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. 2021 May 20;81(5):555–561. doi: 10.1055/a-1361-1715

Asbestos Exposure and Ovarian Cancer – a Gynaecological Occupational Disease. Background, Mandatory Notification, Practical Approach

Ovarialkarzinom durch Asbest – eine gynäkologische Berufskrankheit. Hintergrund, Meldepflicht, praktisches Vorgehen

Dennis Nowak 1,✉, Barbara Schmalfeldt 2, Andrea Tannapfel 3, Sven Mahner 4
PMCID: PMC8137273  PMID: 34035550

Abstract

In 2017, ovarian cancer due to asbestos exposure was designated a new, and thereby the first, gynaecological occupational disease in Germany. Asbestos is a naturally occurring mineral fibre with an annual usage in Germany of 160 000 – 180 000 metric tonnes in the 1960s and 1970s. The carcinogenicity of asbestos for the target organs lungs, larynx, pleura including pericardium, and peritoneum including tunica vaginalis testis has been clearly established for many years. Recent meta-analyses of data from cohort studies have demonstrated that the risk of ovarian cancer roughly doubles in women with occupational exposure to asbestos. Since the group of people with double the risk of developing lung cancer due to work-related asbestos exposure has a 2.25-fold increased risk of mortality from ovarian cancer on average, work-related ovarian cancer has been assigned the same recognition requirements as in occupational lung (and laryngeal) cancer. Thus, gynaecologists must obtain a thorough history of occupational exposure to asbestos, even if it may have taken place long in the past. The law mandates that suspected such cases must be reported to the Statutory Accident Insurance carrier or the State Occupational Safety and Health Agency.

Key words: ovary, ovarian cancer, occupational disease, asbestos

Introduction

In 2017, ovarian cancer due to asbestos exposure was designated a new gynaecological occupational disease. This paper aims to outline the scientific background and describe for the gynaecological community the practical approach in patients with ovarian cancer. In part, close reference is made to the Scientific Rationale of this occupational disease, which one of the authors (DN) was involved in drafting 1 .

First, here is the German legal definition of occupational disease: “Occupational diseases are diseases which the Federal Government of Germany with the consent of the Federal Council of Germany designates as occupational diseases by statutory order and which insured persons suffer as a result of an activity giving rise to insurance cover under Article 2, 3 or 6” (Article 9 [1] Social Security Code VII). “The Federal Government shall be empowered to designate as occupational diseases in the statutory order those diseases which, according to the findings of medical science, are caused by special effects to which certain groups of persons, as a result of their insured activity, are exposed to a substantially higher degree than the rest of the population” (Article 9 [1] Social Security Code VII). In practice, this is often based on a doubling of the relative risk (i.e., the morbidity of the exposed group relative to the comparison group without exposure).

Risk Factors and Pathomechanisms of Ovarian Cancer

One established risk factor is the familial clustering of certain tumours, which is often associated with an earlier age of onset than in the normal population. The majority of genetic changes in familial breast and ovarian cancer syndrome are seen in the BRCA1 and BRCA2 genes, but there are also other – less common – risk genes such as RAD51C as well as BRIP1 and others.

Obesity, peri- and postmenopausal hormone therapy and infertility also increase the risk of developing ovarian cancer. Oral contraceptives and sterilisation by tubal ligation reduce the risk, while parity and lactation correlate inversely with the risk of serous ovarian cancer 2 .

The pathomechanism of ovarian cancer development is based on activation of oncogenes, non-response to growth-inhibiting cellular signals, survival of apoptotic processes, and cellular immortalisation. Angiogenesis, invasive growth and metastasis are early events 3 . Every ovulation involves cytokine mediated inflammatory processes, which also play a role in tissue repair – in this respect, inflammatory processes probably play a role in the genesis of ovarian cancer 4 . The role of inflammatory processes in tumour development is supported by the observation that women on anti-inflammatory drugs, such as non-steroidal anti-inflammatory drugs, are less likely to develop ovarian cancer 5 .

Histopathology differentiates five different subgroups of ovarian cancer: high-grade serous, low-grade serous, endometrioid, clear cell, and mucinous. Epithelial tumours of the peritoneum (type Müller) are differentiated as low- and high-grade serous carcinomas.

Asbestos as a Naturally Occurring Fibrous Mineral Material

Asbestos (in ancient Greek ἄσβεστος, “unquenchable”), is a collective term for various naturally occurring, fibrous crystallised silicate minerals which, when processed, yield technically usable fibres of varying lengths. The fibre of crocidolite from the hornblende group (also known as blue asbestos) is bluish, while the chrysotile fibre (serpentine group) is white or green. Chrysotile, also called white asbestos, saw the widest technical usage. The occupational use of asbestos is discussed below in the practice-related section “Possible occupational exposure that the gynaecologist must thus inquire about when taking the medical history of patients with ovarian cancer”.

Asbestos Usage and Ban in Germany

After World War II, asbestos usage in the Federal Republic of Germany rose steeply from a very low level to a maximum of around 180 000 t/year by the end of the 1960s, remained at a high level of around 160 000 t on average until the end of the 1970s, and then declined very steeply. In contrast, the decline in usage in the German Democratic Republic (GDR) in the 1980s was much more moderate. There are important differences in the use of asbestos in the two German states in those days; in the GDR, sprayed asbestos was only used until 1969 and then almost exclusively in shipbuilding. Only in a few exceptional cases was sprayed asbestos still used later as fire protection for steel girder constructions in public buildings (e.g., in the “Palace of the Republic”). Since sprayed asbestos was not used in private housing, no floor coverings containing asbestos were installed there. In the meantime, the 1993 ban on the use of asbestos in Germany has reduced asbestos usage here to practically zero. Today, asbestos materials are essentially only handled during demolition, renovation and maintenance work 6 .

In 1983, Iceland was the first country in the world with a national ban on all types of asbestos – 10 years before Germany. Since then, more than 50 other countries have issued similar bans. In recent years, however, the pace of these additional national asbestos bans has slowed. Some emerging countries have reversed their asbestos bans, while others have transition periods that are far too long. Nine of the ten most populous countries in the world have not banned asbestos. As a result, the protection of the worldʼs population from the health effects of asbestos exposure is low; protection is primarily provided in the developed countries.

The above ban on the use of asbestos in Germany preceded the ban in the European Union (EU) by 12 years. It is estimated that, compared to the rest of the EU, this earlier ban on asbestos use in Germany prevented more than 20 000 lung cancers and mesotheliomas and saved the lives of almost as many people.

Pathomechanism of Asbestos Effects in Humans, Especially in the Ovary Target Organ

Inhaled asbestos fibres have proven fibrogenic effects in humans as well as local tumourigenic characteristics. The carcinogenicity for the target organs lungs, larynx, pleura including pericardium, and peritoneum including tunica vaginalis testis has been clearly established for many years 7 . It is only in the last few years that the data have become more conclusive to the effect that ovarian cancer is also caused by asbestos 8 .

