Proszę zaznaczyć jedną cyfrę dla każdego z pytań.	Punktacja w skali 0–4, gdzie 0 = brak zmęczenia 4 = silne zmęczenie
Jaki jest Pani (Pana) poziom zmęczenia W TYM MOMENCIE	0	1	2	3	4
Jaki był Pani (Pana) NAJWYŻSZY poziom zmęczenia w ciągu ostatnich 2 tygodni	0	1	2	3	4
Jaki był Pani (Pana) NAJNIŻSZY poziom zmęczenia w ciągu ostatnich 2 tygodni	0	1	2	3	4
Jaki był Pani (Pana) ŚREDNI poziom zmęczenia w ciągu ostatnich 2 tygodni	0	1	2	3	4
Przez jaką część czasu czuła (czuł) się Pani (Pan) zmęczona (zmęczony) w ciągu ostatnich 2 tygodni	0 Wcale	1 Czasami	2 Często	3 Większość czasu	4 Przez cały czas