遵义缝合法在股前外侧皮瓣供区缝合中的应用研究

Abstract

目的

探讨采用原位回针垂直褥式缝合、原位回针水平褥式缝合的多重减张缝合联合皮内间断连续缝合的综合缝合法（命名为“遵义缝合法”）缝合股前外侧皮瓣供区的临床疗效。

方法

2019 年 1 月—12 月，对 62 例患者采用股前外侧皮瓣修复创面。男 46 例，女 16 例；年龄 9～67 岁，平均 31 岁。股前外侧皮瓣切取范围为 6 cm×5 cm～25 cm×7 cm。皮瓣供区采用遵义缝合法直接缝合，使切口两侧皮肤向中间推进，创缘自然贴合并处于负张力状态。术后 7 d 拆除皮内缝合线。随访观察供区并发症及瘢痕情况，术后 6 个月采用温哥华瘢痕量表评估瘢痕外观，并测量瘢痕宽度。

结果

皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口术后 2～3 周均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 7～16 个月，平均 10.7 个月。供区创缘无缺血坏死，皮下无冒线现象；回针点早期存在色素沉着，3～6 个月后色素沉着完全消退，无瘢痕增生。术后 6 个月供区瘢痕均呈线状，温哥华瘢痕量表评分 1.0～3.5 分，平均 2.5 分；瘢痕宽度为 0.8～9.1 mm，平均 2.4 mm。

结论

采用遵义缝合法缝合股前外侧皮瓣供区可有效减小切口张力，减少术后瘢痕增生。

股前外侧皮瓣作为修复重建领域的主力皮瓣，在临床得到广泛应用。以往研究主要关注皮瓣移植的成功率及修复效果，对供区并发症缺乏足够的重视。目前，股前外侧皮瓣供区主要采用埋没垂直褥式缝合，甚至使用皮钉缝合^[1-2]，未行皮下充分减张，导致供区瘢痕增生范围大，甚至出现“蜈蚣”样外观、瘢痕瘙痒甚至疼痛，严重影响患者生活质量^[3]。

切口缝合后瘢痕形成影响因素较多，包括创缘张力、感染、个人体质等，其中创缘张力是刺激瘢痕增生的重要因素^[4-6]。为减少创缘张力，学者们采用了大量减张缝合方式，如滑轮缝合^[7]、鳞状缝合^[8]、ImPli 缝合^[9]、埋没蝶形缝合^[10]等。这些缝合方法在一定程度上达到了减张效果，但在高张力切口缝合中亦存在减张效果不够、操作繁琐、适用部位局限等问题，尤其是张力极大的股前外侧皮瓣供区。基于减少供区创缘张力以减少瘢痕形成的理念，本团队提出了原位回针垂直褥式缝合、原位回针水平褥式缝合的多重减张缝合联合皮内间断连续缝合的综合缝合方法（命名为“遵义缝合法”），并于 2019 年 1 月—12 月临床应用缝合 62 例股前外侧皮瓣供区，取得了较满意疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

纳入标准：① 皮瓣切取宽度 5～7 cm；② 患者接受早期供区“皱褶”外形。本组男 46 例，女 16 例；年龄 9～67 岁，平均 31 岁。外伤致软组织缺损 47 例，其中重物砸伤 15 例、交通事故伤 20 例、机器绞伤 12 例；烧伤后瘢痕挛缩畸形切除术后创面 10 例；皮肤癌切除术后创面 5 例。缺损部位：头颈部 8 例，上肢 20 例，下肢 34 例。缺损范围 5 cm×4 cm～20 cm×15 cm。

1.2. 手术方法

全麻下，患者取仰卧位手术。外伤患者彻底清创、瘢痕及肿瘤患者切除对应组织后，常规设计并切取股前外侧皮瓣。皮瓣类型：单纯皮瓣 15 例，皮瓣嵌合肌瓣 9 例，皮瓣嵌合阔筋膜瓣 12 例，分叶皮瓣 20 例，Flow-through 皮瓣 6 例。其中，旋股外侧动脉斜支穿支皮瓣 12 例、横支穿支皮瓣 2 例、降支穿支皮瓣 48 例。股前外侧皮瓣切取范围为 6 cm×5 cm～25 cm×7 cm。

