Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

Abstract

Unter endotrachealer Intubation versteht man das Einführen eines Tubus über den Mund (oral) oder die Nase (nasal) und den Kehlkopf in die Luftröhre. Der Tubus schafft freie Atemwege, schützt vor Aspiration und ermöglicht den Anschluss eines Narkose- oder Beatmungsgerätes. Die Larynxmaske und der Larynxtubus sind alternative Atemwege. Sie werden aber nicht durch den Kehlkopf vorgeschoben, sondern nur bis zum Kehlkopfeingang.

Unter endotrachealer Intubation versteht man das Einführen eines Tubus über den Mund (oral) oder die Nase (nasal) und den Kehlkopf in die Luftröhre. Der Tubus schafft freie Atemwege, schützt vor Aspiration und ermöglicht den Anschluss eines Narkose- oder Beatmungsgerätes. Die Larynxmaske und der Larynxtubus sind alternative Atemwege. Sie werden aber nicht durch den Kehlkopf vorgeschoben, sondern nur bis vor den Kehlkopfeingang.

Anatomische Grundlagen

Die Passage des Kehlkopfes (Abb. 8.1) ist der schwierigste Teil bei der endotrachealen Intubation, weil der Kehlkopf dabei ohne spezielle Instrumente – Laryngoskope – nicht sichtbar gemacht werden kann. Der Kehlkopf ist die engste Stelle bei der Intubation. Er liegt gegenüber dem 4., 5. und 6. Halswirbelkörper. Sein Skelett wird durch verschiedene Knorpel gebildet, die z. T. vorne am Hals getastet werden können. Der Schildknorpel bildet den „Adamsapfel“. Er ist oben am Zungenbein befestigt. Unten ist der Kehlkopf über den Ringknorpel mit der Trachea verbunden. Der Kehldeckelknorpel bildet die Vorderwand für den Kehlkopfeingang; er ist am Zungenbein und am Schildknorpel befestigt. Im Kehlkopf befinden sich die Stimmbänder. Sie bestehen aus Muskeln, Bändern und weicher Submukosa sowie einem Schleimhautüberzug. Der Raum zwischen den Stimmbändern heißt Stimmritze, während dieser Raum und die zugehörigen Stimmbänder als Glottis bezeichnet werden (Abb. 8.2 und Abb. 8.11).

Besonderheiten bei Kindern

Der Kehldeckel von Kindern ist schmaler und länger als die Epiglottis des Erwachsenen. Dadurch wird der gesamte Kehlkopfeingang enger und kann bei bestimmten Erkrankungen sehr leicht – und sehr rasch! – zuschwellen. Außerdem steht der Kehlkopf von Kindern im Hals höher als beim Erwachsenen. Die Knorpel sind weicher. Verletzungen durch die Intubation und Infektionen können die lockeren Schleimhäute in kurzer Zeit lebensbedrohlich anschwellen lassen.

Beim Erwachsenen ist die Glottis die engste Stelle bei der Tubuspassage. Nach ihr richtet sich die Auswahl der Tubusgröße (Durchmesser). Anders beim Kind: hier befindet sich die engste Stelle etwa 1 cm unterhalb der Stimmbänder im subglottischen Raum. Dies ist der Bereich des Ringknorpels. Auch wenn ein Tubus die Glottis passiert, kann er beim Kind im subglottischen Raum stecken bleiben. Darum muss sich bei Kindern die Auswahl der Tubusgröße nach der Weite des subglottischen Raums richten.

Indikationen für die Intubation

Die endotracheale Intubation ist bei allen Narkosen erforderlich, bei denen der Patient relaxiert und beatmet werden muss. Abgesehen von den Masken- oder Larynxmaskennarkosen werden die meisten Allgemeinanästhesien als Intubationsnarkosen durchgeführt.

Indikationen für die endotracheale Intubation sind:

• Maschinelle Beatmung:

  • Thorakotomie,
  • Oberbaucheingriffe,
  • Kraniotomien,
  • Muskelrelaxierung,
  • Langzeitbeatmung,
  • Maskennarkose nicht durchführbar.
• Ungünstige Operationslagerungen:

  • sitzende Position,
  • Bauchlage,
  • Seitenlage,
  • extreme Nephrektomielagerung.
• Operationen an Hals oder Luftwegen:

  • Schutz vor Aspiration,
  • Absaugen des Tracheobronchialsystems.

Methoden der endotrachealen Intubation

Für die endotracheale Intubation stehen zwei Wege zur Verfügung:

• oral: durch den Mund,

• nasal: durch die Nase.

Hierbei werden die natürlich vorgegebenen Wege benutzt. Außerdem kann die Trachea noch laryngeal (durch den Kehlkopf) und tracheal (durch die Luftröhre) intubiert werden. Hierzu sind laryngeale und tracheale Punktionen bzw. Inzisionen erforderlich.

Orale Intubation

Diese Methode wird in der Anästhesie am häufigsten angewandt und muss vom Anfänger zuerst erlernt werden. Hierbei wird die Glottis mit einem Laryngoskop sichtbar gemacht (laryngoskopiert). Anschließend wird der Tubus unter direkter Sicht durch die Stimmritze in die Trachea vorgeschoben.

Nasale Intubation

Hierbei wird der Tubus durch ein Nasenloch über den unteren Nasengang in den Oropharynx vorgeschoben. Von hier aus ist der weitere Weg derselbe wie bei der oralen Intubation. Der Tubus kann mit einer Intubationszange (z. B. Magill-Zange) in die Trachea vorgeschoben werden. Bei Intubationsschwierigkeiten kann auch ein Glasfiberlaryngoskop oder Bronchoskop verwendet werden.

Die nasale Intubation ist schwieriger als die orale.

Auswahl des Intubationswegs

Für die Intubationsnarkose wird standardmäßig der orale Weg gewählt. Nur im Spezialfall, z. B. bei bestimmten Operationen im Mund oder Oropharynx, wird nasal intubiert.

Ausrüstung für die endotracheale Intubation

Laryngoskop

Laryngoskope sind Instrumente, mit denen der Kehlkopf eingestellt, d. h. sichtbar gemacht werden kann (Laryngoskopie).

Sie bestehen aus zwei Hauptteilen:

• Spatel mit Lichtquelle,

• Griff mit Batterien.

Mit dem Spatel werden die weichen Gebilde des Mundbodens komprimiert, der Unterkiefer heruntergedrückt und die Zunge zur linken Seite verschoben. Hierdurch wird ein direkter Einblick in den Kehlkopf ermöglicht.

Nach der Spatelform werden zwei Laryngoskoptypen unterschieden (Abb. 8.3):

• Laryngoskope mit geradem Spatel (Miller, Foregger),

• Laryngoskope mit gebogenem Spatel (Macintosh).

Laryngoskope mit geradem Spatel

Bei diesen Laryngoskopen wird der Kehldeckel (Epiglottis) mit dem Spatel aufgeladen (Abb. 8.10). Hierdurch werden die Sichtverhältnisse verbessert. Der gerade Spatel ist besonders nützlich bei Neugeborenen und Kleinkindern, weil bei ihnen die Epiglottis meist relativ lang und verformbar ist und daher mit einem gebogenen Spatel oft nicht gut aufgerichtet werden kann. Beim Erwachsenen muss der gerade Spatel mit großer Vorsicht verwendet werden, weil beim Einführen leicht die oberen Schneidezähne herausgebrochen werden können – besonders, wenn der unerfahrene Intubateur mit dem Griff „hebelt“.

Größen des Miller-Spatels

0: Frühgeborene, Spatellänge 7,5 cm

1: Kleinkinder, Spatellänge 10,2 cm

2: Kinder, Spatellänge 15,5 cm

3: Erwachsene, mittlere Größe, Spatellänge 19,5 cm

4: Erwachsene, Überlänge, 20,5 cm

Laryngoskope mit gebogenem Spatel

Diese Laryngoskope passen sich der Zunge besser an und folgen leichter der Rachenform. Der Spatel wird nicht auf, sondern vor die Epiglottis geführt, die sich dann beim Zug in Griffrichtung des Laryngoskops aufrichtet (Abb. 8.10) und die Sicht auf die Stimmritze freigibt. Der Macintosh-Spatel wird am häufigsten für die endotracheale Intubation verwendet. Er ist leicht gebogen und besitzt links seitlich eine Schienung, um die Zunge beim Intubieren insgesamt nach links verschieben zu können.

Größen des Macintosh-Spatel

1: Neugeborene und Kleinkinder, Spatellänge 9 cm

2: Kinder, Spatellänge 10,8 cm

3: Erwachsene, mittlere Größe, Spatellänge 13 cm

4: Erwachsene, Überlänge, Spatellänge 15,5 cm

Zahnbeschädigungen sind mit dem gebogenen Laryngoskop weniger leicht möglich, dennoch muss hiermit bei falschem Gebrauch gerechnet werden.

Beide Laryngoskoptypen sollten vorrätig sein. Vor jeder Intubation muss das Laryngoskop auf Funktionstüchtigkeit und ausreichende Leuchtkraft überprüft werden.

Endotrachealtuben

Endotrachealtuben werden in verschiedenen Größen, aus unterschiedlichen Materialien und mit besonderen Blockmanschetten (Cuff) hergestellt.

Magill-Tubus

Dieser Tubus (Abb. 8.4) wird am häufigsten für die endotracheale Intubation eingesetzt. Er besteht aus dünnwandigem Kunststoff oder Weichgummi, ist leicht gekrümmt und wird mit oder ohne Blockmanschette gefertigt. Er kann oral oder nasal eingeführt werden. Die Spitze des oralen Tubus hat eine 45°-Anschrägung, während die nasalen Tuben an der Spitze flötenschnabelartig aussehen.

Magill-Tuben können an ihrem unteren Ende eine kreisförmige Öffnung aufweisen, das sog. Murphy-Auge. Diese Öffnung soll die Ausbildung einer Ventilstenose (z.B. bei Cuffhernie) verhindern.

Oxford-Non-Kinking-Tubus

Dieser Tubus für die orotracheale Intubation wird nur noch selten im Routinenarkosebetrieb eingesetzt. Der auch einfach Oxford-Tubus genannte Tubus ist rechtwinklig gebogen und kann normalerweise nicht abknicken („non-kinking“).

Ein beschichteter Führungsstab erleichtert die Intubation mit dem Oxford-Tubus. Bei Kindern kann auf den Führungsstab verzichtet werden.

Kuhn-Tubus

Dieser Tubus dient zur orotrachealen Intubation. Er hat eine Krümmung, die sich den anatomischen Verhältnissen des Rachens anpasst und einen sicheren Sitz verspricht.

Woodbridge-oder Spiraltutubus

Woodbridge-Einmaltuben bestehen aus PVC, in das eine Metallspirale eingebettet ist (Abb. 8.4). Wegen der Metallspirale ist ein Abknicken oder eine Kompression dieses flexiblen Tubus unmöglich. Er wird daher hauptsächlich bei Eingriffen im Kopfbereich (HNO, Neurochirurgie, Kieferchirurgie, Strumaoperationen) und anderen Operationen, die besondere Lagerungen erfordern, eingesetzt. Spiraltuben aus gewebefreundlichem Material können auch für die nasotracheale Intubation verwendet werden.

Nasale Tuben

Nasale Tuben sind aus besonders gewebefreundlichem Material. Wegen ihrer Länge können sie leicht versehentlich in einen Hauptbronchus (einseitige Intubation) geschoben werden. Ein typischer Nasaltubus ist in Abb. 8.4 dargestellt.

Tubuswiderstand

Beim intubierten Patienten setzt der Tubus der Atmung bzw. Beatmung den größten Widerstand entgegen. Der innere Durchmesser des Tubus ist hauptsächlich für den Widerstand verantwortlich, während die Länge des Tubus weniger bedeutsam ist. Adapter und Konnektoren erhöhen, je nach Konstruktion, den Widerstand. Am günstigsten sind Kunststoffkonnektoren und -adapter.

Tubuslänge

Bei den meisten Tuben besteht wegen ihrer Länge die Gefahr der einseitigen Intubation. Sie kann durch Tubusmarkierungen, die den Abstand vom distalen Ende in cm angeben, vermindert werden.

In Tab. 8.1 sind Richtwerte für den Abstand zwischen Lippe und Tracheamitte angegeben (korrekte Tubuslage). Sie beträgt bei Erwachsenen 20–24 cm. Bei tieferer Lage besteht ein dringender Verdacht auf einseitige (endobronchiale) Intubation!

Alter	Entfernung Lippe – Tracheamitte [cm]
Frühgeborene	10
Reife Neugeborene	11
1–6 Monate	11
6–12 Monate	12
2 Jahre	13
4 Jahre	14
6 Jahre	15–16
8 Jahre	16–17
10 Jahre	17–18
12 Jahre	18–20
14 Jahre und mehr	20–24

Tubustotraum

Tuben, Adapter und Konnektoren gehören zum Totraum. Durch die Intubation wird der Totraum insgesamt kleiner.

Bei Kindern können lange Tuben, Adapter und Konnektoren den Totraum erhöhen!

Tubusgrößen

In der Regel werden die Tubusgrößen als innerer Durchmesser (ID) in mm angegeben. Der innere Durchmesser bestimmt den Widerstand gegen die Atmung und Beatmung. Um den Widerstand so gering wie möglich zu halten, sollte der größtmögliche Tubus gewählt werden, der leicht bzw. ohne Gewalt in die Trachea vorgeschoben werden kann. Zu große Tuben schädigen Kehlkopf und Trachea, zu kleine erhöhen den Widerstand gegen die Luftströmung.

Richtgrößen

• Frauen: 7,0 ID

• Männer: 8,0 ID

Die äußeren Tubusdurchmesser hängen von der jeweiligen Dicke des Tubusmaterials ab.

Einige Tuben, wie z. B. der Woodbridge-Tubus, tragen die Bezeichnung Charrière (Charr): sie gibt den Außendurchmesser des Tubus an.

In Tab. 8.2 sind Richtwerte für die Auswahl von Tubusgrößen zusammengestellt.

Alter	Innerer Durchmesser, ID (mm)	Äußerer Durchmesser Charrièrea
Kinder
Frühgeborene	2,5	10–12
Neugeborene	3	12–14
1–6 Monate	3,5	16
6–12 Monate	4,0	18
1–2 Jahre	3,5–4,5	16–20
2–3 Jahre	4–5	18–22
3–4 Jahre	4,5–5,5	20–24
4–5 Jahre	5–6	22–26
5–6 Jahre	5,5–6,5	24–28
6–7 Jahre	6–6,5	26–28
7–9 Jahre	6,5	28
10–11 Jahre	6,5–7	28–30
12 Jahre	7,5	32
14–18 Jahre	8	34
Erwachsene
Frauen	7–7,5	28–30
Männer	8–8,5	32–34

^a 1 Charr = 1 French (Fr) = 1/3 mm

Blockmanschetten

Tubusmanschetten bestehen aus Kontrollballon, Zuleitung zur Manschette und Manschette (Abb. 8.4).

