Allergisch bedingte Magen-Darm-Erkrankungen und Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Im Kapitel 3.14 der Neuauflage des "Weißbuch Allergie in Deutschland" befassen sich Martin Raithel und Stephan C. Bischoff mit der Abgrenzung von Nahrungsmittelunvertäglichkeiten und allergisch bedingten Magen-Darm-Erkrankungen zu anderen Nahrungsmittelallergien. Darüber hinaus beschäftigen sie sich unter anderem auch mit deren gesundheitspolitischer und wirtschaftlicher Bedeutung.

Allergische Magen-Darm-Erkrankungen sind Folge überschießender immunologischer Reaktionen (Allergien vom Typ I-IV) des Magen-Darm-Trakts auf Nahrungsmittel, ihre Bestandteile oder Beimengungen. Sie können einerseits eine Vielzahl von Beschwerden im Magen-Darm-Trakt induzieren (Blähungen, Schmerzen, Durchfall etc.) und damit viele andere eigenständige Magen-Darm-Erkrankungen oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten imitieren, andererseits aber auch typische Allergiesymptome (Hautreaktionen, Juckreiz, Schock) an vielen anderen Organen (Haut, Mundhöhle, Respirationstrakt) hervorrufen. Die Diagnostik gestaltet sich daher oft schwierig und erfordert neben der üblichen Standarddiagnostik für Nahrungsmittelallergien (NMA) eine spezielle Ernährungsanamnese. Zudem müssen andere Unverträglichkeiten (z. B. Kohlenhydratmalassimilation) beziehungsweise andere Erkrankungen ausgeschlossen werden. Dies erfordert bei vielen Patienten eine Bestimmung der Entzündungsaktivität, eine Sonografie, eine Endoskopie und eine Gewebebeurteilung mittels Histologie. Bei Verdacht auf NMA mit intestinaler Manifestation sind auch oft spezielle Nachweise der Allergie am Magen-Darm-Kanal inklusive der oralen Provokationstestung nötig [1, 2, 3, 4]. Die Therapie allergischer Magen-Darm-Erkrankungen erfolgt durch das Weglassen des auslösenden Nahrungsmittels (Karenz) und durch medikamentöse sowie ernährungstherapeutische Behandlungsmaßnahmen.

Klinische Erscheinungen

Allergische Magen-Darm-Erkrankungen sind definiert als Folge von NMA. Sie werden immunologisch vermittelt und durch spezifische Lebensmittel (Allergene) ausgelöst [4, 5, 6]. Neben dieser Definition sind sie charakterisiert durch Allergiemanifestationen, die entlang des Magen-Darm-Traktes von der Mundhöhle bis zum Mastdarm und Anus auftreten können, aber auch in unterschiedlich ausgeprägtem Maße andere Organe mitbetreffen können [2, 7]. Während das orale Allergiesyndrom der Mundhöhle in der Regel bei Pollenallergikern mit Heuschnupfen oder Asthma auftritt, finden sich entlang des Magen-Darm-Traktes verschiedene allergische Entzündungsreaktionen (z. B. eosinophile Speiseröhrenentzündung, allergische Magenentzündung und allergisches Magengeschwür, allergische Dünn-, Dick- und Enddarmentzündung, selten allergische Bauchspeicheldrüsenentzündung). Diese Allergiemanifestationen können durch IgE-Antikörper vermittelte Reaktionen vom Sofort-Typ (Typ-I-Allergie) ausgelöst werden [1, 2, 3, 4]. Sind diese Antikörper lokal am Magen-Darm-Trakt vorhanden, kommt es nach Allergenkontakt durch Nahrungszufuhr zur Aktivierung von Immunzellen (allergische Effektorzellen, z. B. Mastzellen, Eosinophile, Lymphozyten) am Gastrointestinaltrakt mit Beschwerden im Sinne von Übelkeit, Völlegefühl, Erbrechen, Durchfall, Schockreaktion oder Blutungen [2, 8, 9]. Sind diese IgE-Antikörper auch in Blut, Haut, Auge, Lunge et cetera vorhanden, kommt es nach Aufnahme des Nahrungsmittelallergens ins Blut und in die Organe mit Auslösung entsprechender Beschwerden wie Augentränen, Juckreiz, Nesselsucht, Asthmaanfall, Schockreaktion et cetera. Neben IgE-Antikörpern sind seltener auch die sogenannten nicht IgE-vermittelten Allergietypen II-IV am Magen-Darm-Trakt nachweisbar (z. B. Komplexe aus Lebensmittel und Antikörpern, spezifisch auf Lebensmittel reagierende Lymphozyten) [4, 5, 7, 10, 11, 12].

