Einführung in die Anästhesie und Aufgaben der Fachpflege

Abstract

Anästhesiologie ist die Lehre von der Narkose. Eine Narkose ist ein Zustand der Bewusstlosigkeit und Schmerzlosigkeit, in dem chirurgische, diagnostische und therapeutische Eingriffe ohne Schmerzempfindungen und Abwehrreaktionen durchführbar sind. Alle Allgemeinanästhesien und alle rückenmarknahen Anästhesieverfahren werden von Anästhesisten durchgeführt, assistiert von Anästhesie-Fachpflegepersonal.

Anästhesiologie ist die Lehre von der Narkose. Eine Narkose ist ein Zustand der Bewusstlosigkeit und Schmerzlosigkeit, in dem chirurgische, diagnostische und therapeutische Eingriffe ohne Schmerzempfindungen und Abwehrreaktionen durchführbar sind. Alle Allgemeinanästhesien und alle rückenmarknahen Anästhesieverfahren werden von Anästhesisten durchgeführt, assistiert von Anästhesie-Fachpflegepersonal.

Die Anästhesie (altgriechisch: ohne Empfindung, Wahrnehmung) ist gekennzeichnet durch Bewusstlosigkeit, Schmerzlosigkeit und fehlende motorische Abwehrbewegungen auf chirurgische Stimulation oder andere starke Reize. Bewusstlosigkeit allein reicht für chirurgische Eingriffe nicht aus, da die Schmerzimpulse dennoch zum Gehirn weitergeleitet werden und körperliche Reaktionen wie Abwehrbewegungen oder Anstieg von Blutdruck- und Herzfrequenz auslösen können.

Anästhetika

Der Zustand der Anästhesie wird durch Substanzen erreicht, die zu einer reversiblen absteigenden Dämpfung des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark) führen. Diese Substanzen heißen Anästhetika oder Narkotika; sie werden dem Körper auf unterschiedlichen Wegen zugeführt:

• über die Lungen: Inhalationsanästhetika: Isofluran, Desfluran, Sevofluran, Lachgas,

• durch intravenöse Injektion (i.v.-Injektion): i.v.-Anästhetika: Propofol, Thiopental, Etomidat, Ketamin.

Die Anästhetika wirken nicht nur auf Regionen des Gehirns und des Rückenmarks, sondern auch auf andere Organfunktionen, v. a. auf Atmung, Herz und Kreislauf.

Komponenten der Anästhesie

Eine Allgemeinnarkose besteht klinisch aus folgenden Komponenten:

• Bewusstlosigkeit (Hypnose) und Amnesie (Verlust der Erinnerung),

• Schmerzlosigkeit (Analgesie),

• Reflexdämpfung,

• Muskelerschlaffung (Relaxierung).

Um den Zustand der Anästhesie zu erreichen, werden spezifische Medikamente miteinander kombiniert:

• i.v.-Anästhetika oder Inhalationsanästhetika für Bewusstlosigkeit und Amnesie, in höheren Konzentrationen zur Ausschaltung oder Abschwächung somatischer, viszerosomatischer und autonomer Reaktionen auf schädigende Reize, b. B. ergänzt durch Parasympathikolytika, β-Blocker, Vasodilatatoren,

• stark wirkende Opioide für die Analgesie (Schmerzlosigkeit),

• Muskelrelaxanzien für die Lähmung der Skelettmuskulatur.

Durch die Kombination verschiedener Substanzen, auch als Kombinationsnarkose bezeichnet, kann die chirurgische Anästhesie mit geringeren Dosen der einzelnen Substanzen erreicht und dadurch die Sicherheit für den Patienten erhöht werden.

Phasen der Allgemeinanästhesie

Bei der Allgemeinanästhesie werden 3 Phasen unterschieden:

• Einleitung,

• Aufrechterhaltung,

• Ausleitung.

Die Narkose wird in der Regel mit i.v.-Anästhetika eingeleitet, bei Kindern manchmal auch per Inhalation. Die i.v.-Anästhetika, mit Ausnahme von Ketamin, haben keine analgetischen Eigenschaften, sodass mit ihnen allein keine Operationen möglich sind. Für die Aufrechterhaltung der Narkose werden daher Opioide und/oder Inhalationsanästhetika eingesetzt, b. B. ergänzt durch Muskelrelaxanzien. Am Ende der Operation wird die Zufuhr der Anästhetika unterbrochen und die Narkose ausgeleitet. Der Patient sollte wenige Minuten später erwachen und erweckbar bleiben. In jeder Phase der Narkose ist eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter erforderlich. Besonders kritische Zeitpunkte sind dabei die Narkoseeinleitung und die Narkoseausleitung. Im Anschluss an die Allgemeinanästhesie muss der Patient noch im Aufwachraum überwacht werden, bis seine Verlegungsfähigkeit erreicht worden ist.

