Komplikationen und Zwischenfälle

Abstract

Zwar kann eine Vielzahl von Komplikationen während einer Narkose auftreten, lebensbedrohliche Komplikationen sind jedoch selten und meist vermeidbar oder durch rasches Handeln zu beseitigen. Zu den wichtigsten lebensbedrohlichen Komplikationen während einer Narkose gehören Laryngo- oder Bronchospasmus, pulmonale Aspiration, anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen, maligne Hyperthermie oder ein Herzstillstand (10.1007/978-3-662-50444-4_46).

Zwar kann eine Vielzahl von Komplikationen während einer Narkose auftreten, lebensbedrohliche Komplikationen sind jedoch selten und meist vermeidbar oder durch rasches Handeln zu beseitigen. Zu den wichtigsten lebensbedrohlichen Komplikationen während einer Narkose gehören Laryngo- oder Bronchospasmus, pulmonale Aspiration, anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen, maligne Hyperthermie oder ein Herzstillstand (10.1007/978-3-662-50444-4_46).

Laryngospasmus

Definitionen

Laryngospasmus

Der echte Laryngospasmus ist ein akuter Verschluss des Kehlkopfs durch einen anhaltenden Spasmus der Kehlkopfmuskulatur. Bei komplettem Verschluss kann keine Luft mehr in die Trachea strömen.

Glottisverschlussreflex

Hierbei handelt es sich, im Gegensatz zum Laryngospasmus, nur um einen kurz dauernden Verschluss der Stimmbänder bis zur Unterbrechung des auslösenden Reizes.

Laryngealer Stridor

Hierbei legen sich die Stimmbänder während der Inspiration aneinander und behindern die Einatmung.

Auslösende Mechanismen

Der Laryngospasmus entsteht v. a. durch einen irritierenden Reiz in den Atemwegen bei zu flacher Narkose (v. a. Inhalationsnarkose). Kinder sind häufiger betroffen als Erwachsene! Die wichtigsten auslösenden Faktoren sind:

• Sekrete, Blut oder Erbrochenes im oberen Atemtrakt,

• Intubationsversuche bei nicht ausreichender Narkosetiefe,

• Einführen oraler oder nasopharyngealer Tuben oder Larynxmasken bei zu flacher Narkose,

• chirurgische Reize bei zu flacher Narkose am nichtintubierten Patienten (Maskennarkose),

• Extubation im Exzitationsstadium der Narkose bei der Ausleitung.

Klinisches Bild

Bei unvollständigem Verschluss treten Stridor bzw. krächzende oder juchzende Atmung auf. Bei totalem Verschluss hingegen finden sich ruckartige paradoxe Atembewegungen („schlingerndes Schiff“). Atemgeräusche sind nicht mehr vorhanden.

Bei komplettem Laryngospasmus kann der Patient nicht über die Maske beatmet werden.

Unbehandelt führt der Laryngospasmus zum Abfall der arteriellen O₂-Sättigung und Anstieg des p_aCO₂ mit folgenden Zeichen:

• Zyanose,

• Tachykardie,

• Blutdruckanstieg.

• Weitere Zeichen (bei komplettem, anhaltendem Laryngospasmus):

  • Bradykardie, Herzrhythmusstörungen,
  • Blutdruckabfall,
  • Tod durch Ersticken.

Prophylaxe

Der Laryngospasmus ist meist vermeidbar, wenn folgende praktische Grundsätze beachtet werden.

Praktisches Vorgehen

• Keine Stimulation der oberen Luftwege bei zu flacher Narkose,

• anästhesiologische Manipulationen in den oberen Atemwegen nur bei ausreichend tiefer Narkose und/oder Verwendung von Muskelrelaxanzien bzw. Lokalanästhesie der oberen Luftwege,

• Extubation entweder in tiefer Narkose oder beim wachen Patienten, nicht während des Exzitationsstadiums.

Therapie

Der Laryngospasmus ist eine lebensbedrohliche Komplikation, die sofort behandelt werden muss, v. a. bei kleinen Kindern.

