Recommendations of the AGG (Task Force for Obstetrics, Section Maternal Diseases) on the Management of Maternal Hepatitis B, C and D Infection in Pregnancy

Maritta Kühnert; Sven Kehl; Ulrich Pecks; Ute Margaretha Schäfer-Graf; Tanja Groten; Ralf Lothar Schild; Dietmar Schlembach; Markus Schmidt; Amr Hamza

doi:10.1055/a-1330-7514

. 2021 Apr 14;81(4):390–397. doi: 10.1055/a-1330-7514

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Recommendations of the AGG (Task Force for Obstetrics, Section Maternal Diseases) on the Management of Maternal Hepatitis B, C and D Infection in Pregnancy

Maritta Kühnert ¹, Sven Kehl ², Ulrich Pecks ³, Ute Margaretha Schäfer-Graf ⁴, Tanja Groten ⁵, Ralf Lothar Schild ⁶, Dietmar Schlembach ^7,^✉, Markus Schmidt ⁸, Amr Hamza ⁹

PMCID: PMC8046515 PMID: 33867560

Abstract

These statements and recommendations should provide appropriate information about maternal and fetal routes of infection, screening, detection of risk factors, diagnostic procedures, treatment, birth planning and peripartum and postpartum management of maternal hepatitis infection and offer pointers for prenatal counselling and routine clinical care on delivery wards.

Key words: hepatitis, viral infection, pregnancy, delivery, puerperium

Recommendations on the Management of Maternal Hepatitis B Infection in Pregnancy

Introduction

Maternal hepatitis B infection is a relevant viral disease in pregnancy. In 50% of cases, it results in perinatal infection, leading to chronic hepatitis B infection of children in up to 90% of cases if no adequate vaccination (active and passive) is carried out.

The aim of these recommendations is to provide a summary of the current body of knowledge and current recommendations on this topic.

Screening

If a patient has risk factors for hepatitis, she should be tested for HBsAg at the start of pregnancy and additional testing to exclude other sexually transmissible infections should also be considered.

Risk factors for hepatitis B infection include 1 :

multiple sexual partners
IV drug use (prior or current history of IV drug use)
familial or sexual contact with hepatitis B carriers (vaccination recommended)
children born to mothers infected with HBV
patients and staff who work or live in closed institutions
hemodialysis patients
medical staff who come into contact with patient blood
persons born in countries with high HBV seroprevalence
persons who have had a blood transfusion

Since 1994, the German Maternity Guidelines ( Mutterschaftsrichtlinien ) have also included regulations on routine screening for HBV infection during pregnancy using an HBsAg test and have suggested that testing for HBs antigen should be done in the third trimester (Mutterschaftsrichtlinien 1994; G-BA).

Diagnostic approach

Table 1 Interpretation of hepatitis B serology test results 1 .

Serology	Findings	Interpretation
HBsAg anti-HB anti-HBs	negative negative negative	At risk of HBV infection
HBsAg anti-HBc anti-HBs	negative positive positive	Immune due to infection
HBsAg anti-HBc anti-HBs (> 100 IU/L)	negative negative positive	Immune following vaccination against hepatitis B
HBsAg anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs	positive positive positive negative	Acutely infectious
HBsAg anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs	positive positive negative negative	Chronic infection
HBsAg anti-HBc anti-HBs	negative positive negative	Unclear, possible variants: previous infection from which the patient has recovered false-positive anti-HBc (risk of infection) chronic infection recovery period following acute infection

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HBs antigen (HBsAg) is a protein on the surface of the hepatitis B virus. Detection of HBsAg is evidence of acute or chronic infection with hepatitis B.

The immune system produces HBc antibodies (anti-HBc) to combat the virus. Evidence of anti-HBc indicates that the patient has either been infected with hepatitis B or is currently still infected with the virus.

HBs antibodies (anti-HBs) are antibodies produced by the immune system against HBsAg which are produced during recovery or successful vaccination and they provide immune protection.

As drug therapy may be necessary during pregnancy for women infected with hepatitis B, the HBV viral load (HBV DNA) should be determined in the 3rd trimester of pregnancy (> 24 + 0 week of gestation). The comparability of laboratory values and the inconsistencies in reporting the results of quantitative tests are well-known problems. In addition to the standard way of reporting results (IU/ml) proposed by the WHO, findings may also be reported as copies/ml. A simple non-test-dependent conversion of the results using a uniform conversion factor is not possible. The laboratory responsible for evaluating the test should be able to provide the respective conversion if required.

Maternal hepatitis B infection and other diagnostic measures

There is a 50% risk of intrauterine infection with amniocentesis, while the risk without amniocentesis is about 4% (OR 21.3; p = 0.06). Because of the limited evidence, an invasive diagnostic procedure (chorionic villus sampling or amniocentesis) can be offered to pregnant women infected with hepatitis B if there are medical indications for the procedure. The risk of maternal-fetal transmission increases in cases with high viral load (> 7 log 10 IU/ml) 2 .

Drug therapy

Maternal antiviral therapy may be considered for pregnant women with hepatitis B and high viral load > 6 – 8 log 10 copies/ml to reduce the risk of intrauterine fetal infection. The viral load at delivery is 3% with maternal drug treatment and 18% without treatment 3 .

An elective caesarean section be may considered in cases with a high viral load who did not have antiviral drug treatment to reduce the risk of intrauterine fetal infection.

The administration of tenofovir by a hepatologist is recommended as the first-line therapy to treat pregnant women with hepatitis B infection, high viral load and/or fulminant and acute disease. Tenofovir can suppress the virus below the limits of detection and is associated with low development of resistance 4 . Treatment with tenofovir started at 24 – 32 weeks of gestation and continued up until 4 weeks post partum resulted in a significant reduction of mother-to-child transmission of hepatitis B virus by 80% 5 .