Regionalanästhesie

Neben der Allgemeinanästhesie wird auch die Regional- oder Lokalanästhesie angewandt. Bei dieser Anästhesie werden Lokalanästhetika in die Nähe von Nerven oder Nervenwurzeln injiziert. Die Lokalanästhetika dringen vorübergehend in die Nervensubstanz ein und unterbrechen an dieser Stelle die Nervenleitung, sodass Schmerzimpulse nicht mehr zum zentralen Nervensystem gelangen können. Im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie ist bei der Regionalanästhesie das Bewusstsein erhalten. Beispiele für Regionalanästhesieverfahren sind:

• Spinal- und Periduralanästhesie,

• Plexusanästhesie des Armes oder des Beines,

• periphere Nervenblockaden.

Wer führt die Anästhesien durch?

Alle Allgemeinanästhesien und alle rückenmarknahen Leitungsanästhesien (Spinalanästhesie, Periduralanästhesie) werden von einem Anästhesisten durchgeführt. Dagegen können regionale Anästhesieverfahren, bei denen die Vitalfunktionen nicht beeinträchtigt werden, z. B. Infiltrationsanästhesien und Oberflächenanästhesien durch den Operateur vorgenommen werden.

Einsatz von Fachärzten

Chefarzt und Oberarzt dürfen einem Facharzt, dessen medizinische und persönliche Zuverlässigkeit sie kennen, alle zum Fachgebiet gehörenden Aufgaben zur selbstständigen Erledigung anvertrauen. Eine Kontrolle im Einzelnen ist hierbei nicht erforderlich.

Einsatz unerfahrener Assistenzärzte

Assistenzärzten bzw. Nichtfachärzten dürfen nur solche Tätigkeiten eigenverantwortlich übertragen werden, denen sie nach ihrem Kenntnis- und Erfahrungsstand gewachsen sind.

Wird bei Parallelnarkosen (► unten) ein Arzt eingesetzt, der noch keine ausreichende anästhesiologische Erfahrung besitzt, muss der erfahrene Anästhesist am anderen Tisch auf Zuruf erreichbar sein, um sofort eingreifen zu können.

Um selbstständig eine Narkose durchführen zu können, ist keine Facharztanerkennung erforderlich. Vielmehr wird der Arzt in Weiterbildung schrittweise an die fachspezifischen Leistungen herangeführt und übernimmt stufenweise die Eigenverantwortung.

Einsatz von PJ-Studenten

Der Student im Praktischen Jahr ist noch kein Arzt, daher darf er eine Narkose nur zu Lernzwecken unter Anleitung, Aufsicht und Verantwortung eines Facharztes durchführen. Ein Chefarzt, der einem PJ-Studenten die eigenverantwortliche und selbstständige Durchführung einer Narkose überträgt, begeht ein Delegationsverschulden.

Einsatz von Pflegepersonal

Das Anästhesie-Fachpflegepersonal assistiert dem Anästhesisten bei der Anästhesie. Dabei ist folgender Grundsatz zu beachten:

Fachpflegepersonal darf keine Narkosen selbständig und eigenverantwortlich durchführen und auch nicht übernehmen. Möglich ist die Mitarbeit bei der Narkose unter unmittelbarer Anleitung und Überwachung des Anästhesisten.

Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung

Für die Zusammenarbeit zwischen Anästhesist und Operateur gilt das Prinzip der Einzel- und Eigenverantwortlichkeit, d. h. der strikten horizontalen Arbeitsteilung. Der Anästhesist trägt die volle ärztliche und rechtliche Verantwortung für die Aufgaben seines Fachgebiets; hierbei besteht kein Weisungsrecht des Operateurs. Der Operateur entscheidet aber über die Indikation und den Zeitpunkt des Eingriffs. Die Verantwortung für die Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch tragen beide. Postoperativ ist der Anästhesist für den Aufwachraum zuständig.