Schwierige Abgrenzung zu anderen Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Lassen sich keine Allergiemechanismen der Reaktionstypen I-IV nachweisen, müssen andere Unverträglichkeiten in Betracht gezogen werden.

Dabei sind verschiedene Mechanismen der Überempfindlichkeit abzugrenzen, z. B. bei Laktose-, Sorbit- oder Fruchtzuckerunverträglichkeit die Unverträglichkeit gegenüber Kohlenhydraten, bei Zöliakie die gegenüber Weizen und Gluten. Aber auch Veränderungen der Darmmikrobiota (sogenannte Dysbiose) und die bakterielle Dünndarmüberwucherung können mit Unverträglichkeiten einhergehen. Zudem sind Lebensmittelvergiftungen und Infektionen abzugrenzen [7, 10, 13].

Auch pharmakologische Wirkungen oder pseudoallergische Phänomene können zu Unverträglichkeiten führen, z. B. durch Salicylate, Glutamat ("China-Restaurant-Syndrom"), Alkohol, Sulfite, Histamin (z. B. gereifter Käse, Thunfisch, Rotwein) sowie durch biogene Amine wie Serotonin (Banane) und Tyramin (z. B. Käse). Die Klärung, welche Auslöser infrage kommen, muss von geschulten Fachärzten geprüft werden [4, 11] und erfordert im Allgemeinen eine interdisziplinäre Abklärung verschiedener Fachbereiche (Gastroenterologie und Allergologie).

Intoleranzen als Unverträglichkeitsreaktionen sind deutlich häufiger als NMA und betreffen circa 20-25 % der Bevölkerung. Viele Personen können dabei durch Meiden des auslösenden Lebensmittels beziehungsweise Reduktion der aufgenommenen Menge sehr gut leben, sodass bestimmte Krankheitssymptome vermieden werden. Problematisch wird das Zusammentreffen verschiedener Unverträglichkeitsmechanismen oder die Kombination mit NMA und/oder begleitenden psychischen Reaktionen [7].

Auslöser allergischer Magen-Darm-Erkrankungen

Die in Deutschland häufigsten Allergene, die bei allergischen Manifestationen am Magen-Darm-Trakt anhand der standardisierten verblindeten Provokationstestung identifiziert wurden, wurden im Beitrag "Nahrungsmittelallergien - ein Überblick", der im Allergo Journal 7/2020 erschienen ist (S. 66-70) aufgelistet. Von der Mundhöhle bis zum Magen spielen häufig pflanzliche, mit Pollenantigenen kreuzreagierende Lebensmittel (Obst, Gemüse, Nüsse) eine wichtige Rolle, während im Magen und in tiefer gelegenen Darmabschnitten die stabilen, hitze- und verdauungsresistenten Samen- und Speicherproteine sowie tierische Allergene relevant werden (z. B. Weizen, Nüsse, Fleisch etc). Das Allergenspektrum kann sich ähnlich wie bei NMA mit dem Lebensalter verändern und variiert regional, bedingt durch verschiedene Ernährungsgewohnheiten und möglicherweise auch durch verschiedene Sensibilisierungs- und Toleranzfaktoren oder Grunderkrankungen [2, 4, 7]. Die Mikrobiota des Darms spielt nach neueren Erkenntnissen ebenso eine wichtige Rolle für die Manifestation von NMA [12, 20].

Gesundheitspolitische und wirtschaftliche Bedeutung

Allergische Magen-Darm-Erkrankungen können die Ernährung, die Leistungsfähigkeit, das Körpergewicht und den gesamten Gesundheitszustand des Patienten erheblich beeinträchtigen und gefährden. Nicht nur der Arbeitsausfall dieser Patienten ist wirtschaftlich bedenklich, sondern auch die durch eine nicht entdeckte Allergie auflaufenden Diagnostik- und Arztkosten, weil derartige Patienten oft vom Allergologen über verschiedene Fachärzte bis zum Psychiater weitergeschickt werden. Da die Magen-Darm-Probleme schwer zuzuordnen sind, vergehen im Schnitt mehrere Jahre bis eine exakte Diagnose mit gezielter Diätverordnung vorliegt [2, 6, 14]. Die gesundheitspolitische Bedeutung dieser Erkrankungen liegt auch darin, dass neben der klassischen Form der NMA, vermittelt durch IgE-Antikörper, auch andere NMA-Formen und lokale Allergietypen existieren (z. B. nicht IgE-vermittelt, zellulär vermittelt), die noch viel schwerer zu erkennen sind (Tab. 1).