Asbestos fibres are primarily inhaled with the air we breathe. Mucociliary clearance transports most of the deposited fibres first into the gastrointestinal tract and parts of it from there apparently into the abdominal cavity. In addition, lymphogenic and haematogenic transport as well as the penetration of asbestos fibres into the serous cavities of the chest and abdominal cavity are under discussion. The bodyʼs own defensive reaction of coating the incorporated fibres with ferroproteins sometimes leads to the formation of asbestos bodies 9 . These can be detected not only in the lungs but also in numerous extrapulmonary and extrathoracic organs 10 .

Since two studies saw the use of talcum powder (formerly often containing asbestos) in perineal powder associated with a significantly increased odds ratio of 1.33 (95% CI 1.16 – 1.45) 11 , and 1.24 (95% CI 1.15 – 1.33) 12 respectively for the development of ovarian cancer, direct transvaginal incorporation of asbestos fibres can also be speculated. However, neither of these studies found a significant dose-response correlation. Other authors therefore doubt a causal connection 13 . Schildkraut et al. 14 reported an increased odds ratio for ovarian cancer of 1.44 (95% CI 1.11 – 1.86) in black American women with their more common use of perineal and body powder compared to the white population, and a positive dose-response correlation. To what extent a recall bias (better memory of those exposed, especially when it comes to compensation claims) plays a role 15 or whether a heightened readiness for inflammatory reactions of the body (e.g. 16 ) contributed to the observation of Schildkraut et al. 14 in Black Americans compared to the white population remains unclear at present.

Saad et al. 3 saw the carcinogenicity of talcum powder (in the sense of talcum containing asbestos) and asbestos as also mediated by inflammatory processes, although there is no animal model for this.

Epidemiological Data on Ovarian Cancer by Asbestos Exposure

In its monograph 100 C, the International Agency for Research on Cancer (IARC, Lyon) of the World Health Organisation (WHO), after reviewing the published literature, concluded more than 10 years ago that there was sufficient evidence for the carcinogenicity of asbestos in humans to cause ovarian cancer (meeting on 17 – 24 March 2009, 7 ). This assessment was based on 11 cohort studies in 13 populations, 10 of them with occupational asbestos exposure, and 3 others with environmental exposure, plus one case-control study. This assessment by the IARC 7 did not include a meta-analysis.

In addition, there was a meta-analysis by Camargo et al. 8 on the question of the association between occupational exposure to asbestos and the development of ovarian cancer. The authors evaluated 18 cohort studies of occupationally exposed women and also performed a meta-analysis on the association between occupational asbestos exposure and ovarian cancer, with mortality being the target criterion in 17 studies and incidence in one.

While preparing the scientific rationale to designate “ovarian carcinoma by asbestos exposure”, the systematic reviews of Reid et al. 17 and Bounin et al. 18 were also considered, and one of the authors (DN) screened the scientific literature for new publications on the topic as of September 2016. Each of the studies available up to this point was critically evaluated; for details, please refer to the detailed scientific rationale 1 .

Finally, the Medical Expert Advisory Board on Occupational Diseases at the Federal Ministry of Labour and Social Affairs (BMAS) conducted its own meta-analysis of all studies (led by M. Möhner, as of September 2016).

This resulted in the following ( Fig. 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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 Meta-analysis on the association between occupational exposure to asbestos and ovarian cancer, based on Camargo et al. (2011) and additional consideration of data from Langseth et al. (2004), Ferrante et al. (2007), Wang et al. (2013) and Oddone et al. (2014), replacement of Pira et al. (2007) with Pira et al. (2016). From 1 .

Meta-analysis of all studies using a random effects model yielded an overall SMR of 1.88 (95% CI 1.47 – 2.39).

If the distinction is made according to “ovarian cancers confirmed”, as in Reid et al. 17 , a pooled effect estimate of 1.89 (95% CI 1.40 – 2.55) is obtained for the studies without histological verification of ovarian cancer and a pooled effect estimate of 1.98 (95% CI 1.32 – 2.97) for those with histological confirmation of ovarian cancer. The difference is thus negligible (p > 0.8).

Note.

In summary, women with a history of occupational asbestos exposure have about double the risk of dying from ovarian cancer compared to those without such exposure.

Doubling of the risk of ovarian cancer in workers with occupational exposure to asbestos is reached or exceeded in particular in the following cases:

  • Participants in European studies (SMR 1.95, 95% CI 1.51 – 2.51),

  • Subgroups with an SMR for lung cancer greater than 2.0 (SMR 2.25, 95% CI 1.64 – 3.07)

  • Participants in the groups with the highest exposure (SMR 2.78, 95% CI 1.36 – 5.66)

Procedure for Extending the Current Occupational Disease 4104 to Include Ovarian Cancer

Assessing the risk of ovarian cancer from asbestos exposure requires the calculation of a cumulative asbestos fibre dose, above which the risk of disease doubles. Once this dose is exceeded, the percentage of occupational asbestos exposure in causing a disease would be more than 50%. The studies included by the IARC 7 and Camargo et al. 8 to assess the risk of ovarian cancer from asbestos exposure, as well as more recent publications, did not allow precise quantitative calculation of such a dose. However, it was deemed obvious to fall back on previous German work that affirmed risk doubling for the development of lung cancer in the sense of occupational disease no. 4104 under three conditions: In the regulations governing occupational diseases in Germany, the following applied until 2017:

  • in conjunction with asbestos dust lung disease (asbestosis),

  • in conjunction with disease of the pleura caused by asbestos dust or

  • evidence of exposure to a cumulative workplace dose of asbestos fibre dust of at least 25 fibre years (25 × 10 6 [{fibres/m 3 } × years]).

(Only one of the three criteria mentioned in the bullet points must be fulfilled – the first two findings are radiological diagnoses, the third is a cumulative dose measure to be reconstructed by the Statutory Accident Insurance carrier from an occupational point of view. One fibre year corresponds to the product of the concentration of one million asbestos fibres of critical dimensions per cubic metre of air in the workplace over a period of 240 working days).

The data of Camargo et al. 8 showed that those with a doubled risk of developing lung cancer due to work-related asbestos exposure had a mean 2.25-fold (95% CI 1.64 – 3.07) increased mortality risk from ovarian cancer. Therefore, it seemed scientifically legitimate and justified to link the recognition of ovarian carcinoma as an occupational disease due to occupational asbestos exposure to the same medical and occupational requirements that are demanded for the claim of asbestos-related lung cancer. When this occupational disease (No. 4104) was introduced, the focus was also on the doubling of the risk of developing lung cancer (later also laryngeal cancer) due to occupational exposure to asbestos.

The legal definition of occupational disease no. 4104, which was expanded in 2017 to include ovarian carcinoma, is therefore:

Accordingly, Chapter 5.2 “Ovarian carcinoma as a notifiable occupational disease” was included in the S3 guideline “Malignant ovarian tumours” with questions on medical history and exposure as well as the procedure for notification (S3 guideline Diagnostics, therapy and follow-up of malignant ovarian tumours, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Ovarialkarzinom/Version_4/LL_Ovarialkarzinom_Langversion_4.01.pdf ).