Praktisches Vorgehen

• Rasche Beseitigung der auslösenden Ursache, z. B. durch Absaugen des Rachens nach HNO-Eingriffen, Herausziehen pharyngealer Tuben, Unterbrechung schmerzhafter Stimuli,

• Vertiefung der Narkose durch ein rasch und kurz wirkendes i.v.-Anästhetikum, z. B. Propofol,

• Zufuhr von 100%igem Sauerstoff über eine dicht sitzende Maske, Kopf in Schnüffelposition; Esmarch-Handgriff,

• bei Misserfolg dieser Maßnahmen: positiven Druck über eine dicht schließende Maske ausüben (bewirkt manchmal jedoch einen noch festeren Verschluss der Stimmbänder),

• wenn immer noch kein Erfolg: Relaxierung mit 10–20 mg Succinylcholin i.v. und vorübergehende Beatmung mit 100%igem Sauerstoff über die Atemmaske.

Bronchospasmus

Bronchospasmus

Der Bronchospasmus ist eine pathologische, anfallartige Verengung der Bronchien, hervorgerufen durch eine Kontraktion der Bronchialmuskulatur (10.1007/978-3-662-50444-4_52).

Auslösende Mechanismen

Die wichtigsten Auslöser eines Bronchospasmus während der Narkose sind:

• Vorbestehende Asthmaerkrankung

• pulmonale Aspiration von Magensaft oder Fremdmaterial,

• Blut, Sekret oder Erbrochenes in Larynx oder Trachea,

• Tubus als Fremdkörper in den Atemwegen anfälliger Patienten, z. B. Asthmatiker,

• Stimuli bei zu flacher Narkose, akuter Atemwegsinfekt.

• Allergische oder anaphylaktoide (Histaminfreisetzung) Reaktion auf bestimmte Medikamente (z. B. Muskelrelaxanzien, Protamin, Antibiotika) oder Infusionslösungen (z. B. Gelatine, Hydroxyethylstärke),

• Wirkung von Medikamenten bei anfälligen Patienten (Prostigmin, Barbiturate, β-Blocker, Opiate, ASS).

Klinische Zeichen und Diagnose

Kardinalsymptom des Bronchospasmus ist das pfeifende bzw. giemende Atemgeräusch, v. a. in Exspiration.

Weitere Zeichen sind:

• Tachypnoe,

• angestrengte Atmung, beim wachen Patienten Dyspnoe,

• Anstieg des Beatmungsdrucks (Spitzendruck und Plateau) beim beatmeten Patienten,

• Abnahme des Atemzugvolumens durch Abnahme der Compliance,

• Tachykardie und Hypertonie,

• Zyanose,

• Auskultation: stark abgeschwächte Atemgeräusche bei massivem Bronchospasmus, fehlende Atemgeräusche bei komplettem Bronchospasmus,

• Auftreten eines PEEP wegen unvollständiger Exspiration,

• Kapnogramm: träger Anstieg der CO₂-Kurve während der Exspiration.

Ein schwerer Bronchospasmus führt zu bedrohlicher Hypoxie und Hyperkapnie; ein Status asthmaticus ist lebensgefährlich!

Differenzialdiagnose

Beim Auftreten der beschriebenen Symptome muss jedoch immer auch an andere Ursachen gedacht werden:

• Abgeknickter oder komplett verlegter Tubus, Cuffhernie,

• Sekrete in den Atemwegen,

• Pressen gegen den Respirator,

• Pneumothorax (einseitig aufgehobenes Atemgeräusch), Spannungspneumothorax,

• Lungenödem,

• einseitige Intubation,

• Lungenembolie, Fruchtwasserembolie.

Prophylaxe bei gefährdeten Patienten

Die Prophylaxe ist insbesondere bei prädisponierten Patienten, z. B. Asthmatikern, COPD-Patienten, wichtig.

Praktisches Vorgehen

• Ausreichende und rechtzeitige präoperative Sedierung,

• nicht zu flache Narkose unter der Wirkung von Stimuli,

• Irritationen der Atemwege durch Blut, Sekrete, Tuben usw., vermeiden.

• Beim Asthmatiker zurückhaltend Barbiturate anwenden, Narkose mit Propofol, Etomidat oder Ketamin einleiten und mit volatilem Inhalationsanästhetikum aufrechterhalten,

• lange Exspirationszeit am Beatmungsgerät einstellen,

• Muskelrelaxanzien sparsam verwenden, um eine frühzeitige Extubation zu ermöglichen,

• Extubation möglichst in tiefer Narkose, um Reaktion auf den Tubus zu vermeiden,

• kein Prostigmin und keine β-Blocker einsetzen.