Klassische IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie — mit typischen Allergiesymptomen der Sofortreaktion (lokale oder systemische Typ-I-Allergie, z. B. Auge, Haut, Mundhöhle, Nase, Kreislauf etc. und Magen-Darm-Trakt) — oft mit Atopie (Asthma, Heuschnupfen, Neurodermitis, Pollenallergien etc.) verzögert ablaufende Reaktionen bei speziellen Allergenen (z. B. alpha-Gal)

Allergische Magen-Darm-Erkrankung (IgE- und nicht IgE-vermittelte Mechanismen) — isolierte Magen-Darm-Symptome, verzögertes Auftreten möglich — keine strenge Kopplung zu Atopie (Asthma, Heuschnupfen, Neurodermitis etc.) — evtl. nur lokale IgE-Bildung (Entopie) und andere Allergiemechanismen (z. B. Lymphozyten)

Krankheitsbilder mit möglicher allergischer Komponente — z. B. chronische Krankheiten am Magen-Darm-Trakt(nicht erklärbar durch andere Auslöser oder Intoleranzen) — chronischer Durchfall und Reizdarm, Reizmagen — chronisch entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) — mikroskopische und lymphozytäre Gastroenterokolitiden — eosinophile Speiseröhren-, Magen- oder Darmentzündung — Resorptionsstörungen, Malabsorption — Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS) — andere seltene Formen (z. B. rezidivierende Bauchschmerzen etc.) — z. B. seltene Manifestationen am Magen-Darm-Trakt — rezidivierende gastrointestinale Blutungen nach Allergenkontakt — akute Bauchspeicheldrüsenentzündung, Darmverschluss — allergisch peptisches Ulkus

Es ist davon auszugehen, dass ein Teil pathogenetisch unklarer Erkrankungen am Magen-Darm-Trakt eine (lokale) allergische Genese aufweist (z. B. Reizdarmsyndrom, mikroskopische Entzündungen, Erkrankungen mit Störung der Darmbarriere und eosinophile Erkrankungen) [2, 6, 15].

Allergische Magen-Darm-Erkrankungen nehmen ähnlich wie NMA insgesamt und auch andere Allergien derzeit in der westlichen Welt zu. Dies steht im Einklang mit steigenden Zahlen an Reizdarm, Dyspepsie oder chronisch entzündlichen und mikroskopischen Darmerkrankungen. Problematisch ist, dass bei steigenden Zahlen an Patienten mit NMA auch mehr Endoskopien bei diesen Patienten durchgeführt werden; allerdings erlaubt eine einzelne Endoskopie mit Biopsienuntersuchung noch nicht die Diagnose einer NMA. Hier ist mehr patientennahe klinische Forschung nötig, um effizientere Diagnostikstrategien entwickeln zu können. Zudem ist eine umfassende Schulung im Hausärzte- und Facharztbereich sowie im Medizinstudium erforderlich, um die interdisziplinär notwendigen Diagnostikstrategien adäquat in ihrer Komplexität darzustellen. Der gesundheitspolitische Einfluss und der volkswirtschaftliche Schaden durch NMA werden unterschätzt und im stationären wie im ambulanten Vergütungssystem unzureichend berücksichtigt, obwohl bekannt ist, dass NMA bei inadäquater Behandlung zu Untergewicht, psychosomatischen Folgereaktionen, chronischen Entzündungsprozessen bis hin zu lebensbedrohlichen Schockreaktionen führen können [7, 16, 17]. Betrachtet man die volkswirtschaftlichen Kosten, die durch gehäufte Untersuchungen bei nicht erkannter Allergie am Magen-Darm-Trakt entstehen, ist unverständlich, weshalb nur selten eine exakte diagnostische Abklärung bis hin zur oralen Provokation als definierter Bestätigungsreaktion bei Personen mit wiederkehrenden Magen-Darm-Beschwerden bei allen Fachdisziplinen erfolgt. Dabei kann eine adäquate Allergiediagnostik mit daraus abgeleiteter Diät den Krankheitsverlauf effektiv verbessern [14, 17].

