Aşağıdaki ankette size en uygun olan yanıtı çarpı ile işaretleyiniz:	Hayır	Evet, biraz	Evet, oldukça	Evet, çok fazla
1. Gürültü algısını azaltmak için kulak tıkacı ya da kulaklık kullandığınız oldu mu (anormal yüksek sese maruz kaldığınız durumlardaki kulak koruyucusu kullanımınızı dikkate almayınız)?
2. Günlük yaşamda, etrafınızdaki seslere kayıtsız kalmakta zorlanır mısınız?
3. Sesli veya gürültülü ortamlarda okumakta zorlanır mısınız?
4. Gürültülü ortamlarda dikkatinizi toplamakta zorlanır mısınız?
5. Gürültülü ortamlarda konuşmaları takip etmekte zorlanır mısınız?
6. Tanıdığınız birinin size, gürültüye ya da belli seslere tahammül edemediğinizi söylediği hiç oldu mu?
7. Sokak gürültüsüne karşı özellikle hassas mısınız ya da sizi rahatsız eder mi?
8. Bazı sosyal durumlarda sesleri rahatsız edici bulur musunuz (düğünler, barlar, konserler, havai fişek gösterileri)?
9. Birisi size bir şeyler yapmayı teklif ettiğinde (dışarı çıkmak, sinemaya ya da konsere gitmek vb.) ilk aklınıza gelen katlanmak zorunda kalacağınız gürültü mü olur?
10. Karşılaşacağınız gürültüden çekinerek, bir daveti geri çevirdiğiniz ya da dışarı çıkmaktan vazgeçtiğiniz olur mu?
11. Sessiz olan bir ortamda karşılaştığınız gürültü ya da belli sesler, sizi nispeten sesli olan bir ortamdakinden daha mı çok rahatsız eder?
12. Stres ve yorgunluk, gürültüde dikkatinizi toplama yeteneğinizi azaltır mı?
13. Günün sonuna doğru gürültüde dikkatinizi toplamakta zorlanır mısınız?
14. Gürültü ve bazı sesler sizde stres ve rahatsızlığa neden olur mu?