皮瓣断蒂后，供区首先缝合肌肉，其次缝合阔筋膜，最后置管引流。本组阔筋膜缺损未缝合 12 例，一期缝合 50 例。

遵义缝合法：① 第一重减张缝合，使用 2-0 带针可吸收外科缝合线（山东威高集团有限公司）在距离一侧切口皮缘 2 cm 处，从皮下垂直穿出皮肤；然后再从原针孔由皮肤向皮下进针，垂直创缘在真皮内潜行 1 cm 后垂直切口穿出皮下，针距 2 cm（原位回针垂直褥式缝合）；对侧切口作同样缝合。② 第二重减张缝合，使用 2-0 带针可吸收外科缝合线在距离一侧切口皮缘 1 cm 处作原位回针垂直褥式缝合（真皮内潜行 0.5 cm、针距 1 cm），与第一重减张缝合交替。③ 第三重减张缝合，用 3-0 带针可吸收外科缝合线（山东威高集团有限公司）在距离一侧切口皮缘 0.5 cm 处，从浅筋膜浅层垂直穿出皮肤，然后再从原针孔平行创缘在真皮深层内潜行 0.3 cm 后出针（原位回针水平褥式缝合），针距 0.5～1.0 cm；对侧切口作同样缝合后浅筋膜层打结。④ 第四重缝合，用 6-0 聚丙烯线（非吸收性外科缝合线）皮内间断连续缝合，常规包扎。见图 1。

图 1.

Schematic diagram of Zunyi’s Suture Method

遵义缝合法示意图

a. 第一重减张缝合；b. 第二重减张缝合；c. 第三重减张缝合；d. 第四重缝合

a. The first tension-relieving suture; b. The second tension-relieving suture; c. The third tension-relieving suture; d. The fourth suture

1.3. 术后处理

患者术后常规换药，待供区引流量少于 5 mL/d 时拔除引流管，术后 7 d 拆除皮内缝合线。术后 2 周开始使用硅酮凝胶或倍舒痕外涂切口，持续使用 3～6 个月。术后 1、3、6 个月观察供区并发症及瘢痕形成情况，6 个月时采用温哥华瘢痕量表评估瘢痕外观，并将瘢痕均分为五等份，采用卡尺测量 4 个等分点处瘢痕宽度。

2. 结果

本组皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；术后 2～3 周供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 7～16 个月，平均 10.7 个月。供区创缘无缺血坏死，皮下无冒线现象；回针点早期存在色素沉着，3～6 个月后色素沉着完全消退，无瘢痕增生。术后 6 个月供区瘢痕均呈线状，温哥华瘢痕量表评分 1.0～3.5 分，平均 2.5 分；瘢痕宽度为 0.8～9.1 mm，平均 2.4 mm。12 例术中未缝合阔筋膜者发生肌疝，术后 6 个月供区大腿周径较健侧大腿增加2.42～3.86 cm。

3. 典型病例

患者　男，58 岁。因重物砸伤致右足背外侧及足底皮肤软组织缺损，创面面积 13 cm×10 cm。于左侧大腿设计面积为 22 cm×7 cm 的旋股外侧动脉降支穿支分叶皮瓣修复创面，嵌合肌瓣填塞足底空腔。供区阔筋膜直接缝合后，采用遵义缝合法缝合切口。皮瓣顺利成活，创面及供区切口均Ⅰ期愈合。术后获随访 11 个月，瘢痕呈弧形，表面平坦，质地柔软；瘢痕 4 个等分点的宽度分别为 2、3、3、5 mm；温哥华瘢痕量表评分为 2.0 分。见图 2。

图 2.

A typical case

典型病例

a. 术前皮瓣设计；b. 术中皮瓣切取；c. 术中供区缝合阔筋膜；d-g. 术中供区第一、二、三、四重缝合；h. 术后 11 d 供区外观；i. 术后 8 个月供区外观

a. Flap design before operation; b. Flap resection during operation; c. Sutured the fascia lata at donor site during operation; d-g. The first, second, third, and fourth sutures of the donor site during operation, respectively; h. Appearance of the donor site at 11 days after operation; i. Appearance of the donor site at 8 months after operation