Doctors are generally legally required to report any suspected presence of occupational disease to the Statutory Accident Insurance carrier or to the state authority responsible for occupational health and safety (Article 202 of the German Social Security Code, Book VII). Thus, if the medical history of a patient with ovarian cancer suggests occupational exposure to asbestos, her physician is legally required to report the reasonable suspicion of occupational disease to the State Occupational Safety and Health Agency or the respective Statutory Accident Insurance carrier.

Possible Occupational Exposures Gynaecologists Must Therefore Inquire About When Obtaining the Medical History of Patients with Ovarian Cancer

In the Federal Republic of Germany, which had been importing asbestos in the past, numerous products were manufactured from raw asbestos. Examples include the asbestos cement industry; friction liner industry; rubber-asbestos (CAF) industry; asbestos paper, board, gasket, and filter industry; asbestos textile industry; and the asbestos plastics industry.

In addition, products containing asbestos are or were used in a wide variety of industries, e.g., in certain activities in structural and civil engineering; automobile industry; insulation; heating, air conditioning, heating and ventilation; as well as in vehicle construction.

Since the latency between the onset of exposure and disease are likely to be around 30 to 50 years on average, it is essential to obtain a work history covering decades.

Important sources of danger for the inhalation of asbestos dust are or were in particular:

  • Asbestos processing. In this process, either parent rock containing asbestos is crushed and/or raw asbestos loosened into more strongly disaggregated fibres in pan, impact or beater mills.

  • Manufacture and processing of asbestos textile products such as yarns; twines; tapes; cords; ropes; hoses; cloths; wrappings; clothing, etc. This involves activities such as filling; weighing; mixing; carding; spinning; twisting; braiding; weaving; and cutting to size. The wearing of uncoated asbestos containing protective work clothing must also be taken into account where appropriate.

  • Industrial manufacture and processing of asbestos cement products, especially weather-resistant sheets and building materials including prefabricated moulded elements, e.g., for roofing; façade constructions; structural fire protection; etc.

  • Processing and repair of the asbestos-cement products listed above, e.g., activities such as sawing, drilling, grinding, etc., in the building and building materials industry.

  • Industrial manufacture and processing of friction linings containing asbestos, especially clutch and brake linings.

  • Replacement of such friction linings, e.g., activities such as turning, grinding, drilling, milling of brake linings in automotive repair shops, etc.

  • Manufacture, application, repair and disposal of sprayed compounds containing asbestos for thermal, sound and fire insulation.

  • Manufacture, processing and repair of acid- and heat-resistant seals, packings, etc., e.g., in pipeline construction in the chemical industry.

  • Manufacture, treatment and processing of rubber-asbestos (CAF) products.

  • Manufacture, treatment and processing of paper, cardboard and felt materials containing asbestos.

  • Use of asbestos as an additive in the manufacture of paints; floor coverings; sealants; rubber tyres; thermoplastics; plastic resin moulding compounds; and the like.

  • Removal, e.g., by demolition work, repairs etc., and removal of the asbestos-containing products above.

In addition, various minerals, e.g., soapstone (talc), gabbro, diabase, etc. contain small amounts of asbestos, such as tremolite and actinolite. As a result, they can pose asbestos risks through exposure to mixed dust.

The occupational history regarding occupational asbestos exposure can be shortened significantly if the patient is asked to go through a detailed list of possible occupational exposures available on the Internet: https://www.tumorzentrum-muenchen.de/fileadmin/Downloads/Patientenseite/Experten_Service/Fragebogen_Berufl._Risikofaktoren_2017.pdf

If necessary, the support of the local university institutes of occupational medicine with outpatient clinics can also be called upon.

Note.

If the work history of a patient with ovarian cancer is positive with regard to one of the above or similar activities, this suspicion must be documented in an occupational disease report.

This is done on the official form: https://www.dguv.de/medien/formtexte/aerzte/f_6000/f6000.pdf

If the patients have had computed tomography chest scans, it is helpful if the radiologist reading these scans looks for typical signs of asbestos inhalation sequelae (asbestosis, frequently pleural plaques), as these bridge findings facilitate recognition as an occupational disease. Otherwise, the Statutory Accident Insurance carrier will have to investigate whether the cumulated dose fulfils the 25 fibre years requirement. The fibre year report 1/2013 6 contains detailed measurements, including those from historical workplaces.

Rationale of the Notification Requirement

Apart from the legal requirement to report any suspicion, experience has shown that physicians and those affected often ask themselves what the point of reporting the disease is for the patient.

Here, a formal distinction must be made between insured event and benefit. The insured event is defined as a disease of an insured person which fulfils the criteria of an occupational disease (here no. 4104) resulting from an insured activity. Benefits are payable if the insured person requires treatment or is partially or completely unable to work. Ovarian cancer as an occupational disease will almost always be an insured event but will also result in benefits payable. In addition to prevention measures, the catalogue of the statutory Accident Insurance carriers includes the following:

  • Medical treatment

  • Rehabilitation benefits

  • Measures supporting the resumption of work

  • Measures to participate in life in the community

  • Benefits in case of nursing care dependency

In addition, the statutory Accident Insurance covers financial benefits during inability to work and pays injury compensation or transition allowances. In ovarian cancer, it is almost always the case that the patient will have reduced earning capacity on the general labour market, and therefore the insured person can expect to receive a pension once the occupational disease has been recognised. In addition, the insurance provides for survivorsʼ benefits.

With regard to the practical workflow in the occupational disease process including expert assessment, see 19 for a detailed description. Further information on the topic of occupational diseases may also be found in Nowak 20 and Nowak and Ochmann 21 .

Consistent reporting of suspected cases can also contribute in the long run to answering the important practical question of preventive adnexectomy in asbestos-related pleural mesothelioma: There is no data to date on how many patients with pleural mesothelioma develop ovarian cancer. Therefore, no general recommendation for preventive adnexectomy can be given at present. This recommendation currently applies only to BRCA1 and BRCA2 and other high-risk genes. Therefore, the current recommendation for gynaecologists can only be to inquire about asbestos exposure and in case of ovarian cancer to report it as a justified suspicion of occupational disease in order to obtain further data and, if necessary, to be able to answer the above question.

