异常表达CD20的结外NK/T细胞淋巴瘤二例并文献复习

CD20通常被认为是B细胞淋巴瘤最常用的特异性标志物，也是利妥昔单抗的治疗靶点。结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTCL）异常表达CD20在临床中极为罕见。本文报道2例异常表达CD20的ENKTCL患者，并结合文献复习分析此类罕见淋巴瘤的临床病理学特征、分子遗传学改变及预后。

病例资料

例1，男，67岁，2018年11月13日患者以“双侧鼻塞2年，加重2个月”入院。患者2年前无诱因出现双侧鼻塞，不伴流涕、头痛、头晕，无发热、咳嗽、鼻出血，无盗汗及体重减轻，抗炎治疗效果不佳。2个月前鼻塞症状加重。查体：浅表淋巴结未触及。胸部及背部可见片状红色皮疹，稍高出皮面。血常规、肝功能、肾功能及乳酸脱氢酶未见异常。鼻腔内窥镜：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中隔呈S型偏曲，双侧鼻腔狭窄，双侧中鼻道可见息肉样新生物及脓性分泌物，左侧下鼻甲及中鼻甲后端可见菜花样灰白色新生物，表面可见糜烂。在双侧鼻腔鼻窦病变部位及前胸皮疹处取活检。双侧鼻腔鼻窦活检：①组织形态学：黏膜组织间质内大量中等偏大淋巴样细胞弥漫浸润，细胞核不规则，核分裂像易见，凝固性坏死及凋亡明显（图1A）；②免疫组化：CD2、CD3ε、CD56（图1B）、T细胞内抗原（TIA-1）、颗粒酶B阳性，CD20弥漫强阳性（图1C），CD4、CD8部分阳性，CD8阳性率高于CD4，CD5、CD7、Pax-5、CD79a、CD19、Bob-1、Oct-2阴性，Ki-67增殖指数75%；③EB病毒编码小RNA（EBER）原位杂交：阳性；④免疫球蛋白（Ig）和T细胞受体（TCR）基因重排：TCRB、TCRG、TCRD及IgH、IgK基因重排在目标片段内均未见克隆性扩增峰。胸部皮疹病理：①组织形态学：真皮及皮下脂肪小血管及附属器周围见中等-偏大淋巴样细胞多灶性浸润，核卵圆形或不规则（图1D）；②免疫组化：与双侧鼻腔鼻窦免疫表型相同，CD2、CD3ε（图1E）、CD56、TIA-1、颗粒酶B阳性，CD20呈弱阳性（图1F），CD4、CD8部分阳性，CD8阳性率高于CD4，CD5、CD7、Pax-5、CD79a、CD19、Bob-1、Oct-2阴性，Ki-67增殖指数80%；③EBER原位杂交：阳性；④Ig和TCR基因重排：TCRB、TCRG、TCRD及IgH、IgK基因重排在目标片段内均未见克隆性扩增峰。术后PET-CT：双侧上颌窦内侧壁部分缺如，双侧鼻腔及上颌窦多发软组织密度伴代谢不均匀增高，考虑淋巴瘤活性病灶残留伴上颌窦炎性改变；全身其他区域未见高代谢活性病灶。骨髓检查未见异常。结合临床表现，诊断为“结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，伴CD20表达阳性，ⅣA期”。给予VP方案（长春新碱+泼尼松）化疗1个周期、COP方案（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）+培门冬酶4个周期、P-Gemox方案（培门冬酶+吉西他滨+奥沙利铂）3个周期。根据实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）评价为部分缓解（PR）。随访10个月，患者病情稳定。

图1. 例1不同部位组织病理及免疫组化结果.

A：鼻腔鼻窦HE染色（×200）；B：鼻腔鼻窦CD56免疫组化染色（×200）；C：鼻腔鼻窦CD20免疫组化染色（×200）；D：前胸HE染色（×200）；E：前胸CD3ε免疫组化染色（×400）；F：胸部CD20免疫组化染色（×400）；

