Abstract
目的
探讨短潜伏期体感诱发电位（SSEP）对慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）的诊断作用。
方法
48例确诊或可能CIDP患儿及40例健康对照儿童进行肌电图神经传导和/或SSEP检查（健康对照仅行SSEP检查）。肌电图神经传导检查采用4道肌电图仪进行，包括至少4条运动神经和2条感觉神经；SSEP主要观察正中神经的N6（肘部电位），N13（颈髓电位），N20（皮质电位）；胫神经的N8（腘窝电位），N22（腰髓电位），P39（皮质电位）。
结果
肌电图神经传导检测提示，48例患儿中35例运动、感觉神经均脱髓鞘，符合CIDP确诊标准；8例为感觉神经脱髓鞘，5例为轴突变性为主。40例患儿SSEP异常（未符合CIDP确诊标准的8例感觉受累患儿和5例继发轴突变性患儿的SSEP均异常），其中7例可见臂丛神经干和/或后根水平传导异常，33例同时有腰骶丛和/或后根损害。与健康对照相比，CIDP患儿N13、N22波幅潜伏期明显延长（P < 0.05）。
结论
SSEP可用于CIDP辅助诊断，特别是对于感觉神经受累为主或继发轴突变性的CIDP患儿。
Keywords: 短潜伏期体感诱发电位, 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病, 运动神经传导, 儿童
Abstract
Objective
To investigate the role of short-latency somatosensory evoked potential (SSEP) in the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP).
Methods
A total of 48 children with a confirmed or suspected CIDP and 40 healthy children were enrolled. Nerve electrophysiological examination and/or SSEP examination was performed (the children in the healthy control group only underwent SSEP examination). Four-lead electromyography was used for nerve electrophysiological examination, including at least 4 motor nerves and 2 sensory nerves. N6 (elbow potential), N13 (cervical cord potential), and N20 (cortex potential) of the median nerve and N8 (popliteal fossa potential), N22 (lumbar cord potential), and P39 (cortex potential) of the tibial nerve were observed by SSEP examination.
Results
Among the 48 children with CIDP, 35 had demyelination in both motor and sensory nerves, 8 had demyelination in sensory nerves, and 5 had axonal degeneration. SSEP examination showed that 7 had conduction abnormality in the trunk of the brachial plexus and/or the posterior root and 33 had damage in the lumbosacral plexus and/or the posterior root. The 40 children with abnormal findings of SSEP examination included 8 children with affected sensory nerves and 5 children with secondary axonal degeneration who did not meet the electrophysiological diagnostic criteria for CIDP. Compared with the healthy control group, the CIDP group had significantly prolonged latency periods of N13 and N22 (P < 0.05).
Conclusions
SSEP can be used for the auxiliary diagnosis of CIDP, especially in CIDP children with affected sensory nerves or secondary axonal degeneration.