Anästhesist und Operateur erledigen ihre Aufgaben nach dem Grundsatz der horizontalen Arbeitsteilung und nach dem Vertrauensgrundsatz. Weisungsrechte und wechselseitige Überwachungspflichten zwischen Operateur und Anästhesist gibt es nicht!

Der Vertrauensgrundsatz besagt, „dass im Interesse eines geordneten Ablaufs der Operation sich die dabei beteiligten Fachärzte grundsätzlich auf die fehlerfreie Mitwirkung des Kollegen aus der anderen Fachrichtung verlassen können“.

Die strikte Arbeitsteilung und der Vertrauensgrundsatz gelten auch dann, wenn an der Zusammenarbeit nachgeordnete Ärzte beteiligt sind, d. h. Ärzte, die noch nicht die Facharztanerkennung für Anästhesiologie und Chirurgie besitzen.

Abgrenzung der ärztlichen Aufgaben

Nach dem Prinzip der strikten Arbeitsteilung ist der Operateur für die Planung und die Durchführung des operativen Eingriffs zuständig und verantwortlich, der Anästhesist für die Planung und Durchführung des Betäubungsverfahrens und für die Überwachung und Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen.

Präoperative Phase

Der Anästhesist ist zuständig und verantwortlich für die fachspezifischen Voruntersuchungen, die der Beurteilung der Narkosefähigkeit dienen, weiterhin für die Vorbehandlung zur Reduzierung des Anästhesierisikos. Das Untersuchungsprogramm sollte, wenn nötig, mit dem Operateur abgestimmt werden, da sich Operations- und Anästhesierisiko häufig überschneiden.

Aufklärung des Patienten

Anästhesist und Operateur klären den Patienten jeweils nur über den Teil des Operationsvorgangs auf, der ihr eigenes Fachgebiet betrifft. Der Anästhesist sollte mit dem Patienten konkrete Gefahren besprechen, die sich für die Narkose und die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen aus den Vor- und Begleiterkrankungen, einem reduzierten Allgemeinzustand und/oder hohem Lebensalter ergeben.

Indikation und Zeitpunkt des Eingriffs

Die Indikation für den Eingriff stellt der Operateur. Er entscheidet auch über den Zeitpunkt des Eingriffs und die Art des operativen Vorgehens. Hat der Anästhesist aus der Sicht seines Fachgebiets Bedenken gegen die Operation oder den vorgesehenen Eingriff, z. B. wegen eines schlechten Allgemeinzustands oder wegen erhöhter Aspirationsgefahr bei fehlender Nüchternheit des Patienten, muss er den Operateur darauf hinweisen. Entscheidet der Operateur sich gegen die Bedenken des Anästhesisten für den Eingriff, so trägt er dafür die volle ärztliche und rechtliche Verantwortung. Der Anästhesist kann sich nach dem Vertrauensgrundsatz darauf verlassen, dass der Operateur die Entscheidung mit der gebotenen Sorgfalt getroffen hat und darf seine Mitwirkung bei der Operation nicht verweigern.

Ein Anästhesist darf seine Mitwirkung bei der Operation nur dann verweigern, wenn das Narkoserisiko offensichtlich höher als das Operationsrisiko einzuschätzen ist oder aber der Operateur erkennbar seinen Aufgaben nicht gewachsen ist.

Wahl des Anästhesieverfahrens

Die ärztliche und rechtliche Verantwortung für das Anästhesieverfahren trägt der Anästhesist, nicht der Operateur. Der Anästhesist entscheidet damit auch über die Wahl des jeweiligen Anästhesieverfahrens und die Narkosemittel. Sind mehrere Anästhesieverfahren möglich, kann der Anästhesist aufgrund der Methodenfreiheit sein individuell bevorzugtes Verfahren anwenden, jedoch muss sich das gewählte Verfahren voll für den Eingriff und das vom Operateur geplante Vorgehen eignen.

Lagerung auf dem Operationstisch

Die Lagerung des Patienten ist eine gemeinsame Aufgabe von Operateur, Anästhesist und Pflegepersonal. Sie richtet sich primär nach den Erfordernissen des geplanten operativen Vorgehens; hierbei ist aber das Anästhesierisiko zu berücksichtigen. Für die Lagerung zur Einleitung der Narkose bis zum Zeitpunkt der Operationslagerung ist der Anästhesist verantwortlich, für die Lagerung zur Operation prinzipiell der Operateur (10.1007/978-3-662-50444-4_5)

Der Operateur muss die Anweisungen für die Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch erteilen und die Lagerung vor Beginn der Operation kontrollieren. Erkennt der Anästhesist oder das Anästhesiepflegepersonal Fehler bei der Lagerung, muss er den Operateur darauf hinweisen.