Die Manschette (Cuff) wird über einen Zuleitungsschlauch mit Luft gefüllt. Am freien Ende der Zuleitung befindet sich ein Kontrollballon, an dem erkannt wird, ob der Tubus geblockt ist oder nicht. Am Füllungszustand des Ballons („Prallheit“) kann der Manschettendruck ungefähr abgeschätzt werden. Besser (genauer) ist die direkte Cuffdruckmessung . Der Kontrollballon wird mit einem Stopfen oder einer Metallklemme fest verschlossen, damit die Luft nicht aus der Manschette entweichen kann. Es wird gerade soweit geblockt, dass keine Nebenluft im Manschettenbereich entweichen kann. Hierzu hält man sein Ohr an den Mund des Patienten und horcht bei der Beatmung auf Nebengeräusche.

Die Manschette bildet einen luftdichten Abschluss zwischen Tracheawand und Tubus und verhindert die Aspiration von Magensaft, Schleim, Blut usw.

Es sollten Niederdruckmanschetten bevorzugt werden, um Schädigungen der Trachealwand zu verhindern. Der Cuffdruck sollte nur so hoch sein, dass die Aspiration verhindert und der Anschluss an ein Beatmungsgerät ohne Leckage ermöglicht wird (Kontrolle mit Cuffdruckmesser). Bei Cuffdrücken zwischen 17 und 23 mmHg ist die Durchblutung der Trachealschleimhaut im Cuffgebiet meist noch ausreichend.

Kinder: 10.1007/978-3-662-50444-4_19.

Führungsstäbe

Diese Stäbe werden in den Tubus eingeführt, um die Intubation zu erleichtern. Sie schienen den Tubus und ermöglichen außerdem, den Tubus intubationsgerecht zu biegen. Beschichtete Führungsstäbe sollten bevorzugt werden: Die Verletzungsgefahr ist geringer. Unbeschichtete Metallführungsstäbe können dagegen leicht Verletzungen hervorrufen. Metallstäbe dürfen bei der Intubation nicht aus der Tubusspitze herausragen.

Intubationszangen

Mit Hilfe dieser Zangen kann ein durch die Nase in den Rachen eingeführter Tubus von dort direkt durch den Kehlkopf in die Trachea vorgeschoben werden. Intubationszangen gehören zu jeder nasalen Intubationsausrüstung!

Die Magill-Zange (Abb. 8.5) ist die am häufigsten verwendete Intubationszange.

Praxis der endotrachealen Intubation

Einschätzung des Intubationsweges – der schwierige Atemweg

Vor jeder geplanten Intubation sollte der Intubationsweg untersucht werden, denn Intubationsschwierigkeiten und die nicht erkannte Fehlintubation gehören zu den häufigsten Ursachen schwerwiegender respiratorischer Komplikationen bis hin zu schwerster Hypoxie, Herzstillstand oder Tod. Diese Komplikationen sind zumeist vermeidbar, wenn der Patient vor elektiven Eingriffen auf zu erwartende Intubationsschwierigkeiten hin untersucht wird.

Faktoren, die zu Intubationsschwierigkeiten führen können sind:

• Schwierige Intubation in der Anamnese,

• Tumoren und Abszesse im Kopf-, Hals- oder Mediastinalbereich,

• angeborene Missbildungen im Bereich des Intubationsweges,

• Z. n. Bestrahlung oder Operationen im Kopf-Hals-Bereich,

• vorstehende Schneidezähne („Hasenzähne“) mit überstehendem Oberkiefer,

• raumfordernde Struma,

• große Zunge,

• eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule, z. B. Bechterew-Erkrankung,

• eingeschränkte Beweglichkeit im Kiefergelenk, eingeschränkte Mundöffnung,

• verringerter Abstand zwischen Kinnspitze und „Adamsapfel“,

• Stridor, Trachealstenosen und Trachealverlagerungen,

• Schlaf-Apnoe-Syndrom,

• Schwangerschaft,

• Mallampati Grad III und IV,

• kurzer dicker Hals bei vollständigem Gebiss.

Oft sind Intubationsschwierigkeiten nicht durch einen einzelnen Faktor zu erkennen, sondern nur durch Beurteilung verschiedener Zeichen.

Klassifikation nach Mallampati

Die Klassifikation nach Mallampati beruht auf dem Verhältnis zwischen Größe der Zunge und Größe des Pharynxbereichs (Abb. 8.6). Für die Untersuchung sollte der Patient aufrecht sitzen und der Kopf sich in Neutralposition befinden. Der Mund wird so weit wie möglich geöffnet und die Zunge maximal herausgestreckt. Die Untersuchung kann auch am liegenden Patienten erfolgen. Je nach Inspektionsbefund wird der Atemweg in folgender Weise klassifiziert.

Mallampati-Klassifikation des Intubationswegs

I: weicher Gaumen, Uvula (Zäpfchen), Schlund sowie vorderes und hinteres Tonsillenbett sichtbar

II: weicher Gaumen und Uvula sichtbar

III: weicher Gaumen und Basis der Uvula sichtbar

IV: weicher Gaumen nicht sichtbar

Die Klassen III und IV weisen auf eine schwierige Intubation hin

Bei der Bewertung der Befunde sollte Folgendes beachtet werden:

• Bei Mallampati I lässt sich zumeist der gesamte Larynxeingang laryngoskopisch einstellen, falsch-negative Befunde sind sehr selten.

• Bei Mallampati II und III finden sich dagegen sämtliche Möglichkeiten laryngoskopischer Ansichten. Daher ist der Test für diese Gruppen unzuverlässig.

• Bei Mallampati IV lässt sich der Kehlkopfeingang nur beschränkt oder gar nicht einstellen und die Stimmbänder sind praktisch nie sichtbar. Die Intubation ist häufig erschwert.

Abstand zwischen Larynx und Unterkieferrand (Test nach Patil )

Beim Test nach Patil wird bei maximaler Streckung des Kopfes der Abstand zwischen der Prominentia laryngica des Schildknorpels („Adamsapfel“) und Kinnspitze gemessen. Die Strecke beträgt normalerweise mehr als 6,5 cm. Im Allgemeinen gelten folgende Beziehungen:

• Abstand 6–6,5 cm: direkte Laryngoskopie schwierig, besonders wenn zusätzlich vorstehende Zähne oder eine eingeschränkte Beweglichkeit im Kiefergelenk und/oder der Halswirbelsäule vorliegen.

• Abstand <6 cm: direkte Laryngoskopie in der Regel nicht möglich.

Beweglichkeit der Halswirbelsäule

Die ausreichende Beweglichkeit der Halswirbelsäule ist Voraussetzung für die direkte Laryngoskopie. Durch Beugung des Halses und Streckung des Kopfes wird der Kehlkopfeingang nach hinten verlagert und so die direkte Laryngoskopie ganz wesentlich erleichtert. Der normale Streck-Beuge-Bereich beträgt 160–90°, der Abstand zwischen Kinnspitze und Sternum bei Reklination des Kopfes mehr als 13,5 cm. Bei einem Bewegungsumfang von weniger als 90° können Intubationsschwierigkeiten auftreten.

Beträgt der Abstand zwischen Kinnspitze und Sternum bei geschlossenem Mund und maximaler Reklination bzw. Streckung der Halswirbelsäule nach hinten weniger als 13,5 cm, ist der Patient sehr wahrscheinlich schwer zu intubieren.

Endoskopische Untersuchung

Vor allem bei pathologischen Atemgeräuschen mit Ursprung in den oberen Atemwegen kann vom HNO-Arzt durch flexible Fiberendoskopie am wachen Patienten festgestellt werden, ob mit Intubationsschwierigkeiten zu rechnen ist. Ein inspiratorischer Stridor weist auf eine Obstruktion oberhalb der Stimmritze hin, ein exspiratorischer oder ein biphasischer Stridor auf eine subglottische Verlegung.

Kritischer Punkt

Selbst wenn die Vorgeschichte und die Untersuchungsbefunde unauffällig sind, ist ein kleiner Anteil von Patienten dennoch (unerwartet) schwierig zu intubieren. Negative Befunde dürfen also nicht zu einem falschen Gefühl der Sicherheit verleiten. Für den Fall der unerwartet schwierigen Intubation wird auf Abschn. 8.6 verwiesen.

Orotracheale Intubation

Die orotracheale Intubation wird am häufigsten in Allgemeinnarkose durchgeführt, in der Regel unter direkter Sicht auf den Kehlkopfeingang, mit dem Laryngoskop. Hierbei gelten die folgenden Grundsätze.

Allgemeinnarkose für die Intubation

Die meisten Patienten erhalten für die endotracheale Intubation ein Kurznarkotikum und ein Muskelrelaxans i.v. . Ist die Unterkiefermuskulatur erschlafft und sind die pharyngealen und laryngealen Schutzreflexe aufgehoben, kann die Glottis gut eingestellt werden.

Vor der Intubation wird präoxygeniert (10.1007/978-3-662-50444-4_5, 10.1007/978-3-662-50444-4_5#Sec32), damit für den Intubationsvorgang mehr Zeit zur Verfügung steht. Weiterhin muss Folgendes beachtet werden:

Liegen keine Hinweise (sog. Prädiktoren) auf einen schwierigen Atemweg vor, kann der ausreichend anästhesierte Patient ein Muskelrelaxans für die Intubation erhalten, ohne dass vorher zu überprüfen ist, ob er mit Maske/Atembeutel beatmet werden kann (S1-Leitlinie der DGAI). Wer aber sicher gehen will, injiziert das Muskelrelaxanz erst, wenn der Patient über Maske/Atembeutel zu beatmen ist.

Anstelle von Succinylcholin werden häufig auch ND-Relaxanzien wie Rocuronium oder Atracurium für die Intubation, eingesetzt, weil diese Substanzen keine lebensbedrohlichen Nebenwirkungen aufweisen.

Für die Notfallintubation ist von den ND-Relaxanzien nur Rocuronium geeignet, da die Wirkung der Intubationsdosis (2- bis 3-mal ED₉₅).genau so rasch einsetzt wie die von Succinylcholin und die Substanz (bei Misslingen der Intubation) zudem mit Sugammadex umgehend antagonisiert werden kann.

Die Intubation des wachen Patienten unter Lokalanästhesie ist Ausnahmesituationen vorbehalten. Sie wird meist mit Hilfe eines Glasfiberbronchoskops durchgeführt.

Lagerung des Kopfes

Für die Intubation wird der Kopf des Patienten in die „Schnüffelposition“ gebracht. Hierzu wird der Hals gebeugt und im Atlantookzipitalgelenk gestreckt. In dieser Position ist der obere Luftweg maximal geöffnet, d. h. er verläuft am meisten gestreckt und ist am größten. Durch diese Lagerung ergibt sich eine nahezu gerade Linie Mundhöhle – Rachen – Kehlkopf – Luftröhre. Für die Schnüffelposition wird der Kopf des Patienten auf einem Intubationskissen (ca. 8 cm hoch) gelagert; hierdurch wird der Hals gebeugt. Zusätzlich wird der Kopf aktiv durch den Intubierenden gestreckt („rekliniert“) (Abb. 8.7).

Vorgehen bei der oralen Intubation

Zubehör für die Intubation

• Laryngoskop

• Tuben (für Kinder 3 Größen)

• Führungsstab

• Konnektoren und Adapter

• Blockerspritze 10 ml

• Guedel-Tubus oder Gazerolle

• Evtl. Gleitmittel für Tubus (z. B. Lidocain-Gel)

• Lokalanästhetikum-Spray (z. B. Xylocain 4%)

• Absauggerät und Absaugkatheter

• Pflaster zum Befestigen

• Narkosezubehör und Notfallzubehör

Praktische Anleitung

• Instrumentarium (► oben) bereitstellen und die Funktion überprüfen: Blockmanschette dicht? Tubus durchgängig? Laryngoskoplicht intakt?

• Mundhöhle des Patienten auf lose Zähne und Zahnprothesen inspizieren. Zahnprothesen entfernen. Mund maximal öffnen lassen.

• Kopf richtig auf dem Intubationskissen oder gefalteten Laken lagern (Schnüffelposition, Abb. 8.7).

• Narkose einleiten, danach Muskelrelaxans injizieren.

• Wenn Patient ausreichend relaxiert: Mund mit den Fingern der rechten Hand öffnen, dabei nicht an den Zähnen hebeln.

• Laryngoskop in die linke Hand nehmen und zwischen die Zähne in den Mund einführen, dabei die Zunge von rechts ganz zur linken Mundseite herüberdrücken (Abb. 8.8). Nicht die Unterlippe des Patienten einklemmen! Dann das Laryngoskop langsam und ohne die obere Zahnreihe zu berühren mit der linken Hand in den Rachen vorschieben, während der Zeigefinger der rechten Hand den Oberkiefer vom Gaumen her nach oben presst und der rechte Mittelfinger von außen auf das Kinn drückt.

• Sobald die Epiglottis zu sehen ist: gebogenen Spatel vor die Epiglottis platzieren, Epiglottis nicht aufladen (Abb. 8.9)! Ist die Epiglottis nicht zu sehen, wurde der Spatel entweder zu tief eingeführt und verdeckt nun die Epiglottis oder er wurde nicht weit genug vorgeschoben. Wird ein gerader Spatel benutzt, muss die Epiglottis auf die Vorderseite des Spatels aufgeladen werden (Abb. 8.10).

• Jetzt das Laryngoskop kräftig in Griffrichtung ziehen: die Epiglottis richtet sich auf; die Stimmritze wird sichtbar (Abb. 8.11). Beim Zug in Griffrichtung niemals das Laryngoskop als Hebel benutzen, weil sonst die oberen Zähne herausbrechen!

• Nun den Tubus vorsichtig, unter Sicht, durch die Stimmritze in die Trachea vorschieben. Der Cuff muss unterhalb der Stimmbänder liegen!

• Laryngoskop und Führungsstab entfernen. Tubus behutsam blocken.

• Richtige Tubuslage durch Auskultation beider Lungen in der vorderen Axillarlinie überprüfen.

Vorgehen bei Intubation des Ösophagus

• Tubus sofort herausziehen. Überbrückend mit Beutel/Maske beatmen. Neuer Intubationsversuch.

• Nach erfolgreicher Intubation die in den Magen gelangte Luft über eine Magensonde absaugen.

• Tubus sicher fixieren. Beatmungsgerät anschließen, Patienten beatmen.

Kontrolle der Tubuslage

Nach der Intubation muss sofort kontrolliert werden, ob der Tubus in der Luftröhre liegt! Der Tubus liegt korrekt, wenn sich die Tubusspitze etwa in Tracheamitte befindet. Zwei bedrohliche Fehllagen des Tubus sind von herausragender Bedeutung:

• im Ösophagus,

• in einem Hauptbronchus.

In beiden Fällen handelt es sich um Komplikationen, die auch dem Erfahrenen unterlaufen und nicht als Fehler gewertet werden dürfen, sofern sie umgehend erkannt und behoben werden.