Keywords: Short-latency somatosensory evoked potential, Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, Motor nerve conduction, Child
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP）是一类由免疫介导的运动感觉周围神经病，运动症状表现为四肢进行性无力；感觉纤维主要是与关节位置觉有关的粗纤维受影响，表现为步态不稳；多有脑脊液蛋白-细胞分离，周围神经传导速度减慢、传导阻滞及异常波形离散；病理显示有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎细胞浸润等特点[1-4]。CIDP按照受累的神经种类分为运动、感觉神经均受累型，运动神经受累型，感觉神经受累型；按照神经电生理结果，分为脱髓鞘型和轴突损害为主型。继发轴突变性或纯感觉受累CIDP患儿的运动神经传导检测常常不能提示脱髓鞘。短潜伏期体感诱发电位（short-lantency somatosensory evoked potentials, SSEP）主要探测感觉纤维至大脑皮质的传导通路，还可探测近端神经脱髓鞘或轴突变性[5-6]。但它对于纯感觉型CIDP和轴突损害为主CIDP的诊断作用研究甚少。本研究旨在评估SSEP对运动感觉神经脱髓鞘型，纯感觉神经脱髓鞘型或轴突损害为主型CIDP的诊断作用。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
以2012年7月至2015年6月期间48例确诊或者可能CIDP患儿为研究对象。年龄3~10岁，平均80±22个月，男27例、女21例，平均身高138±24厘米。确诊或者可能CIDP诊断参照Nevo等[7]研究。确诊CIDP的诊断标准：上下肢远近端缓慢进展的肌无力、持续1个月，脑脊液蛋白增高，符合CIDP电生理标准；可能CIDP：上下肢远近端缓慢进展的肌无力、持续1个月，脑脊液蛋白增高。排除标准[8]：包柔螺旋体感染（Lyme病）、白喉、药物或毒物所致的周围神经病；遗传性脱髓鞘性神经病；明显的括约肌障碍；已诊断多灶性运动神经病；伴有高滴度抗髓鞘相关糖蛋白抗体的IgM型单克隆丙球蛋白病；其他脱髓鞘性神经病，包括POEMS病、骨硬化性骨髓瘤、糖尿病性或非糖尿病性腰骶神经丛病变；周围神经淋巴瘤和淀粉样变（偶尔亦可有脱髓鞘样改变）。选择同期40例健康儿童为对照组，年龄3~10岁，平均86±37个月，男22例、女18例，平均身高138±19厘米。所有入组患儿及健康对照均进行肌电图神经传导和/或SSEP检查，健康对照仅行SSEP检查（无创，免费）。
本研究获得医院医学伦理委员会批准及研究对象监护人的知情同意。
1.2. 神经电生理检查
应用丹麦Dantec公司4道肌电图仪进行神经传导检查，包括至少4条运动神经和2条感觉神经，在放松、平卧，室温20~22℃，检测对象肢体温度32~34℃的条件下进行。神经传导采用表面电极进行上下肢运动、感觉的神经传导检测，包括正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经等运动神经传导速度，末端潜伏期，复合肌肉动作电位，以及正中神经、尺神经和腓肠神经的感觉神经传导速度及波幅。感觉传导均采用反向记录法。
SSEP安装参考Cruccu等[9]文献标准，电极置于腕部正中神经或踝部胫神经部位。正中神经SEP包括N6（肘部电位），N13（颈髓电位），N20（皮质电位）。胫神经SEP包括N8（腘窝电位），N22（腰髓电位），P39（皮质电位）。
1.3. 神经电生理检查的判定
神经传导的判定参考Cornblath等[10]文献标准。脱髓鞘表现为神经传导减慢，波形离散或传导阻滞。轴突变性表现为运动神经传导动作电位波幅降低。运动和感觉神经传导速度均减慢，波形离散或传导阻滞提示运动和感觉神经均脱髓鞘；仅有感觉神经传导速度减慢，波形离散或传导阻滞，而运动神经传导大致正常提示纯感觉型脱髓鞘病变。SSEP的正中神经和胫神经潜伏期检测根据文献[11]分为正常SSEP、SSEP辅助诊断CIDP、SSEP无意义3类，正常即CIDP患儿周围神经传导和后根神经正常；SSEP辅助诊断CIDP：正中神经SSEP中N6存在，N13潜伏期延长或缺失，提示臂丛神经干和/或后根水平传导异常；胫神经SSEPs表现为N8存在，N22潜伏期延长或缺失，提示腰骶丛和/或后根损害；SSEP无意义即N6或N8不能引出，不能探测N13、N22。
1.4. 统计学分析
运用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
根据肌电图神经传导结果，48例CIDP患儿中运动、感觉神经均脱髓鞘的35例，符合确诊CIDP诊断标准；感觉型脱髓鞘8例，运动、感觉神经轴突变性5例。CIDP组与健康对照组年龄、身高（SSEP潜伏期与身高呈正相关）的差异无统计学意义（P > 0.05）。
根据SSEP检查结果，SSEP辅助诊断CIDP 40例（未符合CIDP确诊标准的8例感觉受累及5例继发轴突变性患儿的SSEP均异常），其中7例可见臂丛神经干和/或后根水平传导异常，33例患儿同时有臂丛神经干和/或后根水平传导异常腰骶丛和/或后根损害；SSEP无意义8例。与健康对照相比，CIDP患儿N13、N22波幅潜伏期明显延长（P < 0.05），见表 1。
1.