Weiterhin muss der Anästhesist spezielle Sicherheitsvorkehrungen treffen, die sich aus der Operationslagerung für die Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen ergeben. Nach Beendigung der Operation trägt der Anästhesist die Verantwortung für die Lagerung bis zum Ende der postanästhesiologischen Überwachung.

Intraoperative Zuständigkeit

Intraoperativ ist der Anästhesist nach dem Grundsatz der strikten Arbeitsteilung für das Anästhesieverfahren und die Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen zuständig, ebenso für die Wiederherstellung gestörter Vitalfunktionen.

Postoperative Zuständigkeit

Postoperativ ist der Anästhesist für die Behandlung von Störungen zuständig, die durch das Narkoseverfahren bedingt sind, der Operateur hingegen für chirurgische Komplikationen. Beide Ärzte müssen bei Komplikationen unverzüglich den jeweils fachlich zuständigen Facharzt zur Mitbehandlung hinzuziehen.

Der Patient bleibt postoperativ unter der unmittelbaren Überwachung des Anästhesisten, bis die Wirkungen des Narkoseverfahrens abgeklungen und das Bewusstsein und die Schutzreflexe zurückgekehrt sind und außerdem keine unmittelbare Bedrohung der Vitalfunktionen mehr gegeben ist. Die Berufsverbände sprechen nachdrücklich folgende Empfehlung aus:

Die postoperative Überwachung des Patienten sollte bis zum Ende der Aufwachphase in speziellen Aufwachräumen erfolgen, die unter der Leitung des Anästhesisten stehen. Sind keine Aufwachräume vorhanden, muss die kontinuierliche Überwachung des Patienten auf andere Weise gewährleistet sein. Die Rückverlegung auf die Allgemeinstation in der Aufwachphase und dortige Überwachung kann aber nur eine Notlösung sein!

Mit der Rückverlegung des Patienten auf die chirurgische Krankenstation geht die gesamte ärztliche und rechtliche Verantwortung für die Überwachung bzw. weitere Patientenversorgung auf den Operateur über. Dies gilt auch für die vom Anästhesisten eingeführten Venen- und Arterienkanülen und zentralen Venenkatheter.

Tätigkeiten des Fachpflegepersonals

Zu den grundlegenden Tätigkeiten der Fachpflege gehören die Vor- und Nachbereitung des Anästhesiearbeitsplatzes, die Assistenz bei der Einleitung, Aufrechterhaltung und Ausleitung der Anästhesie sowie die Überwachung des Patienten im Aufwachraum.

Hierbei gelten das Prinzip der vertikalen Arbeitsteilung („von oben nach unten“) und der Vertrauensgrundsatz. Der Chefarzt bzw. der Arzt ist gegenüber seinen nichtärztlichen Mitarbeitern fachlich weisungsberechtigt und weisungspflichtig.

Jedoch sind die nachgeordneten Mitarbeiter nicht lediglich erfüllungshalber beauftragt, sie müssen vielmehr die ihnen übertragenen Aufgaben nach dem Delegationsprinzip als eigene durchführen. Auch hier gilt der Vertrauensgrundsatz: jeder Beteiligte kann davon ausgehen, dass der Mitarbeiter die ihm übertragenen Aufgaben mit der nötigen Sorgfalt erfüllt.

Das nachgeordnete Pflegepersonal haftet in seinem Arbeitsbereich für die ihm übertragene Arbeit primär selbst, allerdings sind die Grenzen erheblich enger gesetzt als bei der horizontalen bzw. interdisziplinären Arbeitsteilung.

Der Einsatz von nichtärztlichen Mitarbeitern

Auch hier gelten der Vertrauensgrundsatz und das Prinzip der vertikalen Arbeitsteilung.

Der Chefarzt ist gegenüber seinen nichtärztlichen Mitarbeitern, d. h. Pflegepersonal und Assistenzpersonal fachlich weisungsberechtigt und weisungspflichtig.