Überprüfung der korrekten Tubuslage

• Wenn möglich, Tubus unter Sicht durch die Stimmbänder vorschieben und den Cuff in der Trachea, deutlich oberhalb der Karina, platzieren.

• Sofort nach der Intubation Kapnometer anschließen und die Ausatmung von CO₂ nachweisen.

• Beobachtung der Thoraxexkursionen, v. a. der Dreiecke unterhalb der Klavikula. Sind die Thoraxbewegungen bei der Beatmung symmetrisch?

• Auskultation beider Thoraxhälften möglichst hoch in der mittleren Axillarlinie, außerdem der Magengegend (Epigastrium). Sind die Atemgeräusche symmetrisch oder auf einer Seite abgeschwächt? Gelangt Luft in den Magen (Aufblähung der Magengegend)?

• Überprüfung der O₂-Sättigung durch Pulsoxymetrie. Beachte aber: die Pulsoxymetrie ist nicht dafür geeignet, eine Fehllage des Tubus sofort zu erkennen.

• In (sehr seltenen) Zweifelsfällen: fiberoptische Kontrolle der Tubuslage.

Sichere Zeichen der trachealen Tubuslage

• Der Tubus liegt bei der Laryngoskopie sichtbar zwischen den Stimmbändern (bei ca. 5% der Patienten sind die Stimmbänder allerdings nicht einsehbar)

• Es erscheint die typische Kapnographiekurve auf dem Monitor (Beachte: hat der Patient kurz vor der Intubation ein CO₂-haltiges Getränk zu sich genommen, können über mehrere Beatmungshübe normale Kapnographiekurven auftreten)

• Im Spezialfall: Fiberoptischer Nachweis des Tubus in der Trachea

Bei maximaler Beugung des Kopfes aus der Neutralstellung kann der Tubus im Mittel um ca. 2 cm tiefer treten, bei maximaler Streckung sich um 3 cm nach oben verschieben. Insbesondere bei Kindern kann der Tubus durch eine maximale Streckbewegung des Kopfes aus der Trachea gleiten und bei anschließender Beugung in die Speiseröhre gelangen. Darum gilt Folgendes:

Nach allen stärkeren Kopfbewegungen, v. a. nach starker Streckung, muss immer sofort die Tubuslage überprüft werden!

Beurteilung der Kontrollmaßnahmen

Der erfahrene Anästhesist begnügt sich niemals mit nur einem Verfahren für die Kontrolle der Tubuslage, sondern überprüft immer mehrere Zeichen und Hinweise und beachtet dabei ihre Fehlermöglichkeiten.

Inspektion: Heben und Senken des Thorax

Beidseitiges und symmetrisches Heben und Senken des Thorax bei Beatmung gilt als zuverlässiges Zeichen der trachealen Tubuslage. Bei starrem Thorax (Emphysem) können die Bewegungen fehlen, bei starker Adipositas oder sehr großen Brüsten nur sehr gering ausgeprägt sein. In Einzelfällen können selbst bei einer ösophagealen Lage des Tubus Thoraxbewegungen vorhanden sein.

Außerdem kann die regelmäßige Insufflation des Magens über einen falsch liegenden Tubus Zwerchfellbewegungen vortäuschen.

Auskultation: Atemgeräusche über dem Thorax, fehlende Atemgeräusche über der Magengegend

Die Auskultation des Thorax erfolgt am besten unter Handbeatmung mit großen Atemhubvolumina: Hierdurch werden die Strömungsgeräusche lauter. Bevorzugte Auskultationsstellen sind beidseits die mittleren Axillarlinien.

Gelegentlich können scheinbar normale Atemgeräusche trotz eindeutiger Fehllage des Tubus im Ösophagus auskultiert werden.

In Zweifelsfällen ist die Auskultation kein sicheres Verfahren für die Kontrolle der korrekten Tubuslage!

Laryngoskopische Kontrolle der Tubuslage

Verschwindet der Tubus bei der Laryngoskopie zwischen den Stimmbändern, befindet er sich auch in der Trachea (Abb. 8.11). Nicht immer können jedoch die Stimmbänder bei der Laryngoskopie eingesehen werden. In diesem Fall steht dieses ansonsten sichere Zeichen nicht zur Verfügung.

Kapnometrie

Die Ausatmung von CO₂, nachgewiesen durch die Kapnometrie, gilt als sicherstes Zeichen der Tubuslage in der Trachea. Beim Herzstillstand wird allerdings kein CO₂ mehr ausgeatmet, da die Lunge nicht mehr durchblutet wird. Befindet sich noch CO₂ im Magen (z. B. durch vorheriges Trinken von kohlensäurehaltigen Flüssigkeiten) und liegt der Tubus im Ösophagus, so kann anfangs CO₂ ausgeatmet werden, allerdings fällt mit den nächsten Atemzügen die CO₂-Kurve treppenförmig ab.

Die Kapnometrie ist das einfachste und beste Verfahren, um die Tubuslage in der Trachea zu überprüfen. Sie sollte daher bei jeder Intubation angewandt werden!

Fiberoptische Kontrolle

Auch dies ist ein sicheres Verfahren: Können bei der Tracheoskopie die typischen Knorpelspangen nachgewiesen werden, kann sich der Tubus nur in der Luftröhre befinden.

Pulsoxymetrie

Fällt die O₂-Sättigung ab, muss immer an eine Fehlintubation gedacht werden. Allerdings handelt es sich um ein Spätzeichen, besonders wenn korrekt präoxygeniert worden ist (in diesem Fall dauert es oft 6–10 min, bis die O₂-Sättigung unter 90% abfällt), daher gilt:

Die Pulsoxymetrie ist für die Soforterkennung der Tubusfehllage im Ösophagus nicht geeignet!

Einseitige Intubation

Die einseitige Intubation eines Hauptbronchus führt zur Nichtbelüftung der anderen Lunge, Atelektasen und Störung des Gasaustausches. Die O₂-Sättigung fällt ab.

Praxistipp

Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung der einseitigen Intubation

• Vorschieben des Tubus maximal bis Tracheamitte

• Distanz von Lippe bis Tracheamitte beim Erwachsenen im Mittel 22 cm (nasal: 25 cm), bei Kindern:

$$oral=\frac{\text{Alter}\left(\text{in Jahren}\right)}{2}+12$$

$$nasal=\frac{\text{Alter}\left(\text{in Jahren}\right)}{2}+15$$

Hinweise auf eine einseitige Intubation sind:

• Nachschleppen einer Thoraxseite,

• abgeschwächtes Atemgeräusch einer Thoraxseite,

• später: Abfall der O₂-Sättigung.

Im begründeten Zweifelsfall gilt daher: fiberoptische Kontrolle der Tubuslage!

Nasale Intubation

Die nasale Intubation (Abb. 8.12 und Abb. 8.13) kann unter Sicht oder – ausnahmsweise – „blind“, d. h. ohne Laryngoskop durchgeführt werden. Die Lagerung des Patienten ist die gleiche wie bei der oralen Intubation. Das größere bzw. besser durchgängige Nasenloch wird als Eingang für den Tubus gewählt. Es kann vorher mit einem Vasokonstriktor eingesprüht werden, damit die Nasenschleimhaut abschwillt. Hierdurch wird die Öffnung weiter und die Blutungsgefahr vermindert.

Grundsätzlich muss bei der nasalen Intubation ein Tubus mit kleinerem Durchmesser gewählt werden als bei der oralen Intubation. Die Tubusgröße richtet sich v. a. nach der Durchgängigkeit der Nasenwege.

Intubation unter Sicht

• Nasentropfen in das gewählte Nasenloch einbringen, damit die Schleimhaut abschwillt.

• Den mit Xylocain-Gel gleitfähig gemachten Tubus langsam und vorsichtig durch den unteren Nasengang in den Nasopharynx schieben. Hierbei darf es nicht knacken (Verletzungsgefahr für die Nasenmuscheln durch brutales Vorgehen)!

• Dann den Tubus in den Oropharynx vorschieben. Bei Widerstand Tubus leicht zurückziehen und Kopf weiter überstrecken.

• Jetzt das Laryngoskop einführen und die Stimmritze einstellen.

• Tubus ohne Hilfsmittel, unter leichter Drehbewegung oder mit einer Magill-Intubationszange, durch die Stimmritze in die Trachea vorschieben. Die Zange wird hierbei in die rechte Hand genommen. Tubus so weit vorschieben, bis die Blockmanschette in der oberen Trachea liegt.

Blinde nasale Intubation

• Tubus, wie zuvor beschrieben, in den Oropharynx vorschieben.

• Dann das Ohr an das Ende des Tubus halten und auf die Atemgeräusche des Patienten horchen.

• Tubus langsam vorschieben. Passiert der Tubus die Stimmritze, hustet der Patient. Danach sind die Atemgeräusche klar. Am Tubusende ist eine kräftige Luftströmung zu verspüren.

Bei der nasalen Intubation ist die Gefahr der einseitigen Tubuslage besonders groß, weil die Tuben sehr lang sind. Darum muss durch Auskultation und evtl. auch Röntgenbild die richtige Tubuslage sorgfältig überprüft werden.

Schwierigkeiten bei der nasalen Intubation

Nicht immer lässt sich der Tubus leicht durch den Kehlkopf vorschieben. Vielmehr können bei der nasotrachealen Intubation typische Schwierigkeiten auftreten (Abb. 8.14):

• Der Tubus gelangt in die Furche zwischen Zungenbasis und Epiglottis.

• Der Tubus stößt an die vordere Kommissur der Stimmritze.

• Der Tubus gleitet in den Ösophagus.

• Der Tubus dringt seitlich in den Sinus piriformis ein.

Bei den ersten beiden Komplikationen wölbt sich der Hals im Bereich des Schildknorpels nach außen sichtbar vor. Dann kann versucht werden, den Tubus durch Beugen des Kopfes mehr nach hinten zu dirigieren.

Die Fehllage des Tubus im Ösophagus wird an folgenden Zeichen erkannt:

• leichtes Vorschieben des gesamten Tubus,

• Verschwinden der Atemgeräusche am Tubusende,

• erhaltene Stimme beim wachen Patienten. Hier muss der Tubus durch stärkere Streckung des Kopfes nach vorn geleitet werden.

Seitliches Vordringen des Tubus in den Sinus piriformis ist erkennbar am seitlichen Vorwölben des Halses nach außen, am starken Widerstand gegen das Vorschieben sowie am Verschwinden der Atemgeräusche am Tubusende. Korrekturversuch: Tubus 2–3 cm zurückziehen und um 45–90° drehen, dann erneut vorschieben. Weitere typische Komplikationen der nasotrachealen Intubation sind:

• Nasenbluten,

• Drucknekrosen im Nasenbereich,

• Verletzungen der Rachenwand,

• Verletzungen der Rachenmandeln,

• Verlegung der Ohrtrompete,

• Sinusitis maxillaris,

• Einschleusen von Bakterien.

Intubation von Kindern

Für die Intubation von älteren Kindern gilt die gleiche Intubationstechnik wie für Erwachsene. Bei Neugeborenen und Kleinkindern gibt es jedoch wegen der anatomischen Unterschiede einige Besonderheiten (10.1007/978-3-662-50444-4_19).

Fiberendoskopische Intubation

Der Einsatz eines Fiberbronchoskops ermöglicht die nahezu gefahrlose endotracheale Intubation auch von Patienten mit schwierigsten anatomischen Verhältnissen, die früher nicht oder nur vom Geschicktesten (oft mit etwas Glück) intubiert werden konnten. Riskante oder gar lebensbedrohliche konventionelle Intubationsversuche lassen sich mit der fiberbronchoskopischen Intubation in der Regel ohne wesentliche Komplikationen vermeiden. Jeder Anästhesist und jede Fachpflegekraft sollte daher mit der Durchführung dieser relativ leicht zu erlernenden und effektiven Technik vertraut sein.

Indikationen

Die fiberendoskopische Intubation ist grundsätzlich indiziert, wenn eine konventionelle orale oder nasale Intubation nicht möglich ist oder bereits die Vorgeschichte oder die präoperativ erhobenen Untersuchungsbefunde darauf hinweisen, dass mit erheblichen Intubationsschwierigkeiten gerechnet werden muss.

Primäre Indikationen sind:

• angeborene Missbildungen und Erkrankungen im Bereich von Kopf und Hals,

• Tumoren oder traumatische Schädigungen im Gesicht oder Hals bzw. im Bereich der oberen Luftwege,

• Einschränkungen der Kieferbeweglichkeit,

• Erkrankungen oder Verletzungen der Halswirbelsäule (Instabilität),

• anamnestisch bekannte Intubationsschwierigkeiten,

• voller Magen: wenn der Patient im Wachzustand intubiert werden soll.

Weiter Indikationen sind:

• unerwartet schwierige Intubation,

• Umintubation bei Risikopatienten,

• korrekte Platzierung eines Endobronchialtubus,

• Platzierung und Lagekontrolle eines Endotrachealtubus,

• Ausbildung und Unterweisung,

• hohes Risiko von Zahnschäden.

Ein wesentlicher Vorteil der fiberoptischen Intubation besteht darin, dass sie am wachen Patienten bei erhaltener Spontanatmung durchgeführt werden kann, wenn erforderlich aber auch in Allgemeinanästhesie mit oder ohne Muskelrelaxierung. Der Zugang kann über den Mund oder über die Nase erfolgen.

Intubation des wachen Patienten

Die fiberendoskopische Intubation des wachen Patienten erfolgt unter Lokalanästhesie und Sedierung. Der nasale Weg sollte bei geplanter fiberoptischer Intubation bevorzugt werden, weil das technische Vorgehen leichter ist und außerdem der Patient weniger beeinträchtigt wird.

Spinaltuben sind günstiger als konventionelle Magill-Tuben, weil das Fiberbronchoskop hierin besser gleitet.

Vorteile und Nachteile der wachen fiberoptischen Intubation

• Vorteile

  • Sicherstes Verfahren bei bekannt schwierigen Atemwegen
  • Erhaltene Spontanatmung, freie Atemwege
  • Kein Zeitdruck beim Intubationsvorgang
  • Tiefe Atemzüge nach Aufforderung erleichtern die Sicht auf die Stimmritze
  • Patient kann sein Sekret schlucken
• Nachteile

  • Kooperation des Patienten erforderlich
  • Nicht immer angenehm für den Patienten
  • Störende Schluckbewegungen bei ungenügender Lokalanästhesie
  • Schwierig bei Kindern und unkooperativen Erwachsenen

Aufklärung des Patienten

Der Patient sollte gründlich und schonend über die erforderlichen Maßnahmen aufgeklärt werden, um seine Kooperationsfähigkeit zu verbessern. Hilfreich ist weiterhin die Prämedikation mit einem Anxiolytikum und einem Anticholinergikum (z. B. Atropin), das kurz vor der Intubation i.v. zugeführt werden sollte, um die Sekretproduktion zu vermindern.