例2，男，33岁，2018年2月因“面部、背部、腹部多发环状红斑、丘疹2个月”就诊于我院皮肤科。患者2个月前无诱因逐渐出现面部及躯干部散在红色丘疹，后扩大、增多成环状，部分可消退并遗留褐色斑。无关节疼痛、口腔溃疡、发热、盗汗、体重减轻等症状。5年前患者因“鼻塞、鼻出血”就诊于外院，行右侧鼻腔新生物活检，病理诊断为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，行放化疗（具体方案不详）后病情稳定。查体：颜面、头皮及躯干散在绿豆至鸽蛋大小的环形红斑，外周轻度隆起伴浸润，部分皮疹消退后可见褐色沉着斑，浅表淋巴结未触及肿大。血常规示：WBC 2.49×10⁹/L，ANC 1.47×10⁹/L，淋巴细胞0.59×10⁹/L，RBC 3.78×10¹²/L，HGB 106 g/L，PLT 128×10⁹/L；肝功能示：ALT 209 U/L（正常参考值：9~50 U/L），AST 114 U/L（正常参考值：15~40 U/L），总蛋白59.4 g/L（正常参考值：65~85 g/L），白蛋白38.5 g/L（正常参考值：40~55 g/L），GGT 89 U/L（正常参考值：10~60 U/L），LDH 393 U/L（正常参考值：120~250 U/L），α-羟丁酸脱氢酶315 U/L（正常参考值：72~182 U/L）。PET-CT：①双侧颌下、颏下、锁骨区、纵隔、双侧腋窝、右侧盆腔壁肿大淋巴结显影，代谢增高，考虑淋巴瘤结内侵犯；②右侧乳头区结节，代谢增高，左侧睾丸混杂密度肿块，代谢增高，考虑淋巴瘤结外侵犯，脾大。骨髓见不明细胞占15%。背部皮肤病变部位活组织检查：①组织形态学：真皮小血管周围可见中等大小淋巴细胞聚集性浸润，核形不规则，可见周围血管浸润（图2A）。②免疫组化：CD2、CD3ε、CD56（图2B）、TIA-1、颗粒酶B阳性，CD20弥漫强阳性（图2C），CD5、CD4、CD8、CD7、Pax-5、CD79a、CD19、Bob-1、Oct-2阴性，Ki-67增殖指数70%。③EBER原位杂交：阳性。④Ig和TCR基因重排：TCRB、TCRG、TCRD及IgH、IgK基因重排在目标片段内均未见克隆性扩增峰。复查5年前右侧鼻腔新生物切片，为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，CD20阴性。本次背部皮肤活检诊断为复发性结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，伴CD20表达阳性，ⅣA期。予P-Gemox方案化疗4个周期，疾病进展，随访6个月，患者死亡。

图2. 例2背部组织病理及免疫组化结果.

A：HE染色（×200）；B：CD56免疫组化染色（×400）；C：CD20免疫组化染色（×400）

讨论及文献复习

CD20是B细胞淋巴瘤常用的特异性免疫标志，但少数NK/T细胞淋巴瘤也可表达。文献报道5%~8%的T细胞淋巴瘤表达CD20，以非特指外周T细胞淋巴瘤（PTCL-NOS）最常见[1]。而CD20在ENKTCL中异常表达罕见，迄今文献仅报道8例[2]–[9]。

结合文献报道8例及本组2例，总结CD20异常表达的ENKTCL的临床病理学特征（表1）：①临床特点：男性8例，女性2例，男∶女为4∶1。发病年龄25~78岁，中位年龄45岁，其中35岁以下4例。9例为亚裔人种，1例为高加索人种。发病部位：鼻腔鼻窦（5例）、胃（2例）、鼻咽（1例）、手掌（1例）、小脑（1例），其中6例出现病变播散，累及部位：皮肤（4例），软组织（2例）。②组织学特点：大多数病例瘤细胞为中等大小（9例），1例为大细胞。核形不规则，核仁不明显，常混杂多种炎细胞（4例），可见血管中心性或血管破坏性浸润（6例）、肿瘤性坏死及凋亡（4例）。③免疫组化：肿瘤细胞表达CD2、CD56、CD3ε，其他T细胞标志CD4、CD5、CD7、CD8多呈阴性，表达细胞毒分子TIA-1、颗粒酶B及穿孔素，Ki-67增殖指数较高（>60%）。所有病例除表达CD20外，均不表达其他B细胞标志（CD79a、CD19、PAX-5、OCT-2、BOB-1）。④CD20表达：3例瘤细胞CD20弥漫阳性，6例部分瘤细胞CD20阳性，表达强度为强阳性或强弱不等。值得注意的是，6例出现病变播散，1例播散灶情况未知，5例播散灶CD20阳性，其中4例原发灶CD20阴性，1例原发灶及播散灶CD20均为阳性，但播散灶表达强度较原发灶弱。⑤分子检测：9例EBER原位杂交检测阳性，1例高加索人种患者EBER检测阴性，但EBV-LMP1免疫组化检测阳性，也提示与EBV感染相关。9例行TCR基因重排检测，均未检出克隆性重排。8例行Ig基因重排检测，仅1例显示IgH基因单克隆性重排。⑥治疗及预后：5例化疗，2例化疗联合放疗，1例放疗，1例未治疗，1例治疗情况未知。6例于术后10 d~8个月死亡，1例16个月后出现皮肤播散，1例随访10个月仍存活，未治疗的1例随访6个月仍存活，1例预后情况未知。

