表 7.
irAEs的分级和主要处理原则
irAEs classifications and main principles of management
| irAEs | 分级标准 | 治疗原则 |
| irAEs：免疫相关不良反应；ICIs：免疫检查点抑制剂；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；TSH：促甲状腺激素；ULN：正常值上限；CT：计算机断层扫描；HAV：甲型肝炎病毒；HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；CMV：巨细胞病毒 | ||
| 腹泻/肠炎 | G1：腹泻 < 每天4次 | ①继续ICIs治疗； ②对症（如止泻等）； ③如果症状持续或进展，需要进行粪便检查以除外感染性疾病 |
| G2：腹泻，每天4次-6次；出现腹痛、便血等 | ①暂停ICI治疗； ②口服泼尼松1 mg/kg/d。如48 h-72 h激素治疗无改善或加重：增加剂量至2 mg/kg/d；考虑加用英夫利西单抗 |
|
| G3：腹泻≥每天7次；剧烈腹痛，腹膜征等 | ①G3暂停ICIs治疗；G4永久停用ICIs治疗； ②静脉甲基泼尼松龙2 mg/kg/d，如48 h激素治疗无改善或加重，在继续应用激素的同时考虑加用英夫利西单抗。如果英夫利西单抗耐药，考虑维多珠单抗。 |
|
| G4：胃肠穿孔等症状危及生命，需要紧急干预治疗 | ||
| 肝炎 | G1：AST/ALT < 3倍ULN | ①继续ICIs治疗； ②查HAV、HBV、HCV、CMV等指标，除外肝脏基础疾病； ③限酒 |
| G2：AST/ALT：3倍-5倍ULN | ①暂停ICIs治疗； ②0.5 mg/kg/d-1.0 mg/kg/d泼尼松龙口服或等效剂量静脉 |
|
| G3：AST/ALT：5倍-20倍ULN | ①暂停ICIs治疗； ②给予泼尼松1 mg/kg/d-2 mg/kg/d，3 d后无好转考虑加用麦考酚酯，不推荐使用英夫利西单抗 |
|
| G4：AST/ALT > 20倍ULN | ①永久停用ICIs； ②给予泼尼松/甲基泼尼松龙1 mg/kg/d-2 mg/kg/d，3 d后无好转考虑加用麦考酚酯，不推荐使用英夫利西单抗 |
|
| 皮疹 | G1：皮疹 < 10%体表面积 | ①对症治疗(如抗组胺药、外用类固醇激素)； ②继续ICIs治疗 |
| G2：皮疹占10%-30%体表面积 | ①继续ICIs治疗； ②口服抗组胺药止痒； ③使用中等-高强度的糖皮质激素（局部外用）。如对外用药无反应，考虑泼尼松0.5 mg/kg/d |
|
| ≥G3：皮疹 > 30%体表面积 | ①暂停ICIs治疗； ②外用强效类固醇激素，0.5 mg/kg/d-1 mg/kg/d泼尼松龙（若无改善则增加至2 mg/kg/d）； ③皮肤科会诊，考虑皮肤活检 |
|
| 反应性皮肤毛细血管增生症 | G1：单个最大径≤10 mm，伴或不伴破溃出血 | ①继续ICIs治疗； ②易摩擦部位可用纱布保护，避免出血； ③破溃出血者可采用局部压迫止血治疗 |
| G2：单个最大径 > 10 mm，伴或不伴有破溃出血 | ①继续ICIs治疗； ②易摩擦部位可用纱布保护，避免出血； ③破溃出血者可采用局部压迫止血，或采取局部治疗措施，如激光或手术切除等，避免破溃处感染 |
|
| G3：呈泛发性，可以并发皮肤感染，可能需要住院治疗 | ①暂停ICIs治疗，直至毒性降至1级； ②易摩擦部位可用纱布保护，避免出血； ③破溃出血者可局部压迫止血，或采取局部治疗措施如激光或手术切除等，并发感染者给予抗感染治疗 |