Finding Cases of “Ovarian Cancer from Asbestos Exposure”

The studies on which the newly recognised occupational disease “ovarian carcinoma from asbestos exposure” was based often had limitations such as poor histological validation or small patient numbers. For further refinement of the occupational disease, an even more precise specification of a dose-response relationship would have been desirable. Supported by the German Statutory Accident Insurance (DGUV), a pilot study was therefore conducted to test the feasibility of a large-scale epidemiological study to investigate even more precisely the quantitative relationship between occupational asbestos exposure and ovarian cancer. At the same time, this way of “active case finding” should try to transfer as many such patients as possible from the collective health care system (GVS) to the occupational disease care system. Out of a total of 16 000 insured female workers registered with the Gesundheitsvorsorge (GVS) c/o Berufsgenossenschaft Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse (BG ETEM) who had been exposed occupationally to asbestos, a total of 1000 insured women were randomly drawn by the GVS between December 2017 and April 2018 and invited to participate in the study. Those who agreed to participate were then interviewed by telephone. The questionnaire used was the same as the one to be used in the main study. The feasibility of the project was verified on the basis of precisely defined criteria. The criteria related to the expected willingness to participate; the expected number of cases; the possibility of detailed fibre-year calculations based on the asbestos exposure data collected by questionnaire; and the availability of significant medical records (imaging studies, medical reports, histological specimens). At 17%, the willingness to participate was significantly lower than the targeted number (60%). With six suspected cases of ovarian cancer, of which two diagnoses were considered confirmed based on medical documentation, the number of cases was within the expected range. Fibre-year calculations were performed with the help of the questionnaire data in 29% of the respondents, but among them only for one of the suspected cases. Medical records were available for very few of the participants. Thus, only the feasibility criterion of the expected number of cases was met. The results of this pilot study therefore indicate that due to the limited willingness to participate the intended project is only feasible to a rather limited extent 22 .

Since a “nationwide” survey of women with occupational exposure to asbestos, who are registered with the GVS, does not appear to make sense due to inadequate participation rates, the responsible collection of asbestos history and reporting of suspected occupational diseases by each gynaecologist is of particular importance. This paper would like to contribute to this.

Footnotes

Conflict of Interest/Interessenkonflikt The authors declare that they have no conflict of interest./Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Definition. Lung cancer, laryngeal cancer or ovarian cancer .

  • in conjunction with asbestos dust lung disease (asbestosis)

  • in conjunction with disease of the pleura caused by asbestos dust or

  • evidence of exposure to a cumulative workplace dose of asbestos fibre dust of at least 25 fibre years (25 × 10 6 [{fibres/m 3 } × years])

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Ovarialkarzinom durch Asbest – eine gynäkologische Berufskrankheit. Hintergrund, Meldepflicht, praktisches Vorgehen

Zusammenfassung

Seit 2017 gibt es eine neue, die erste gynäkologische Berufskrankheit, das Ovarialkarzinom durch Asbest. Asbest ist ein natürlich vorkommender mineralischer Faserstoff mit einem Verbrauch von 160 000 – 180 000 Tonnen jährlich in den 1960er- und 1970er-Jahren in Deutschland. Die Karzinogenität von Asbest für die Zielorgane Lunge, Larynx, Pleura einschließlich Perikard sowie Peritoneum einschließlich Tunica vaginalis testis ist seit vielen Jahren eindeutig gesichert. Neuere Metaanalysen von Daten aus Kohortenstudien zeigen, dass sich das Ovarialkarzinomrisiko bei Frauen etwa verdoppelt, die beruflichen Umgang mit Asbest hatten. Da die Personengruppe, bei der das Verdoppelungsrisiko für die Entstehung eines Lungenkarzinoms durch arbeitsbedingte Asbestexposition gegeben ist, ein im Mittel 2,25-fach erhöhtes Risiko für die Mortalität an einem Ovarialkarzinom aufweist, wurden für das berufsbedingte Ovarialkarzinom dieselben Anerkennungsvoraussetzungen wie für das berufsbedingte Lungen- (und Larynxkarzinom) festgelegt. Somit muss der Gynäkologe eine Arbeitsanamnese bezüglich langjährig zurückliegender beruflicher Asbestexposition erheben. Eine Meldepflicht des Verdachts an Unfallversicherungsträger oder Staatlichen Gewerbearzt ist gesetzlich vorgeschrieben.

Schlüsselwörter: Ovar, Ovarialkarzinom, Berufskrankheit, Asbest

Einführung

Seit 2017 gibt es eine neue gynäkologische Berufskrankheit, das Ovarialkarzinom durch Asbest. Ziel des vorliegenden Artikels ist es, den wissenschaftlichen Hintergrund zu skizzieren und für die gynäkologische Fachwelt das praktische Vorgehen bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom zu beschreiben. Dabei wird teilweise eng auf die Wissenschaftliche Begründung dieser Berufskrankheit Bezug genommen, an deren Erstellung einer der Autoren (DN) beteiligt war 1 .

Vorab sei kurz die juristische Definition der Berufskrankheit genannt: „Berufskrankheiten sind Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach § 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit erleiden“ (§ 9 [1] SGB VII). „Die Bundesregierung wird ermächtigt, in der Rechtsverordnung solche Krankheiten als Berufskrankheiten zu bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind“ (§ 9 [1] SGB VII). In der Praxis wird hierbei vielfach auf eine Verdoppelung des relativen Risikos (d. h. der Erkrankungshäufigkeit der exponierten Gruppe im Verhältnis zur nicht exponierten Vergleichsgruppe) abgestellt.

Risikofaktoren und Pathomechanismen des Ovarialkarzinoms

Ein etablierter Risikofaktor ist die familiäre Häufung bestimmter Tumoren, die oftmals mit einem früheren Erkrankungsalter als in der Normalbevölkerung einhergeht. Die Mehrheit der genetischen Veränderungen beim familiären Brust- und Eierstockkrebssyndrom werden in den Genen BRCA1 und BRCA2 gefunden, darüber hinaus gibt es noch weitere – seltenere – Risikogene wie z. B. RAD51C, BRIP1 und andere.

Adipositas, eine Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause und Infertilität erhöhen darüber hinaus das Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken. Orale Kontrazeptiva und Sterilisation durch Tubenligatur reduzieren das Risiko, auch Parität und Laktation sind invers mit dem Risiko für seröse Ovarialkarzinome assoziiert 2 .

Der Pathomechanismus der Entstehung eines Ovarialkarzinoms basiert auf einer Aktivierung von Onkogenen, dem Nichtansprechen auf wachstumshemmende zelluläre Signale, dem Überstehen apoptotischer Prozesse und der Immortalisierung von Zellen. Angiogenese, invasives Wachstum und Metastasierung sind frühe Ereignisse 3 . Bei jeder Ovulation sind zytokinvermittelte entzündliche Vorgänge beteiligt, welche auch eine Rolle bei der Gewebereparatur spielen – insofern spielen Entzündungsprozesse vermutlich eine Rolle bei der Genese des Ovarialkarzinoms 4 . Die Rolle von Entzündungsprozessen in der Tumorentstehung wird durch die Beobachtung unterstützt, dass Frauen, die antientzündliche Medikamente wie nicht steroidale Antiphlogistika einnehmen, seltener an Ovarialkarzinomen erkranken 5 .

Es existieren 5 unterschiedliche histopathologische Subgruppen des Ovarialkarzinoms: High-grade serös, Low-grade serös, endometrioid, Clear Cell und muzinöse Differenzierung. Epitheliale Tumoren des Peritoneums (of Müllerian type) werden als Low- und High-grade seröse Karzinome differenziert.