Planning the birth

Caesarean section to reduce vertical transmission in cases with maternal hepatitis B infection is not evidence-based and should therefore not be routinely carried out 6 .

Peripartum management

The main causes of peripartum infection of the neonate with hepatitis B are contact with infectious vaginal blood and secretions and invasive procedures during delivery (placement of a fetal scalp electrode, fetal blood analysis, episiotomy, and surgical vaginal delivery) 1 . Invasive procedures during delivery should therefore be avoided where possible.

Postpartum management

The perinatal rate of transmission has significantly decreased in the last 20 years 7 . Active and passive postnatal HBV vaccination up to 12 hours post partum has contributed significantly to this reduction in transmission rates: the rate of chronic HBV infections has decreased from 10% to 1% within the space of 10 years 8 . Moreover, the number of pediatric hepatocellular carcinomas decreased from 0.7 to 0.36 per 100 000 4 , 9 .

There is no difference in infection rates between breastfed and formula-fed vaccinated infants of mothers with HBV infection 10 .

Recommendations for Maternal Hepatitis C Infection in Pregnancy

Introduction

Around 8% of pregnant women are infected with hepatitis C virus (HCV); 75% of all of these infections are asymptomatic. Chronic infections are almost always asymptomatic. Around 15 – 30% of these infected persons will go on to develop cirrhosis within 20 years if they do not receive treatment and 27% of them will develop hepatocellular carcinoma within 10 years 11 , 12 . Comorbidities such as intrahepatic cholestasis (normally 0.2 – 2.5%) are 20 times more common in combination with HCV infection 13 . These guidelines aim to provide a condensed overview of the current state of knowledge and the most recent recommendations on this topic.

Screening

Women with the following risk factors should undergo prenatal screening for hepatitis C virus (HCV) 14 :

women who have injected illegal drugs (even if it happened only once)
users of intranasal illegal drugs
women who require long-term hemodialysis
women who have undergone percutaneous/parenteral procedures in dubious conditions (tattoos in non-licensed facilities or medical procedures in premises not subjected to hygiene inspections)
women who received transfusions or organ transplants prior to July 1982
women who received clotting factors manufactured prior to 1987
women who received blood products whose donors later tested positive for HCV
women who have spent time in prison
women with sexually transmissible diseases including HIV
women with unexplained chronic liver disease (including persistently elevated ALT)

HCV-positive women who are also infected with other sexually transmissible infections have a higher HCV RNA titer and a 2-times higher risk of vertical transmission 15 . The HCV transmission rate of children born to mothers who take intravenous drugs is also higher.

Diagnostic procedure

The diagnosis of hepatitis C virus infection is based on detection of anti-HCV antibodies (which develop 2 – 6 months after exposure to disease and persist for the rest of the patientʼs life) and HCV RNA (= viremia, active infection 1 – 3 months after exposure) 12 , 16 . Table 2 provides a useful overview on how to interpret hepatitis C serological test results based on the recommendations of the CDC 14 .

Table 2 Interpretation of hepatitis C serological test results.

HCV RNA/antigen	HCV antibodies (IgG + IgM)	Infection status
negative	negative	risk of infection
positive	negative	acute infection
positive	dubious	acute infection
positive	positive	acute or chronic infection
negative (with a sensitivity of 10 – 25 IE/ml)	positive	healed (spontaneously or at least six months after the end of treatment)

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Maternal hepatitis C infection and other diagnostic procedures

The risk of vertical transmission after amniocentesis is low, but there are no valid data on transmission following chorionic villus sampling 17 . Amniocentesis can therefore be carried out if an invasive prenatal diagnostic procedure is necessary, while chorionic villus sampling should not be carried out.

Drug therapy

The aim of treatment is to achieve SVR (= sustained virological response). HCV RNA will only be negative 12 – 24 weeks after completing therapy. If SVR is achieved, then the HCV infection is cured. Fibrosis in cases with cirrhosis decreases and there are fewer complications such as liver failure, HCC or portal hypertension 18 .

There are no data on the impact of a DAA regimen during pregnancy 19 .

Interferon regimens are no longer recommended. DAA regimens achieve SVR rates of > 90% and are tolerated better, and treatment times are shorter 20 .

Hepatitis A infection can exacerbate the liver damage occurring with HCV infection 11 . Vaccination against hepatitis A and hepatitis B virus is therefore generally recommended because of the increased risk that these infections may take a serious course in women infected with HCV; the vaccinations against hepatitis A and B viruses consist of inactivated vaccines 1 , 18 .

Planning the birth

Vertical transmission occurs in 30 – 50% of cases up until week 39 + 0 of gestation; the rest occurs afterwards or during delivery 21 .

During the birth, there is a higher risk of transmission from contact with maternal blood if fetal blood analysis is carried out or a scalp electrode is placed on the fetus 1 . Similarly, prolonged rupture of membranes in HCV-positive women is significantly associated with an increased risk of HCV transmission 22 . Expectant management of early rupture of membranes should therefore be avoided 20 , 23 .

The risk of vertical transmission increases with HIV co-infection (6 vs. 11%) 15 . Moreover, a high viral load is correlated with a higher risk of transmission 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 .

Data on the benefit of caesarean section to reduce vertical transmission compared to vaginal birth in women with hepatitis C infection are lacking 28 . Caesarean section for hepatitis C infection is therefore not recommended.

Postpartum management

Breastfeeding infants born to HCV-infected mothers does not increase maternal-fetal transmission rates. There is an increased risk of infection when women have HCV/HIV co-infection, have bleeding or traumatised nipples or consume illegal drugs 12 , 20 .

Anti-HCV antibodies can pass from the mother to the fetus through the placenta during pregnancy. Evidence of anti-HCV antibodies in neonatal blood shortly after birth is therefore not an indication of neonatal infection. The infants are considered HCV-positive if two tests carried out after the first month of life or later are HCV RNA positive or if anti-HCV antibodies are detected 24 months after the birth 22 .

