脐血干细胞移植治疗契东综合征合并噬血一例及文献复习

契东综合征（Chediak-Higashi Syndrome, CHS）是一种罕见的先天性免疫缺陷性疾病，遗传方式为常染色体隐性遗传。近20年来国内外报道的病例不到500例[1]。临床特征包括：不同程度的眼和皮肤白化，反复感染，神经系统异常表现，吞噬细胞、淋巴细胞和NK细胞功能缺陷，外周血涂片检查在淋巴细胞、单核细胞或中性粒细胞中可见到巨大的溶酶体颗粒[2]。约85%患者在首诊或病程中出现类似噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）表现，称为加速期，造血干细胞移植是唯一治愈该病的手段。我们报道1例CHS合并噬血患者，给予化疗和抗感染等治疗获得疾病缓解后，接受脐血干细胞移植，目前已存活36个月；并通过文献复习总结56例接受造血干细胞移植的CHS患者特征，探讨造血干细胞移植在这一罕见疾病治疗领域的进展和仍待进一步明确的问题。

病例资料

患儿，女，19个月，体重10 kg，在院外反复高热、颈部肿大有1个多月，怀疑CHS合并HLH急诊入我院。查体：急性热病面容，呼吸急促，头发为栗色，无皮肤黏膜出血表现，颈部可扪及多个浅表淋巴结肿大，直径0.5~1.5 cm，活动，有轻压痛，表面无溃破，腹部膨隆，肝肋缘下6 cm，脾肋缘下2 cm，神经系统查体无阳性体征。血常规：WBC 11.35×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.84×10⁹/L，HGB 88 g/L，PLT 35×10⁹/L。外周血涂片：中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞中可见1个或多个巨大的棕褐色或嗜天青颗粒。凝血检查：纤维蛋白原0.78 g/L，余正常。血清铁蛋白>2 000 µg/L。EB病毒DNA 1.93×10⁵拷贝/ml。流式细胞术检测：CD56⁺NK细胞占淋巴细胞10.47%；胞浆颗粒酶B阳性率21.16%（正常值参考范围>78%）；穿孔素阳性率49.82%（正常值参考范围>84%）。胸部CT示右肺感染伴右侧胸腔积液，腹部B超示肝脏形态肿大，实质回声密集，脾形态稍大，腹腔积液。患儿院外基因突变检测结果：LYST基因外显子18有杂合突变（c.5506C>T; p.Arg1836X）。患儿出生后有接种卡介苗史和从6个月开始反复感染入院史。患儿有1个同胞哥哥，在18个月时死于感染性休克，外周血涂片中也发现白细胞中有巨大颗粒。

患儿临床特征和基因检测结果符合CHS诊断，入院时疾病已进展到加速期，出现HLH表现。按照HLH-2004治疗方案[3]，给予患儿依托泊苷、地塞米松等抑制过度炎症反应和活化的免疫细胞，抗细菌、抗真菌等清除感染诱因，以及静脉输注丙种球蛋白、补充纤维蛋白原等支持治疗。经上述治疗后，患儿体温曾一度好转，颈部淋巴结明显缩小，但肝脏和纵隔淋巴结改善不明显，体温再次升高，考虑到患儿免疫缺陷，家属拒绝淋巴结活检而未获得病理学证据，经专科医师会诊后，给予诊断性五联抗分枝杆菌治疗2个月。在治疗过程中积极准备造血干细胞移植供者，在脐血库查找到一份10/10个位点HLA高分辨配型全合脐带血，血型是O⁺供A⁺。

经上述治疗，患儿在移植前获得了完全缓解，体温正常，肝肋缘下2 cm，脾肋缘下未扪及。血常规：WBC 8.06×10⁹/L，HGB 115 g/L，PLT 190×10⁹/L。肝功、三酰甘油、纤维蛋白原和铁蛋白未见异常；EB病毒DNA拷贝数为0；CD56⁺NK细胞占淋巴细胞7.72%；胞浆颗粒酶B阳性率75.88%，穿孔素阳性率81.79%。

