Abstract
目的
总结臀部筋膜脂肪瓣修复坐骨结节、大转子复发性窦道型压疮的效果。
方法
2018 年 2 月—2019 年 6 月，收治 12 例 13 处长期截瘫伴坐骨结节、大转子复发性窦道型压疮患者。其中男 10 例 11 处，女 2 例 2 处；年龄 46～56 岁，平均 51 岁。截瘫 10～20 年，平均 13 年；所有患者均有压疮手术史，术后 3 个月～12 年复发。其中坐骨结节处压疮 11 例，坐骨结节合并大转子处压疮 1 例。创面清创、切除窦道假性滑液囊，采用单侧或双侧臀部筋膜脂肪瓣填塞窦道，术区一期缝合闭合切口。
结果
术后 13 处压疮切口均Ⅰ期愈合，局部无红肿、渗液，术后 14 d 拆线出院。术后局部平坦，外观理想。术后患者均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 14 个月。随访期间压疮均无复发。
结论
臀部脂肪组织丰富，利用筋膜脂肪瓣修复坐骨结节、大转子复发性窦道型压疮设计、操作简便，临床效果良好。
Keywords: 坐骨结节, 大转子, 筋膜脂肪瓣, 窦道型压疮
截瘫后长期卧床护理不当致坐骨结节、大转子压疮临床多见，临床常用肌皮瓣及筋膜皮瓣修复[1]，近年来应用穿支皮瓣修复优势明显[2-3]。刘毅等[4]根据压疮临床表现，将其分为溃疡型、窦道型及混合型，采用分型诊治的原则，提高了压疮治愈率，减少了复发率。复发性窦道型压疮因多次清创后软组织缺损大，截瘫后臀大肌萎缩及手术毁损难于利用，手术分离创伤大、解剖层次不清，创面修复困难。2018 年 2 月—2019 年 6 月，我们利用臀部筋膜脂肪瓣转移修复 12 例 13 处坐骨结节、大转子处复发性窦道型压疮创面，临床效果满意。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 10 例 11 处，女 2 例 2 处；年龄 46～56 岁，平均 51 岁。截瘫 10～20 年，平均 13 年；所有患者均有压疮手术史，术后 3 个月～12 年复发。其中坐骨结节处压疮 11 例，坐骨结节合并大转子处压疮 1 例。
1.2. 手术方法
入院后完善血常规、血生化及凝血五项等检验，积极纠正贫血、低蛋白血症，给予营养支持治疗。创面清创换药，清创后创面体积 5 cm×4 cm×4 cm～6 cm×6 cm×5 cm；有脓毒症者 2 例，给予静脉输液抗感染治疗，待全身情况稳定后给予手术治疗，术前行肠道准备。
于窦口处高压注射 2～4 mL 亚甲蓝溶液，将假性滑液囊囊壁蓝染，沿假性滑液囊与正常组织之间彻底切除滑液囊。8 处坐骨结节及 1 处大转子窦道型压疮，一期手术修复；4 处坐骨结节窦道型压疮一期清创、封闭式负压引流 5～7 d，二期手术清创后修复。术中于压疮创腔长轴两侧设计筋膜脂肪瓣，长度为创腔长度，宽度为创腔深度，厚度为 2～3 cm，基底部略厚；亚甲蓝标记后，电刀切取筋膜脂肪瓣（范围 5 cm×3 cm～6 cm×4 cm），将其向创腔翻转后缝合固定覆盖坐骨结节，皮肤直接拉拢缝合。4 处坐骨结节处较小创面采用单侧皮下筋膜脂肪瓣，6 处坐骨结节处创面行双侧筋膜脂肪瓣交叉重叠覆盖坐骨结节，2 处坐骨结节处创面行局部皮瓣剔除表皮制成筋膜脂肪瓣填塞窦道，1 处大转子处创面行臀大肌肌皮瓣联合单侧筋膜脂肪瓣封闭死腔。瓣下放置封闭式负压引流管引流，皮肤全层缝合。
1.3. 术后处理
术后患者于气垫床俯卧位制动，给于对症止血、抗感染及切口换药治疗。
2. 结果
术后 13 处压疮切口均Ⅰ期愈合，局部无红肿、渗液；术后 14 d 拆线出院。术后局部平坦，外观理想。术后患者均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 14 个月。随访期间压疮均无复发。见图 1。
图 1.