Therapie

Praktisches Vorgehen

• 100% Sauerstoff; zunächst Handbeatmung, dabei hohe Spitzendrücke vermeiden (Pneumothoraxgefahr),

• Vertiefung der Narkose mit volatilen Anästhetika,

• Thorax auskultieren, Tubus überprüfen, Lunge absaugen.

• Zufuhr von Bronchodilatatoren: β₂-Sympathikomimetika sind die 1. Wahl, z. B.:

  • Reproterol 0,09 mg langsam i.v., bei Bedarf gleiche Dosis nach 10 min. Perfusor 0,018–0,09 mg/h oder
  • Salbutamol 0,5 mg langsam i.v.; Perfusor 1–5 mg/h.

• Theophyllin (Euphyllin) ist ohne zusätzlichen Nutzen, außerdem nur mäßig wirksam.

• Bei therapierefraktärem Bronchospasmus: Kortikosteroide 40–125 mg Prednisolonäquivalent i.v. alle 4–6 h.

10.1007/978-3-662-50444-4_57

Pulmonale Aspiration

Ursache voller Magen

Die pulmonale Aspiration ist eine gefürchtete Komplikation jeder Narkose. Aspirationsgefahr besteht bei allen Patienten mit vollem Magen.

Wegen der Aspirationsgefahr ist vor jeder Narkose eine Nahrungskarenz von mindestens 6 h erforderlich (10.1007/978-3-662-50444-4_3).

Es muss jedoch beachtet werden, dass auch nach Ablauf dieser Frist noch Nahrungsreste im Magen vorhanden sein können. Darum ist bei jeder Narkose entsprechende Vorsicht geboten.

Allgemein wird eine normale Entleerungszeit des Magens von 4–6 h angenommen. Diese Zeit wird jedoch durch zahlreiche Faktoren wie Verdaubarkeit der Nahrung und aufgenommene Menge, beeinflusst. Hinzu kommen bestimmte Faktoren, die zu einer Verzögerung der Magenentleerung führen können, z. B.:

• Unfälle und andere Traumen,

• Medikamente, v. a. Opioide und Sedativhypnotika,

• mechanische Entleerungshindernisse.

Die wichtigsten Ursachen des vollen Magens sind:

• kurze Zeit vorangegangene Nahrungsaufnahme,

• Störungen der Magenentleerung,

• Dünndarmileus,

• gastrointestinale Blutungen,

• hohe Nüchternsekretion von Magensaft,

• Rückfluss von Galle.

Mechanismen der pulmonalen Aspiration

Beim narkotisierten Patienten können zwei Mechanismen eine pulmonale Aspiration von Mageninhalt auslösen:

• Erbrechen (aktiv),

• Regurgitation (passiv).

In beiden Fällen ist die Aspiration nur möglich, weil beim anästhesierten Patienten die Schutzreflexe des oberen Respirationstraktesbeeinträchtigt oder aufgehoben sind.

Die Regurgitation entsteht beim anästhesierten Patienten durch Erhöhung des Mageninnendrucks und/oder Erschlaffung des Ösophagussphinkters, z. B. durch succinylcholinbedingte Muskelfaszikulationen, Anästhetika, Sedativhypnotika, Opioide, Atropin.

Aspiration von saurem Magensaft

Die Aspiration größerer Mengen (ca. 0,8 ml/kgKG) sauren Magensaftes (kritischer Bereich pH 1,7–2,4) führt zum Mendelson-Syndrom mit einer ausgedehnten chemischen Pneumonitis (10.1007/978-3-662-50444-4_57). Die Zeichen der Magensaftaspiration sind:

• Bronchospasmus,

• Rasselgeräusche,

• Zyanose,

• pulmonale Gefäßkonstriktion,

• Hypoxie.

Aspiration von festem Mageninhalt

Die Aspiration von festem Material führt zur partiellen oder kompletten Verlegung der Atemwege mit Atelektasen und Reflexbronchospasmus.

Die Zeichen sind:

• Tachykardie,

• Atemnot (wenn Patient wach),

• paradoxe Atmung (bei kompletter Verlegung),

• Dazwischenatmen bei kontrollierter Beatmung (wenn unrelaxiert),

• Zyanose,

• vermindertes oder aufgehobenes Atemgeräusch.