Recommendations for Maternal Hepatitis D Infection in Pregnancy

Introduction

HDV (hepatitis D virus) is a natural satellite virus of HBV (hepatitis B virus). Transmission is parenteral, and the release and infectiousness of HDV depends on the presence of HBV infection. HDV infection always hinges on HBV infection, i.e., it only occurs in HBsAg-positive patients. There are 2 forms of HDV infection: simultaneous infection with HBV and HDV, and HDV superinfection of carriers of HBV. Both forms can be acute or chronic 29 .

In western Europe, co-infection with HDV is found in 5 – 12% of patients with chronic hepatitis B infection 29 , 30 .

Screening

Diagnostic procedures to check for HDV superinfection are mandatory for all patients with HBV infection, as the lethality of HDV infection is 10-times higher than that of HBV infection by itself 29 .

Diagnostic procedure

Evidence of anti-HDV antibodies is obtained by immunoassay, while evidence of its infectiousness (= viral evidence) is based on HDV RNA obtained using RT-PCR 31 . PCR detection can be difficult due to the high variability of the virus. Special laboratories can provide quantitative evidence 32 , 33 , 34 .

Using IgM antibodies to differentiate between acute and chronic infection does not provide very specific findings 35 ; it is similarly difficult to differentiate between persistent and healed hepatitis D; confirmation based on HDV RNA is better for this.

This also applies to therapeutic monitoring: monitoring based on quantification of HDV RNA should be done before and during treatment of HDV infection with interferon alpha.

HDV RNA persists for at least 6 months in cases with chronic HDV infection 35 .

Maternal hepatitis delta infection and other diagnostic procedures

There are no evidence-based data on the risk of transmission from invasive prenatal diagnostic procedures carried out in mothers with HDV infection.

Drug therapy

While various data on hepatitis C infection and possible therapies during pregnancy are available, there are no data on HDV therapy in pregnancy.

Vaccination against hepatitis A and B viruses is generally recommended in cases with acute hepatitis because of the increased risk for a severe course of infection to prevent exacerbation of liver damage 1 , 18 .

Planning the birth

Maternal infection with hepatitis D virus is not an indication for routine caesarean section. Because of the potential risk of transmission to the neonate, internal fetal monitoring, prolonged rupture of membranes and episiotomy during the birth should be avoided in HDV-positive mothers. Similarly, expectant management of early rupture of membranes should also be avoided (cf. the approach used for HCV infection) 1 , 22 .

Peripartum management

Postpartum management

There are no evidence-based data on the transmission of HDV during breastfeeding. HDV infection can be prevented by postnatal vaccination of the neonate against HBV. HBV vaccination is therefore the best form of protection, and the risk of HBV or HDV infection during breastfeeding is negligible 12 , 29 , 36 .

Footnotes

Conflict of Interest/Interessenkonflikt The authors declare that they have no conflict of interest./Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

AGG Recommendation.

If a patient has risk factors for hepatitis, she should be tested for HBs antigen (HBsAg) at the start of pregnancy.

AGG Recommendation.

If a patient has risk factors, the physician should consider carrying out testing to exclude other sexually transmissible infections.

AGG Recommendation.

If a patient has no risk factors, an HBs antigen (HBsAg) test should be carried out from the 32nd week of gestation (GW).

AGG Recommendation.

Testing for the following can be done to detect possible maternal infection with hepatitis B: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, IgM anti-HBc.

Table 1 shows how the respective findings should be interpreted.

AGG Recommendation.

In pregnant women infected with hepatitis B, the HBV viral load (HBV DNA) should be determined in the 3rd trimester of pregnancy (> 24 + 0 week of gestation).

AGG Recommendation.

If there is a suspicion of chromosomal abnormality, an invasive diagnostic investigation (chorionic villus sampling or amniocentesis) can be carried out in pregnant women with hepatitis B infection, but only after careful consideration of all factors involved.

It is important to inform the patient that the risk of maternal-fetal transmission increases in cases with high viral load.

AGG Recommendation.

Maternal antiviral therapy may be considered for pregnant women with hepatitis B and high viral load to reduce the risk of intrauterine fetal infection.

AGG Statement.

Tenofovir is recommended as the first-line antiviral therapy to treat pregnant women with hepatitis B infection (high viral load, fulminant and acute disease).

AGG Statement.

Maternal hepatitis B infection is not an indication for routine caesarean section.

AGG Recommendation.

Invasive procedures during the birth should be avoided where possible.

AGG Recommendation.

Active and passive HBV vaccination of the neonate should be carried out up to 12 hours post partum if the mother is HBsAg-positive or if her HBsAg status is unknown.

AGG Recommendation.

Children who were born to mothers infected with hepatitis B virus and who were actively and passively vaccinated can be breastfed.

AGG Recommendation.

Patients with risk factors should be tested for hepatitis C virus infection, irrespective of the gestational age of their fetus.

AGG Recommendation.

Pregnant women with risk factors for hepatitis C virus infection should be tested for anti-HCV antibodies. If the test is negative, it should be repeated again at a later stage in cases with persistent or newly occurring risk factors (e.g., persistent or new drug use).

AGG Recommendation.

HCV-positive pregnant women should be tested for sexually transmissible diseases (HIV, syphilis, gonorrhea, chlamydia, HBV).

AGG Statement.

The diagnosis of hepatitis C virus infection is based on detection of anti-HCV antibodies and HCV RNA.

AGG Recommendation.

Amniocentesis can be carried out in selected cases if an invasive prenatal diagnostic procedure is necessary. Chorionic villus sampling should not be carried out.

AGG Statement.

Antiviral HCV therapy is contraindicated during pregnancy.

AGG Recommendation.