清髓性预处理方案，包括依托泊苷（300 mg·m⁻²·d⁻¹，−14 d~−12 d），氟达拉滨（30 mg·m⁻²·d⁻¹，−14 d~−10 d），静脉白消安（1 mg/kg，每6 h 1次，−9 d~−6 d），环磷酰胺（50 mg·kg⁻¹·d⁻¹，−4 d~−3 d），以及粒细胞集落刺激因子（5 µg·kg⁻¹·d⁻¹，−14 d~−3 d）。继续给予抗真菌和抗分枝杆菌预防治疗。他克莫司（0.5 mg，每日2次）口服预防急性移植物抗宿主病（GVHD）。输入脐血的有核细胞总数为8.63×10⁷/kg，CD34⁺细胞数为6.72×10⁵/kg。中性粒细胞植入时间为+14 d，血小板植入时间为+34 d。整个移植过程顺利，患儿未发生严重感染，未发生急、慢性GVHD。+12 d患儿外周血T淋巴细胞供受者嵌合率检查示供者来源细胞占46.00%，停用免疫抑制剂。此后供者来源细胞比例逐渐升高，+230 d达到95.32%，以后的门诊复查中一直保持完全供者嵌合。目前为移植后36个月，患儿血常规未见异常，外周血涂片检查白细胞中未见异常巨大颗粒，外周血淋巴细胞亚群以及CD4⁺/CD8⁺细胞比例正常，免疫球蛋白定量正常。患儿生长发育正常，无神经系统异常表现，仍继续随访中。

讨论及文献复习

1996年有研究者发现CHS的致病基因位于染色体1q42-44，称为溶酶体转运调节基因（LYST），导致溶酶体介导的细胞功能受到损害[4]。约85%患者在病程的前10年内出现类似HLH表现，称为加速期，有发热、肝脾肿大、全血细胞减少、凝血异常、活化的T淋巴细胞和巨噬细胞浸润多个器官，包括中枢神经系统，以及高细胞因子风暴，过程凶险，危及生命[5]–[6]。

进展到加速期的患儿，应在控制病情基础上尽早给予造血干细胞移植，使疾病达到根治。复习国内外文献，目前公开发表有较详细病史资料的CHS接受造血干细胞移植病例为56例（表1）。本例是第4例脐血干细胞移植病例，也是国内首例报道脐带血移植治疗CHS合并HLH。CHS遗传方式是常染色体隐性遗传，因此从发病上未发现显著的性别差异，表1中男26例，女30例。年龄段以5岁以内接受移植病例数最多，共35例，占62.5%。56例中71.4%患儿在移植前有HLH表现，8.9%患儿移植前有神经系统异常表现。

表1. 56例接受造血干细胞移植的契东综合征患者移植特征和结果.

文献出处	例数	移植前未缓解（例）	移植物	预处理方案	HLA配型				aGVHD［例（%）］	cGVHD［例（%）］	移植后神经系统异常	转归
					MR	MMR	MUR	MMUR
Haddad等[7]	10	1	骨髓	MAC	7	3			4（40.0）	0	2例分别于20、22岁时出现行走困难	复发3例，7例存活
Eapen等[13]	35	11	骨髓34例，外周血1例	1例仅用Cy，34例为MAC	16	7	5	7	17（48.6）	9（25.7）	文献未提及	复发8例，22存活a
Rihani等[12]	3	0	脐带血	MAC			2	1	2（66.7）	1（33.3）	无	无复发，存活2例b
Umeda等[11]	8	3	骨髓	5例MAC，3例RIC	3	1	1	3	5（62.5）	3（37.5）	1例稳定，余无	复发1例，存活6例c

注：MR：亲缘相合；MMR：亲缘不相合；MUR：无关供者相合；MMUR：无关供者不相合；aGVHD：急性移植物抗宿主病；cGVHD：慢性移植物抗宿主病；Cy：环磷酰胺；MAC：清髓性预处理；RIC：减低强度预处理；^a 21例获完全缓解；^b 1例死于CMV肺炎和Ⅲ度GVHD；^c 3例接受RIC者均存活