Risikofaktoren und Prophylaxe

10.1007/978-3-662-50444-4_3

Behandlung der Aspiration

Die Behandlung richtet sich v. a. nach der Art und Menge des aspirierten Materials. Bei der Aspiration von festem Material (z. B. Nahrungsbestandteil) mit Verlegung der Atemwege müssen die Speisereste umgehend bronchoskopisch extrahiert werden. Im günstigen Fall können die festen Materialien – unter wiederholter Spülung mit 5–10 ml Kochsalzlösung – über den Tubus abgesaugt werden.

Sofortbehandlung der Magensaftaspiration

• Sofortige endotracheale Intubation

• Kopf-tief-Lagerung, damit das aspirierte Material ablaufen kann und sofortiges endobronchiales Absaugen

• Kontrollierte Beatmung, zunächst mit 100% O₂ und PEEP

• Keine endobronchiale Spülung mit Kochsalzlösung, wenn flüssiges Material bzw. Magensaft aspiriert wurde

• Bei Bronchospasmus: Bronchodilatatoren; Kortikosteroide nur, solange Giemen vorhanden ist

• Keine „blind-prophylaktische“ Zufuhr von Antibiotika

• Arterielle Blutgasanalysen zur Beurteilung des pulmonalen Gasaustausches und des Säure-Basen-Status

• Bei schweren Formen: keine Operation, sondern Intensivtherapie (10.1007/978-3-662-50444-4_57)

• Bei leichteren Formen: postoperativ umgehend Röntgenbild des Thorax, Verlegung auf die IMC/Intensivstation

Maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie (MH) ist eine sehr seltene, genetisch bedingte, lebensbedrohliche Steigerung des Skelettmuskelstoffwechsels. Sie wird durch volatile Inhalationsanästhetika und durch Succinylcholin ausgelöst und geht mit einem exzessiven Anstieg der Körpertemperatur einher. Der genaue Mechanismus ist unbekannt; es kommt aber zu einem massiven Anstieg von Kalzium in der Muskelzelle mit Aktivierung der kontraktilen Fasern und des Stoffwechsels sowie Steigerung des O₂-Verbrauchs, Produktion von CO₂ und Milchsäure (Laktat).

Auslöser (Trigger) und Risikofaktoren

• Alle volatilen Inhalationsanästhetika: Isofluran, Desfluran und Sevofluran

• Succinylcholin

In der Familienvorgeschichte finden sich häufig Hinweise auf Anästhesiekomplikationen und Muskelerkrankungen. Es sollte gezielt nach folgenden Faktoren gefragt werden:

• spontane Muskelkrämpfe,

• hohes Fieber bei Anstrengung, Infektionen oder bei Aufregung,

• Myoglobinurie nach körperlicher Anstrengung.

Die maligne Hyperthermie tritt außerdem im Zusammenhang mit verschiedenen neuromuskulären Störungen und Erkrankungen auf:

• Central Core Disease,

• King-Denborough-Syndrom (bei allen Patienten!),

• Myotonia congenita,

• Duchenne-Muskeldystrophie, Becker-Muskeldystrophie,

• Osteogenesis imperfecta,

• Arthrogryposis (angeborene Gelenksteife bzw. Dysmorphie).

Bei mehr als 70% der Patienten ist die CK-Konzentration im Serum erhöht. Die Verdachtsdiagnose kann nur durch den Halothan- oder den Koffein-Kontraktur-Test gesichert werden. Hierfür ist allerdings eine Muskelbiopsie erforderlich.

Schielen, Skoliosen, Hernien und das neuroleptische Syndrom sind keine Risikofakoren einer malignen Hyperthermie.

Klinisches Bild

Die maligne Hyperthermie kann zu jedem Zeitpunkt der Narkose und auch einige Stunden danach auftreten. Häufigste Frühzeichen der MH-Krise sind tachykarde Herzrhythmusstörungen, ventrikuläre Arrhythmien und Extrasystolen bis hin zum Herzstillstand.

Fieber ist dagegen ein Spätzeichen der malignen Hyperthermie. Die Temperatur kann aber innerhalb weniger Minuten um mehrere Grad ansteigen.

Muskelsteife (Rigor) unmittelbar nach der Injektion von Succinylcholin ist ebenfalls ein typisches Zeichen der malignen Hyperthermie, das auch durch Nachinjektionen von Succinylcholin nicht beseitigt wird.

