1	Σας εμποδίζουν οι εμβοές σας στο να συγκεντρώνετε την προσοχή σας;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
2	Είναι οι εμβοές σας τόσο δυνατές, ώστε να σας εμποδίζουν στο να ακούτε άλλους ανθρώπους όταν μιλάνε;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
3	Oι εμβοές σας δημιουργούν θυμό;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
4	Oι εμβοές σας προκαλούν σύγχυση;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
5	Oι εμβοές σας προκαλούν απογοήτευση;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
6	Παραπονείστε συνεχώς για τις εμβοές σας;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
7	Σας εμποδίζουν οι εμβοές στο να κοιμάστε το βράδυ;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
8	Aισθάνεστε ότι δεν μπορείτε ποτέ να απαλλαγείτε από τις εμβοές;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
9	Oι εμβοές σας εμποδίζουν στο να ευχαριστείστε από τις κοινωνικές σας δραστηριότητες, όπως στο να βγείτε για φαγητό ή να δείτε μια ταινία;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
10	Oι εμβοές σας προκαλούν εκνευρισμό;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
11	Λόγω των εμβοών σας, πιστεύετε ότι πάσχετε από μια φοβερή ασθένεια;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
12	Σας προκαλούν οι εμβοές δυσκολία στο να ευχαριστιέστε την ζωή;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
13	Επηρεάζουν οι εμβοές σας την δουλειά σας ή τις οικογενειακές σας υποχρεώσεις;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
14	Λόγω των εμβοών σας, πιστεύετε ότι είστε συχνά ευερέθιστος;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
15	Λόγω των εμβοών σας, βρίσκετε δυσκολία στο να διαβάσετε ένα βιβλίο;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
16	Oι εμβοές σας αναστατώνουν;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
17	Oι εμβοές σας επηρεάζουν αρνητικά τις σχέσεις σας με μέλη της οικογένειάς σας ή φίλους;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
18	Βρίσκετε δύσκολο να εστιάσετε την προσοχή σας σε άλλα πράγματα, εκτός από τις εμβοές σας;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
19	Aισθάνεστε ότι δεν μπορείτε να ελέγξετε τις εμβοές σας;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
20	Aισθάνεστε συχνά κούραση, λόγω των εμβοών σας;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
21	Aισθάνεστε κατάθλιψη, λόγω των εμβοών σας;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
22	Aισθάνεστε άγχος, λόγω των εμβοών σας;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
23	Aισθάνεστε ότι δεν μπορείτε πλέον να αντιμετωπίσετε το πρόβλημα των εμβοών σας;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
24	Oι εμβοές σας επιδεινώνονται, όταν είστε σε κατάσταση στρες;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι
25	Σας προκαλούν οι εμβοές ανασφάλεια;	Ναι	Μερικές φορές	Όχι