DAA (= direct-acting antiviral) regimens should only be administered in the context of clinical trials or only post partum (no testing during pregnancy).

AGG Recommendation.

HCV-positive pregnant women with a combination of risk factors should be vaccinated against hepatitis B virus (passively and actively) and hepatitis A virus, even during pregnancy.

AGG Statement.

Maternal hepatitis C infection is not an indication for routine caesarean section.

AGG Recommendation.

Placement of a fetal scalp electrode for internal fetal monitoring and fetal blood analysis should be avoided in HCV-positive patients. Rupture of membranes must not be managed expectantly.

AGG Recommendation.

HCV-positive patients should be encouraged to breastfeed their infant.

AGG Recommendation.

Hepatitis D virus superinfection must be excluded in all patients with hepatitis B (irrespective of whether they are newly diagnosed or were not tested for HDV despite being known to have hepatitis B infection or are experiencing exacerbation of chronic hepatitis B infection).

AGG Statement.

Using IgM antibodies to differentiate between acute and chronic infection will not provide specific findings. This also applies when attempting to differentiate between persistent and healed hepatitis D, which is why confirmation based on HDV RNA is better.

AGG Statement.

There are no data on the benefits of invasive prenatal diagnostic procedures (amniocentesis, chorionic villus sampling).

AGG Statement.

There are no data on HDV therapy in pregnancy.

AGG Statement.

Maternal infection with hepatitis D is not an indication for routine caesarean section.

AGG Recommendation.

Internal fetal monitoring, prolonged rupture of membranes and episiotomy should be avoided during birth in HDV-positive patients, and expectant management of rupture of membranes should similarly be avoided (same approach as for HCV infection because no data are available for HDV).

AGG Statement.

Maternal-fetal transmission is theoretically possible. However, there are no data available on this.

AGG Statement.

There are no data on the transmission of HDV during breastfeeding.

AGG Statement.

Hepatitis D infection can be prevented by postnatal vaccination of the neonate against hepatitis B virus.

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Empfehlungen der AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) zur maternalen Hepatitis-B-, -C- und -D-Infektion in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

Diese Stellungnahmen und Empfehlungen dienen der Unterstützung in Schwangerenberatung und der täglichen Kreißsaalroutine betreffs maternaler und fetaler Ansteckungswege, dem Screening, der Erkennung von Risikofaktoren, der Diagnostik, der Therapie, der Geburtsplanung sowie dem peri- und postpartalen Management bei maternaler Hepatitisinfektion.

Schlüsselwörter: Hepatitis, Virusinfektion, Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett

Empfehlungen zur maternalen Hepatitis-B-Infektion in der Schwangerschaft

Vorwort

Die maternale Hepatitis-B-Infektion gehört zu den relevanten Viruserkrankungen in der Schwangerschaft. Es kann in 50% der Fälle zu einer perinatalen Infektion kommen, die in bis zu 90% zu einer chronischen Hepatitis-B-Infektion der Kinder führt, wenn keine adäquate Impfung (aktiv und passiv) erfolgt ist.

Ziel dieser Empfehlungen ist die komprimierte Darstellung des aktuellen Wissensstandes und der Empfehlungen zu diesem Themenkomplex.

Screening

Bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte das HBs-Ag bereits zu Beginn der Schwangerschaft bestimmt werden und der Ausschluss anderer sexuell übertragbarer Infektionen in Erwägung gezogen werden.

Zu den Risikofaktoren für eine Hepatitis-B-Infektion gehören 1 :

multiple Sexualpartner
i. v. Drogeneinnahme (Z. n. oder aktuell)
familiärer oder sexueller Kontakt mit HBV-Trägern (Impfung empfohlen)
Kinder von HBV-infizierten Müttern
Patienten und Personal, die in stationären Einrichtungen arbeiten oder leben
Hämodialyse-Patienten
medizinisches Personal mit Kontakt zu Patientenblut
Menschen, die in Ländern mit hoher HBV-Seroprävalenz geboren wurden
Z. n. Bluttransfusionen

In der Mutterschafts-Richtlinie wird seit 1994 die Durchführung des Routinescreenings auf eine HBV-Infektion in der Schwangerschaft durch einen HBsAg-Test geregelt und eine HBs-Antigen-Bestimmung im 3. Trimenon gefordert (Mutterschaftsrichtlinien 1994; G-BA).

AGG-Empfehlung.

Bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte das HBs-Antigen (HBsAg) zu Beginn der Schwangerschaft bestimmt werden.

AGG-Empfehlung.

Bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte der Ausschluss anderer sexuell übertragbarer Infektionen in Erwägung gezogen werden.

AGG-Empfehlung.

Wenn keine Risikofaktoren vorliegen, soll das HBs-Antigen (HBsAg) ab 32 Schwangerschaftswochen (SSW) bestimmt werden.

Diagnostik

Tab. 1 Interpretation von Hepatitis-B-serologischen Testergebnissen 1 .

Serologie	Befund	Interpretation
HBsAG Anti-HB Anti-HBs	negativ negativ negativ	Ansteckungsgefahr für eine HBV-Infektion
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	negativ positiv positiv	Immunität durch Infektion
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs (> 100 IU/L)	negativ negativ positiv	Immunität nach Hepatitis B-Impfung
HBsAG Anti-HBc IgM Anti-HBc Anti-HBs	positiv positiv positiv negativ	akut infektiös
HBs-Ag Anti-HBc IgM Anti-HBc Anti-HBs	positiv positiv negativ negativ	chronische Infektion
HBs-Ag Anti-HBc Anti-HBs	negativ positiv negativ	unklar, mögliche Varianten: überstandene Infektion falsch positives Anti-HBc (Ansteckungsgefahr) chronische Infektion Erholung nach akuter Infektion

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Das HBs-Antigen (HBsAg) ist das Protein auf der Oberfläche des Hepatitis-B-Virus. Der Nachweis des HBsAg beweist, dass eine akute oder chronische Hepatitis-B-Infektion vorliegt.