Frühzeichen

Bei schleichendem Beginn sind folgende Frühzeichen der malignen Hyperthermie zu beobachten:

• tachykarde Herzrhythmusstörungen, ventrikuläre und supraventrikuläre Arrhythmien, Extrasystolen, evtl. Herzstillstand,

• Anstieg der endexspiratorischen CO₂-Konzentration,

• warme Haut,

• Tachykardie,

• Masseterspasmus mit Kieferklemme nach Succinylcholin (meist bei Kindern),

• Tachypnoe (bei Spontanatmung),

• Rigor (Steife) der Muskulatur,

• Blutdruckschwankungen,

• Zyanose,

• fleckförmige Hautveränderungen,

• ausgeprägtes Schwitzen.

Laborbefunde

Der arterielle pO₂ kann zunächst normal sein, während der arterielle pCO₂ wegen der massiven Steigerung des Stoffwechsels stark erhöht ist. Außerdem besteht immer eine schwere metabolische Azidose. Die CK und die Transaminasen im Serum sind nach 4 h exzessiv erhöht, das Serumkalzium steigt nur vorübergehend an, das Serumkalium ist oft erheblich gesteigert. Im weiteren Verlauf kann eine Myoglobinurie mit akutem Nierenversagen auftreten.

Diagnose

Die Sofortdiagnose muss klinisch gestellt werden, und zwar anhand folgender Primärzeichen:

• Hyperkapnie, Anstieg der endexspiratorischen CO₂-Konzentration (etCO₂),

• Tachykardie, tachykarde Herzrhythmusstörungen,

• Tachypnoe (bei Spontanatmung),

• Muskelsteife,

• metabolische und respiratorische Azidose, Laktatanstieg, Hypoxämie,

• massiver Anstieg der Körpertemperatur.

• Laboruntersuchungen: arterielle Blutgasanalyse, Serumelektrolyte, CK, Transaminasen, Laktat und Myoglobin.

Zeichen der fulminanten MH-Krise

• Anstieg des p_aCO₂ auf >60 mmHg

• Anstieg des Basendefizits auf >8 mmol/l

• Rasanter Anstieg der Körpertemperatur auf >38.8°C (ohne andere Ursachen)

Differenzialdiagnose

Andere Ursachen für einen Anstieg der Körpertemperatur sind:

• Atropinüberdosierung bei Kindern,

• thyreotoxische Krise bei hyperthyreoten Patienten,

• malignes neuroleptisches Syndrom,

• akute febrile Katatonie,

• exogene Überwärmung, v. a. bei Kindern,

• Phäochromozytom,

• Kokain- oder Tollkirschenvergiftung (Atropin).

Notfalltherapie

Wegen des akut lebensbedrohlichen Charakters der Erkrankung ist ein rasches und wohlüberlegtes Vorgehen erforderlich.

Die Zufuhr von Dantrolen i.v. ist die einzige kausale Therapie der malignen Hyperthermie. Sie muss so früh und so schnell wie möglich und in ausreichender Dosierung erfolgen!

Praktisches Vorgehen

• Zufuhr sämtlicher Triggersubstanzen sofort unterbrechen! Kann die Operation nicht abgebrochen werden: Narkose mit sicheren Substanzen, d. h. als TIVA fortsetzen, bei Bedarf ND-Muskelrelaxanzien verwenden.

• Narkosemittelverdampfer entfernen, Narkosesystem wechseln oder – wenn dies nicht möglich ist – volatiles Anästhetikum durch sehr hohen Frischgasfluss auswaschen. Sofort Hilfe und Dantrolen anfordern.

• Patienten mit 100%igem Sauerstoff „hyperventilieren“ (das 3- bis 4-fache des Atemminutenvolumens einstellen; Frischgasfluss mindestens 10 l/min). Angestrebt wird ein normaler p_aCO₂. Sofort Dantrolen 2,5 mg/kgKG i.v. (jeweils 20 mg in der beiliegenden 60 ml Aqua-dest.-Flasche unter Schütteln bis zum Klarwerden aufgelöst) als Schnellinfusion, danach – bei Bedarf – weitere Schnellinfusionen in 5-minütigen Abständen, bis sich die hypermetabole Lage bessert und keine MH-Symptome mehr vorhanden sind. Als Leitgrößen für die Dosierung bzw. weitere Zufuhr von Dantrolen gelten die Reaktion von Herzfrequenz, Körpertemperatur und p_aCO₂: Sie müssen abfallen! Meist reicht hierfür eine Gesamtdosis von 10 mg/kgKG aus. Tritt nach einer Dantrolen-Gesamtzufuhr von >20 mg/kgKG keine Besserung ein, könnte die Diagnose falsch sein.

