动脉瘤囊内，有助于致密填塞^[16-17]。支架可促进动脉瘤颈部内皮细胞增生，促进动脉瘤愈合，是治疗宽颈动脉瘤较好的方法，但目前有多种支架可供选择，本研究主要对比Solitaire支架与Lvis支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的并发症及效果。

LVIS支架是新一代自膨式镍钛编织支架，为闭环结构，由复合式单根金属丝编织，网孔尺寸为约1 mm，手术中可通过推拉技术，使局部金属覆盖率增加，特别是动脉瘤颈处，网眼小，弹簧圈不易逃逸，能致密填塞动脉瘤减少复发，高金属覆盖率，起到血流导向作用，减少动脉瘤复发，同时具有开环系统的贴壁良好与较好的支撑力的优点^[18]。加上2根螺旋丝，末端的不透射线标记，可实现支架的整体可视。缺点是Lvis支架推送导丝前端有导丝突出，在释放支架时，有刺破远端血管的风险，尤其是新手，注意力在动脉瘤颈处，对远端导丝关注不够，导致刺破远端血管引起出血；Lvis支架对于迂曲血管，往往难以打开或打开不良，容易引起急性血栓形成；动脉瘤的术中破裂，与微导丝、微导管的操作不当，选用质地较硬的材料有关；弹簧圈的过度填塞以及选用体积较大、质地较韧的3D弹簧圈密切相关^[19-20]。

Solitaire支架的特点是闭环无毛刺和打折，柔软性好。且采用抗扭结径向支撑力结构设计，从而可适应弯曲程度较大血管；Solitaire支架是自膨胀型卷帘支架，解脱方式是电解脱，完全释放后位置不满意可回收重新定位, 相比其他支架，由于网孔大，血管金属覆盖率最小，能减少分支血管堵塞情况。释放后导管超选进入动脉瘤囊内更加容易，可控性更好。缺点：因网眼大，小的弹簧圈容易从网孔出逃逸，导致远端血管栓塞事件，对致密填塞造成影响。同时存在可视性差，金属覆盖率低等缺点。

研究发现Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞，所有支架均成功释放^[21]。其中完全致密填塞率（83.67%），与本研究完全栓塞（81%）相当，术中出现并发症（13.04%），较本研究（9.2%）高，考虑术者对支架释放的熟练程度不同及术中处理不同。另有研究发现LVIS支架辅助治疗颅内动脉瘤治疗，完全栓塞者（67.5%）^[22]，与本研究完全栓塞（86%）存在较大差距。

本研究对2种支架手术方式的治疗效果进行了对比，两组患者术后即时造影结果显示，完全栓塞情况，差异无统计学意义（P > 0.05，表 1），两组患者术后并发症统计结果，差异无统计学意义（P > 0.05，表 2），术后3月再次进行动脉造影检查，结果显示两组患者术后复发率差异，无统计学意义（P > 0.05，表 3）。说明两种支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤，安全有效，其栓塞率，手术并发症及复发率差异无统计学意义。

综上所述，Solitaire支架与Lvis支架辅助栓塞动脉瘤，效果相当，各有优缺点，但需注意Solitaire支架的大网眼及Lvis支架的致栓率，灵活应用支架。减少术中并发症。但也有可能本研究样本量较少有关，扩大取样量可能会得到不同结果。

Biography

刘远来，副主任医师，E-mail: liuyuanlai433@163.com