患者，女，46 岁，左侧坐骨结节复发性窦道型压疮
a. 左侧臀部窦道型压疮行臀大肌肌皮瓣转移术后 14 个月复发；b. 清创后设计臀部筋膜脂肪瓣；c. 术中切取筋膜脂肪瓣；d. 术后 2 周拆线；e. 术后 2 年压疮无复发
3. 讨论
坐骨结节复发性窦道型压疮的特点：① 多呈口小底大的烧瓶样，深部组织坏死重，而表面皮肤相对充足；② 大部分窦道型压疮深达坐骨结节表面，假性滑液囊常在此处形成反折，并伴有骨质侵蚀及坏死，需反复彻底清创；③ 既往行臀大肌肌皮瓣修复等造成局部毁损，臀大肌等无法再利用；④ 多次手术清创切除假性滑液囊及感染的坐骨囊，在坐骨结节周围形成潜在腔隙，易于遗留死腔，创面难于愈合；⑤ 部分复发性窦道型压疮在坐骨结节周围形成二级窦道[5]，手术时需仔细探查。临床常采用臀大肌肌瓣、股二头肌肌皮瓣转移填塞腔隙，但臀大肌肌瓣旋转蒂部较短，手术操作要求高，对臀大肌损伤重；股二头肌肌皮瓣转移解剖范围广，创伤大。对于复发患者，因手术毁损及截瘫时间较长，臀大肌、股二头肌等肌肉萎缩甚至消失，解剖层次模糊。采用臀部筋膜脂肪瓣填塞窦道符合“邻近取材、创伤小、手术设计及操作简便”的修复原则。梁伟中等[6]采用翻转臀大肌-脂肪筋膜瓣修复骶尾部压疮，手术设计及操作简单；林涧等[7]采用双侧脂肪筋膜瓣治疗坐骨结节Ⅳ度压疮，修复后臀部弹性及外观良好，耐压及耐缺氧。但利用筋膜脂肪瓣修复复发性窦道型压疮少有报道。
臀部浅筋膜层发达，女性尤甚，形成致密的脂肪垫，并分浅筋膜浅层和深层，分布于皮下与臀大肌之间。浅筋膜层在臀下部较厚[8]，为筋膜脂肪瓣的切取提供了丰富的组织量。臀部臀上、下动脉穿梨状肌上、下孔后分支穿过肌肉、深筋膜，在浅筋膜形成丰富的血管网，有良好的血供，且无重要血管及神经，解剖比较安全。臀部筋膜脂肪瓣可以设计多种形式，如单侧皮下筋膜脂肪瓣、双侧筋膜脂肪瓣交叉重叠填塞窦道；亦可设计创腔外侧局部筋膜脂肪瓣，剔除表皮后带蒂转移覆盖坐骨结节。本组 1 例患者利用单侧筋膜脂肪瓣与臀大肌肌瓣联合修复大转子及坐骨结节处压疮。
手术注意事项：① 窦道型压疮手术修复时应彻底切除假性滑液囊，少量假性滑液囊组织残留将对术后压疮复发遗留隐患；② 坐骨结节表面腔隙较大，筋膜脂肪瓣切取后向创基翻转覆盖创面，组织量要充足，以完全覆盖窦道底部，封闭死腔，并牢固固定；③ 术后需良好制动，防止组织撕脱。
综上述，臀部脂肪组织量丰富，有良好的血供，臀部筋膜脂肪瓣修复手术设计操作简便，创伤小，是修复坐骨结节、大转子复发性窦道型压疮的有效方法之一。
作者贡献：徐承新负责病例资料整理、统计分析、文章撰写及协助手术；刘毅负责部分手术实施、指导文章撰写并提出修改意见；陈黎明负责部分手术实施；王刚协助手术实施及病例搜集。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究及文章撰写过程中不存在利益关系。
References
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