• Massive metabolische Azidose korrigieren. Zufuhr von Natriumbikarbonat, möglichst unter Kontrolle der Säure-Basen-Parameter.

• Bei Hyperkaliämie: Natriumbikarbonat- oder Glukose-Insulin-Infusion (50 ml G50% mit 50 IE Insulin, bei Erwachsenen), 10 ml Kalzium, forcierte Diurese . Kalziumantagonisten vermeiden.

• Oberflächenkühlung des Patienten, evtl. durch extrakorporale Zirkulation. Angestrebte Temperatur: 38°C.

• Bei anhaltenden Herzrhythmusstörungen: Antiarrhythmika.

• Laborkontrollen:

  • arterielle und zentralvenöse Blutgase und Säure-Basen-Parameter,
  • endexspiratorische CO₂-Konzentration,
  • Elektrolyte,
  • Laktat,
  • CK,
  • Myoglobin im Urin,
  • Gerinnungsstatus.

• Für ausreichende Diurese sorgen: Flüssigkeitszufuhr, Furosemid (Lasix).

• Nach erfolgreicher Primärtherapie: Dantrolenzufuhr fortsetzen, um ein erneutes Auftreten der MH zu verhindern: 5 mg/kgKG/24 h, wenn bei der Erstbehandlung 2,5–5 mg/kgKG Dantrolen verabreicht wurden oder 10 mg/kgKG/24 h, wenn anfänglich 7,5–10 mg/kgKG zugeführt werden mussten.

• Wenn Zustand stabil: Transport auf die Intensivstation; dort Weiterbehandlung für mindestens 24 Stunden.

Auf mögliche Spätkomplikationen achten:

• Rhabdomyolyse,

• Nierenversagen,

• disseminierte intravasale Gerinnung,

• Hirnödem,

• Lungenödem.

Weiterführende Informationen zur MH: Deutschlandweite 24-h-MH-Hotline: 08221-9600!

Prophylaxe

Durch zwei Maßnahmen kann die maligne Hyperthermie vermieden werden:

• Identifizierung von Risikogruppen bzw. gefährdeten Patienten (Abschn. 32.4.1),

• Vermeidung aller Trigger der malignen Hyperthermie bei diesen Patienten.

Vorgehen bei Verdacht

Auswahl des Narkoseverfahrens

Mit größter Wahrscheinlichkeit entwickelt kein Patient eine maligne Hyperthermie, wenn der Anästhesist vorgewarnt ist und entsprechende Vorsichtsmaßnahmen ergreift. Hierzu gehört an allererster Stelle die triggerfreie Narkose .

Substanzen, die bei Disposition zur malignen Hyperthermie als sicher gelten

• Barbiturate, z. B. Thiopental, Methohexital

• Propofol

• Etomidat

• Opioide, z. B. Remifentanil, Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil

• Lachgas, Xenon

• Benzodiazepine, z. B. Midazolam, Flunitrazepam

• alle nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien

• alle Lokalanästhetika

Katecholamine, Theophyllin, Digoxin, Kalzium, Anticholinergika, Cholinesterasehemmer, Ketamin und amidartige Lokalanästhetika können keine maligne Hyperthermie auslösen, sollten aber während einer akuten Episode nicht gegeben werden.

Patienten mit einer Disposition zur malignen Hyperthermie dürfen auf keinen Fall Succinylcholin und/oder volatile Inhalationsanästhetika wie Isofluran, Sevofluran oder Desfluran, erhalten! Für die Narkose muss ein frisches Narkosegerät mit neuen Schläuchen bzw. Zubehör, frischem Atemkalk und demontiertem Verdampfer verwendet werden.

Dantrolenprophylaxe

Werden bei der Narkose die Trigger der malignen Hyperthermie vermieden, so ist für Routineeingriffe keine Dantrolenprophylaxe erforderlich. Die Zufuhr von Dantrolen gilt nur noch als gerechtfertigt, wenn es sich um besonders „stressreiche“ und längere Eingriffe (>2 h) handelt.

Prophylaktische Dantrolendosierung

2,5 mg/kgKG Dantrolen als Infusion über 30 min vor der Narkoseeinleitung zur Prophylaxe.