4. 讨论

4.1. 减张缝合对瘢痕形成的意义

研究表明，股前外侧皮瓣切取后供区一期缝合可避免大面积瘢痕形成^{[3, 11]}，因此临床常采用分叶皮瓣、嵌合皮瓣等股前外侧皮瓣类型，使皮瓣宽度<8 cm，创面能一期缝合^[12-14]。我们认为皮瓣宽度与大腿周长之比是术前判定股前外侧皮瓣供区能否直接缝合的可靠参数，该比值低于 16% 时，供区可直接缝合，但必须考虑患者的体质量指数和年龄^[15]。供区创面宽度>4 cm 时常存在中等以上的张力，表现为真皮层缝合后创缘基本贴合^[16]。而张力在瘢痕塑形期结束之前持续存在，导致真皮内弹力纤维、胶原纤维、成纤维细胞增生持续向外收缩，进而切口瘢痕越来越宽、瘢痕增生越来越明显^[17]。皮下充分减张是将切口张力变为极低的负张力，使皮下缝合后创缘隆起、表皮翘起外翻并自然贴合，此时向中间隆起的两侧皮肤相当于储存了足够的皮肤。术后瘢痕塑形期张力刺激瘢痕增生，在真皮持续向外收缩过程中术中储存的皮肤被消耗，原本向中间隆起的皮肤会慢慢变平整。因此，安全有效的减张缝合是避免供区瘢痕增生的重要措施，缝合的核心是皮下充分减张。

4.2. 传统缝合方式存在的问题

既往股前外侧皮瓣供区多采用埋没垂直褥式缝合法缝合皮下^[18]，然后行皮内连续缝合或间断缝合皮肤。该缝合方式存在以下几点不足：① 携带的真皮组织少，未行皮下减张，远期瘢痕增生明显；② 切口真皮内存在异物，而异物反应会刺激瘢痕增生；③ 由于携带的真皮组织少，张力大时线结包含的组织可能发生缺血坏死。中等张力以上的切口采用该缝合方式缝合后瘢痕增生明显，因此该方式更适合低张力甚至无张力切口的缝合。而股前外侧皮瓣供区切口大多为高张力切口，术中创缘中点全层缝合后创缘对合，真皮层缝合后创缘则无法自然基本贴合或接近贴合，需进行深层减张。我们早期采用传统皮下间断垂直褥式缝合皮下，未进行皮下减张，术后切口瘢痕增生明显，瘢痕较宽。因此，此类切口宜采用多重减张，皮下充分减张能使切口缝合后处于极低的负张力状态，术后瘢痕较小^[19]。

另外，值得注意的是，部分临床医生认为美容缝合即为连续皮内缝合，甚至使用可吸收缝合线缝合，我们认为这个观点是错误的。缝合后真皮内最多达到零张力，达不到负张力，随时间推移瘢痕仍会逐渐变宽；同时，真皮内存在的缝线（可吸收缝合线）不及时去除，导致异物反应重，反而刺激瘢痕增生。

4.3. 遵义缝合法的特点

① 无需皮下剥离、松解，直接多重减张缝合。不剥离皮下可保护其他部位穿支及皮神经，将来可再次利用其他穿支切取穿支皮瓣，保护供区周围感觉功能，以及保证切口愈合有神经支配、促进愈合、减小瘢痕宽度^[20]，这也是遵义缝合法与以往皮下剥离减张缝合的重要区别。

② 对于股前外侧皮瓣供区高张力切口，简单的皮下垂直褥式缝合操作困难，因为需在距离皮缘较远的地方进针、出针，且皮肤没有进行剥离，所以切口不能较好对合。我们将缝合针穿出皮肤后再原位穿回，在真皮内走行一段距离后穿出皮下深筋膜，这是对 Kantor^[21]报道的原位回针真皮内缝合法和 Maher 等^[22]报道的经皮埋没垂直褥式缝合法的改良。距离切口真皮较远时，采用原位回针垂直褥式缝合；距离切口真皮较近时，为避免缝线进入切口真皮内，采用原位回针水平褥式缝合法。

③ 本缝合方法中原位回针垂直褥式缝合中两创缘进针先后顺序一致，均由深层进针穿出皮肤后原位回针，再在真皮层走行后从浅筋膜出针、打结，打结时有交错，这样缝合相对简单、省时，而且不影响深层对合，减张效果确切。通过 2 次原位回针垂直褥式缝合以及 1 次原位回针水平褥式缝合，对张力切口进行彻底减张，使切口皮缘长期处于负张力状态；最后采用聚丙烯线间断连续皮内缝合，术后 7 d 拆线以减少异物反应；同时缝合时将表皮充分翘起外翻，真皮内实现了减张，缓解了瘢痕变宽程度。虽然缝合后早期切口皱褶多、凹凸不平，边缘有轻微凹陷，外形不美观，但是随着皮下缝合线被吸收，切口逐渐平整，愈合后瘢痕实现最小化。