Asbest als natürlich vorkommender mineralischer Faserstoff

Asbest (altgriechisch ἄσβεστος, deutsch „unvergänglich“), ist ein Sammelbegriff für verschiedene natürlich vorkommende, faserförmige kristallisierte Silikatminerale, die nach ihrer Aufbereitung technisch verwendbare Fasern unterschiedlicher Länge ergeben. Die Faser des Krokydoliths aus der Gruppe der Hornblenden (auch Blauasbest genannt) ist bläulich, die Faser des Chrysotils (Serpentingruppe) ist weiß oder grün. Chrysotil, auch Weißasbest genannt, fand die technisch weitaus breiteste Anwendung. Auf die Verwendung von Asbest als Arbeitsstoff wird weiter unten im praxisbezogenen Abschnitt „Berufliche Expositionsmöglichkeiten, die der Gynäkologe bei der Anamnese einer Patientin mit Ovarialkarzinom somit erfragen muss“ eingegangen.

Asbestverbrauch und Asbestverbot in Deutschland

Nach dem Zweiten Weltkrieg stieg der Asbestverbrauch in der Bundesrepublik von sehr niedrigem Niveau steil bis Ende der 1960er-Jahre auf rund 180 000 t/Jahr im Maximum an, verharrte bis Ende der 1970er-Jahre auf einem hohen Niveau von im Mittel rund 160 000 t und fiel dann sehr steil ab. Im Unterschied dazu fällt das Absinken des Verbrauchs in der DDR in den 1980er-Jahren deutlich schwächer aus. Der Asbesteinsatz in den damaligen beiden deutschen Staaten weist wichtige Unterschiede auf; so wurdein der DDR Spritzasbest nur bis 1969 und dabei fast ausschließlich im Schiffsbau verwendet. Lediglich in einigen Ausnahmefällen kam Spritzasbest auch später noch als Brandschutz von Stahlträgerkonstruktionen öffentlicher Gebäude (z. B. im „Palast der Republik“) zum Einsatz. Im privaten Wohnungsbau wurde Spritzasbest nicht verwendet, so wurden dort auch keine asbesthaltigen Fußbodenbeläge verlegt. Inzwischen ist der Asbestverbrauch in Deutschland aufgrund des Asbestverwendungsverbotes 1993 praktisch auf Null zurückgegangen. Ein Umgang mit Asbestmaterialien ist heute im Wesentlichen nur noch bei Abbruch-, Sanierungs- und Instandhaltungsarbeiten (ASI-Arbeiten) gegeben 6 .

lsland war das weltweit erste Land mit einem nationalen Asbestverbot für alle Asbestarten, und zwar im Jahre 1983 – 10 Jahre vor Deutschland. Seither haben mehr als 50 weitere Länder ähnliche Verbote ausgesprochen. ln den letzten Jahren hat sich das Tempo dieser zusätzlichen nationalen Asbestverbote jedoch verlangsamt. Einige Schwellenländer haben Asbestverbote wieder rückgängig gemacht, andere haben viel zu lange Übergangsfristen. Neun der 10 bevölkerungsreichsten Länder der Welt haben kein Asbestverbot. Die Folge ist, dass der Schutz der Weltbevölkerung vor den gesundheitlichen Auswirkungen der Asbestexposition gering ist, ein Schutz ist vorrangig in lndustrieländern gegeben.

Das genannte Verwendungsverbot für Asbest in Deutschland erfolgte 12 Jahre vor dem Verbot in der Europäischen Union (EU). Überschlägig konnten durch dieses frühere Verwendungsverbot in Deutschland im Vergleich zur restlichen EU wohl mehr als 20 000 Lungenkarzinome und Mesotheliome verhindert und fast ebenso vielen Menschen das Leben damit gerettet werden.

Pathomechanismus der Asbestwirkung beim Menschen insbesondere für das Zielorgan Ovar

Eingeatmete Asbestfasern besitzen neben fibrogenen Effekten für den Menschen gesicherte lokal tumorerzeugende Eigenschaften. Die Kanzerogenität ist für die Zielorgane Lunge, Larynx, Pleura einschließlich Perikard sowie Peritoneum einschließlich Tunica vaginalis testis seit vielen Jahren eindeutig gesichert 7 . Erst in den letzten Jahren hat sich die Datenlage dahingehend verdichtet, dass auch die Verursachung des Ovarialkarzinoms durch Asbest gesichert ist 8 .

Die Aufnahme von Asbestfasern erfolgt in erster Linie inhalativ mit der Atemluft. Durch die mukoziliäre Clearance wird der größte Teil deponierter Fasern zunächst in das Gastrointestinalsystem überführt und von hier aus offenbar z. T. in die Bauchhöhle. Darüber hinaus werden neben einem lymphogenen auch ein hämatogener Transport sowie die Penetration von Asbestfasern in die serösen Höhlen des Brust- und Bauchraumes diskutiert. Die körpereigene Abwehrreaktion einer Ferroproteineinhüllung der inkorporierten Fasern führt z. T. zur Bildung sogenannter Asbestkörperchen 9 . Diese können nicht nur in der Lunge, sondern in zahlreichen extrapulmonalen und extrathorakalen Organen nachgewiesen werden 10 .

Da in zwei Arbeiten der Gebrauch von (früher oft asbesthaltigem) Talkumpuder in Dammpuder mit einer signifikant erhöhten Odds Ratio von 1,33 (95%-KI 1,16 – 1,45) 11 , bzw. 1,24 (95%-KI 1,15 – 1,33) 12 für die Entstehung von Ovarialkarzinomen assoziiert war, kann auch über eine direkte transvaginale Inkorporation von Asbestfasern spekuliert werden. In keiner dieser beiden Studien fand sich allerdings eine signifikante Dosis-Wirkungs-Beziehung. Andere Autoren bezweifeln daher einen Kausalzusammenhang 13 . Schildkraut et al. 14 berichteten bei Afroamerikanerinnen, die nach Angaben der Autoren im Vergleich zur weißen Bevölkerung häufiger Damm- und Körperpuder verwenden, über eine erhöhte Odds Ratio beim Gebrauch von Dammpuder für Ovarialkarzinome von 1,44 (95%-KI 1,11 – 1,86), mit einer positiven Dosis-Wirkungs-Beziehung. In welchem Ausmaß eine Erinnerungsverzerrung (Recall Bias, also bessere Erinnerung bei Exponierten, insbesondere, wenn es um Regressforderungen geht) eine Rolle spielt 15 oder ob bei Afroamerikanern im Vergleich zur weißen Bevölkerung eine stärkere Bereitschaft zu entzündlichen Reaktionen des Organismus (z. B. 16 ) zu der Beobachtung von Schildkraut et al. 14 beigetragen hat, muss derzeit offen bleiben.

Saad und Koautoren 3 sehen die Kanzerogenität von Talkumpuder (im Sinne von asbesthaltigem Talkum) und Asbest ebenfalls über entzündliche Vorgänge vermittelt, wenngleich hierzu kein Tiermodell existiert.