Klinische Problematik

Während man früher postulierte, dass eine Allergie am Magen-Darm-Trakt über das ganze Gastrointestinum einheitlich ausgeprägt sein sollte, gibt es heute Belege, dass neben generalisierten Formen auch lokalisierte Formen an bestimmten Organabschnitten existieren, zum Beispiel eine nahrungs-mittelinduzierte Dickdarmentzündung oder die in den letzten Jahren deutlich häufiger diagnostizierte eosinophile Ösophagitis [5, 12, 16]. Bei diesen Manifestationen müssen nicht zwangsläufig weitere typische systemische Allergiezeichen vorhanden sein. Auch können Blut- und Hauttests negativ sein, was die Diagnostik manchmal erheblich erschwert [2, 4, 7, 12].

Zudem existiert eine Vielzahl weiterer Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, bei denen allergische Phänomene durch Ernährungsbestandteile auftreten können oder manchmal Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung nehmen. Diese sind in Tab. 1 als "Krankheitsbilder mit möglicher Allergiekomponente" aufgelistet und sollten bei bestimmten Personen, die häufig Beschwerden nach Nahrungsaufnahme bekommen, Anlass dazu geben, eine Allergie am Magen-Darm-Trakt tatsächlich nachzuweisen oder auszuschließen [7, 12, 14].

Gerade Letzteres gestaltet sich bei allergischen Magen-Darm-Erkrankungen besonders schwierig, da solche Patienten primär vom Hausarzt, Internisten oder Gastroenterologen gesehen werden, der schließlich mit dem Allergologen oder Dermatologen zusammenarbeiten sollte. Leider fehlen hier in der täglichen Praxis oft die notwendige Allergenkunde, Nachhaltigkeit und integrierte Versorgungswege, um komplexe Fälle von Allergien am Magen-Darm-Trakt konsequent im Sinne des Patienten abzuklären [4, 14]. Hierzu kann im Einzelfall auch eine endoskopische Untersuchung an einem spezialisierten Zentrum gehören [18, 21].

Therapiemöglichkeiten

Die erfolgreiche klinische nicht medikamentöse (Tab. 2) wie medikamentöse Behandlung allergischer Magen-Darm-Erkrankungen wird heute zunächst unter dem Management der NMA zusammengefasst [4, 8, 14]. Diese ist in hohem Maße von einer exakten Allergenidentifizierung und genauen Einstufung des Ausprägungs- und Manifestationsgrads der Allergie abhängig. Der Ausbreitungsgrad einer allergischen Magen-Darm-Erkrankung (gastrointestinal vermittelte Allergie Grad I-IV) kann semiquantitativ folgendermaßen klassifiziert werden [5, 19]:

• Grad I: Isolierte lokale Manifestation am Gastrointestinaltrakt

• Grad II: Manifestation am Gastrointestinaltrakt und eine weitere Allergiemanifestation außerhalb des Magen-Darm-Trakts (z. B. Haut)

• Grad III: Manifestation am Gastrointestinaltrakt und mehrere weitere Allergiemanifestationen außerhalb des Magen-Darm-Trakts (z. B. Haut und Atemwege)

• Grad IV: Allergische Manifestation am Magen-Darm-Trakt mit Anaphylaxie

Vorstellung beim Ernährungstherapeuten, Erarbeitung individueller Diätpläne und Kostvorschläge mit normal proportionierter Nährstoffzusammenstellung — Karenz gegenüber klinisch relevanten Allergen(en) — Auswahl von Ersatz-Lebensmittel — Anwendung hypoallergener Zubereitungen — ggf. Substitution von Pankreasenzymen (Allergendegradation) — ggf. histaminarme Kost — ggf. Karenz gegenüber unspezifischen Histaminliberatoren (z. B. Tomaten, Erdbeeren, Zitrusfrüchte etc.)