|
| G4：多发和泛发，威胁生命 | 永久停药 | |
| 肺炎 | G1：无症状，病变局限于单个肺叶或 < 25%的肺实质 | ①基线检查：胸部CT、血氧饱和度、肝肾功能、肺功能等； ②考虑在3周-4周后复查胸部CT及肺功能，如影像学好转，密切随访并恢复治疗；如影像学进展，升级治疗方案，暂停免疫治疗；如影像学无改变，考虑继续治疗并密切随访直至出现新的症状 |
| G2：出现新的/或症状恶化，包括呼吸短促、咳嗽、胸痛、发热、需氧量增加。涉及多个肺叶且达到25%-50%的肺实质 | ①暂停ICIs治疗，直至降至≤G1； ②静滴甲基泼尼松龙，1 mg/kg/d-2 mg/kg/d，治疗48 h-72 h后，若症状改善，激素在4周-6周内按照每周5 mg-10 mg逐步减量；若症状无改善，按G3-G4反应治疗；如不能完全排除感染，需考虑加用经验性抗感染治疗； ③3周-4周后复查胸部CT； ④临床症状和影像学缓解至≤G1，免疫药物可在评估后使用 |
|
| G3：严重症状，涉及所有肺叶或 > 50%肺实质，个人自理能力受限，需吸氧 | ①永久停用ICIs治疗，住院治疗； ②如果尚未完全排除感染，需经验性抗感染治疗；必要时请呼吸科或感染科会诊； ③静脉滴注甲基泼尼松龙，2 mg/kg/d，酌情行肺通气治疗；激素治疗48 h后，若临床症状改善，继续治疗至症状改善至≤G1，然后在4周-6周内逐步减量；若无明显改善，可考虑接受英夫利昔单抗（5 mg/kg）静脉滴注，或吗啡麦考酚，1 g/ 次，2次/d，或静脉注射免疫球蛋白 |
|
| G4：危及生命的呼吸衰竭 | ||
| 甲减 | G1：无症状：只需临床或诊断性观察，无需治疗 | 继续ICIs治疗 |
| G2：有症状：需行甲状腺替代治疗 | ①继续ICIs治疗； ②TSH升高（> 10 μIU/mL），补充甲状腺素 |
|
| G3：严重症状：个人自理能力受限，需住院治疗 | ||
| G4：危及生命：需紧急干预 | ||
| 甲亢 | G1：同甲减G1 | ①继续ICIs治疗，如果有症状，普萘洛尔、美替洛尔或者阿替洛尔口服缓解症状； ②4周-6周后复查甲状腺功能：如果已经缓解，不需要进一步治疗；如果TSH仍然低于正常值，游离T4/总T3升高，建议行4 h或24 h摄碘率以明确是否有甲状腺机能亢进或毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）等 |
| G2：有症状：需要行甲状腺激素抑制治疗 | ||
| G3：同甲减G3 | ||
| G4：同甲减G4 | ||
| 肾炎 | G1：肌酐水平增长 > 26.5 μmol/L；肌酐1.5倍-2倍ULN | ①继续ICIs治疗； ②每3-7天随访肌酐和尿蛋白 |
| G2：肌酐2倍-3倍ULN | ①暂停ICIs； ②每3-7天随访肌酐和尿蛋白； ③肾内科会诊； ④如排除其他原因，开始泼尼松0.5 mg/kg/d-1 mg/kg/d；如果降至G1，推荐应用ICIs；持续G2超过1周，使用泼尼松/甲基泼尼松龙1 mg/kg/d-2 mg/kg/d |
|
| G3：肌酐 > 3倍ULN，或 > 353.6 μmol/L G4：危及生命，需透析 |
①永久停用ICIs； ②需住院治疗、延长住院时间或紧急干预； ③每24 h监测肌酐和尿蛋白； ④肾内科会诊； ⑤泼尼松/甲基泼尼松龙，1 mg/kg/d-2 mg/kg/d；如应用激素1周后仍 > G2，考虑加用：硫唑嘌呤/环磷酰胺/环孢霉素/英夫利西单抗/霉酚酸 |
|