Hilfsmittel für die fiberendoskopische Intubation

Für die fiberendoskopische Intubation stehen Hilfsmittel zur Verfügung, die das Vorgehen erleichtern, v. a. Intubationsatemwege, d. h. speziell konstruierte oropharyngeale Tuben sowie Endoskopiemasken. Durch die künstlichen Atemwege wird der Oropharynx offen gehalten und ein Vorschieben des Endoskops in der Mittellinie ermöglicht. Außerdem verhindert der Intubationsatemweg das Zerbeißen des Endoskops durch den Patienten. Bei den Endoskopiemasken kann das Endoskop durch eine Membran in der Maske eingeführt und dann in die Trachea vorgeschoben werden, während ein Helfer den Patienten über die Maske beatmet.

Der Mainzer Universaladapter kann auf alle gebräuchlichen Atemmasken gesetzt werden und ermöglicht die orale oder nasale endoskopische Intubation unter Fortführung der Beatmung. Das Endoskop und Endotrachealtuben bis zu einem Innendurchmesser von 7 mm werden über eine Silikonmembran im Adapter durch die Maske vorgeschoben.

Lokalanästhesie

Für die fiberendoskopische Intubation der Trachea ist eine ausreichende Oberflächenanästhesie der Schleimhaut des oberen Respirationstrakteserforderlich, um Husten, Schluckbewegungen, Laryngospasmus und exzessive Sekretion zu vermeiden.

Lidocain

Diese Substanz wird am häufigsten für die Oberflächenanästhesie des Respirationstrakteseingesetzt. Gebräuchlich ist die 4%ige Lösung, deren anästhesierende Wirkung auf die Schleimhaut 15–20 min anhält. Für den Oro- und Nasopharynx wird auch der 10%ige Pumpspray (1 Sprühstoß = 10 mg) verwendet. Außerdem kann durch Gurgeln mit der 2%igen viskösen Lösung eine Anästhesie des Oropharynx erreicht werden. Für die Anästhesie der Nase kann anstelle der Lösung auch 2%iges Gel verwendet werden. Es wird vom Patienten meist als angenehmer empfunden.

Bei der Anwendung von Lidocain ist die systemische Resorption zu beachten (10.1007/978-3-662-50444-4_12): Maximale Plasmakonzentrationen werden 5–30 min nach oropharyngealer, laryngealer und trachealer Aufbringung erreicht, 40–90 min nach nasopharyngealer. Am langsamsten wird intranasal eingebrachtes Gel resorbiert. Zu den anwendbaren Höchstdosen gibt es unterschiedliche Angaben, z. B. 3–4 mg/kgKG.

Anästhesie der Nasenschleimhaut

Das Einführen des Fiberendoskops über die Nase ist für den Patienten eine sehr unangenehme Maßnahme, die zu starker Reflexstimulation und häufig auch zu Blutungen führt. Daher ist eine ausreichende Schleimhautanästhesie erforderlich, weiterhin die Zufuhr eines Vasokonstriktors, der die Schleimhaut abschwellen lässt und so das Einführen des Endoskops erleichtert.

Als Vasokonstriktoren können die Sympathikomimetika Xylometazolin oder Phenylephrin eingesetzt werden, für die Anästhesie der Nasenschleimhaut 1 Sprühstoß Lidocain 10% für jedes Nasenloch oder 0,5 ml eines Gemisches aus Lidocain und Vasokonstriktor oder die Instillation von 0,5 ml 2%iger Lidocainlösung, ebenfalls für jeweils ein Nasenloch. Das Einbringen von getränkten Gazestreifen ist zumeist nicht erforderlich.

Anästhesie der Nasenschleimhaut für die fiberendoskopische Intubation

• Lidocainspray 10% + Xylometazolin 0,1%: je 1–2 Sprühstöße pro Nasenloch, oder

• Lidocain 4%ig + Phenylephrin 1% im Mischungsverhältnis 3 : 1, je 0,5 ml pro Nasenloch, oder

• Lidocainspray 10%ig + Phenylephrin 1% (oder Naphazolinnitrat 0,05% oder Oxymetazolin 0,05%)

Die Substanzen werden entweder mit der 2-ml-Spritze instilliert oder in die Nase gesprüht. Als Gleitmittel für das Endoskop und den Tubus beim Vorschieben durch den unteren Nasengang kann Lidocaingel verwendet werden. Silikonspray ist nicht geeignet.

Anästhesie des Oropharynx

Vor der Anästhesie des Oropharynx sollte ein Anticholinergikum, z. B. Atropin oder Glykopyrolat, injiziert werden, um die Schleimhäute auszutrocknen. Hierdurch wird eine Verdünnung der Lokalanästhetika verhindert und deren Wirkung verbessert.

Die Oberflächenanästhesie des Oropharynx erfolgt mit Lidocain-Spray 10%, meist 2–3 Sprühstöße. Alternativ kann der Patient auch mit 2–4 ml der viskösen 225;igen Lidocainlösung für 20–30 s gurgeln. Allerdings lässt sich hiermit keine Anästhesie des Hypopharynx und der Rachenhinterwand erreichen.

Anästhesie des Oropharynx

• 2–3 Sprühstöße Lidocain 10%, oder

• Gurgeln mit 2–4 ml visköser Lidocain-Lösung 2% für 20–30 s.

Für das Einsprühen des Oropharynx wird die Zunge des Patienten mit einer Kompresse ergriffen und maximal weit herausgezogen, danach werden Gaumen, Zungengrund und Seitenwände des Pharynx eingesprüht.

Anästhesie von Larynx und Trachea

Für die Anästhesie der Larynx- und Trachealschleimhaut können verschiedene Verfahren angewandt werden:

• Technik des Sprühens und Vorschiebens mit dem Fiberendoskop,

• Injektion des Lokalanästhetikums durch die Membrana cricothyroidea,

• beidseitige Blockade des N. laryngeus superior,

• Aerosolinhalation: umständlich, aufwendig und zeitraubend, daher kaum gebräuchlich.

Sprühen und Vorschieben

Bei dieser Technik werden, nach effektiver Schleimhautanästhesie des Oropharynx, 2–3 ml Lidocainlösung 2% über den Biopsiekanal des Fiberendoskops injiziert und dann, nach Eintritt der Wirkung (1–2 min), das Endoskop weiter vorgeschoben.

Translaryngeale Injektion

Hierfür werden der Kopf des Patienten überstreckt, dann die Punktionsstelle desinfiziert, danach die Membrana cricothyroidea mit dem Zeigefinger getastet und anschließend in der Mitte mit einer dünnen Kanüle punktiert. Die Kanüle wird senkrecht oder leicht nach kaudal, unter anhaltender Aspiration mit der mit dem Lokalanästhetikum gefüllten Spritze, 1–2 mm in die Trachea vorgeschoben. Widerstandsverlust und das Aufsteigen von Luft in der Spritze zeigen an, dass die Trachea erreicht worden ist. Nun werden am Ende der Exspiration 2–3 ml Lidocain 4% rasch injiziert, damit sich das Lokalanästhetikum mit der nächsten Inspiration verteilen kann, dann die Kanüle zurückgezogen und die Punktionsstelle fest mit einem Tupfer abgedrückt, um ein subkutanes Emphysem durch das Husten des Patienten zu verhindern. Das Verfahren ist einfach und schnell durchzuführen, die Erfolgsrate beträgt mehr als 90%. Sedierung mit Fentanyl und Midazolam wird empfohlen, um heftige Hustenattacken zu verhindern.

Bei Patienten mit kurzem Hals, Struma oder stark eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule sollte die translaryngeale Injektion nicht durchgeführt werden.

Beidseitige Blockade des N. larnygeus superior

Hierzu werden jeweils 2–3 ml Lidocain 1% zwischen dem oberen Horn des Schildknorpels und dem Zungenbein injiziert. Es entsteht eine Anästhesie v. a. der Schleimhaut des Vestibulums und des Ventriculus laryngis sowie der Stimmbänder.

Sedierung

Die fiberendoskopische Intubation ist meist nicht angenehm, daher sollte der wache Patient sediert werden – jedoch nur soweit, dass seine Kooperationsfähigkeit erhalten bleibt.

Opioide

Fentanyl, 0,1 mg, wirkt nicht nur analgetisch, sondern dämpft sehr stark den Hustenreflex und erleichtert so das endoskopische Vorgehen. Höhere Dosen müssen aber vermieden werden, da sie zur Atemdepression führen und bei zu starker Sedierung außerdem das Aspirationsrisiko steigern.

Benzodiazepine

Midazolam oder Diazepam können ebenfalls eingesetzt werden, bei Bedarf auch in Kombination mit Opiaten, z. B. 1–1,5 μg/kgKG Fentanyl und 0,03 mg/kgKG Midazolam i.v. (Vorsicht: Gefahr der Atemdepression).

Orale fiberendoskopische Intubation

Die orale endoskopische Intubation des wachen Patienten ist schwieriger als die nasale und erfordert entsprechend mehr Übung, weil der Übergang vom Oro- in den Hypopharynx nahezu rechtwinklig verläuft.

Vor- und Nachteile der oralen endoskopischen Intubation gegenüber der nasalen

• Vorteile

  • Größerer Endotrachealtubus möglich
  • Schneller durchzuführen
  • Bakteriämie unwahrscheinlich
• Nachteile

  • Öffnen des Mundes erforderlich
  • Größere Kooperation des Patienten notwendig
  • Beschädigung des Endoskops durch Zubeißen möglich
  • Behinderndes Schlucken häufiger
  • Fiberendoskopische Technik schwieriger

Wahl des Endotrachealtubus

Die orale fiberendoskopische Intubation ist praktisch mit allen gebräuchlichen Tuben möglich. Der innere Durchmesser des Endotrachealtubus sollte mindestens 1 mm größer sein als der Durchmesser des Bronchoskops, um ein einwandfreies Vorschieben zu ermöglichen. Am besten geeignet sind weiche, flexible Spiraltuben, die sich den anatomischen Verhältnissen und dem als Führungsschiene dienenden Bronchoskop anpassen.

Orale fiberendoskopische Intubation

• Anschluss von EKG, Pulsoxymeter und Blutdruckmessgerät, Anlegen eines venösen Zugangs.

• Wenn nötig: Sedierung des Patienten, z. B. mit Fentanyl oder Midazolam.

• Danach Lokalanästhesie des Oropharynx wie oben beschrieben.

• Dann Anästhesie von Larynx und Trachea durch Injektion von 3 ml Lidocain 4% durch die Membrana cricothyroidea oder transnasales Einsprühen von Xylocain durch den Arbeitskanal des Fiberendoskops beim Vorschieben (► oben).

• Überprüfung der Lokalanästhesie des Oropharynx durch Einführen des oropharyngealen Atemwegs oder eines Zungenspatels. Werden Spatel oder Atemweg nicht toleriert: Vertiefung der Oberflächenanästhesie durch zusätzliches Lidocain.

• Wenn für die laryngeale Anästhesie erforderlich: transnasales Aufsprühen von weiteren 2 ml Lidocain 4% durch den Arbeitskanal des Fiberendoskops.

• Präoxygenierung des Patienten über eine Gesichtsmaske, anschließend kontinuierliche Zufuhr von Sauerstoff über eine Nasensonde.

• Bei ausreichender Oberflächenanästhesie: normale Intubationslagerung des Kopfes oder Flachlagerung mit Streckung im Atlantookzipitalgelenk und Einführen eines Beißschutzes zwischen die Frontzähne beider Kiefer, um Beschädigungen des Fiberendoskops zu vermeiden.

• Einführen des Fiberendoskops und dann des Endotrachealtubus durch den künstlichen Intubationsatemweg (Abb. 8.15), Vorschieben des Fiberbronchoskops durch die Stimmritze bis in Tracheamitte

• Befindet sich das Endoskop sicher in Tracheamitte, wird der Tubus unter drehender Bewegung in die Trachea vorgeschoben und hierbei das Endoskop in seiner Position fixiert.

Um ein besseres Vorschieben des Tubus über das Fiberendoskop in die Trachea zu ermöglichen bzw. ein Hängenbleiben des Tubus im Larynxbereich zu verhindern, muss ein Endoskop mit möglichst großem Durchmesser gewählt werden.

Nasale Intubation

Die nasale endoskopische Intubation ist meist einfacher als die orale, weil das Endoskop besser in der Mittellinie gehalten werden kann und die Spitze beim Vorschieben in den Oropharynx auf die Stimmritze gerichtet ist.

Vor- und Nachteile der nasalen endoskopischen Intubation gegenüber der oralen

• Vorteile

  • Einfachere fiberendoskopische Technik
  • Keine Mundöffnung erforderlich
  • Beschädigung des Endoskops durch den Patienten nicht möglich
  • Angenehmer für den Patienten
• Nachteile

  • Größerer Zeitaufwand für Vorbereitungen
  • Geringerer Tubusdurchmesser
  • Häufig Verletzungen der Nasenschleimhaut mit sichtbehindernden Blutungen
  • Bakteriämie möglich
  • Subkutane Tunnelbildung
  • Nicht indiziert bei Schädel-Basis-Frakturen

Septumdeviationen sind meist kein Grund, auf die nasale Intubation zu verzichten, ebenso wenig kleine Nasenpolypen. Große Polypen sind dagegen eine Kontraindikation für die nasale Intubation.

Nasale Intubation

Zwei Vorgehensweisen werden unterschieden: „erst der Tubus, dann das Endoskop“ und „erst das Endoskop, dann der Tubus“ (Abb. 8.16).

• Überwachung, Lokalanästhesie, Abschwellung der Nasenschleimhaut und Sedierung wie oben beschrieben.

• Nach ausreichender Lokalanästhesie: endoskopische Untersuchung der beiden unteren Nasengänge und Auswahl des größeren der beiden Gänge für die Intubation. Alternativ Überprüfung der Weite der Nasengänge mit einem weichen Nasopharyngealtubus (Wendl-Tubus).

• Erst der Tubus, dann das Endoskop: Einführen des Endotrachealtubus in den unteren Nasengang und Vorschieben bis zum hinteren Nasopharynx, jedoch noch nicht in den Oropharynx. Dann Absaugen des Oropharynx durch den Tubus, danach Einführen des Endoskops durch den Tubus und Vorschieben in den Oropharynx. Bei Schwierigkeiten kann durch Anheben des Unterkiefers oder Vorziehen der Zunge die Stimmritze meist eingestellt werden. Ein Hängenbleiben des Tubus im Kehlkopfeingang ist bei der nasalen Intubation selten. Vorteile dieser Technik: Das Endoskop wird nicht durch Sekret der Nase benetzt, auch kann die Weite der Nasengänge besser beurteilt werden. Nachteil: größere Verletzungsgefahr mit Blutungen.

• Erst das Endoskop, dann der Tubus: Tubus weit über das Endoskop schieben, dann Endoskop durch den unteren Nasengang einführen und über die Stimmritze in die Trachea vorschieben; danach den Tubus über das Endoskop in Nase, Oropharynx, Glottis und schließlich in die Trachea einführen. Die Weite der Nasengänge kann hiermit nicht ausreichend überprüft werden, sodass der Tubus evtl. nicht vorgeschoben werden kann und durch einen kleineren ersetzt werden muss.