Die HBc-Antikörper (Anti-HBc) werden vom Immunsystem gebildet, um das Virus zu entfernen. Ein Nachweis von Anti-HBc zeigt, dass eine Hepatitis-B-Infektion durchgemacht wurde oder noch vorliegt.

HBs-Antikörper (Anti-HBs) sind vom Immunsystem gebildete Antikörper gegen das HBs-Ag und werden bei Ausheilung oder erfolgreicher Impfung gebildet und bieten Immunschutz.

Da bei Schwangeren mit einer Hepatitis-B-Infektion eine medikamentöse Therapie in der Schwangerschaft erforderlich sein kann, sollte im 3. Trimenon (> 24 + 0 SSW) eine HBV-Viruslast (HBV-DNA) bestimmt werden. Hierbei ist ein bekanntes Problem die Vergleichbarkeit von Laborwerten bzw. die uneinheitlichen Angaben der Ergebnisse der quantitativen Tests. Neben durch die WHO standardisierten IU/ml werden häufig Ergebnisse in Kopien/ml angegeben. Eine einfache, testunabhängige Umrechnung mittels eines einheitlichen Konversionsfaktors ist nicht möglich. Die entsprechende Umrechnung sollte bei Bedarf durch das betreuende Labor erfolgen.

AGG-Empfehlung.

Zur Beurteilung einer möglichen maternalen Hepatitis-B-Infektion können unter anderem abgenommen werden: HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs, IgM Anti-HBc.

Die Interpretation der Befunde ist in Tab. 1 dargestellt.

AGG-Empfehlung.

Bei Schwangeren mit Hepatitis-B-Infektion sollte im 3. Trimenon (> 24 + 0 SSW) die HBV-Viruslast bestimmt (HBV-DNA) werden.

Maternale Hepatitis-B-Infektion und andere diagnostische Maßnahmen

Nach einer Amniozentese besteht ein 50%iges Risiko für eine intrauterine Infektion, während das Risiko ohne Amniozentese mit circa 4% beziffert wird (OR 21,3; p = 0,06). Aufgrund der schwachen Evidenz kann dennoch bei vorliegender Indikation Schwangeren mit einer Hepatitis-B-Infektion eine invasive Abklärung mittels Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese angeboten werden. Bei einer hohen Viruslast (> 7 log 10 IU/ml) steigt das Risiko für eine maternofetale Transmission 2 .

AGG-Empfehlung.

Bei Schwangeren mit einer Hepatitis-B-Infektion kann bei V. a. Chromosomenaberrationen eine invasive Abklärung mittels Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese unter enger Indikationsstellung durchgeführt werden.

Es sollte darüber aufgeklärt werden, dass bei einer hohen Viruslast das Risiko für eine maternofetale Transmission steigt.

Medikamentöse Therapie

Bei Schwangeren mit einer Hepatitis-B-Infektion und einer Viruslast > 6 – 8 log 10 Kopien/ml kann eine antivirale Therapie der Mutter erwogen werden, um das Risiko der intrauterinen fetalen Infektion zu vermindern. Die Viruslast bei einer Geburt beträgt mit medikamentöser Therapie 3% und 18% ohne Therapie 3 .

Bei hoher Viruslast und nicht erfolgter medikamentöser Therapie kann ein elektiver Kaiserschnitt erwogen werden, um das Risiko der intrauterinen fetalen Infektion zu vermindern.

Schwangeren mit einer Hepatitis-B-Infektion und einer hohen Viruslast und/oder fulminantem akuten Verlauf wird zur antiviralen Therapie Tenofovir als First-Line-Präparat durch einen Hepatologen empfohlen. Tenofovir kann eine Virussuppression unter die Detektionsgrenze bei geringer Resistenzentwicklung bewirken 4 . Der Beginn einer Therapie mit Tenofovir zwischen 24 – 32 SSW bis 4 Wochen post partum resultierte in einer signifikanten Reduktion der Mutter-zu-Kind-Transmission des Hepatitis-B-Virus von 80% 5 .

AGG-Empfehlung.

Bei Schwangeren mit einer Hepatitis-B-Infektion und einer hohen Viruslast kann eine antivirale Therapie der Mutter erwogen werden, um das Risiko der intrauterinen fetalen Infektion zu vermindern.

AGG-Statement.

Bei Schwangeren mit einer Hepatitis-B-Infektion (hohe Viruslast, fulminantem und akutem Verlauf) wird zur antiviralen Therapie Tenofovir als First-Line-Präparat empfohlen.

Geburtsplanung

Die Sectio caesarea zur Reduktion der vertikalen Transmissionsrate bei maternaler Hepatitis-B-Infektion ist nicht evidenzbasiert und sollte daher nicht routinemäßig durchgeführt werden 6 .

AGG-Statement.

Eine maternale Hepatitis-B-Infektion ist keine Indikation für einen routinemäßigen Kaiserschnitt.

Peripartales Management

Zu den Hauptursachen für eine peripartale Hepatitis-B-Infektion des Kindes gehören Kontakt mit infektiösem Vaginalblut und Sekret und invasive Prozeduren unter der Geburt (Kopfschwartenelektrode, Fetalblutanalyse, Episiotomie und vaginal-operative Entbindungen) 1 . Daher sollten invasive Maßnahmen unter der Geburt möglichst vermieden werden.

AGG-Empfehlung.

Invasive Maßnahmen unter der Geburt sollten möglichst vermieden werden.

Postpartales Management

Die Rate der perinatalen Transmission konnte in den letzten 20 Jahren signifikant gesenkt werden 7 . Wesentlich hat hierzu die aktive und passive postnatale HBV-Impfung bis 12 Stunden postnatal beigetragen: Die Rate an chronischen HBV-Infektionen konnte von 10 auf 1% innerhalb von 10 Jahren vermindert werden 8 . Zudem sank die Rate an kindlichen hepatozellulären Karzinomen von 0,7 auf 0,36 per 100 000 4 , 9 .