Begleitfaktoren der Allergiemanifestation (Augmentationsfaktoren) ausschalten — körperliche Anstrengung, psychische Erregung (Stress) — physikalische Einflüsse (Kälte, Hitze, Alkohol, Gewürze etc.) — Behandlung anderer Grundkrankheiten

Begleitmedikation überprüfen auf — Inhaltsstoffe (Stärke, Soja, Maismehl etc.) — immunaktive Substanzen (ACE-Hemmer, Antiepileptika, NSAR etc.) — Inhibitoren des Histaminkatabolismus (Antibiotika, Mukolytika etc.)

Karenz gegenüber permeabilitätssteigernden Substanzen und Nikotin

— Alkohol, Gewürze, NSAR, Salizylate in Lebensmitteln etc.

Suche nach weiteren Intoleranzen (Kohlenhydratmalabsorption, Salicylate etc.)

Ausschluss Gallensäureverlust, bakterielle Dünndarmüberwucherung und exokrine Pankreasinsuffizienz, ggf. Therapie

Psychosomatische Konsiliaruntersuchung und Begleitung, ggf. Therapie

Normaler Kaffeegenuss

Aufgrund spezifischer Gegebenheiten am Magen-Darm-Kanal kann die antiallergische Therapie von den für die IgE-vermittelten NMA gegebenen Empfehlungen im Einzelfall abweichen (z. B. Cromoglycinsäure, Abb. 1) [4, 7, 8, 14, 17].

Der hohe Stellenwert der oralen Provokation wird dadurch unterstrichen, dass bei allen Allergieformen das Weglassen des auslösenden Lebensmittels (antigenspezifische Karenz) die grundlegende Basis für eine erfolgreiche Therapie darstellt. Am Magen-Darm-Trakt kann dies zu völliger Rückbildung entzündlicher Veränderungen und aller Beschwerden des Patienten führen.

Fazit

Allergische Magen-Darm-Erkrankungen und Unverträglichkeitsreaktionen gegenüber Lebensmitteln werden aktuell noch unterschätzt. Sie sind aber in zunehmendem Maße für vielfältigste Symptome und Erkrankungen verantwortlich, die enorme volkswirtschaftliche Kosten hervorrufen. Trotz etablierter standardisierter allergologischer Diagnostik besteht eine große Dunkelziffer nicht erkannter Reaktionen. Zur Verbesserung dieser Situation müssen nicht nur Ausbildung und Schulung in Allergologie und Immunologie verbessert, sondern auch gesetzlich verankerte Maßnahmen geschaffen werden, die die zeitaufwendige allergologische Ursachensuche mit ernährungsmedizinischer, funktioneller und immunologischer Spezialdiagnostik adäquat unterstützt.

Forderungen.

• Intensivierte interprofessionelle Zusammenarbeit von Haus- und Fachärzten inklusive Ernährungstherapeuten und deren Schulung über NMA, allergische Magen-Darm-Erkrankungen und die Mikroökologie des Darms

• Verbesserung der diagnostischen Möglichkeiten am Magen-Darm-Trakt mittels luminaler Immundiagnostik, Biopsietechniken und Funktionstestungen, die von allen gesetzlichen Krankenkassen unterstützt werden

• Verbesserung der klinischen Diagnostik durch Erhöhung der Zahl der Institutionen, die Provokationstestungen durchführen können

• Verbesserung der Vergütungssituation an deutschen Krankenhäusern für orale Provokationen und spezialisierte Allergiediagnostik

• Herstellung von Nahrungsmitteln für Allergiker, die frei von Allergenen beziehungsweise Zusatzstoffen sind, die bedrohliche Reaktionen auslösen können

• Verbesserungen in der Kennzeichnungspflicht von Nahrungsmitteln und deren Inhaltsstoffe

• Medizinische und ernährungstherapeutische qualifizierte Beratung und Information der Bevölkerung zum Thema NMA und Unverträglichkeiten

• Förderung von Forschungsschwerpunkten unter anderem zum Thema allergische Magen-Darm-Erkrankungen, Mikroökologie des Darms, Reizdarm, Reizmagen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen etc.

Allergie im Fokus: Biologika-Systemtherapien in der Allergologie - Bedeutung von CoV-2.

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Weißbuch Allergie in Deutschland.

Dieser Beitrag ist eine Übernahme aus der aktuellen vierten überarbeiteten und erweiterten Auflage des "Weißbuch Allergie in Deutschland": Kapitel 3.14. Raithel M, Bischoff SC. "Allergisch bedingte Magen-Darm-Erkrankungen und Nahrungsmittelunverträglichkeiten". Seite 215-22.

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