Die schwierige Intubation

Nicht immer gelingt es, einen Tubus ohne Schwierigkeiten unter direkter konventioneller Laryngoskopie in die Luftröhre vorzuschieben, manchmal ist die Intubation sogar unmöglich. In diesem Fall kann sich sehr rasch eine lebensbedrohliche Situation entwickeln, besonders wenn Anästhesist und Pflegepersonal kopflos reagieren.

Definition

Eine Intubation wird als schwierig klassifiziert, wenn es schwierig oder unmöglich ist, eine direkte Laryngoskopie durchzuführen oder den Endotrachealtubus in den Kehlkopfeingang oder in die Luftröhre vorzuschieben, obwohl das Vorgehen für die Intubation nach den derzeit geltenden Regeln unter korrekter Lagerung des Kopfes, entsprechenden Manipulationsmanövern und korrekter Anwendung des Laryngoskops erfolgte. Nach der aktuellen S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) für den schwierigen Atemweg wird für die Definition der schwierigen Intubation noch die Anzahl der Intubationsversuche (2 Versuche) herangezogen.

Definition von Cormack und Lehane

Diese Definition orientiert sich an den Bedingungen, die sich bei der direkten Laryngoskopie ergeben. Danach können vier Grade unterschieden werden (Abb. 8.17).

Schwierige Intubation nach Cormack u. Lehane

Grad I: Larynxeingang vollständig sichtbar

Grad II: nur hinterer Anteil des Larynxeingangs sichtbar

Grad III: nur Epiglottis sichtbar

Grad IV: nur weicher Gaumen sichtbar

Bei Grad III und IV ist die Intubation schwierig!

Selbst wenn sich bei der konventionellen Laryngoskopie eine unvollständige Sicht auf den Larynxeingang ergibt, kann durch bestimmte zusätzliche Maßnahmen die Sicht noch verbessert und dann die Intubation ohne größere Schwierigkeiten durchgeführt werden.

Eine Intubation ist erst dann schwierig, wenn die direkte und vollständige Sicht auf den Kehlkopfeingang trotz optimaler Beugung des Halses und Streckung des Kopfes, mehreren Versuchen, Einsatz unterschiedlicher Laryngoskopspatel, äußerem Druck auf den Kehlkopfeingang, komplette Muskelrelaxierung des Patienten und Hinzuziehung weiterer erfahrener Anästhesisten nicht erreicht werden kann.

Ursachen und Vorhersehbarkeit der erschwerten Intubation Abschn. 8.5.1.

Häufigkeit der schwierigen Intubation

Insgesamt ist die schwierige Intubation sehr selten, die Unmöglichkeit zu intubieren noch wesentlich seltener. Die Häufigkeit der schwierigen Intubation bei allgemeinchirurgischen Patienten wird mit 0,5–2% angegeben, die Unmöglichkeit der konventionellen Intubation mit 0,1%. Bei geburtshilflichen Patientinnen soll die Rate schwieriger Intubationen höher sein.

Nach Schätzungen beruhen ca. 30% der anästhesiebedingten Todesfälle auf einer nicht bewältigten schwierigen Intubation bzw. schwierigen Atemwegen. Die Zahl schwerer Hirnschäden als Folge von Intubationsschwierigkeiten ist nicht genau bekannt.

Der schwierige Atemweg

Schwierigkeiten mit den Atemwegen können nicht nur bei der endotrachealen Intubation auftreten, sondern bereits bei der Maskenbeatmung. Ein schwieriger Atemweg liegt nach der Leitlinie der DGAI vor, wenn ein Facharzt für Anästhesie Schwierigkeiten hat, den Patienten über eine Gesichtsmaske zu beatmen oder ihn mithilfe der direkten Laryngoskopie endotracheal zu intubieren. Der Begriff des schwierigen Atemwegs darf nicht mit der schwierigen Intubation gleichgesetzt werden, denn in Einzelfällen kann es unmöglich sein, den Patienten ausreichend über die Maske zu beatmen, während die endotracheale Intubation mühelos gelingt.

Ob eine Maskenbeatmung schwierig oder unmöglich sein wird, kann meist nicht vorausgesagt werden.

Als mögliche Risikofaktoren gelten aber:

• Narben, Tumoren, Entzündungen, Verletzungen und Bestrahlung von Gesicht und Halsregion,

• pathologische Veränderungen von Pharynx, Larynx und Trachea,

• große Zunge,

• männliches Geschlecht, Alter >55 Jahre,

• Schnarchanamnese, Schlaf-Apnoe-Syndrom,

• desolater Zahnstatus, Zahnlosigkeit,

• Vollbartträger,

• Mallampati Grad III und IV,

• eingeschränkte Beweglichkeit des Unterkiefers,

• Adipositas (BMI >30 kgKG/m²),

• Abstand Kinnspitze zu „Adamsapfel“ <6 cm.

Mit steigender Anzahl verschiedener Faktoren oder Symptome steigt das Risiko einer schwierigen oder unmöglichen Maskenbeatmung an.

Falls bei schwieriger Maskenbeatmung nach allen Optimierungsmaßnahmen noch keine Muskelrelaxierung erfolgt ist, sollte nun ein rasch wirkendes Muskelrelaxans (Succinylcholin oder Rocuronium) in ausreichender Dosierung injiziert werden (S1-Leitlinie).

Maskenbeatmung schwierig oder nicht möglich

• 1 Intubationsversuch,

• frühzeitig Hilfe herbeirufen (lassen),

• 1 Versuch, eine Larynxmaske einzuführen oder

• Combitubus (mit Laryngoskop) oder

• wenn sofort verfügbar: fiberoptische oder videolaryngoskopische Intubation,

• frühzeitig transtracheale Kanüle (z. B. Ravussin),

• als letztes Mittel (aber nicht zu spät!): offene Koniotomie.

Beatmung und Intubation nicht möglich

Solange eine ausreichende Beatmung des nüchternen Patienten über die Maske möglich ist, besteht bei der schwierigen Intubation in der Regel keine kritische Situation. Gelingt aber weder die Maskenbeatmung noch die endotracheale Intubation, kann sich beim anästhesierten und relaxierten Patienten sehr rasch eine lebensbedrohende Hypoxie entwickeln, besonders wenn er nicht ausreichend präoxygeniert worden ist.

Klinische Zeichen der ungenügenden oder unmöglichen Maskenbeatmung sind:

• Zyanose,

• fehlende Atemgeräusche,

• keine atemsynchronen Bewegungen des Thorax oder Oberbauchs,

• Zeichen der schweren Atemwegsobstruktion,

• Eindringen von Luft in den Magen mit Vorwölbung des Abdomens,

• Tachykardie, Bradykardie, Rhythmusstörungen, Herzstillstand.

Das Pulsoxymeter zeigt einen Abfall der O₂-Sättigung auf <90%; das Kapnometer keinen messbaren Exspirationsfluss.

Algorithmus für die schwierige Intubation

Das Vorgehen bei der schwierigen Intubation hängt entscheidend davon ab, ob die Schwierigkeit unerwartet auftritt oder aufgrund der Anamnese und der körperlichen Untersuchung vorhergesagt werden kann. Für beide Situationen sind entsprechende Algorithmen entwickelt worden, nach denen der Anästhesist vorgehen kann.

Jeder Anästhesist und alle Anästhesiefachkräfte müssen im Verhalten bei erwarteter oder unerwartet schwieriger Intubation theoretisch ausgebildet und praktisch trainiert werden, damit sie ohne Kopflosigkeit und Panikreaktion in der jeweiligen Situation richtig handeln können.

Grundvoraussetzung für die Bewältigung der schwierigen Intubation ist ein Notfallwagen „schwierige Intubation“ für jeden Operationstrakt, auf dem das notwendige Instrumentarium sofort und funktionsfähig zur Verfügung steht.

Ausstattung des Notfallwagens „schwierige Intubation“

• Endotrachealtuben verschiedener Größen

• Biegbare Führungsstäbe, elastische Bougies, Tubuswechsler

• Intubationszange, Zungenfasszange

• Alternative Laryngoskope, z. B. überlanger Spatel, McCoy-Laryngoskop

• Spezielle Videolayngoskope Bonfils-Intubationsfiberbronchoskop, Bullard-Laryngoskop

• Fiberbronchoskop mit Lichtquelle und anderem Zubehör

• Larynxmasken, Intubationslarynxmaske, Larynxtubus

• Combitubus

• Koniotomiebesteck

• Instrumentarium für die Jet-Ventilation (nur, wenn Geräte vorhanden)

Umstände eines schwierigen Atemwegs

• Bekannt: schwierige oder unmögliche Intubation in der Vorgeschichte.

• Erwartet: es bestehen Erkrankungen oder anatomische Risikofaktoren, die auf einen schwierigen Atemweg hinweisen.

• Vermutet: es bestehen Zeichen oder Symptome, die eine schwierige Intubation vermuten lassen.

• Unerwartet: es liegen keine Hinweise oder Risikofaktoren für einen schwierigen Atemweg vor, jedoch kann der Patient nach der Einleitung nicht intubiert und/oder mit der Maske beatmet werden.

Vorgehen bei erwartet schwieriger Intubation

Bei bekannten oder aufgrund von Anamnese und Untersuchungsbefund zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten sollte nach der Leitlinie der DGAI (Abb. 8.18) primär ein regionalanästhesiologisches Verfahren erwogen werden. Ist dies nicht möglich und eine Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation notwendig, sollte die Atemwegssicherung unter Erhalt der Spontanatmung erfolgen. Den höchsten Stellenwert hat hierbei eine primär fiberendoskopische Intubation im Wachzustand, wobei in Abhängigkeit der Patientengegebenheiten ein orales oder nasales Vorgehen gewählt werden kann. Eine medikamentöse Sedierung sollte so niedrig dosiert wie möglich erfolgen, um eine unnötige Gefährdung durch eine schwierige konventionelle Intubation zu vermeiden, zumal nicht sicher vorher gesagt werden kann, ob eine überbrückende Maskenbeatmung möglich sein wird. So ist es in seltenen Fällen zwar möglich, den anästhesierten Patienten ausreichend über die Gesichtsmaske zu beatmen, nach Zufuhr des Muskelrelaxans entwickelt sich jedoch rasch ein schwieriger Atemweg und eine weitere Maskenbeatmung ist nicht mehr möglich. Daher empfiehlt sich auch bei hinreichendem Verdacht auf die Unmöglichkeit der Maskenbeatmung eine fiberoptische Intubation des wachen Patienten.

Die fiberendoskopische Intubation des wachen Patienten ist das Verfahren der Wahl bei vorher bekannter schwieriger Intubation. Sie kann bei allen Patienten, die konventionell nur schwierig oder gar nicht zu intubieren sind, unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache, durchgeführt werden.

Alternative Verfahren, wie z. B. blinde nasale oder retrograde Intubation, sind heutzutage weitgehend durch die fiberoptische Intubation verdrängt worden, da diese Technik mit einer sehr hohen Erfolgsrate verbunden ist. Weitere Techniken zur Sicherung der Atemwege bei wachen spontan atmende Patienten mit ausreichender Lokalanästhesie der Schleimhäute sind: Die Tracheotomie, die Anwendung der Videolaryngoskopie und die Platzierung einer extraglottischen Atemwegshilfe.

Intubation des anästhesierten Patienten

Verweigert ein nüchterner Patient mit bekannten oder zu vermutenden Intubationsschwierigkeiten die fiberendoskopische Intubation im Wachzustand oder ist eine Intubation im Wachzustand aus anderen Gründen nicht durchführbar, so bestehen folgende Möglichkeiten des Vorgehens:

• Verschiebung der elektiven Operation und erneutes aufklärendes Gespräch mit dem Patienten,

• Einleitung der Allgemeinnarkose, wenn Maskenbeatmung als möglich eingeschätzt wird, am besten unter erhaltener Spontanatmung, anschließend fiberendoskopische Intubation über Adapter oder Larynxmaske; andernfalls konventioneller direkter oder indirekter videolaryngoskopischer „optimierter“ Intubationsversuch (► unten),

• Regionalanästhesie anstelle einer Allgemeinnarkose,

• chirurgischer Atemweg (sehr selten erforderlich).

Vorgehen bei unerwarteter schwieriger Intubation (Abb. 8.19)

Praxistipp

Entscheidungsrichtlinien vorher festlegen: Da es derzeit nicht möglich ist, alle Patienten mit Intubationsschwierigkeiten präoperativ sicher zu identifizieren, müssen Anästhesist und Pflegekraft immer auf diese Situation vorbereitet sein und nach institutionell festgelegten Entscheidungsrichtlinien vorgehen.

Tritt eine unerwartet schwierige Intubation auf, hat die Sicherstellung der O₂-Versorgung zunächst Vorrang vor anderen Maßnahmen, erst danach erfolgt die Bewältigung der schwierigen Intubation. In diesem Zusammenhang sei an die Präoxygenierung erinnert, die bei jeder Intubation erfolgen sollte, um eine möglichst große intrapulmonale O₂-Reserve und mehr Zeit für die Apnoephase zu erlangen.

Bei unerwartet schwieriger Intubation gilt es, Ruhe und Übersicht zu bewahren und nach dem erlernten Algorithmus vorzugehen.

Beatmung über die Maske

Lässt sich der anästhesierte und möglicherweise auch relaxierte Patient bei der unerwartet schwierigen Intubation ausreichend über eine Maske mit 100%igem Sauerstoff beatmen, besteht für den Anästhesisten und das Assistenzpersonal kein Anlass, mit Hektik oder gar Panik zu reagieren. Vielmehr kann er sofort Hilfe herbeiholen lassen und in Ruhe Strategien für die weitere Bewältigung der schwierigen Intubation entwickeln.

Anders ist dagegen die Situation, wenn sich der Patient nicht ausreichend oder gar nicht über die Maske beatmen lässt, die Intubation nicht möglich und außerdem die Spontanatmung ausgeschaltet ist. Dann entwickelt sich sehr rasch eine lebensbedrohliche Situation, die sofortiges und gerade wegen ihrer Gefährlichkeit ein wohlüberlegtes Handeln erfordert, um schwere Hirnschäden oder einen Herzstillstand zu verhindern. Die Häufigkeit dieser Situation soll 15% aller schwierigen Intubationen umfassen.

Als erstes müssen Maßnahmen ergriffen werden, um die Maskenbeatmung und die O₂-Zufuhr zu verbessern. Hierbei wird schrittweise vorgegangen.

Verbesserung der Maskenbeatmung

• Kinnspitze anheben und Unterkiefer nach vorn ziehen,

• künstliche oro- oder nasopharyngeale Atemwege einführen, zuvor beschriebene Maßnahmen beibehalten,

• Assistenz durch Hilfsperson: eine Person setzt die Maske dicht auf, die andere drückt den Atembeutel aus.