Epidemiologische Daten zur Asbestverursachung des Ovarialkarzinoms

Die International Agency for Research on Cancer (IARC, Lyon) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kam in ihrer Monografie 100 C nach Sichtung der publizierten Literatur bereits vor über 10 Jahren zu der Einschätzung, es gebe beim Menschen hinreichende Evidenz („sufficient evidence“) für die Karzinogenität von Asbest für die Verursachung von Ovarialkarzinomen (Sitzung vom 17. – 24. März 2009, 7 ). Grundlage dieser Einschätzung waren 11 Kohortenstudien in 13 Populationen, davon 10 mit beruflicher Asbestexposition, sowie 3 weitere mit Umweltexposition, hinzu kam 1 Fallkontrollstudie. Eine Metaanalyse war in dieser Einschätzung der IARC 7 nicht vorgenommen worden.

Hinzu kam eine Metaanalyse von Camargo et al. 8 zur Frage der Assoziation zwischen der beruflichen Exposition gegenüber Asbest und der Entstehung eines Ovarialkarzinoms. Die Autoren werteten 18 Kohortenstudien beruflich exponierter Frauen aus und führten zusätzlich eine Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen beruflicher Asbestexposition und Ovarialkarzinom durch, wobei in 17 Studien die Mortalität, in einer die Inzidenz das Zielkriterium war.

Für die Vorbereitung einer wissenschaftlichen Begründung der Berufskrankheit „Ovarialkarzinom durch Asbest“ wurden darüber hinaus die systematischen Reviews von Reid et al. 17 und Bounin et al. 18 herangezogen, und es wurde unter anderem von einem der Autoren (DN) die wissenschaftliche Literatur mit Stand September 2016 nach Neuerscheinungen zum Thema gescreent. Sämtliche bis zum genannten Zeitpunkt verfügbaren Studien wurden einzeln kritisch bewertet, bezüglich Details sei auf die ausführliche Wissenschaftliche Begründung verwiesen 1 .

Schließlich erfolgte vom Ärztlichen Sachverständigenbeirat Berufskrankheiten beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales eine eigene Metaanalyse aller Studien (Federführung M. Möhner, Stand September 2016).

Es ergab sich folgendes Ergebnis ( Abb. 1 ).

Abb. 1.

Abb. 1

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 Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen beruflicher Exposition gegenüber Asbest und Ovarialkarzinomen, basierend auf Camargo et al. (2011) und zusätzlicher Berücksichtigung der Daten von Langseth et al. (2004), Ferrante et al. (2007), Wang et al. (2013) und Oddone et al. (2014), Ersatz von Pira et al. (2007) durch Pira et al. (2016). Aus 1 .

Die Metaanalyse aller Studien unter Verwendung eines Modells mit zufälligen Effekten ergab SMRoverall = 1,88 (95%-KI 1,47 – 2,39).

Unterscheidet man wie bei Reid et al. 17 nach „Ovarian cancers confirmed“, so erhält man für die Studien ohne histologische Verifikation des Ovarialkarzinoms einen gepoolten Effektschätzer von 1,89 (95%-KI 1,40 – 2,55) und für jene mit histologischer Sicherung des Ovarialkarzinoms einen gepoolten Effektschätzer von 1,98 (95%-KI 1,32 – 2,97). Der Unterschied ist damit vernachlässigbar (p > 0.8).

Das Verdoppelungsrisiko für Ovarialkarzinome bei beruflich Asbestexponierten wird insbesondere erreicht bzw. überschritten bei:

  • Probanden in europäischen Studien (SMR 1,95, 95%-KI 1,51 – 2,51),

  • Subgruppen, in denen die SMR für Lungenkarzinome über 2,0 lag (SMR 2,25, 95%-KI 1,64 – 3,07)

  • Probanden in den am höchsten exponierten Gruppen (SMR 2,78, 95%-KI 1,36 – 5,66)

Merke.

Zusammenfassend ergibt sich bei Frauen mit einer beruflichen Asbestexposition in der Vorgeschichte im Vergleich zum Fehlen einer solchen Exposition ein etwa verdoppeltes Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu versterben.

Prozedere zur Erweiterung der bestehenden Berufskrankheit 4104 um das Ovarialkarzinom

Zur Bewertung des Risikos eines Ovarialkarzinoms durch Asbest ist die Berechnung einer kumulativen Asbestfaserdosis, oberhalb derer sich das Erkrankungsrisiko verdoppelt, nötig. Bei Überschreiten dieser Dosis läge der Anteil der beruflichen Asbesteinwirkung an einer Krankheitsverursachung bei über 50%. Sowohl die Studien, die von der IARC 7 bzw. von Camargo et al. 8 zur Bewertung des Risikos eines Ovarialkarzinoms durch Asbest herangezogen wurden, als auch neuere Publikationen ließen keine quantitativ präzise Berechnung einer solchen Dosis zu. Es schien jedoch naheliegend, auf inländische Vorarbeiten zurückzugreifen, die das Verdoppelungsrisiko für die Entstehung eines Lungenkarzinoms im Sinne der BK-Nr. 4104 unter 3 Bedingungen bejahen: Dies war im deutschen Berufskrankheitenrecht bis 2017 gegeben

  • in Verbindung mit Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose),

  • in Verbindung mit durch Asbeststaub verursachter Erkrankung der Pleura oder

  • bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz von mindestens 25 Faserjahren (25 × 10 6 [{Fasern/m 3 } × Jahre]).

(Hierbei muss jeweils nur eines der 3 im vorigen Absatz genannten Kriterien erfüllt sein – bei den ersten beiden Befunden handelt es sich um radiologische Diagnosen, beim dritten um ein arbeitstechnisch vom Unfallversicherungsträger zu rekonstruierendes kumulatives Dosismaß. Dabei entspricht ein Faserjahr dem Produkt aus der Konzentration einer 1-jährigen arbeitstäglich 8-stündigen Einwirkung von einer Million Asbestfasern kritischer Abmessungen pro Kubikmeter Luft am Arbeitsplatz bei 240 Arbeitstagen.)

Nun zeigte sich in der Personengruppe, bei der das Verdoppelungsrisiko für die Entstehung eines Lungenkarzinoms durch arbeitsbedingte Asbestexposition gegeben ist, aufgrund der Daten von Camargo et al. 8 ein im Mittel 2,25-fach (95%-KI 1,64 – 3,07) erhöhtes Risiko für die Mortalität an einem Ovarialkarzinom. Daher schien es wissenschaftlich legitim und gerechtfertigt, die Anerkennung eines Ovarialkarzinoms als Berufskrankheit infolge beruflicher Asbestexposition an dieselben medizinischen und arbeitstechnischen Voraussetzungen zu knüpfen, die für die Bejahung eines asbestbedingten Lungenkarzinoms gefordert werden. Auch bei Einführung dieser Berufskrankheit (BK-Nr. 4104) hatte nämlich das Verdoppelungsrisiko für die Entstehung eines Lungenkarzinoms (später auch Kehlkopfkarzinoms) durch eine berufsbedingte Asbestexposition im Fokus gestanden.