表1总结了56例接受造血干细胞移植的CHS患者移植情况。预处理方案主要为清髓性预处理，基本方案为白消安+环磷酰胺或全身照射+环磷酰胺，有些在此基础上联合阿糖胞苷、依托泊苷、抗胸腺细胞球蛋白等，在Haddad等[7]报道的早期病例中有白消安用量到20 mg/kg或26 mg/kg。近年来，减低强度预处理方案越来越多地应用于血液系统恶性肿瘤或遗传性免疫缺陷性疾病的造血干细胞移植中，可以减少移植相关死亡率和GVHD发生率，从而改善患者生存率[8]–[11]。但是减低强度预处理方案中，混合嵌合状态发生率高，需给予供者干细胞回输或者供者淋巴细胞输注（DLI）[9]–[11]。我们报道的本例患者移植物为无关供者脐血，有植入难度，且考虑到患儿如果移植后出现混合嵌合，无后备供者细胞，因此采用清髓性预处理方案。患儿预处理耐受好，整个移植过程顺利，且移植后未出现严重感染和其他严重并发症。2012年Rihani等[12]报道的3例CHS患者接受包括依托泊苷、白舒非、环磷酰胺、抗胸腺细胞球蛋白的清髓性预处理的无关供者脐血干细胞移植，预处理耐受好，均顺利植入。

表1中患儿移植前仍有15例未缓解或处于加速期。56例患者从移植物来源看，主要是骨髓移植，共有52例，仅有1例外周血干细胞移植，3例脐血干细胞移植。HLA配型上早期移植以全相合同胞或全相合父母供者为主[7],[13]；后期病例中无关供者逐渐增多[11]。53例非脐血干细胞移植患者中Ⅱ~Ⅳ度急性GVHD发生率为40.0%~62.5%。3例脐血干细胞移植患者中2例发生急性GVHD，1例发生慢性GVHD。造血干细胞移植是目前唯一治愈CHS的手段，报道的4组病例复发率均低，最高一组为30.0%，3例脐血干细胞移植患者中无1例复发。CHS患者接受造血干细胞移植后死亡的主要原因是严重感染或疾病复发再次出现噬血表现，4组病例报道的存活率为62.8%~75.0%。

CHS患儿移植前后可出现神经系统异常，原因还不是很清楚，可能与神经元和胶质细胞中LYST基因缺陷、加速期噬血性淋巴组织细胞对中枢神经系统浸润、移植后处于混合嵌合状态等有关[14]–[15]。文献复习的56例患者中5例移植前有神经系统异常，表现为智力发育迟缓、小脑和视神经受累、意识障碍、帕金森病等。本例患儿目前为移植后36个月，患儿除有屈光不正外未见其他神经系统异常表现。而移植后的混合嵌合状态和神经系统异常表现的关系，仍需要更多病例和长期的随访。

通过此例CHS合并噬血表现患儿的诊治和缓解后的脐血干细胞移植过程，我们认为：①CHS患儿由于免疫缺陷，接种卡介苗后可能发生全身性播散，称为播散性卡介菌病。卢水华等[16]报道23例播散性卡介菌病，其中14例明确诊断为原发免疫缺陷，CHS患儿在一般抗细菌、真菌感染和噬血治疗后如果不能完全控制病情，要考虑播散性卡介菌病可能，给予进一步检查和抗分枝杆菌治疗。②CHS患儿接受造血干细胞移植后仍有可能出现迟发型神经系统异常表现，目前报道的病例均为移植后混合嵌合状态，因此对于CHS患儿，预处理方式采用清髓性预处理还是减低强度预处理更好，仍有待于更多的临床研究结果。③移植前力争达到疾病缓解状态，可以降低复发和改善预后。

Funding Statement

基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研课题资助（201440615）