Lässt sich auch bei Anwendung dieser Schritte die Maskenbeatmung nicht durchführen und misslingt der erste Intubationsversuch, können folgende Maßnahmen versucht werden:

Vorgehen bei “Maskenbeatmung-und-Intubation-nicht-möglich-Situation“

• Einführen einer (Intubations)larynxmaske

• Einführen eines Larynxtubus

• Einführen eines Combi-Tubus

• Koniotomie

• Perkutane transtracheale Jet-Ventilation

Larynxmaske, Larynxtubus und Combi-Tubus sind alternative Notfallatemwege höchster Priorität, wenn die Maskenbeatmung und die endotracheale Intubation nicht möglich sind. Sie lassen sich innerhalb von Sekunden blind einführen und weisen eine niedrige Komplikationsrate auf. Sobald mit diesen Methoden eine ausreichende Beatmung oder Atmung erreicht worden ist, können ohne Hast andere, zeitaufwendigere Verfahren zur Bewältigung der Situation eingeleitet werden. Zu beachten ist aber, dass diese supraglottischen Atemwege nicht bei laryngealen oder subglottischen mechanischen Behinderungen der Atmung eingesetzt werden können.

Larynxmaske

Die Larynxmaske ist ein Hilfsmittel hoher Priorität, wenn bei der schwierigen Intubation eine ausreichende Maskenbeatmung nicht möglich ist. Die Larynxmaske kann auch vom weniger Geübten blind und rasch eingeführt werden, ermöglicht meist eine ausreichende Beatmung und ist mit geringen Risiken verbunden. Bei Atembehinderungen im Bereich der Glottis oder darüber (supraglottisch) ist die Larynxmaske dagegen nicht von Nutzen. Heutzutage werden hauptsächlich Larynxmasken der zweiten Generation eingesetzt, die über einen integrierten Drainagekanal die Ableitung von Mageninhalt über eine Sonde ermöglichen.

Intubation über die Larynxmaske

Alternativ zur konventionellen Larynxmaske kann bei schwieriger Intubation auch die Intubationslarynxmaske (LMA-Fastrach) eingeführt und hierüber blind (oder fiberbronchoskopisch) ein Spezialendotrachealtubus aus Silikon vorgeschoben werden (Abb. 8.20).

Vorgehen bei Intubation über Larynxmaske

• Richtige Maskengröße auswählen.

• Kopf in Neutralposition lagern.

• LMA-Fastrach wie für die konventionelle Larynxmaske beschrieben einführen. Maske am harten Gaumen entlang in Richtung Hypopharynx vorschieben. Dabei fest gegen den weichen Gaumen und Pharynxhinterwand drücken, damit die Spitze des Maskenkörpers nicht abknickt, hierbei aber den Haltegriff der Maske nicht als Hebel benutzen.

• Maske mit dem vorgesehenen Füllvolumen blocken. Patienten beatmen: maximaler Beatmungsdruck 20 mbar.

• Nun den mit Gleitmittel bestrichenen Endotrachealtubus aus Silikon mehrmals im Tubus der Maske auf und ab bewegen, um eine bessere Passage zu ermöglichen. Dabei Endotrachealtubus nicht über die 15-cm-Marke hinausschieben.

• Dann den Tubus behutsam ca. 1,5 cm über die 15-cm-Quermarkierung vorschieben. Tritt dabei kein Widerstand auf, liegt der Endotrachealtubus vermutlich frei vor der Stimmritze und hat die Epiglottis angehoben.

• Nun den Endotrachealtubus durch die Stimmritze in die Trachea vorschieben und den Cuff blocken.

• Intubationsschwierigkeiten treten v. a. auf, wenn eine zu große oder zu kleine Maske gewählt worden ist und die Epiglottis nach unten abgeknickt wird. Bei abgeknickter Epiglottis tritt beim Vorschieben des Tubus etwa 2 cm hinter der 15-cm-Quermarkierung ein Widerstand auf, ebenso, wenn die Tubusspitze gegen die Wand des Vestibulums gelangt. Bei abgeknickter Epiglottis wird die geblockte Maske ca. 4–6 cm zurückgezogen und anschließend erneut vorgeschoben. Hierbei richtet sich die Epiglottis möglicherweise wieder auf. Misslingt die Intubation immer noch: Position der Maske mit Handgriff korrigieren; wenn weiterhin erfolglos: andere Maskengröße wählen.

• Stößt dagegen der Endotrachealtubus gegen das Vestibulum, kann er meist unter Drehbewegungen durch die Stimmritze vorgeschoben werden.

Beatmung über den Combi-Tubus

Der Combi-Tubus ist ein Doppellumentubus, der blind durch den Mund vorgeschoben und entweder in der Trachea oder im Ösophagus platziert wird (Abb. 8.21).

Eine Beatmung über den Tubus ist nicht nur bei trachealer sondern auch bei ösophagealer Lage möglich.

Der tracheale Teil des Tubus ist offen, der ösophageale Teil enthält im pharyngealen Abschnitt mehrere Öffnungen, die Spitze ist dagegen verschlossen. Beide Lumina sind durch eine Wand voneinander getrennt und können über gebräuchliche Konnektoren an ein Beatmungssystem angeschlossen werden. Weiterhin enthält der Tubus 2 Blockmanschetten: einen oropharyngealen Cuff, der sich oberhalb der pharyngealen Perforationen befindet und nach Aufblasen die Mund- und Nasenhöhle abdichtet sowie einen Cuff am unteren Ende, der je nach Lage entweder den Ösophagus oder die Trachea abdichtet.

Meist gelangt der Tubus beim Vorschieben in den Ösophagus, daher sollte anfangs möglichst über den ösophagealen Schenkel beatmet werden. Hierbei strömt die Luft aus den pharyngealen Öffnungen zum Larynxeingang und von dort in die Trachea. Diese Lage kann durch Auskultation bestätigt werden. Lässt sich allerdings bei der Beatmung über den ösophagealen Schenkel kein Atemgeräusch über dem Thorax feststellen, jedoch über Magengegend, liegt der Tubus in der Trachea. Dann muss über den trachealen Schenkel beatmet werden.

Die Intubation mit dem Combi-Tubus ist technisch einfach, gelingt sehr rasch, ermöglicht eine ausreichende Beatmung, schützt weitgehend vor Aspiration und weist eine sehr geringe Komplikationsrate auf. Folgendes sollte aber beachtet werden:

Der Combi-Tubus kann nicht bei Störungen im Bereich der Stimmritze (Laryngospasmus, massives Ödem, Tumor, Abszess) oder subglottischer Obstruktion angewandt werden.

Vorteile und Nachteile des Combi-Tubus

• Vorteile

  • Technisch einfache Platzierung
  • Niedrige Komplikationsrate
  • Beatmung bei trachealer und ösophagealer Lage möglich
  • Auch bei Lage im Ösophagus weitgehender Schutz vor Aspiration
• Nachteile

  • Blinde Technik
  • Meist ösophageale Lage
  • Nach Anwendung häufig Halsbeschwerden
  • Teurer Einmalartikel

Koniotomie

Lässt sich der Patient weder mit der Maske beatmen noch intubieren und droht der Erstickungstod, muss als Ultima Ratio der chirurgische Zugang zu den Atemwegen gewählt werden. Am besten geeignet ist die Koniotomie, da sie wesentlich rascher, einfacher und akut risikoärmer durchgeführt werden kann als die Nottracheotomie, die zudem vom Chirurgen oder HNO-Arzt durchgeführt werden muss.

Die Koniotomie ist jedoch nur dann indiziert, wenn alle anderen Maßnahmen der Atemwegsicherung versagt haben und nur so der Erstickungstod des Patienten verhindert werden kann. Etwa die Hälfte der von Anästhesisten vorgenommenen Koniotomien misslingt allerdings.

Zu den Situationen, in denen eine Koniotomie – immer nur als letzter Ausweg! – erforderlich sein kann, gehören:

• massive Schwellungen im Bereich des Oro- oder Hypopharynx,

• schwerste allergische Reaktion im Bereich der supraglottischen Atemwege,

• schwerste Verbrennungen des Gesichts und des oberen Respirationstrakts,

• entzündlich bedingte Raumforderung im Bereich der oberen Atemwege.

Instrumente und praktisches Vorgehen

Empfehlenswert ist die Verwendung eines speziellen Koniotomieinstrumentariums (Abb. 8.22). Steht das Instrumentarium nicht zur Verfügung, kann die Koniotomie mit einem Skalpell und Nasenspekulum durchgeführt werden. Zunächst muss der Kopf des Patienten maximal rekliniert werden, dann wird die Haut über der Membrana cricothyroidea (Lig. conicum) zwischen Ringknorpel und Unterrand des Schildknorpels zwischen Daumen und Zeigefinger gespannt und längs inzidiert, dann die Membran cricothyroidea mit dem Skalpell durchschnitten. Die Trachea wird mit dem Nasenspekulum offen gehalten und über die Öffnung ein Tubus in die Trachea vorgeschoben.

Bei kommerziellen Koniotomiesets sind zwei Systeme zu unterscheiden: ein modifiziertes Seldinger-System und ein System, bei dem die Membrana cricothyroidea direkt mit einer Stahlkanüle punktiert und anschließend hierüber ein Kunststoffkatheter in die Trachea vorgeschoben wird.

Grundsätzlich sollte jede Koniotomie so rasch wie möglich in eine Tracheostomie umgewandelt werden, da die Gefahr von Kehlkopfverletzungen mit nachfolgenden Spätschäden sehr groß ist.

Lässt sich der Patient ausreichend über Maske, Larynxmaske, Larynxtubus oder einen Combi-Tubus beatmen, stellt sich zwangsläufig die Frage nach dem weiteren Vorgehen. Zunächst kann versucht werden, die Erfolgsaussichten der konventionellen Intubation mit einem starren Laryngoskop zu verbessern. Misslingt der optimierte Intubationsversuch, können alternative Intubationstechniken eingesetzt werden.

Optimierter Versuch der konventionellen laryngoskopischen Intubation

Wiederholte konventionelle Intubationsversuche, besonders durch den Unerfahrenen, führen leicht zum Kehlkopfödem und Blutungen. Hierdurch werden weitere Versuche und die Beatmung mit der Maske erschwert, auch kann sich rasch die Situation des „kann nicht beatmen – kann nicht intubieren“ entwickeln. Stattdessen sollte der Anästhesist so früh wie möglich einen optimierten Intubationsversuch unternehmen. Allerdings sollte dieser Versuch nur durch den hinreichend erfahrenen Anästhesisten (Facharztstandard) erfolgen.

Bedingungen für den optimierten (besten) Intubationsversuch (nach Benumoff)

1. Ausreichend erfahrener Anästhesist (Facharzt)

2. Optimale Schnüffelposition

3. Optimaler Druck auf den Larynx

4. Wechsel der Spatellänge

5. Wechsel des Spateltyps

Optimale Schnüffelposition

Für die Schnüffelposition (Abb. 8.7) ist eine starke Streckung des Kopfes im Atalantookzipitalgelenk erforderlich, um optimale Intubationsachsen zu erreichen. Bei sehr adipösen Patienten müssen u. U. zusätzlich die Schultern durch ein Kissen angehoben werden.

Druck auf den Larynx

Durch optimalen Druck von außen auf den Schildknorpel des Kehlkopfs (= BURP; nicht identisch mit Krikoiddruck!) kann die laryngoskopische Sicht bei Grad II, III oder IV nach Cormack oft um mindestens 1 Grad verbessert werden. Diese Maßnahme kann durch die rechte Hand des laryngoskopierenden Anästhesisten erfolgen. Hierbei kann der Kehlkopf, je nach Erfordernis, nach vorn, hinten, oben, unten, rechts oder links verschoben werden. Ist die optimale Position erreicht, wird der Druck durch einen Helfer nach Anweisung durch den intubierenden Arzt durchgeführt.

Wechsel der Spatellänge

Voraussetzung für eine bessere laryngoskopische Sicht auf den Kehlkopfeingang ist eine optimale Länge des Spatels. Ist der Macintosh-Spatel zu kurz, so steht die Epiglottis meist im Sichtfeld. Durch Zug am Lig. hypoepiglotticum mit einem ausreichend langen Macintosh-Spatel wird die Epiglottis angehoben und so die Sicht verbessert. Auch beim geraden Miller-Spatel ist eine ausreichende Länge erforderlich, um die Epiglottis gegen die Zunge zu drücken.

Wechsel des Spateltyps

Gelegentlich können die Intubationsbedingungen durch den Wechsel des Spateltyps verbessert werden. So gilt der Macintosh-Spatel als besser geeignet für Patienten mit kleiner, enger Mundhöhle oder großer Zunge, der Miller-Spatel für Patienten mit vorn stehendem Larynx, großen Schneidezähnen oder langer, schlaffer Epiglottis.

Misslingt auch der optimierte konventionelle Intubationsversuch, werden andere Techniken angewandt, um den Tubus sicher in der Trachea zu platzieren.

Elastische Bougie

Lässt sich der Kehlkopfeingang auch beim optimierten konventionellen Intubationsversuch nicht einstellen, kann eine elastische Bougie mit leicht abgebogener Spitze oder ein überlanger Führungsstab unter die Epiglottis und dann in die Trachea vorgeschoben werden (Abb. 8.23). Häufig sind beim Vorschieben in der Trachea die Trachealringe zu spüren. Liegt die Bougie weit genug in der Trachea, kann der Trachealtubus über diese Schiene in die Luftröhre vorgeschoben werden.

Alternativ kann auch – sofern zumindest die Spitze der Epiglottis sichtbar ist – ein ausreichend langer, biegbarer Führungsstab zunächst wenige cm über das untere Tubusende hinaus eingeführt und dann unter dem Epiglottisrand durch den Tubus in die Trachea vorgeschoben werden. Bei sicherer Lage in der Trachea kann anschließend der Tubus an dem als Führungsschiene dienenden Stab in die Trachea gleiten. Beide Verfahren sind bei sichtbarer Epiglottis meist erfolgreich.

Anwendung spezieller Laryngoskope

Selbst wenn die konventionelle Laryngoskopie nicht gelingt, kann häufig mit verschiedenen Speziallaryngoskopen eine für die schwierige Intubation ausreichende Sicht auf den Kehlkopfeingang hergestellt werden.

Bullard-Laryngoskop

Dieses Laryngoskop enthält eine fiberoptische Vorrichtung, die von der Spitze aus den Einblick auf die Stimmbänder ermöglicht, sodass der Tubus unter Sicht vorgeschoben werden kann. Voraussetzung für den Einsatz des Laryngoskops ist aber eine normale Mundöffnung! Von Nachteil ist die schwierigere Technik, die einige Übung erfordert und nur beim anästhesierten und relaxierten Patienten anwendbar ist.

Laryngoskop nach Bumm

Hierbei handelt es sich um ein Zusatzgerät, das zusammen mit dem Macintosh-Laryngoskop bei schwieriger Intubation eingesetzt wird. Das Gerät besteht aus Kaltlichtquelle, Weitwinkeloptik und einer Spezialklammer. Zunächst wird das Laryngoskop in den Mund des anästhesierten Patienten eingeführt, dann die Optik unter Sicht durch eine Führungshülse in den Pharynx vorgeschoben, danach der Endotrachealtubus unter Sicht auf den Kehlkopfeingang in die Trachea eingeführt. Auch dieses Verfahren erfordert einige Übung und ist nur beim narkotisierten und relaxierten Patienten anwendbar.