Die Legaldefinition der 2017 um das Ovarialkarzinom ergänzten Berufskrankheit 4104 lautet demnach:

Dementsprechend wurde das Kapitel 5.2 „Das Ovarialkarzinom als meldepflichtige Berufskrankheit“ in die S3-Leitlinie „Maligne Ovarialtumoren“ mit Fragen zur Anamnese und Exposition sowie dem Vorgehen zur Meldung aufgenommen (S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Ovarialkarzinom/Version_4/LL_Ovarialkarzinom_Langversion_4.01.pdf ).

Ärztinnen und Ärzte sind generell verpflichtet, den Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit an den Unfallversicherungsträger oder an die für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Landesbehörde zu melden (§ 202 SGB VII). Wenn also eine Patientin mit einem Ovarialkarzinom anamnestische Hinweise auf eine berufliche Exposition gegenüber Asbest hat, ist der Arzt gesetzlich verpflichtet, den begründeten Verdacht auf eine Berufskrankheit an den Staatlichen Gewerbearzt oder den zuständigen Unfallversicherungsträger zu melden.

Definition. Lungenkrebs, Kehlkopfkrebs oder Eierstockkrebs .

  • in Verbindung mit Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose)

  • in Verbindung mit durch Asbeststaub verursachter Erkrankung der Pleura oder

  • bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz von mindestens 25 Faserjahren (25 × 10 6 [{Fasern/m 3 } × Jahre])

Berufliche Expositionsmöglichkeiten, die der Gynäkologe bei der Anamnese einer Patientin mit Ovarialkarzinom somit erfragen muss

In der Bundesrepublik Deutschland, welches Importland für Asbest war, wurden aus Rohasbest zahlreiche Produkte hergestellt. Beispielhaft aufgeführt seien die Asbestzementindustrie, die Reibbelagindustrie, die Gummi-Asbest-(IT-)Industrie, die Asbestpapier-, -pappen-, -dichtungs- und -filterindustrie, die Asbesttextilindustrie und die Asbestkunststoffindustrie.

Darüber hinaus werden bzw. wurden in den verschiedensten Gewerbezweigen asbesthaltige Produkte eingesetzt, z. B. bei bestimmten Tätigkeiten im Hoch- und Tiefbaugewerbe, Kraftfahrzeuggewerbe, Isoliergewerbe, im Lüftungs-, Klima-, Heizungs- sowie Fahrzeugbau.

Die Latenzzeiten zwischen Expositionsbeginn und Erkrankung dürften bei im Mittel etwa 30 bis 50 Jahren liegen, also ist die Erhebung der Arbeitsanamnese vor Jahrzehnten essenziell.

Wichtige Gefahrenquellen für das Einatmen von Asbeststaub sind bzw. waren insbesondere:

  • Asbestaufbereitung. Hierbei wird in Kollergängen, Prall- oder Schlagmühlen entweder asbesthaltiges Muttergestein zerkleinert und/oder Rohasbest zu stärker aufgeschlossenen Fasern aufgelockert.

  • Herstellung und Verarbeitung von Asbesttextilprodukten wie Garne, Zwirne, Bänder, Schnüre, Seile, Schläuche, Tücher, Packungen, Kleidung usw. Dabei kommen Tätigkeiten wie Abfüllen, Einwiegen, Mischen, Krempeln, Spinnen, Zwirnen, Flechten, Weben und Zuschneiden vor. Auch das Tragen unbeschichteter Asbestarbeitsschutzkleidung ist ggf. zu berücksichtigen.

  • Industrielle Herstellung und Bearbeitung von Asbestzementprodukten, speziell witterungsbeständiger Platten und Baumaterialien einschließlich vorgefertigter Formelemente, z. B. für Dacheindeckungen, Fassadenkonstruktionen, baulichen Brandschutz usw.

  • Bearbeitung und Reparatur der vorgenannten Asbestzementprodukte, z. B. Tätigkeiten wie Sägen, Bohren, Schleifen usw. im Baustoffhandel oder Bauhandwerk.

  • Industrielle Herstellung und Bearbeitung von asbesthaltigen Reibbelägen, speziell Kupplungs- und Bremsbelägen.

  • Ersatz von solchen Reibbelägen, z. B. Tätigkeiten wie Überdrehen, Schleifen, Bohren, Fräsen von Bremsbelägen in Kfz-Reparaturwerkstätten usw.

  • Herstellung, Anwendung, Ausbesserung und Entsorgung von asbesthaltigen Spritzmassen zur Wärme-, Schall- und Feuerdämmung (Isolierung).

  • Herstellung, Verarbeitung und Reparatur von säure- und hitzebeständigen Dichtungen, Packungen usw., z. B. im Leitungsbau der chemischen Industrie.

  • Herstellung, Be- und Verarbeitung von Gummi-Asbest-(IT-)Produkten.

  • Herstellung, Be- und Verarbeitung asbesthaltiger Papiere, Pappen und Filzmaterialien.

  • Verwendung von Asbest als Zusatz in der Herstellung von Anstrichstoffen, Fußbodenbelägen, Dichtungsmassen, Gummireifen, Thermoplasten, Kunststoffharzpressmassen usw.

  • Entfernen, z. B. durch Abbrucharbeiten, Reparaturen usw. sowie Beseitigung der vorgenannten asbesthaltigen Produkte.

Außerdem enthalten verschiedene Minerale, z. B. Speckstein (Talkum), Gabbro, Diabas usw. geringe Asbestanteile, unter anderem als Tremolit und Aktinolith. Sie können infolgedessen über eine Mischstaubexposition zu Asbestrisiken führen.

Die Arbeitsanamnese bezüglich einer beruflichen Asbestexposition kann sehr zeitsparend gestaltet werden, wenn die Patientin gebeten wird, eine ausführliche Aufstellung beruflicher Expositionsmöglichkeiten anhand einer im Internet verfügbaren Zusammenstellung durchzugehen: https://www.tumorzentrum-muenchen.de/fileadmin/Downloads/Patientenseite/Experten_Service/Fragebogen_Berufl._Risikofaktoren_2017.pdf

Gegebenenfalls kann auch die Unterstützung der ortsansässigen arbeitsmedizinischen Hochschulinstitute mit Ambulanzen in Anspruch genommen werden.

Diese erfolgt auf dem amtlichen Formular: https://www.dguv.de/medien/formtexte/aerzte/f_6000/f6000.pdf

Sofern bei den Patientinnen Thorax-Computertomografien vorliegen, ist es hilfreich, wenn der befundende Radiologe nach typischen Zeichen von Asbest-Inhalationsfolgen (Asbestose, häufiger Pleuraplaques) fahndet, da diese Brückenbefunde die Anerkennung erleichtern. Anderenfalls wird vom Unfallversicherungsträger zu ermitteln sein, ob ein kumulatives Dosismaß von 25 Faserjahren erfüllt ist. Hierzu enthält der Faserjahr-Report 1/2013 6 differenzierte Messwerte, auch von historischen Arbeitsplätzen.