表1. 10例CD20阳性结外NK/T细胞淋巴瘤患者的临床与病理特点.

例号	性别	年龄（岁）	部位	CD20表达		分子学检测	治疗及随访	文献
				原发灶	转移
1	男	71	右手掌	大多数阳性	无	EBER（+），TCR（−），IgH（−）	CHOP、ESHAP及L-门冬酰胺酶化疗，未缓解，6个月后死亡	Ando等[2]
2	男	69	胃伴皮肤播散	部分弱阳性	未知	EBER（−），TCR（−），IgH（−）	CHOP化疗，未缓解，快速进展，约10 d死亡	Kobold等[3]
3	男	25	右鼻腔，右胸壁软组织播散	阴性	20%阳性	EBER（+），TCR（−），IgH（−）	未知	Gill等[4]
4	女	78	左侧鼻腔	大多数阳性	无	EBER（+），TCR（−），IgH（−）	未治疗，随访6个月，无进展	Jiang等[5]
5	男	48	胃体，右肘部软组织播散	阴性	70%阳性	EBER（+），TCR（−）	VIP化疗联合放疗后缓解，6个月后复发，SMILE方案化疗8个月后死亡	Huang等[6]
6	男	34	鼻咽部，胸壁皮肤播散	阴性	阳性	EBER（+）	化疗联合局部放疗，16个月后多部位皮肤复发，门冬酰胺酶+GEMOX方案化疗，患者情况尚可	张焕等[7]
7	男	27	小脑	大多数阳性	无	EBER（+），TCR（−），IgH（+），IgK（−）	局部放疗，2个月后小脑复发，骨髓播散，3个月后死亡	李杜娟等[8]
8	女	41	鼻腔鼻窦	弥漫强阳性	无	EBER（+），TCR（−），IgH（−）	化疗，具体方案不详，4个月后进展死亡	朱桂香等[9]
9	男	67	双鼻腔鼻窦，胸背皮肤播散	弥漫强阳性	弱阳性	EBER（+），TCR（−），IgH（−），IgK（−）	VP化疗1个周期、COP+培门冬酶化疗4个周期、P-Gemox化疗3个周期，10个月病情稳定	本组例1
10	男	33	右鼻腔，面、背、腹部皮肤等多部位播散	阴性	弥漫阳性	EBER（+），TCR（−），IgH（−），IgK（−）	P-Gemox化疗4个周期，6个月病情进展死亡	本组例2

注：EBER：EB病毒编码小RNA；TCR：T细胞受体；CHOP：环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松；ESHAP：依托泊苷+甲泼尼龙+顺铂+阿糖胞苷；VIP：异环磷酰胺+顺铂+依托泊苷；SMILE：甲氨蝶呤+异环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+依托泊苷+地塞米松；GEMOX：吉西他滨+奥沙利铂；VP：长春新碱+:泼尼松；COP：环磷酰胺+长春新碱+泼尼松；P-Gemox：培门冬酶+吉西他滨+奥沙利铂

在临床诊疗中大多数ENKTCL预后较B细胞淋巴瘤差，且治疗方案差别大，因此区分两者对于患者临床预后及治疗方案选择至关重要。不仅NK/T细胞淋巴瘤可异常表达CD20, B细胞淋巴瘤也可异常表达T细胞标志，如CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD43及细胞毒分子等[10]–[12]。因此，CD20异常表达的ENKTCL容易与异常表达T细胞标志的B细胞淋巴瘤相混淆。10例CD20异常表达的ENKTCL患者表达多个NK/T细胞标志，B细胞标志仅表达CD20，且大多未见Ig基因单克隆重排。而伴T细胞标志异常表达的B细胞淋巴瘤细胞除弱表达PAX-5外，弥漫性表达CD20、CD79a、CD19、OCT-2及BOB-1等多个B细胞标志[10]–[12]。此外，10例瘤细胞表达CD20及EBER，还可见周围血管浸润，易被误诊为淋巴瘤样肉芽肿或EBV阳性大B细胞淋巴瘤，但表达多个NK/T细胞标志，而B细胞标志仅表达CD20，同样不支持此诊断。