Es gibt keinen Unterschied in der Rate der Infektion zwischen gestillten und Formula-ernährten geimpften Kindern von HBV-infizierten Müttern 10 .

AGG-Empfehlung.

Eine aktive und passive HBV-Impfung des Neugeborenen sollte bei HBsAg-positiven Müttern oder bei unbekanntem HBsAg-Status bis 12 Stunden postnatal erfolgen.

AGG-Empfehlung.

Kinder von Hepatitis-B-Virus-infizierten Müttern, die aktiv und passiv geimpft sind, dürfen gestillt werden.

Empfehlungen zur maternalen Hepatitis-C-Infektion in der Schwangerschaft

Vorwort

Es sind etwa 8% der Schwangeren mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) infiziert, wovon 75% der Infektionen asymptomatisch verlaufen. Die chronischen Infektionen verlaufen fast immer asymptomatisch. Hiervon entwickeln circa 15 – 30% innerhalb von 20 Jahren ohne Therapie eine Zirrhose und davon bekommen 27% innerhalb von 10 Jahren ein hepatozelluläres Karzinom 11 , 12 . Als Komorbidität ist eine intrahepatische Cholestase (normal 0,2 – 2,5%) in Kombination mit einer HCV-Infektion 20-fach häufiger 13 . Ziel dieser Empfehlungen ist die kondensierte Darstellung des aktuellen Wissensstandes und der Empfehlungen zu diesem Themenkomplex.

Screening

Frauen mit folgenden Risikofaktoren sollten ein pränatales Screening auf das Hepatitis-C-Virus (HCV) erhalten 14 :

Frauen, die illegale Drogen injiziert haben (selbst nur einmal)
Anwender von intranasalen illegalen Drogen
Frauen mit Langzeithämodialyse
Frauen mit perkutanen/parenteralen Anwendungen unter zweifelhaften Rahmenbedingungen (Tattoos in nicht lizenzierten Instituten oder medizinische Anwendungen in hygienisch unkontrollierten Einrichtungen)
Empfänger von Transfusionen oder Organtransplantaten vor Juli 1982 und von
Gerinnungsfaktoren, die vor 1987 produziert wurden
Empfänger von Blutprodukten, deren Spender später positiv auf HCV getestet worden sind
Frauen mit Gefängnisaufenthalt in der Vorgeschichte
Frauen mit sexuell übertragbaren Erkrankungen inklusive HIV
Frauen mit unerklärter chronischer Lebererkrankung (inklusive persistierend erhöhter ALT)

HCV-positive Frauen, die zusätzlich mit anderen sexuell übertragbaren Infektionen infiziert sind, haben einen höheren HCV-RNA-Titer und ein 2-fach höheres Risiko für eine vertikale Transmission 15 . Ebenso ist bei maternalem intravenösen Drogenabusus die HCV-Transmissionsrate zum Kind höher.

AGG-Empfehlung.

Bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte unabhängig vom Gestationsalter auf eine Hepatitis-C-Virus-Infektion getestet werden.

AGG-Empfehlung.

Schwangere mit Risikofaktoren für eine Hepatitis-C-Virus-Infektion sollten auf Anti-HCV-Antikörper getestet werden. Bei negativem Ergebnis sollte der Test bei persistierenden oder neu auftretenden Risiken (z. B. Drogenabusus persistierend oder neu auftretend) später wiederholt werden.

AGG-Empfehlung.

HCV-positive Schwangere sollten auf sexuell übertragbare Krankheiten (HIV, Syphilis, Gonorrhö, Chlamydien, HBV) getestet werden.

Diagnostik

Die Diagnosestellung einer Hepatitis-C-Virus-Infektion erfolgt mittels Nachweis von Anti-HCV-Antikörper (entstehen 2 – 6 Monate nach Exposition und persistieren lebenslang) und HCV-RNA (= Virämie, aktive Infektion 1 – 3 Monate nach Exposition) 12 , 16 . In der Tab. 2 befindet sich eine Hilfe zur Interpretation von Hepatitis-C-serologischen Testergebnissen gemäß der CDC-Empfehlung 14 .

Tab. 2 Interpretation von Hepatitis-C-serologischen Testergebnissen.

HCV-RNA/ Antigen	HCV-Antikörper (IgG + IgM)	Infektionsstatus
negativ	negativ	infektionsgefährdet
positiv	negativ	akute Infektion
positiv	fraglich	akute Infektion
positiv	positiv	akute oder chronische Infektion
negativ (bei Sensitivität 10 – 25 IE/ml)	positiv	ausgeheilt (spontan oder mindestens 6 Monate nach Therapieende)

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AGG-Statement.

Die Diagnosestellung einer Hepatitis-C-Virus-Infektion erfolgt mittels Nachweis von Anti-HCV-Antikörper und HCV-RNA.

Maternale Hepatitis-C-Infektion und andere diagnostische Maßnahmen

Nach Amniozentese ist die Gefahr einer vertikalen Transmission gering, während für eine Chorionzottenbiopsie keine validen Daten vorliegen 17 . Daher ist eine Amniozentese bei notwendiger invasiver Pränataldiagnostik möglich, während eine Chorionzottenbiopsie nicht erfolgen sollte.

AGG-Empfehlung.

Bei notwendiger invasiver Pränataldiagnostik ist eine Amniozentese unter enger Indikationsstellung möglich. Eine Chorionzottenbiopsie sollte nicht erfolgen.