Merke.

Ist bei einer Patientin mit Ovarialkarzinom die Arbeitsanamnese hinsichtlich einer der genannten oder ähnlicher Tätigkeiten positiv, ist eine Berufskrankheiten-Verdachtsanzeige zu erstatten.

Sinnhaftigkeit der Meldepflicht

Abgesehen von der gesetzlichen Pflicht zur Verdachtsmeldung wird erfahrungsgemäß von Ärzten und Betroffenen oft die Frage gestellt, worin der Sinn einer Meldung für den Erkrankten bestehe.

Hier muss formal unterschieden werden zwischen Versicherungsfall und Leistungsfall. Der Versicherungsfall ist definiert als Krankheit eines Versicherten, welche die Kriterien eines Berufskrankheiten-Tatbestandes (hier der BK 4104) erfüllt und dieser infolge einer versicherten Tätigkeit erlitten hat. Der Leistungsfall tritt dann ein, wenn Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit gegeben ist oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit gegeben ist. Im Falle eines Ovarialkarzinoms als Berufskrankheit wird praktisch immer nicht nur der Versicherungs-, sondern auch der Leistungsfall gegeben sein. Zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Unfallversicherung zählen neben Präventionsleistungen unter anderem

  • Heilbehandlung

  • Leistungen zur Rehabilitation

  • Leistungen zur Wiederaufnahme des Arbeitslebens

  • Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft

  • Leistungen bei Pflegebedürftigkeit

Zudem übernimmt die Gesetzliche Unfallversicherung finanzielle Leistungen während der Arbeitsunfähigkeit und zahlt Verletztengeld oder Übergangsgeld. Beim Ovarialkarzinom ist nahezu immer von einer Minderung der Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt auszugehen, sodass im Falle der Anerkennung einer Berufskrankheit mit einer Versichertenrente zu rechnen ist. Darüber hinaus sind Hinterbliebenenleistungen vorgesehen.

Der praktische Ablauf im Berufskrankheitenverfahrens einschließlich Begutachtung ist bei 19 ausführlich dargestellt. Weiterführende Informationen zum Thema Berufskrankheiten finden sich überdies bei Nowak 20 und Nowak und Ochmann 21 .

Eine konsequente Meldung von Verdachtsfällen kann langfristig auch zur Beantwortung der praktisch wichtigen Frage der präventiven Adnektomie bei asbstbedingtem Pleuramesotheliom beitragen: Hierzu gibt es bislang keine Daten, wieviele Patientinnen mit einem Pleuramesotheliom ein Ovarialkarzinom entwickeln. Daher kann derzeit keine generelle Empfehlung zur präventiven Adnektomie gegeben werden. Diese Empfehlung bezieht sich aktuell nur auf BRCA1 und BRCA2 und weitere Hochrisikogene. Deshalb kann die aktuelle Empfehlung für Gynäkologen nur sein, eine Asbestexposition zu erfragen und bei Auftreten eines Ovarialkarzinoms dieses als begründeten Verdacht auf eine Berufskrankheit zu melden, um weitere Daten zu erlangen und ggf. oben stehende Frage beantworten zu können.

Fallfindung „Ovarialkarzinom durch Asbest“

Die Studien, die der Schaffung der Berufskrankheit „Ovarialkarzinom durch Asbest“ zugrunde lagen, wiesen vielfach Limitationen auf wie mangelhafte histologische Validierung oder geringe Teilnehmerzahlen. Für die Weiterentwicklung der Berufskrankheit wäre die noch präzisere Ausarbeitung einer Dosis-Wirkungs-Beziehung wünschenswert gewesen. Es wurde daher mit Unterstützung durch die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) eine Pilotstudie durchgeführt, um die Testung der Machbarkeit einer groß angelegten epidemiologischen Studie zur noch präziseren Untersuchung des quantitativen Zusammenhangs zwischen einer beruflichen Asbestexposition und der Erkrankung an einem Ovarialkarzinom zu prüfen. Zugleich sollte versucht werden, möglichst viele Erkrankte auf diesem Wege der „aktiven Fallfindung“ aus dem Kollektiv der Gesundheitsvorsorge (GVS) einem Berufskrankheitenverfahren zuzuführen. Aus insgesamt 16 000 bei der Gesundheitsvorsorge (GVS) c/o Berufsgenossenschaft Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse (BG ETEM) erfassten weiblichen Versicherten, die als ehemals beruflich asbestexponiert registriert waren, wurden von der GVS zwischen Dezember 2017 und April 2018 insgesamt 1000 Versicherte per Zufallsziehung gezogen und zur Studienteilnahme eingeladen. Diejenigen Versicherten, die sich zur Teilnahme bereit erklärten, wurden anschließend mittels eines telefonischen Interviews befragt. Dabei kam der Fragebogen zum Einsatz, der auch im Rahmen der Hauptstudie eingesetzt werden sollte. Die Machbarkeit des Projekts wurde anhand genau festgelegter Kriterien überprüft. Die Kriterien bezogen sich auf die zu erwartende Teilnahmebereitschaft, die voraussichtliche Fallzahl, die Möglichkeit detaillierter Faserjahrberechnungen anhand der per Fragebogen gesammelten Daten zur Asbestexposition sowie der Verfügbarkeit relevanter medizinischer Unterlagen (Aufnahmen aus bildgebenden Verfahren, Arztbriefe, histologisches Material). Die Teilnahmebereitschaft war mit 17% deutlich geringer als die angestrebte Zahl (60%). Die Fallzahl lag mit 6 Verdachtsfällen auf Vorliegen eines Ovarialkarzinoms, von denen 2 Diagnosen aufgrund medizinischer Unterlagen als gesichert angesehen werden konnten, innerhalb des erwarteten Bereichs. Faserjahrberechnungen konnten mithilfe der Fragebogenangaben bei 29% der Befragten vorgenommen werden, darunter jedoch nur für einen der Verdachtsfälle. Medizinische Unterlagen konnten bei nur sehr wenigen Versicherten erhoben werden. Somit wurde nur das Machbarkeitskriterium der erwarteten Fallzahl erfüllt. Die Ergebnisse der Pilotstudie deuten somit darauf hin, dass das beabsichtigte Vorhaben aufgrund der limitierten Teilnahmebereitschaft nur sehr begrenzt machbar ist 22 .

Da also eine „flächendeckende“ Befragung der beruflich ehemals asbestexponierten Frauen, die bei der GVS erfasst sind, mangels hinreichender Teilnahmeraten nicht sinnvoll erscheint, kommt der verantwortungsvollen Erhebung der Asbestanamnese und Berufskrankheiten-Verdachtsmeldung durch den einzelnen Gynäkologen besondere Bedeutung zu. Hierzu möchte der vorliegende Artikel einen Beitrag leisten.

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