Videolaryngoskopische Intubation

Beim Videolaryngoskop ist eine Digitalkamera oder Linse in den Spatel integriert. Das hiermit erhaltene Bild der Stimmbandebene wird „live“ auf einen außerhalb der Mundhöhle befindlichen Monitor übertragen. Unabhängig von der Art und Form des verwendeten Laryngoskopspatels wird dem Anwender ein um 30° vergrößertes Blickfeld verschafft und so die Darstellung der Kehlkopfebene verbessert.

Gebräuchliche Videolaryngoskope (Abb. 8.24) unterscheiden sich aufgrund der Spatelform in ihrer Handhabung:

• Bei Videolaryngoskopen mit Macintosh (ähnlichem) Spatel erfolgt die Handhabung analog zur konventionellen Laryngoskopie. Diese Kamera-Monitoring-Systeme dienen in erster Linie einer optimierten und erleichterten Ausbildung in der Technik der endotrachealen Intubation, können aber bei unerwartet schwieriger Laryngoskopie oftmals auch eine indirekte Darstellung der Kehlkopfebene ermöglichen.

• Videolaryngoskope mit stark gekrümmtem Spatel sind speziell für die schwierige Intubation entwickelt worden. Die angehobene Spatelspitze passt sich hierbei der Anatomie des Oropharynx an. Hierdurch werden die indirekte Laryngoskopie erleichtert und die Sichtverhältnisse verbessert. Der Tubus wird mit einem speziell geformten Führungsstab entsprechend der Krümmung des Spatels vorgeschoben. Die Handhabung solcher Videolaryngoskope erfordert einige Übung.

• Videolaryngoskope mit Endotrachealtubusführung besitzen am Spatel eine Führungsschiene die den Tubus zur Kehlkopfebene führen soll.

Transilluminationstechnik

Hierbei erfolgt die Intubation mit Hilfe der Transillumination. Ein gebräuchliches Gerät ist, z. B., das Trachlight: es besteht aus einer Lichtquelle, einem in der Länge veränderbarem Führungsstilett mit innerem (entfernbaren) Draht, einem stabilem Handgriff mit Fixierungsmöglichkeit für den aufgezogenen Tubus und einer Warnblinkanlage, die nach 30 s vor einer zu langen Intubationsdauer warnt. Bei dunkler Umgebung wird das leuchtende Stilett durch den Mund in Richtung Larynx vorgeschoben, bis die Membrana cricothyroidea erreicht ist. Leuchtet das Licht in diesem Bereich von außen sichtbar auf, befindet sich die Spitze des Stiletts direkt hinter der Membran. Dann kann der Tubus über das Stilett in die Trachea vorgeschoben und das Stilett zurückgezogen werden. Tritt der Leuchteffekt nicht auf, befindet sich die Stilettspitze im Ösophagus. Der Nutzen dieser Technik für die Bewältigung der schwierigen Intubation ist bislang nicht geklärt.

Notfallrohr

Mit diesem starren Bronchoskop kann häufig bei schwieriger Intubation der Kehlkopfeingang dargestellt werden. Zunächst muss der Kopf des Patienten extrem überstreckt werden. Das bereits eingeführte konventionelle Laryngoskop wird in seiner Position belassen und das Notfallrohr retromolar auf den Kehlkopfeingang vorgeschoben, dann um 90° gedreht, um Verletzungen durch die angeschrägte Spitze zu vermeiden. Anschließend wird das Rohr durch die Stimmritze in die Trachea vorgeschoben und der Patient zunächst hierüber mit 100%igem Sauerstoff beatmet. Danach wird eine elastische Bougie durch das Rohr in die Trachea vorgeschoben, das Rohr entfernt und ein Endotrachealtubus über die Bougie eingeführt.

Das Notfallrohr sollte wegen der großen Verletzungsgefahr und der schwierigen Technik nur vom Geübten eingeführt werden.

Fiberendoskopische Intubation

Die fiberendoskopische Intubation kann frühzeitig auch bei der unerwartet schwierigen Intubation eingesetzt werden, wenn der optimierte konventionelle Intubationsversuch nicht zum Erfolg geführt hat. Voraussetzung ist aber, dass der Anästhesist über entsprechende Erfahrung verfügt und keine starken, die Sicht verhindernden Blutungen durch wiederholte Intubationsversuche vorliegen.

Die fiberendoskopische Intubation des anästhesierten Patienten geht mit einer erheblich geringeren Belastung des Patienten einher als wiederholte konventionelle Intubationsversuche und sollte daher, sofern eine Maskenbeatmung möglich ist, unmittelbar nach einem misslungenem optimierten Intubationsversuch angewandt werden.

Intubation über die Larynxmaske

Wurde bei unerwartet schwieriger Intubation als Notfallmaßnahme eine Larynxmaske eingeführt, um eine ausreichende Beatmung sicherzustellen, kann über diesen Zugang fiberendoskopisch intubiert werden. Bei mehr als 90% der Patienten sind die Stimmbänder unterhalb der Stege der Larynxmaske fiberendoskopisch sichtbar und der Endotrachealtubus kann rasch und korrekt platziert werden. Alternativ kann eine speziell konstruierte Larynxmaske (LMA-Fastrach) eingeführt werden, über die ein Spezialtubus mit einem inneren Durchmesser von 8 mm in die Trachea vorgeschoben wird (Abb. 8.20). Die blinde endotracheale Intubation über die konventionelle Larynxmaske wird nicht empfohlen, da die Erfolgsrate der ersten Versuche so niedrig ist, dass ein bedrohlicher O₂-Mangel eintreten kann.

Fiberendoskopische Intubation mit LMA-Fastrach

• Einführen der Larynxmaske wie in Abschn. 8.8 beschrieben.

• Spezialendotrachealtubus über das Bronchoskop schieben und mit Pflaster fixieren. Das distale Ende des Fiberbronchoskops sollte nicht aus dem Tubusende herausragen.

• Dann Bronchoskop durch die Maske bis zum Maskensteg vorschieben, danach den Tubus unter direkter Sicht, bis der Steg die Epiglottis anhebt und die Stimmritze sichtbar wird.

• Nun den Tubus durch die Stimmritze in die Trachea vorschieben.

• Ist dagegen die Stimmritze nach Anheben des Stegs nicht sichtbar, so liegt eine abgeknickte Epiglottis vor.

Was tun, wenn die fiberendoskopische Intubation nicht möglich ist?

Misslingt nach dem optimierten konventionellen Intubationsversuch auch die fiberendoskopische Intubation, sollte der Anästhesist die Spontanatmung des Patienten zurückkehren lassen und dann einen erneuten Intubationsversuch unternehmen, da die erhaltene Spontanatmung die Exposition des Larynx für die fiberoptische Intubation meist verbessert. Ist dieser Versuch wegen anhaltender Relaxierung nicht möglich oder misslingt er ebenfalls, kann alternativ eine Larynxmaske eingesetzt und hierüber ein Intubationsversuch unternommen werden. Bei erneutem Misslingen sollte der Anästhesist den Patienten erwachen lassen, eine regionale Anästhesietechnik erwägen oder bei dringlicher Operationsindikation eine Tracheotomie unter Lokalanästhesie durchführen lassen.

Extubation nach schwieriger Intubation oder bei schwierigem Atemweg

War der Patient schwierig zu intubieren oder besteht postoperativ ein schwieriger Atemweg, z. B. nach Eingriffen am Kopf oder Hals, sollte vor der Extubation Folgendes erwogen werden:

1. Was waren die Gründe für die schwierige Intubation oder den schwierigen Atemweg?

2. Sind die oberen Atemwege nach der Extubation vermutlich frei oder nur eingeschränkt durchgängig?

3. Soll die Extubation am wachen Patienten oder in tiefer Allgemeinanästhesie erfolgen?

4. Soll bei schwierigem Atemweg vor der Extubation kurzfristig ein Führungsdraht durch den Tubus eingeführt werden, über den im Notfall rasch reintubiert werden kann?

Häufige Ursachen für Atemwegsprobleme nach Extubation sind:

• Ödeme oder Sekretbildung durch Manipulation an den Atemwegen,

• Laryngospasmus, Bronchospasmus,

• respiratorische Insuffizienz,

• Überhang von Narkotika oder Muskelrelaxantien,

• Blutungen im Bereich der Atemwege,

• Emphysembildung aufgrund von Pneumothorax oder Perforation im Bereich der Atemwege,

• Aspiration.

Allgemein wird empfohlen, Patienten mit Intubationsschwierigkeiten im Wachzustand und nach Rückkehr einer ausreichenden Atemfunktion zu extubieren. Vor der Extubation von Patienten mit Obstruktion der oberen Atemwege kann ein Leckagetest durchgeführt werden. Hierfür wird der Tubus entblockt. Tritt danach ein Leck auf, besteht offenkundig keine vollständige Obstruktion der oberen Atemwege. Ist dagegen kein Leck vorhanden, muss damit gerechnet werden, dass eine Obstruktion vorliegt und die Extubation zu bedrohlichen Ventilationsstörungen führen kann.

Grundsätzlich sollte die Extubation eines Patienten nach schwieriger Intubation nur in Anwesenheit eines erfahrenen Anästhesisten (Facharztstandard) und bereitgestelltem Instrumentarium für die schwierige Intubation erfolgen, bei ausgewählten Patienten unter Tracheotomiebereitschaft.

Praktisches Vorgehen

• Patienten ausreichend lange mit 100% Sauerstoff präoxygenieren.

• Tubus, Oropharynx und Nasopharynx sorgfältig absaugen.

• Cuff entblocken und auf Leckage überprüfen. Tritt kein Leck auf, Patienten nicht extubieren, sondern die Ursache der Obstruktion fiberoptisch abklären. Ist ein großes Leck vorhanden, besteht wahrscheinlich keine Obstruktion, z. B. durch Schwellung im Glottisbereich, und der Patient kann extubiert werden.

• Im Zweifelsfall Führungsstab oder Jet-Stilett über den Tubus in die Trachea vorschieben, dann Tubus entfernen. Tritt nach der Extubation eine Ventilationsstörung auf: Tubus über den Draht oder das Stilett wieder vorschieben.

Einsatz der Larynxmaske

Für die Extubation nach schwieriger Intubation kann in Einzelfällen auch die LMA-Fastrach von Nutzen sein. Die Maske kann nach der Extubation in tiefer Narkose eingeführt und nach Rückkehr der Schutzreflexe und ausreichender Spontanatmung entfernt werden. Wenn erforderlich, kann über die Maske auch reintubiert werden. Wichtigster Vorteil dieses Hilfsmittels ist die geringere Traumatisierung der Atemwege, die einfache Handhabung und die hohe Erfolgsrate bei der Platzierung.

Komplikationen der endotrachealen Intubation

Sichere Aussagen über die Häufigkeit von Intubationskomplikationen sind nicht möglich. Geringfügige Komplikationen, wie Sodbrennen, Schluckbeschwerden, Heiserkeit oder Glottisödem, treten bei fast allen Patienten auf, die länger als 48 h intubiert waren.

Die Verwendung eines geblockten Tubus führt immer zu Schleimhautschäden der Trachea im Bereich des Cuffs. Das Ausmaß wechselt jedoch stark. Die schwerwiegende Larynx- oder Trachealstenose soll bei 5–20% aller Langzeitintubierten auftreten.

Bestimmte Faktoren begünstigen das Auftreten von Komplikationen:

Alter

Die kleineren Luftwege von Säuglingen und Kleinkindern führen häufig zu Komplikationen. Ein 2 mm starkes Ödem im Bereich der Glottis oder des Ringknorpels bleibt beim Erwachsenen ohne klinische Folgen, beim Kind dagegen können hierdurch die Atemwege lebensbedrohlich verlegt werden. Darum dürfen bei Kindern niemals zu große Tuben eingeführt werden!

Geschlecht

Bei Frauen sind Komplikationen häufiger als bei Männern, weil der Luftweg enger und die Schleimhaut dünner ist. Tuben für Frauen müssen daher kleiner gewählt werden als für Männer.

Intubationsdauer

Je länger die Intubationsdauer, desto häufiger Komplikationen!

Infektionen der Atemwege

Besteht zum Zeitpunkt der Intubation eine Infektion des Respirationstraktesoder entwickelt sich die Infektion nach der Intubation, sind die Komplikationen häufiger.

Manschettendruck

Bei zu hohem Manschettendruck werden die Schleimhaut und der Knorpel viel stärker geschädigt als bei niedrigem Manschettendruck.

Stimmbänder- und Tubusbewegungen

Durch starke Kopfbewegungen oder fortgeleitete Impulse des Respirators kann sich der Tubus stark hin und her bewegen. Hierdurch werden die Schleimhäute des Kehlkopfes und der Trachea geschädigt, besonders wenn der Ballon geblockt ist. Bewegungen der Stimmbänder durch Atem- oder Sprechversuche des intubierten Patienten begünstigen ebenfalls das Auftreten von Komplikationen. Dies gilt auch Weise für häufige Sprechversuche unmittelbar nach der Extubation.

Körperlicher Zustand

Alle anatomischen oder funktionellen Bedingungen, die zu einer erschwerten Laryngoskopie bzw. Intubation führen, vermehren die Möglichkeiten von Komplikationen.

Frühkomplikationen

Bei kurz dauernden Intubationen sind die Komplikationen meist geringfügig; sie nehmen jedoch mit zunehmender Intubationsdauer an Häufigkeit und Schwere zu.

Es darf aber nicht vergessen werden, dass auch in der Frühphase sehr schwerwiegende Zwischenfälle auftreten können. Frühkomplikationen können während der Intubation, bei liegendem Tubus sowie bei der Extubation auftreten.

Komplikationen während der Intubation

Die wichtigsten Komplikationen bei der Intubation sind:

• Beschädigungen der Zähne. Abgebrochene Zähne müssen wegen der Aspirationsgefahr sofort entfernt werden. Darum: Magill-Zange griffbereit!

• Verletzungen der Hornhaut durch Instrumente oder die Hände des Intubateurs (Kunstfehler).

• Nasenbluten: Typische Komplikationen der nasalen Intubation. Entsteht durch Verletzungen der Nasenmuscheln oder des Septums, manchmal auch von Rachenmandeln oder Nasenpolypen. Patienten unter Antikoagulanzientherapie oder mit Störungen der Blutgerinnung sind besonders gefährdet.

• Perforation von Ösophagus oder Rachen durch Führungsstäbe.

• Abrisse von Teilen des Kehlkopfes. Sie sind erkennbar am Eintritt von Luft in das umgebende Halsgewebe (Hautemphysem).

• Aspiration von Fremdkörpern.

• Verletzungen des Halsrückenmarks bei Halswirbelfrakturen.

• Versehentliche Intubation der Speiseröhre (Abb. 8.25).

• Intubation eines Hauptbronchus.