Der Arzt darf sich nach dem Vertrauensgrundsatz auf die eigene unmittelbare Primärverantwortlichkeit des Pflegepersonals verlassen, besonders wenn es seine Kenntnisse und Erfahrungen durch Prüfungszeugnisse, wie der Fachweiterbildung, nachgewiesen hat.

Der Arzt haftet für die Prüfung der fachlichen und persönlichen Qualifikation des nichtärztlichen Mitarbeiters und die Erteilung der fachlichen Weisungen, außerdem für die ordnungsgemäße Überwachung.

Ist das Pflegepersonal „geschult, erprobt, erfahren und zuverlässig“, haftet der Arzt nicht für dessen Versagen, wenn der „von ihm begangene Fehler außerhalb des Rahmens gewöhnlicher Erfahrung und der besonderen Wissensmöglichkeit des Arztes liegt“.

Hat sich somit ein nichtärztlicher Mitarbeiter in der langjährigen Mitarbeit als fachlich qualifiziert und zuverlässig erwiesen, so genügt eine regelmäßige stichprobenartige Überwachung durch den Arzt. Allerdings gilt der Vertrauensgrundsatz hierbei nicht unbegrenzt: beginnt der Mitarbeiter seine Arbeit zu vernachlässigen oder ist das Vertrauen in ihn aus anderen Gründen erschüttert, muss die Überwachung verstärkt und der Mitarbeiter angewiesen werden, die Mängel zu beseitigen, z. B. durch Fortbildungskurse.

Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal

Der Anästhesist darf Teile seiner für eine Anästhesie notwendigen Tätigkeiten an nichtärztliches Personal delegieren. Hierdurch darf jedoch nicht das Risiko für den Patienten ansteigen.

In der Anästhesie delegierbare ärztliche Leistungen (DAGI/BDA)

1. Anästhesievorbereitung: Beschaffen erforderlicher Formulare und Befunde, Datenerfassung, venöse Blutentnahmen für Laboruntersuchungen, technische Untersuchungen wie EKG, Lungenfunktion Pulsoxymetrie

2. Anästhesieeinleitung (Fachpflegestandard): Die Narkoseeinleitung ist nicht delegierbar. Delegierbar sind aber:

   • Vorbereitung und Überprüfung von Medikamenten und der erforderlichen Medizingeräte
   • Gerätecheck nach den Empfehlungen der DGAI
   • Anlage peripher Venenkanülen
   • Injektionen und Infusionen, jedoch nur unter direkter Aufsicht des Anästhesisten

3. Anästhesieführung (Fachpflegestandard): Nur reine Überwachungsmaßnahmen (siehe hierzu „Parallelnarkose“)

4. Anästhesieausleitung (Fachpflegestandard): Erfordert die Anwesenheit des Anästhesisten und ist nicht delegierbar. Delegierbar sind:

   • Einzelne Maßnahmen wie Injektion/Infusion von Medikamenten unter direkter ärztlicher Aufsicht

5. Aufwachraum (Fachpflegestandard): Delegierbar ist die Überwachung im Aufwachraum. Hierbei müssen die Empfehlungen der Fachgesellschaften zur Organisation und Einrichtung von Aufwacheinheiten in Krankenhäusern beachtet werden

Injektionen, Infusionen und Blutentnahme durch Pflegepersonal

Beauftragt der Arzt Pflegepersonal mit der Durchführung von Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen, trägt er für die Anordnung, d. h. Art, Dosis und Konzentration des Medikaments sowie Zeitpunkt und Art der Zufuhr die rechtliche Verantwortung.

Die Verantwortung für die Durchführung liegt primär bei der Pflegeperson, der diese Aufgabe übertragen wurde. Sie haftet strafrechtlich und zivilrechtlich für schuldhafte Fehler, die zu Schädigungen des Patienten führen.

Nach einer weit verbreiteten Ansicht darf das Pflegepersonal diese Aufgabe nicht verweigern, wenn es über eine entsprechende Fachausbildung verfügt. Das Einführen von zentralen Venenkathetern ist aber immer eine ärztliche Aufgabe, die nicht an Pflegepersonen delegiert werden kann. Zulässig ist aber das spätere Ziehen des Katheters durch ausreichend erfahrenes Pflegepersonal.

Anästhesievorbereitung

Die medizinische Einschätzung des Patienten einschließlich Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung sind nicht an nichtärztliches Personal delegierbar. Nicht delegierbar sind weiterhin die Aufklärung des Patienten über die Narkose und die damit verbundenen Maßnahmen.