CIDP和健康对照组短潜伏期体感诱发电位N13，N22波幅潜伏期的比较（x±s，ms）
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3. 讨论
CIDP是免疫介导的周围神经病，发病率低（2.8/100 000），分型复杂，诊断困难。SSEP通过刺激上肢正中神经和下肢胫神经，在大脑皮质激活一级感觉中枢的皮质神经元，并激活周围神经近端和远端以产生电活动。在SSEP中，N6和N8反映周围神经功能，N13反映臂丛近端神经根功能状态，N22反映腰骶丛神经功能状态；N13和N22还可反映后角神经元至后根传入纤维的功能状态，N13和N22缺失或潜伏期延长提示后角神经元至后根的传入感觉纤维脱髓鞘或轴突变性[9]。SSEP对于近端神经根功能的评估有重要意义，早期亚临床吉兰-巴雷综合征的典型特征就是神经传导正常但有上下肢SSEP异常[6]。目前仅少量研究评估了SSEP对于CIDP的诊断价值，证明83%~100%的脱髓鞘型CIDP患儿有感觉神经近端神经根异常[6, 12]。但对于SSEP在纯感觉型CIDP和轴突损害为主CIDP中的特点研究甚少。本研究CIDP患儿SSEP的N13，N22波幅潜伏期长于健康对照，提示臂丛神经干和/或后根水平传导异常，以及腰骶丛和/或后根损害，而且经肌电图神经传导检测不符合CIDP确诊标准的8例感觉受累及5例继发轴突变性患儿的SSEP均异常，提示SSEP可为CIDP诊断提供辅助诊断依据。
需要注意的是，对于颈椎关节和腰椎关节强直的患儿，神经传导在臂丛神经干和腰骶丛不易引出，SSEP不易获得，因此SSEP不能作为这部分患儿的CIDP补充诊断手段。SSEP的N6或N8不能引出时，也不具有辅助诊断价值。
综上，SSEP可探测臂丛神经干和/或后根水平，以及腰骶丛和/或后根传导功能状态，对于神经传导检测不能提供运动神经脱髓鞘证据的CIDP，可作为辅助诊断手段。
Biography
孙瑞迪, 女, 硕士, 主治医师
Funding Statement
武汉市科技创新平台-儿童神经疾病临床医学研究中心资助项目（武科计2014-160号）
References
- 1.Eftimov F, van SI. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy:update on clinical features, phenotypes and treatment options. Curr Opin Neurol. 2013;26(5):496–502. doi: 10.1097/WCO.0b013e328363bfa4. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Bromberg MB. Review of the evolution of electrodiagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyradicoloneuropathy. Muscle Nerve. 2011;43(6):780–794. doi: 10.1002/mus.22038. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Mahdi-Rogers M, Hughes RA. Epidemiology of chronic inflammatory neuropathies in southeast England. Eur J Neurol. 2014;21(1):28–33. doi: 10.1111/ene.2013.21.issue-1. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Latov N. Diagnosis and treatment of chronic acquired demyelinating polyneuropathies. Nat Rev Neurol. 2014;10(8):435–446. doi: 10.1038/nrneurol.2014.117. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Devic P, Petiot P, Mauguiere F. Diagnostic utility of somatosensory evoked potentials in chronic polyradiculopathy without electrodiagnostic signs of peripheral demyelination. Muscle Nerve. 2016;53(1):78–83. doi: 10.1002/mus.24693. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Yiannikas C, Vucic S. Utility of somatosensory evoked potentials in chronic acquired demyelinating neuropathy. Muscle Nerve. 2008;38(5):1447–1454. doi: 10.1002/mus.v38:5. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Nevo Y, Topaloglu H. 88th ENMC international work-shop:childhood chronic inflammatory demyelinating polyneu-ropathy (including revised diagnostic criteria), Naarden, The Netherlands, December 8-10, 2000. Neuromuscul Disord. 2002;12(2):195–200. doi: 10.1016/S0960-8966(01)00286-3. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.李 海峰. 欧洲神经病学会联盟和周围神经病学会对慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病 (CIDP) 诊治的联合建议. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZSMB201202020.htm 中国神经免疫学和神经病学杂志. 2012;19(2):147–148. [Google Scholar]
- 9.Cruccu G, Aminoff MJ, Curio G, et al. Recommendations for the clinical use of somatosensory evoked potentials. Clin Neurophysiol. 2008;119(8):1705–1719. doi: 10.1016/j.clinph.2008.03.016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Cornblath DR. Electrophysiology in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1990;27(Suppl):S17–20. doi: 10.1002/ana.410270706. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.田悦. 诱发电位在儿科的应用[M]//潘映辐. 临床诱发电位学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 1999: 633-634.
- 12.Tsukamoto H, Sonoo M, Shimizu T. Segmental evaluation of the peripheral nerve using tibial nerve SSEPs for the diagnosis of CIDP. Clin Neurophysiol. 2010;121(1):77–84. doi: 10.1016/j.clinph.2009.09.019. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]