Intubation eines Hauptbronchus

Hierbei wird der Tubus zu weit in die Trachea vorgeschoben (Abb. 8.25). Bei Erwachsenen gelangt der Tubus meist in den rechten Hauptbronchus, bei Kindern dagegen gleich häufig auch in den linken Hauptbronchus.

Zeichen der einseitigen Intubation

• Unsymmetrische Thoraxbewegungen

• Abgeschwächtes bzw. fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite (schwierig bei Kindern!)

Diese Komplikation führt zur Atelektase der gegenseitigen Lunge und muss ebenfalls sofort nach der Intubation erkannt werden. Darum gilt: Nach jeder Intubation Auskultation beider Lungen auf seitengleiche Atemgeräusche!

Reflexstimulation

• Vagus: Atemstillstand, Laryngospasmus, Bronchospasmus, Blutdruckabfall, Bradykardie.

• Sympathikus: Blutdruckanstieg, Tachykardie.

• Rückenmarkreflexe: Erbrechen, Husten, Bewegungen von Rumpf und Extremitäten. In tiefer Narkose sind diese Reflexe ausgeschaltet.

Komplikationen bei liegenden Tubus

Verlegung der Atemwege

• Abknicken des Tubus,

• Tubus liegt der Tracheawand an,

• Cuffhernie: (v. a. bei Spiraltuben) Manschette legt sich vor die Tubusöffnung (Abb. 8.25). Zeichen: Beatmungsdruck steigt an, Luft kann nicht ausgeatmet werden,

• Patient beißt auf den Tubus.

Verlegungen der Atemwege sind immer lebensbedrohlich und müssen sofort erkannt und behandelt werden.

Zu den weiteren Komplikationen gehören die Ruptur der Trachea (sehr selten) und die Aspiration (sehr selten auch bei geblockter Manschette).

Spätkomplikationen

Ulzerationen sind die wichtigsten Spätkomplikationen im Bereich des Kehlkopfes und der Trachea. Sie entstehen wahrscheinlich durch Druckischämie oder mechanisches Trauma. Symptome sind Schmerzen und Heiserkeit.

Trachealstenose

Die schwerwiegendste Komplikation der Langzeitintubation ist die Trachealstenose. Sie tritt bevorzugt im Gebiet der Tubusmanschette oder der Tubusspitze auf.

Schwere Trachealstenosen müssen chirurgisch behandelt werden.

Larynxmaske

Die Larynxmaske (Kehlkopfmaske) kann bei sehr vielen Allgemeinnarkosen anstelle eines Endotrachealtubus oder der herkömmlichen Gesichtsmaske eingesetzt werden. Hierdurch werden die Risiken der endotrachealen Intubation vermieden. Außerdem hat der Anästhesist, im Gegensatz zur konventionellen Maskennarkose, die Hände frei und kann sich damit anderen Tätigkeiten zuwenden.

Die Larynxmaske (Abb. 8.26) besteht aus einem aufblasbaren Körper, der mit einem flexiblen Schlauch verbunden ist. Der ovale, maskenförmige Körper füllt den Raum um und hinter dem Kehlkopf aus. Der flexible Schlauch ragt wie ein Tubus aus dem Mund und wird an das Narkosesystem angeschlossen. Die Atmung erfolgt entweder spontan oder kontrolliert (maschinell oder per Hand). Der oropharyngeale Leckagedruck beträgt ca. 21 cm H₂O bei Frauen und 25 cm H₂O bei Männern. Lageveränderungen von Kopf und Hals verändern auch den Leckagedruck. Wird der Leckagedruck bei der Beatmung überschritten, kann Luft in den Magen gelangen.

Larynxmasken der 2. Generation

Diese modifizierten Larynxmasken (z. B. ProSeal, Supreme etc.; Abb. 8.27) besitzen einen Cuff, der eine bessere Abdichtung ermöglicht. Der oropharyngeale Leckagedruck beträgt ca. 30 cmH₂O und liegt damit deutlich über dem der Standardmaske. Außerdem enthalten die Larynxmasken der 2. Generation einen Drainagetubus, über den Flüssigkeit abgesaugt und auch eine Magensonde eingeführt werden kann. Möglicherweise ist das Aspirationsrisiko bei diesen Larynxmasken geringer, weil bei korrekter Lage der Kehldeckel vom oberen Ösophagus isoliert wird.

Korrekte Position

Die Larynxmaske wird mit ihrer Spitze im Bereich des oberen Ösophagussphinkters platziert (Abb. 8.26). Die Seiten der Masken zeigen in den Recessus piriformis des Kehlkopfs, der obere Anteil des Silikonkörpers schließt mit der Zungenwurzel ab. Der Kehldeckel (Epiglottis) ist aufgerichtet oder liegt vor den beiden Sicherungsstegen an der Innenseite der Maske. Wird der Cuff mit Luft gefüllt, bildet sich am Maskenrand eine abdichtende Manschette. Die Maske bewegt sich beim Blocken leicht aufwärts, sodass schließlich die Glottis und die Öffnung der Larynxmaske einander gegenüberstehen. Bei richtiger Lage wird der Kehlkopf durch die Maske abgedichtet. Die Stimmbänder bleiben, im Gegensatz zur endotrachealen Intubation, vollständig frei. Die dicht sitzende Larynxmaske gewährt einen gewissen Schutz vor pulmonaler Aspiration, jedoch nicht in gleichem Maße wie der endotracheale Tubus.

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen

Die Larynxmaskennarkose kann bei vielen Eingriffen die Intubationsnarkose ersetzen. Weiterhin kann die Larynxmaske im Notfall bei unvorhergesehenen Intubationsschwierigkeiten eingesetzt werden, besonders wenn der Patient nicht über eine Gesichtsmaske zu beatmen oder die Maskenbeatmung – wie beim vollen Magen – kontraindiziert ist. Sonderfälle:

• Laparoskopische Operationen: grundsätzlich möglich bei gynäkologischen Eingriffen, Leistenhernien-OP, Cholezystektomie, jedoch sollten hierbei wegen der laparoskopischen Gasinsufflation mit Anstieg des Atemwegsdrucks Larynxmasken der 2. Generation verwendet werden.

• Adipositas per magna: Gilt nicht als Kontraindikation, sofern der Okklusionsdruck der Maske (2. Generation) nicht überschritten wird.

• Bauchlage: umstritten, wird aber angewandt.

Kontraindikationen

Als wichtigste Kontraindikationen für die Anwendung der Larynxmaske gelten:

• voller Magen, Ileus,

• größere intraabdominale Eingriffe,

• Hiatushernie, gastroösophagealer Reflux,

• verminderte Dehnbarkeit der Lungen, die hohe Beatmungsdrücke erfordern würde,

• Entzündungen, Tumore oder Blutungen in den oberen Atemwegen,

• Obstruktion oberhalb der Glottis,

• eingeschränkte Mundöffnung (<2 cm).

Einige Anästhesisten wenden die Larynxmaske auch bei Operationen in Seiten- oder Bauchlage an. Der Einsatz bei Neugeborenen und Säuglingen ist ebenfalls möglich.

Komplikationen und Nebenwirkungen

Zu den wichtigsten Komplikationen und Nebenwirkungen beim Einsatz der Larynxmaske gehören:

• falsche Position,

• Obstruktion,

• Regurgitation mit pulmonaler Aspiration von Mageninhalt,

• Laryngospasmus bei zu flacher Narkose

• Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz,

• „trockener Hals“, Heiserkeit, Halsschmerzen,

• Sprechschwierigkeiten (meist durch zu starke Blähung des Cuffs),

• Nervenschäden: N. lingualis und N. hypoglossus (Fallberichte).

Klinische Anwendung

Praktisches Vorgehen

• Auswahl der Maskengröße: Tab. 8.3. Die Larynxmaske darf nur in ausreichend tiefer Narkose eingeführt werden. Ein Laryngoskop ist hierfür nicht erforderlich.

• Vor dem Einführen den Cuff der Maske vollständig mit einer 10- oder 20-ml-Spritze entleeren. Hierbei muss sich eine flache ovale Scheibe bilden, deren Rand von der Öffnung weg zeigt. Wenn nötig, muss der Cuff auf einer flachen Unterlage ausgedrückt werden. Handelt es sich um eine resterilisierte Maske, wird der Cuff zunächst mit Luft gefüllt und danach wieder entblockt.

• Sorgfältige Präoxygenierung des Patienten.

• Einleitung der Narkose mit einem i.v.-Anästhetikum: Propofol, 2,5–3 mg/kgKG i.v. gilt als besonders geeignet, weil die Reflexe besser gedämpft werden sollen. Bei Verwendung von Thiopental oder Etomidat sollte die Narkose zunächst durch Zufuhr eines Inhalationsanästhetikums vertieft werden.

• Muskelrelaxanzien sind für das Einführen der Larynxmaske nicht erforderlich.

Maskengröße	Gewicht des Patienten [kg]	ID/ÄD [mm]	Länge [cm]	Cuffvolumen [ml]	Größtmöglicher Endotrachealtubus (ID [mm])	Fiberendoskop (Durchmesser [mm])
1	<6,5	5,25/8	10	2–5	3,5	2,7
2	6,5–20	7/11	11,5	7–10	4,5	3,5
2,5	20–30	8,4/13	12,5	12–15	5	4
3	30–70	10/15	19	15–20	6 ohne Cuff	5
4	70–90	10/15	19	25–30	6 ohne Cuff	5
5	>90	11,5/16,5	20	35–40	7,5 ohne Cuff	6,5

Das Einführen der Larynxmaske bei zu flacher Narkose kann einen Laryngospasmus auslösen!

• Kopf des Patienten mit der linken Hand überstrecken, Hals durch Lagerung auf einem Intubationskissen beugen.

• Maske mit der rechten Hand am Tubusende fassen; hierbei muss die Öffnung nach vorne zeigen. Mit dem Mittelfinger den Unterkiefer nach unten schieben, den Zeigefinger zur Führung des Tubus verwenden. Dann die Maskenspitze gegen den harten Gaumen drücken und die Maske in die Mundhöhle vorschieben, bis sie dem harten Gaumen richtig anliegt.

• Maske unter Führung durch den Zeigefinger der rechten Hand in Richtung Zungengrund vorschieben, bis der hintere Pharynx erreicht ist.

• Danach das Tubusende mit Daumen und Zeigefinger ergreifen und die Maske in einer gleichmäßigen Bewegung bis zu einem fühlbaren Widerstand vorschieben. Jetzt befindet sich die Maske im Bereich des oberen Ösophagussphinkters und damit an der richtigen Stelle.

• Nun den Cuff ausreichend mit Luft füllen. Maximale Füllvolumina beachten (Tab. 8.3), maximaler Cuffdruck 60 mmHg.

• Nach Blocken des Cuffs Narkosegerät anschließen und Belüftung beider Lungen durch sorgfältige Auskultation kontrollieren.

• Dichtigkeitsprüfung bei 2. Generation-Larynxsmasken: etwas Lidocain-Gel auf die proximale Drainageöffnung bringen, dann beatmen. Hierbei dürfen sich keine Blasen bilden.

• Guedel-Tuben dürfen nicht als Beißschutz eingeführt werden, da sie den korrekten Maskensitz beeinträchtigen können. Der Hersteller empfiehlt eine Gaze-Rolle; viele Anästhesisten verzichten auf jeden Beißschutz. Bei der LMA-Supreme ist ein Beißschutz in den Schaft integriert.

• Larynxmaske mit Pflaster sicher fixieren.

• Narkose entweder unter erhaltener Spontanatmung oder kontrollierter Beatmung (ca. 6–8 ml/kgKG) mit mäßigen Beatmungsdrücken (15–20 cmH₂O) durchführen.

• Eine zu flache Narkose muss auch gegen Operationsende vermieden werden, da hierdurch Husten, Pressen oder Laryngospasmus ausgelöst werden können und die Maske verrutschen kann.

• Im Gegensatz zum Endotrachealtubus wird die Larynxmaske am Ende der Narkose meist auch vom wachen Patienten gut, zumindest aber besser toleriert. Ist der Patient erweckbar und kann den Mund öffnen, wird der Cuff entblockt und die Maske herausgezogen. Erst danach wird der Beißschutz entfernt und, wenn nötig, der Rachen abgesaugt.

Funktionsstörungen der Maske

Auch wenn die Maske anfangs korrekt platziert wurde, können während der Operation Funktionsstörungen auftreten. Hierzu gehören:

• Leckage der Maske durch Verdrehen, falsches Cuffvolumen, Abknicken der Maskenspitze nach hinten oder durch zu hohen Beatmungsdruck,

• Widerstand gegen die Beatmung: ungenügende Narkosetiefe mit Stimmbandschluss oder erhöhtem Atemwegwiderstand,

• Verrutschen der Maske im Verlauf der Narkose, z. B. durch Zug am Zuleitungsschlauch,

• Verlegung der Atemwege, z. B. durch den Kehldeckel, Laryngospasmus, überblähten Cuff, Verrutschen der Maske, falsche Maskengröße.

Larynxtubus

Der Tubus besitzt zwei Manschetten: ein großer proximaler Cuff, der den Nasen-Rachen-Raum verschließt, ein kleinerer distaler dichtet den Eingang des Ösophagus ab (Abb. 8.28). Beatmet wird über ventrale Öffnungen zwischen beiden Cuffs. Der Leckagedruck beträgt ca. 27 mmHg.

Der Larynxtubus ist autoklavierbar und kann bis zu 50-mal wieder verwendet werden; PVC-Tuben werden einmal verwendet. Sechs Größen sind erhältlich (0–5); die Auswahl richtet sich nach dem Gewicht (Kinder) oder nach der Körpergröße (Erwachsene). Einzelheiten: Tab. 8.4.

Körpergewicht (kg) bzw. Körpergröße (cm)	Größe des Larynxtubus	Erforderliches Blockvolumen (ml)
<5 kg	0	10
5–12 kg	1	20
12–25 kg	2	35
<155 cm	3	60
155–180 cm	4	80
>180 cm	5	90

Klinische Anwendung

Die Indikationen entsprechen denen der Larynxmaske. Der Tubus wird – wie die Larynxmaske – ohne Hilfsmittel eingeführt; Muskelrelaxanzien sind ebenfalls nicht erforderlich.

Die Komplikationen entsprechen im Wesentlichen denen der Larynxmaske.

Praktisches Vorgehen

• Kopf in Schnüffelposition lagern (Abb. 8.7).

• Mit der freien Hand den Mund des Patienten öffnen.

• Mit der anderen Hand den Tubus am harten Gaumen entlang in den Rachen einführen und bis zum Hypopharynx (Bereich des Ösophaguseingangs) vorschieben.

• Der Tubus liegt korrekt im oberen Ösophagus, wenn sich die mittlere schwarze Markierungslinie am Tubusschaft in Höhe der Schneidezähne befindet.

• Dann den Tubus nach Herstellerangaben blocken; hierbei entfaltet sich zuerst der obere Cuff, danach der untere (distale).

• Korrekte Lage des Tubus durch Auskultation überprüfen.