Narkose durch Pflegepersonal

Die Narkose ist eine ärztliche Tätigkeit, die juristisch einen schwerwiegenden Eingriff in die Integrität des Körpers darstellt. Originär (= grundlegend) ärztliche Leistungen dürfen aber nicht an Pflegepersonal oder Assistenzpersonen delegiert werden, selbst wenn es sich dabei um gründlich ausgebildete und langjährig in der Anästhesie tätige Pflegepersonen mit großer Erfahrung handelt. Darum gilt:

Der Arzt darf dem Pflegepersonal eine Narkose nicht zur selbstständigen und eigenverantwortlichen Durchführung übertragen! Entsprechend dürfen Pflegekräfte solche Tätigkeiten auch nicht übernehmen.

Möglich ist lediglich eine Mitarbeit bei der Narkose unter unmittelbarer Anleitung und Überwachung durch den leitenden Anästhesisten oder seine ärztlichen Mitarbeiter.

In Notfällen wird die sog. Parallelnarkose allgemein für vertretbar gehalten, bei der ein Anästhesist mit Hilfe von 2 ausgebildeten, in der Narkoseüberwachung erfahrenen Pflegefachkräften in einem Operationssaal an benachbarten Operationstischen oder in unmittelbar verbundenen Räumen gleichzeitig (maximal) 2 Narkosen übernimmt und dabei die schwierigen Verrichtungen (z. B. Intubation, Extubation) an beiden Tischen selbstständig durchführt und außerdem die Tätigkeit der nichtärztlichen Mitarbeiter in kurzen Abständen überprüft. Voraussetzung ist aber weiterhin, dass der narkoseführende Arzt am anderen Tisch auf Zuruf erreichbar ist, um sofort eingreifen zu können, wenn Unregelmäßigkeiten erkennbar sind. Eine Delegation der Überwachungsaufgaben ist aber nur bei unkomplizierten Fällen möglich. Risikopatienten sind hingegen grundsätzlich von Parallelnarkosen auszuschließen!

Zu beachten ist weiterhin, dass eine generelle Anordnung paralleler Narkosen nicht zulässig ist, sondern nur unmittelbar in der aktuellen Einzelsituation. Entsprechend darf auch das tägliche Operationsprogramm nicht von vornherein so gestaltet werden, dass wegen der unzureichenden Personalsituation von Parallelnarkosen ausgegangen wird.

In diesem Zusammenhang sei auch auf eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs zum Delegationsverbot hingewiesen:

Werden einer nach ihrem Ausbildungs- und Erfahrungsstand zur Vornahme bestimmter Eingriffe in die körperliche Integrität eines Patienten nicht befugten Person solche Eingriffe dennoch übertragen und von ihr ausgeführt, liegt ein Behandlungsfehler vor.

Überprüfung von Geräten durch den Arzt

Der Arzt ist nach Auffassung des Bundesgerichtshofs nicht verpflichtet, komplizierte technische Geräte vor jedem Eingriff persönlich zu überprüfen und ihre Anwendung laufend zu überwachen, selbst wenn sich schwerwiegende Gefahren aus deren unsachgemäßer Handhabung ergeben können. Der Anästhesist muss aber Funktionsstörungen des Narkosegerätes (z. B. Unterbrechung der Atemgaszufuhr durch abgeknickte Schläuche usw.) rechtzeitig erkennen, d. h. bevor eine irreversible hypoxische Schädigung des Patienten eingetreten ist.

Deuten die Überwachungsinstrumente oder klinische Zeichen auf eine O₂-Unterversorgung hin und ist keine Funktionsstörung des Narkosegerätes erkennbar, muss nach bekannt gewordenen Gerichtsentscheidungen vorrangig an eine Tubusobstruktion gedacht werden, erst in zweiter Linie an unwahrscheinlichere Ursachen wie Bronchospasmus oder anaphylaktischer Schock.

Haftung für Behandlungsfehler

Das juristische Risiko in der Anästhesie ist groß: Anästhesisten sind neben Chirurgen und Gynäkologen am häufigsten in Schadenersatz- und Kunstfehlerprozesse verwickelt. Der Schadenumfang ist ebenfalls beträchtlich, denn oft hat der vor Gerichten verhandelte Narkosezwischenfall zu irreversiblen Gehirnschäden mit ständiger Pflegebedürftigkeit oder gar zum Tod des Patienten geführt.