Aufgrund eines Gerichtsentscheids muss Dantrolen in jeder Anästhesieabteilung als Notfallmedikament bevorratet werden und innerhalb kurzer Zeit verfügbar sein. Die Bevorratung sollte mindestens 36 Flaschen umfassen, auch in Anästhesiepraxen.

Prämedikation

Eine gute Sedierung gilt als wichtig, da Angst und Aufregung an der Entwicklung einer malignen Hyperthermie beteiligt sein können. Geeignete Substanzen sind:

• Benzodiazepine,

• Opioide,

• Barbiturate,

• Antihistaminika.

Überwachung

Übliche Routinemaßnahmen; essenzielle Überwachungsmaßnahmen sind:

• Kapnometrie (endexspiratorische CO₂-Konzentration),

• Messung der Körpertemperatur.

Anaphylaxie und Histaminfreisetzung

Während der Narkose können die eingesetzten Medikamente oder Bestandteile des Zubehörs (z. B. Latex) in seltenen Fällen anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen auslösen.

Anaphylaxie ist eine lebensbedrohliche allergische (hypersensitive) Sofortreaktion, ausgelöst durch Immunglobulin E (IgE). Der Reaktion muss eine Sensibilisierung durch Kontakt mit einem Allergen mehrere Wochen vorangegangen sein.

Anaphylaktoide Reaktionen verlaufen ähnlich, werden aber nicht durch eine Antigen-Antikörper-Reaktion ausgelöst; eine vorangegangene Sensibilisierung fehlt. Wichtigste freigesetzte Substanz ist das Histamin aus verschiedenen Organen.

Klinisches Bild

Das klinische Bild der anaphylaktischen und anaphylaktoiden Reaktionen ist in Tab. 32.1 zusammengefasst, (Beachte: Kein Symptom ist obligat).

Stadium	Zeichen und Symptome
0	Keine
I	Leichte Allgemeinreaktion:
	– Flush, generalisierte Urtikaria, Juckreiz
	– Schleimhautreaktion, z. B. an Nase, Konjunktiven
	– Allgemeinreaktionen, z. B. Unruhe, Kopfschmerzen
II	Ausgeprägte Allgemeinreaktion:
	– Kreislaufstörungen: Tachykardie, Blutdruckabfall, Arrhythmien
	– leichte Luftnot, beginnender Bronchospasmus
	– Stuhl-/Harndrang
III	Bedrohliche Allgemeinreaktion:
	– Schock
	– Bronchospasmus, starke Luftnot
	– Bewusstseinsstörungen
	– evtl. Stuhl-/Harnabgang
IV	Vitales Organversagen:
	– Atem- und Herz-Kreislauf-Stillstand

Juckreiz, Flush, Urtikaria und Angioödem können bei Grad I–IV auftreten

Häufige Auslöser während der Anästhesie

Insgesamt sind schwere anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen während der Narkose selten; dennoch ist bei jeder Medikamentengabe entsprechende Aufmerksamkeit geboten.

Zu den wichtigsten Auslösern bei Narkosen gehören:

• Muskelrelaxanzien,

• Latex,

• kolloidale Infusionslösungen,

• Hypnotika,

• Antibiotika,

• Benzodiazepine,

• Opioide.

Risikofaktoren der Anaphylaxie sind: hohes Lebensalter, schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bestehendes Asthma bronchiale (v. a. wenn schlecht eingestellt), Einnahme bestimmter Medikamente, z. B. NSAR.

Sofortbehandlung

Das Syndrom der Anaphylaxie setzt akut ein, ist unmittelbar lebensbedrohlich und muss sofort behandelt werden.

• Sofortmaßnahmen:

  • Zufuhr von Triggersubstanzen sofort unterbrechen,
  • Hilfe herbeirufen,
  • 100%igen Sauerstoff zuführen; Atemwege freihalten und sichern,
  • Mittel der Wahl: Adrenalin 0,05–0,2 mg i.v. (oder 0,3–0,5 mg i.m., wenn nicht reanimationspflichtig) und nach Bedarf, bis Puls und Bronchospasmus sich bessern.
  • Bei überwiegendem Bronchospasmus: zusätzlich β₂-Sympathikomimetika.
  • Rasche Volumengabe (balancierte Elektrolytlösungen, HES): meist große Mengen (bis zu 2–3 l) erforderlich, besonders beim anaphylaktischen Schock, bei ungenügender Wirkung ergänzt durch Vasopressoren, z. B. Noradrenalin.
• Weitere Maßnahmen:

  • Antihistaminika (H₁- Rezeptorantagonisten), z. B. Dimetinden (Fenistil) 8 ml bzw. 1 ml/10 kgKG. Die Wirksamkeit von H₂-Rezeptorenblockern ist nicht belegt.
  • Kortikosteroide in hoher Dosierung, z. B. 8–40 mg Dexamethason; Wirkungseintritt erst nach 5–10 min zu erwarten,
  • Salbutamol oder Reproterol bei anhaltendem Bronchospasmus,
  • wenn erforderlich: Infusion von Katecholaminen wie Adrenalin, Dobutamin und Noradrenalin, jeweils unter Monitorkontrolle.

Narkosezwischenfälle

Narkosezwischenfälle sind Komplikationen, die während oder im Anschluss an eine Narkose auftreten, direkt mit den Anästhetika oder den Anästhesietechniken zusammenhängen und zum Tod des Patienten oder bleibenden zerebralen Schäden führen. Ein primär durch die Erkrankung des Patienten, anaphylaktische Reaktionen oder durch eine Lungenembolie bedingter Tod gehört nicht zu den Narkosezwischenfällen.

Narkosezwischenfälle treten unabhängig von Alter und Gesundheitszustand des Patienten und den spezifischen Risiken des Eingriffs auf. Sie beruhen auf einem Fehler bzw. Irrtum des Anästhesisten oder des Pflegepersonals oder auf Funktionsstörungen des Narkosezubehörs, die nicht rechtzeitig erkannt und behoben werden. Respiratorische Komplikationen sind am häufigsten. Die Narkosezwischenfälle werden durch bestimmte Faktoren begünstigt:

• keine Überprüfung des Zubehörs vor der Narkose,

• erste Erfahrung mit der kritischen Situation,

• mangelhafte Gesamterfahrung,

• Unaufmerksamkeit und Nachlässigkeit,

• Eile und Hektik,

• mangelnde Vertrautheit mit der Arbeitsumgebung,

• Einschränkung des Sichtbereichs,

• Übermüdung.

Ursachen

Häufige Ursachen von Narkosezwischenfällen sind:

• Respiratorische Komplikationen durch:

  • Intubation des Ösophagus,
  • unzureichende Beatmung,
  • Intubationsschwierigkeiten,
  • ungenügende inspiratorische O₂-Konzentration,

• falsche Bedienung von Geräten,

• Überdosierung und Verwechslung von Medikamenten,

• ausrüstungsbedingt: Funktionsstörungen oder -ausfälle der Geräte oder des Zubehörs,

• pulmonale Aspiration von Mageninhalt.

Verhinderung von Zwischenfällen

Narkosezwischenfälle sind in der Regel vermeidbar, v. a. wenn folgende Grundsätze beachtet werden:

• Ausbildung und Überwachung von Assistenzärzten und Pflegepersonal durch erfahrene Instruktoren,

• funktionsgerechte Gestaltung von Zubehör, Geräten und Arbeitsplatz,

• korrekte Vorbereitung von Zubehör, Geräten und Arbeitsplatz,

• Überprüfung des Narkosezubehörs vor jeder Narkose,

• regelmäßige Wartung der Geräte,

• ausreichende präoperative Vorbereitung des Patienten,

• der Narkose und Operation angepasste Überwachungsmaßnahmen,

• kontinuierliche Überwachung und Behandlung in der frühen postoperativen Phase,

• keine Narkose durch übermüdetes Personal und unbeaufsichtigte Anfänger,

• regelmäßiges Sicherheitstraining.

Anonyme Fehlermeldesysteme ( CIRS)

Durch systematisches Erfassen von Fehlern und kritischen Zwischenfällen (CIRS, Critical Incident Reporting System) kann ein Sicherheitssystem entwickelt werden, um Fehler in Zukunft zu vermeiden (Motto: „aus Fehlern lernen“). Da Fehler häufig mit Schuld oder Versagen gleichgesetzt und aus diesem Grund verschwiegen werden, können sie beim CIRS anonym mitgeteilt werden. Möglich ist auch die Meldung über das Internet an ein international tätiges „Critical Incident Reporting System“ (Adresse: https://www.cirsmedical.ch).