④ 保持阔筋膜完整性可有效预防肌疝及肌皮粘连，也利于减张^[23]。本组 12 例术中未缝合阔筋膜者术后供区均形成肌疝，6 个月时供区侧大腿较健侧大腿粗。但我们发现阔筋膜是否缝合关闭对供区瘢痕远期外形无明显影响，分析原因可能是本组皮瓣切取宽度未超过 7 cm，采用遵义缝合法缝合供区后可能抵消未缝合阔筋膜产生的张力。

4.4. 遵义缝合法注意事项及研究方向

注意事项：① 遵义缝合法不作皮下剥离、松解，因此皮瓣宽度宜控制在 5～7 cm。② 该方法有皮下冒线风险，为避免冒线，缝合时需严格原位回针，在表皮上不能看到真皮内的缝线影。但原位回针有出现回针点瘢痕增生的风险，为此我们选择 2-0 及 3-0 带针可吸收外科缝合线，针孔及线孔较小，随访时未发现回针点瘢痕增生，但早期存在色素沉着，3～6 个月后完全消退。③ 减张缝合时针距不能太密及打结不能太紧，避免发生皮缘缺血坏死；缝合时注意观察缝合前后皮肤的颜色及张力，后一重缝合与前一重缝合要有一定纵向间隔距离，但避免留有死腔。

本组应用结果提示遵义缝合法操作简便、减张效果确切，对供区损伤小，极大地减少了术后瘢痕增生，取得了较好疗效，但仍存在以下问题需要进一步研究明确。① 缝合减张作用维持时间受到缝合线张力维持时间及强度的影响，目前临床常用的缝合线张力维持时间一般不超过 8 周，不同缝合线强度也存在差异^[22]。本组使用的带针可吸收外科缝合线由聚乙醇酸合成材料制备，张力维持时间为 28～32 d，60～90 d 完全吸收，能满足张力维持的要求，取得了良好疗效，但选择多少天吸收的缝合线可达到最佳效果，需进一步研究。② 本组从距离切口 2、1、0.5 cm 进针，并分别在真皮内走行 1、0.5、0.3 cm 间隔减张，达到切口缝合后负张力状态，获得了较好疗效，但缺少其他缝合方法作为对照，而且观察例数较少、随访时间较短，本研究结论尚需积累更多病例，进行临床对比研究明确。③ 关于瘢痕的评估，直接缝合切口的瘢痕特点是随时间推移，瘢痕稳定后将变得平坦、柔软，存在颜色改变、宽度增加。但是大部分瘢痕颜色改变趋势一致（较正常皮肤颜色加深），瘢痕间主要差异为宽度。陈立彬等^[24]提出手术切口缝合后瘢痕宽度直接反映了切口张力及减张效果，缝合张力越大、减张效果越差，瘢痕越宽，提示瘢痕宽度间接反映了皮瓣设计宽度是否合适、切口缝合减张方式是否恰当。因此，我们提出可采用瘢痕宽度来评价瘢痕形成情况，具体评价标准为Ⅰ度≤5 mm、Ⅱ度 5～10 mm、Ⅲ度 10～15 mm、Ⅳ度>15 mm，但该评价标准的有效性及一致性有待进一步研究明确。

作者贡献：常树森、史宸硕负责撰写文章；莫小金负责绘图；常树森、李海、周健、邓呈亮、聂开瑜、吴必华参与手术；常树森、魏在荣、王达利负责治疗方案的构思、实施，观点形成，文章校对。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

机构伦理问题：研究方案经遵义医科大学附属医院医学伦理委员会批准。

Funding Statement

贵州省科技计划项目（黔科合支撑［2017］2877、黔科合成果［2019］4441 号、黔科合平台人才［2020］5012）；贵州省科技厅联合基金（黔科合 LH 字［2017］7117 号）；遵义市创新人才团队培养项目（遵市科人才［2018］9 号）；遵义医学院 2017 年度学术新苗培养创新探索专项后补助课题（黔科合平台人才［2017］5733-012）