Häufigste Behandlungsfehler

• Mangelhafte oder fehlende Aufklärung

• Unzulängliche oder fehlende Erhebung der Vorgeschichte

• Falsche Prämedikation

• Verwendung eines falschen Tubus

• Fehlintubation bzw. fehlerhafte Beatmung

• Verletzungen bei der Intubation

• Mangelhafte Überwachung der Narkose und der Vitalfunktionen

• Falscher Gebrauch der Anästhetika und Relaxanzien

• Medikamentenirrtümer

• Fehler bei der Patientenlagerung

• Fehlerhafte Reanimation

• Postoperative Überwachungsmängel außerhalb der Intensivstation, v. a. nach dem Einsatz von Opioiden

• Organisationsfehler, wie ungenügende Anweisungen, fehlerhafte Übertragung von Aufgaben sowie unzulängliche Kontrolle des Personals, der Patientendokumentation und der Patientenaufklärung

Narkoseprotokoll

Für Haftungsfälle ist das Narkoseprotokoll oft von herausragender Bedeutung, weil sich hieraus, bei korrektem Ausfüllen, genaue Daten über die Narkoseführung und die Vitalfunktionen ergeben. Tritt ein Zwischenfall ein, kann naturgemäß kein Protokoll geführt werden, da der Anästhesist und seine Mitarbeiter sich vollständig auf die Lebenserhaltung des Patienten konzentrieren müssen. Daher wird folgendes Vorgehen empfohlen:

Unmittelbar nach dem Zwischenfall sollte aus frischer Erinnerung, möglichst noch im Operationssaal und unter Mitwirkung aller Beteiligten, das Narkoseprotokoll nachgetragen und vervollständigt werden.

Ergänzungen sollten nicht erst vorgenommen werden, nachdem die Komplikationen offenkundig sind und womöglich ein Strafverfahren eingeleitet worden ist oder ein Zivilprozess droht, zumal bei langem zeitlichen Abstand der Verlauf des Geschehens meist ungenau und widersprüchlich dargestellt wird.

Definition des Behandlungsfehlers

Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft, den sog. Kunstregeln, zu behandeln. Die Abweichung von diesen Regeln wird als „Kunstfehler“ oder Behandlungsfehler bezeichnet. Dieser Begriff beschränkt sich jedoch nicht auf die Behandlung allein, sondern umfasst auch Mängel in Diagnose, Prophylaxe und Nachsorge. Maßgeblich sind hierbei die Leistungsstandards des Fachgebiets und die innerhalb dieses Gebiets oder von der Ärzteschaft allgemein anerkannten Sorgfalts- bzw. Kunstregeln.

Ein Behandlungsfehler darf nicht mit Fahrlässigkeit gleichgesetzt werden. Fahrlässigkeit liegt dann vor, wenn der Arzt „durch sein pflichtwidriges Tun oder Unterlassen“ den Tod bzw. die Körperverletzung des Patienten verursacht hat.

Arten medizinischer Fahrlässigkeit

Übernahmeverschulden

Wer eine Tätigkeit übernimmt, deren ordnungsgemäße Ausführung er nicht garantieren kann, handelt fahrlässig und haftet für daraus entstehende Schäden, sobald das weitere Verhalten fehlerhaft war.

Somit haftet auch der Anfänger in ärztlicher oder pflegerischer Fachweiterbildung aus Übernahmeverschulden, wenn er seinem Einsatz bei Tätigkeiten, denen er nicht gewachsen ist, nicht widerspricht.

Organisationsverschulden

Zwar haftet jeder Mitarbeiter für die Durchführung der ihm übertragenen Aufgaben nach den Regeln der ärztlichen Kunst, jedoch kann der leitende Arzt für Fehler seiner Mitarbeiter zur Verantwortung gezogen werden, wenn er diese Fehler durch Organisationsverschulden ermöglicht oder erleichtert hat.

Krankenhausträger, die ohne die erforderliche personelle und apparative Ausstattung ein Krankenhaus betreiben, begehen ein Organisationsverschulden, für das sie haftbar sind, wenn hierdurch folgenschwere Zwischenfälle verursacht werden.

Krankenhausträger und Ärzte sichern sich gegen zivilrechtliche Schadenersatzansprüche durch eine Haftpflichtversicherung ab.