尽管基因重排的单克隆性可以出现在非肿瘤性病变中，Ig和TCR基因重排也并非完全局限于B细胞或T细胞谱系，个别B细胞/T细胞标志双重阳性淋巴瘤会出现Ig和TCR双重单克隆重排[12]–[13]，但多数情况下Ig和TCR基因重排可以确定B细胞和T细胞克隆性。表1患者中9例行TCR基因重排均为多克隆，符合ENKTCL的特点，7例Ig基因检测为多克隆性，不支持B细胞淋巴瘤，仅1例IgH呈单克隆性重排。因此，TCR及Ig基因重排检测有助于多数CD20异常表达的ENKTCL的诊断及鉴别诊断。值得注意的是，少数情况下出现Ig单克隆重排时，须结合B细胞和T细胞免疫标志综合判断，不能仅依赖Ig单克隆重排而诊断为B细胞淋巴瘤。CD20的异常表达与Ig基因重排的相关性有待进一步研究。

ENKTCL异常表达CD20的机制不清楚，有学者提出几种推测：①在外周血、骨髓及淋巴结中均检测到少部分正常T细胞表达CD20，且呈弱阳性[14]–[16]，由此推测CD20阳性的T细胞淋巴瘤可能由正常的CD20阳性T细胞亚群恶性转化而来；②T淋巴细胞体外刺激或增殖活化过程可引起CD20表达[17]，因此CD20阳性表达可能与T细胞淋巴瘤细胞活化相关；③有研究显示脐血中存在具有分化为B细胞、T细胞及NK细胞潜能的祖细胞[18]，故CD20阳性ENKTCL也可能是祖细胞在某一分化阶段的恶性转化。10例异常表达CD20的ENKTCL中6例为部分瘤细胞CD20阳性，且强弱不等，这部分患者CD20的异常表达可能与ENKTCL瘤细胞活化有关。10例中4例CD20原发病灶阴性，而播散病灶或复发灶为阳性，推测CD20异常表达也可能与肿瘤细胞的克隆性演变相关。与本组例1情况相反，播散灶CD20表达强度较原发灶弱，提示瘤细胞CD20的表达可能会随着时间或空间的改变而变化，其确切机制有待进一步研究。

利妥昔单抗在临床上已广泛用于治疗CD20阳性B细胞淋巴瘤，但治疗CD20阳性的NK/T细胞淋巴瘤的疗效尚不确切。有报道显示CD20阳性PTLC-NOS病例接受利妥昔单抗治疗有效[19]，也有报道称疗效不理想，据观察利妥昔单抗的疗效与CD20表达数量和强度相关[20]。尽管10例CD20阳性ENKTCL均未应用利妥昔单抗治疗，但3例瘤细胞弥漫表达CD20，4例多数瘤细胞CD20阳性，提示大多数病例（7/10）瘤细胞CD20广泛表达，或许对利妥昔单抗治疗有效。此外，除1例播散灶情况未知外，余5例播散灶CD20阳性，其中4例原发灶CD20阴性，提示CD20阳性更易出现于播散灶。CD20阳性ENKTCL患者能否从利妥昔单抗治疗中获益，需待临床进一步研究。

总之，CD20阳性的ENKTCL临床罕见，诊断困难，使用单个抗体或小组合抗体易误诊，因此，病理诊断需要多种B细胞和T细胞抗体组合、EBER及基因重排等多种检测联合应用。CD20阳性ENKTCL多见于年轻男性患者，临床进展快，治疗效果差，个别呈惰性临床过程。CD20阳性更易出现于播散灶，尤其是皮肤及软组织播散，大多数病例瘤细胞CD20呈弥漫或广泛阳性，绝大多数Ig基因重排呈多克隆，个别呈单克隆。其确切预后、治疗及分子遗传学改变有待进一步研究。

Funding Statement

基金项目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目（2018020401）；河南省卫生计生科技英才海外研修工程（2018150）；河南省医学教育研究课题（Wjlx2018079）；河南省重大科技项目（161100311400）