Medikamentöse Therapie

Ziel einer Therapie ist es, SVR (= sustained virological response: anhaltendes virologisches Ansprechen) zu erreichen. Die HCV-RNA wird erst nach 12 – 24 Wochen nach Therapiekomplettierung negativ. Wenn SVR erreicht wurde, ist die HCV-Infektion geheilt. Bei einer Zirrhose kommt es zum Fibroserückgang, und Komplikationen wie Leberversagen, HCC und portale Hypertension werden weniger 18 .

Es liegen in der Schwangerschaft keine Daten über die Anwendung von DAA-Regimen vor 19 .

Interferon-Regime werden nicht mehr propagiert. DAA-Regime erreichen SVR-Raten von > 90%, werden besser toleriert und erfordern eine kürzere Therapiedauer 20 .

Eine Hepatitis A kann Leberschäden bei einer HCV-Infektion verschlimmern 11 . Daher wird eine Impfung gegen das Hepatitis-A-Virus und das Hepatitis-B-Virus wegen des erhöhten Risikos für einen schweren Verlauf dieser Infektionen bei HCV-Infizierten generell empfohlen; es handelt sich hierbei um Totimpfstoffe 1 , 18 .

AGG-Statement.

Eine antivirale HCV-Therapie ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.

AGG-Empfehlung.

DAA-Regime (= direct acting antiviral tools) sollten nur unter klinischen Studien durchgeführt werden oder erst postpartal (keine Erprobung in der Schwangerschaft).

AGG-Empfehlung.

HCV-positive Schwangere sollten bei Risikokonstellation gegen das Hepatitis-B-Virus (passiv und aktiv) und das Hepatitis-A-Virus auch in der Schwangerschaft geimpft werden.

Geburtsplanung

Eine vertikale Transmission erfolgt in 30 – 50% der Fälle bis 39 + 0 SSW; der Rest ereignet sich danach oder unter der Geburt 21 .

Unter der Geburt besteht ein erhöhtes Transmissionsrisiko bei einer Fetalblutanalyse und einer Skalpelektrode durch Kontakt mit mütterlichem Blut 1 . Ebenso war bei HCV-positiven Frauen ein prolongierter Blasensprung signifikant mit einem erhöhten Risiko für eine HCV–Transmission verbunden 22 . Daher sollte ein exspektatives Management bei vorzeitigem Blasensprung vermieden werden 20 , 23 .

Das Risiko einer vertikalen Transmission steigt bei HIV-Koinfektion (6 vs. 11%) 15 . Zudem korreliert eine hohe Viruslast mit einem höheren Transmissionsrisiko 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 .

Die Datenlage ist unzureichend bezüglich einer Sectio caesarea zur Reduktion der vertikalen Transmissionsrate versus eine vaginale Geburt bei mütterlicher Hepatitis-C-Infektion 28 . Ein Kaiserschnitt wegen einer Hepatitis-C-Infektion ist daher nicht zu empfehlen.

AGG-Statement.

Eine maternale Hepatitis-C-Infektion ist keine Indikation für einen routinemäßigen Kaiserschnitt.

AGG-Empfehlung.

Die Anlage einer Kopfschwartenelektrode zum inneren Fetalmonitoring und die Durchführung einer Fetalblutanalyse sollten bei HCV-positiver Patientin vermieden werden. Bei Blasensprung kein exspektatives Management.

Postpartales Management

Es gibt keinen Anstieg der maternofetalen Transmission durch das Stillen von Kindern HCV-infizierter Mütter. Ein erhöhtes Risiko liegt vor, wenn eine HCV-/HIV-Koinfektion, blutende und traumatisierte Brustwarzen oder ein aktiver Drogenkonsum vorliegen 12 , 20 .

Anti-HCV-Antikörper können in der Schwangerschaft über die Plazenta von der Mutter zum Fetus gelangen. Daher sind Anti-HCV-Antikörper im Blut des Neugeborenen kurz nach der Geburt kein Nachweis einer neonatalen Infektion. Die Kinder sind dann HCV-positiv, wenn 2 Tests nach dem 1. Lebensmonat oder älter HCV-RNA positiv sind oder nach 24 Monaten Anti-HCV-Antikörper nachgewiesen werden 22 .

AGG-Empfehlung.

Stillen sollte bei HCV-positiver Patientin gefördert werden.

Empfehlungen zur maternalen Hepatitis-D-Infektion in der Schwangerschaft

Vorwort

Das HDV (Hepatitis-D-Virus) ist ein natürliches Satellitenvirus des HBV (Hepatitis-B-Virus). Die Übertragung erfolgt parenteral, Freisetzung und Infektiosität des HDV hängen vom HBV ab; eine HDV-Infektion tritt immer auf dem Boden einer HBV-Infektion auf, d. h. nur bei HBsAg-positiven Patienten. Es gibt 2 Formen der HDV-Infektion: die simultane Infektion mit HBV und HDV sowie die HDV-Superinfektion von HBV-Trägern. Beide Formen können akut und chronisch verlaufen 29 .

Eine Ko-Infektion mit dem HDV findet man in Westeuropa in 5 – 12% bei Patienten mit chronischer Hepatitis B 29 , 30 .

Screening

Obligat bei allen HBV-Patienten ist eine Diagnostik auf eine HDV-Superinfektion, da die Letalität der HDV-Infektion 10-mal so hoch ist wie bei einer HBV-Infektion alleine 29 .

AGG-Empfehlung.

Bei allen Hepatitis-B-Patienten (neu diagnostiziert, bei fehlender Testung bei bekannter HBV-Infektion und bei Exazerbation einer chronischen Hepatitis-B-Infektion) soll eine Hepatitis-D-Virus-Superinfektion ausgeschlossen werden.

Diagnostik

Der Nachweis von Anti-HDV-Antikörpern erfolgt durch Immunassay, der Nachweis der Infektiosität (= Virusnachweis) durch die HDV-RNA mittels RT-PCR 31 . Durch die hohe Variabilität des Virus kann der PCR-Nachweis schwierig sein. Ein quantitativer Nachweis ist in Speziallaboren möglich 32 , 33 , 34 .