Verhaltensempfehlungen nach einem Narkosezwischenfall

Nach einem Narkosezwischenfall sollten der Anästhesist und evtl. auch das Pflegepersonal mit der Möglichkeit einer zivil- und/oder strafrechtlichen Auseinandersetzung rechnen und ihr weiteres Vorgehen darauf abstellen, zumal die entsprechenden, sich oft viele Jahre hinziehenden Prozesse einen die berufliche Existenz gefährdenden Verlauf nehmen können, selbst wenn sich am Schluss der Schuldvorwurf nicht aufrechterhalten lässt.

Der Jurist Ulsenheimer hat folgende Grundsätze für das Verhalten nach einem Narkosezwischenfall aufgestellt.

Praktische Hinweise

• Kein Schuldeingeständnis und keine Offenlegung eines Fehlers im Interesse des Patienten.

• Beschränkte, d. h. nicht selbstbelastende Mitwirkung bei der Suche nach der Ursache des Misserfolgs.

• Unverzügliche Benachrichtigung des Vorgesetzten, der Krankenhausverwaltung und der Haftpflicht- evtl. auch Rechtsschutzversicherung, unabhängig davon, ob die Möglichkeit eines zivilrechtlichen Verfahrens oder eines Strafverfahrens besteht.

• Kann bei einer tödlich verlaufenen Operation nicht von vornherein ein strafbares Verhalten als Todesursache sicher ausgeschlossen werden, sollte die Todesursache als „ungeklärt“ bezeichnet und die endgültige Feststellung dem Obduzenten überlassen werden.

• Äußerste Zurückhaltung desjenigen, gegen den möglicherweise ermittelt wird, im Gespräch mit Kollegen und bei Zwischenfallkonferenzen sowie bei der Unterzeichnung von Gemeinschaftsprotokollen.

• Keine Beeinflussung von Zeugen durch den potenziell Beschuldigten, keine Einwirkung auf die Zeugen zur eigenen Entlastung, keine nachträglichen Änderungen der Krankenunterlagen, keine Vernichtung oder Unterdrückung von Beweismitteln.

• Anfertigung von persönlichen Aufzeichnungen durch den Betroffenen über Ablauf, wesentliche Zeitpunkte, Länge bestimmter Zeitphasen, die beteiligten Personen, Besonderheiten des Patienten, Auffälligkeiten im Umfeld usw. Die Aufzeichnungen können von den Strafverfolgungsbehörden beschlagnahmt werden und sind daher vor dem Zugriff sicher aufzubewahren.

• Sofortiges Anfertigen von Fotokopien der Krankenunterlagen und Duplikaten der Röntgenaufnahmen, da der Beschuldigte beim staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren keine Akteneinsicht erhält, sondern nur über seinen Verteidiger Zugang hat.

• Bei grundlosen Vorwürfen von Angehörigen nach einem tödlichen Zwischenfall sollte die Obduktion des Patienten beantragt werden.

• Bei informatorischen Befragungen durch Polizei oder Staatsanwaltschaft nach einem Zwischenfall sind der in den Vorfall verwickelte Arzt oder die Pflegeperson zunächst Zeuge, solange nicht feststeht, ob eine strafbare Handlung vorliegt bzw. gegen wen sich der Tatverdacht richten könnte. In diesem Fall müssen die Betreffenden wahrheitsgemäß aussagen. Sie können aber die Antwort auf Fragen verweigern, deren Beantwortung sie der Verfolgung wegen einer Straftat aussetzen würde.

• Im Frühstadium der Ermittlungen sollten die möglicherweise wegen eines Behandlungsfehlers beschuldigten Anästhesisten oder Pflegekräfte das Recht auf Verweigerung der Aussage großzügig auslegen und evtl. die Aussage gänzlich verweigern.

• Können Arzt oder Pflegekraft hingegen durch ihre Aussage sofort und eindeutig ihre Unschuld beweisen, sollten sie sich zur Sache äußern.

• Werden Anästhesist und/oder Pflegekraft formell beschuldigt, sollten sie vor der Polizei oder Staatsanwaltschaft keine mündlichen Erklärungen zur Sache abgeben.

• Sie sollten vielmehr nur schriftlich, nach vorheriger rechtlicher Prüfung, eine Stellungnahme abgeben. Spätestens in diesem Stadium sollten Arzt und/oder Pflegekraft entscheiden, ob sie einen Anwalt hinzuziehen.