Die Unterscheidung von akuten und chronischen Infektionen durch IgM-Antikörper ist wenig spezifisch 35 ; ebenso die Unterscheidung zwischen persistierender oder ausgeheilter Hepatitis D; hier ist der Nachweis von HDV-RNA besser.

Das gilt auch für die Therapieüberwachung: Vor und während der Therapie einer HDV-Infektion mit Interferon-alpha soll das Monitoring mittels der Quantifizierung der HDV-RNA erfolgen.

Bei chronischer HDV-Infektion besteht eine Persistenz der HDV-RNA über mindestens 6 Monate 35 .

AGG-Statement.

Die Unterscheidung von akuten und chronischen Infektionen durch IgM-Antikörper ist wenig spezifisch. Dies gilt auch für die Unterscheidung zwischen persistierender oder ausgeheilter Hepatitis D, weshalb hier der Nachweis von HDV-RNA besser ist.

Maternale Hepatitis-Delta-Infektion und andere diagnostische Maßnahmen

Es gibt keine evidenzbasierten Daten zum Transmissionsrisiko bei einer invasiven Pränataldiagnostik bei mütterlicher HDV-Infektion.

AGG-Statement.

Bezüglich einer invasiven Pränataldiagnostik (Amniozentese, CVS) gibt es keine Daten.

Medikamentöse Therapie

Während es eine bestimmte Datenlage zur Hepatitis-C-Infektion und einer möglichen Therapie in der Schwangerschaft gibt, liegen zu einer HDV-Therapie in der Schwangerschaft keine Daten vor.

Bei ausgeprägter Hepatitis wird eine Impfung gegen Hepatitis A und B wegen des erhöhten Risikos für einen schweren Verlauf dieser Infektionen zur Prävention einer Aggravierung von Leberschäden generell empfohlen 1 , 18 .

AGG-Statement.

Es gibt keine Daten zu einer HDV-Therapie in der Schwangerschaft.

Geburtsplanung

Eine maternale Hepatitis-D-Infektion ist keine Indikation für einen routinemäßigen Kaiserschnitt. Aufgrund des potenziellen Risikos einer Übertragung auf das Kind sollten bei mütterlicher HDV-Positivität unter der Geburt ein internes Fetalmonitoring, ein prolongierter Blasensprung und eine Episiotomie vermieden werden. Hierzu gehört auch ein exspektatives Management bei vorzeitigem Blasensprung (siehe Vorgehen bei HCV-Infektion) 1 , 22 .

AGG-Statement.

Eine maternale Hepatitis-D-Infektion ist keine Indikation für einen routinemäßigen Kaiserschnitt.

AGG-Empfehlung.

Internes Fetalmonitoring, prolongierter Blasensprung und Episiotomie sollten sub partu bei HDV-positiver Patientin vermieden werden, ebenso ein exspektatives Management bei Blasensprung (Vorgehen wie bei HCV-Infektion, da keine Daten vorhanden sind).

Peripartales Management

AGG-Statement.

Eine maternofetale Transmission ist theoretisch möglich. Entsprechende Daten gibt es hierfür jedoch nicht.

Postpartales Management

Es gibt keine evidenzbasierten Daten zur Übertragung von HDV beim Stillen. Eine HDV-Infektion kann aber durch eine postnatale Impfung des Neugeborenen gegen HBV verhindert werden. Eine HBV-Impfung ist somit der beste Schutz, und das Risiko für eine HBV- oder HDV-Infektion durch Stillen kann vernachlässigt werden 12 , 29 , 36 .

AGG-Statement.

Es liegen keine Daten über die Übertragung von HDV beim Stillen vor.

AGG-Statement.

Eine Hepatitis-D-Infektion kann durch eine postnatale Impfung des Neugeborenen gegen Hepatitis-B-Virus verhindert werden.

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PERMALINK

Recommendations of the AGG (Task Force for Obstetrics, Section Maternal Diseases) on the Management of Maternal Hepatitis B, C and D Infection in Pregnancy

Empfehlungen der AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) zur maternalen Hepatitis-B-, -C- und -D-Infektion in der Schwangerschaft

Maritta Kühnert

Sven Kehl

Ulrich Pecks

Ute Margaretha Schäfer-Graf

Tanja Groten

Ralf Lothar Schild

Dietmar Schlembach

Markus Schmidt

Amr Hamza

Abstract

Recommendations on the Management of Maternal Hepatitis B Infection in Pregnancy

Introduction

Screening

Diagnostic approach

Maternal hepatitis B infection and other diagnostic measures

Drug therapy

Planning the birth

Peripartum management

Postpartum management

Recommendations for Maternal Hepatitis C Infection in Pregnancy

Introduction

Screening

Diagnostic procedure

Maternal hepatitis C infection and other diagnostic procedures

Drug therapy

Planning the birth

Postpartum management

Recommendations for Maternal Hepatitis D Infection in Pregnancy

Introduction

Screening

Diagnostic procedure

Maternal hepatitis delta infection and other diagnostic procedures

Drug therapy

Planning the birth

Peripartum management

Postpartum management

Footnotes

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Statement.

AGG Statement.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Statement.

AGG Recommendation.

AGG Statement.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Statement.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Recommendation.

AGG Statement.

AGG Statement.

AGG Statement.

AGG Statement.

AGG Recommendation.

AGG Statement.

AGG Statement.

AGG Statement.

References/Literatur

Empfehlungen der AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) zur maternalen Hepatitis-B-, -C- und -D-Infektion in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

Empfehlungen zur maternalen Hepatitis-B-Infektion in der Schwangerschaft

Vorwort

Screening

AGG-Empfehlung.

AGG-Empfehlung.