Tabela 7.3. Recomendações para o uso de Inibidores de SGLT2 no tratamento de pacientes com Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr).

Recomendações	Classe	NE	Comentário	Tabela 2018	Ref.
Inibidores de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) em pacientes com ICFEr sintomáticos diabéticos ou não já com dose máxima otimizada tolerada de betabloqueador, antagonista da aldosterona, iECA/BRA ou INRA para reduzir desfechos cardiovasculares e progressão da disfunção renal.	I	A	NOVA: Os iSGLT2 são úteis para redução de morte cardiovascular, e hospitalização por insuficiência cardíaca.	Nova	95–98
No DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure), 4.744 pacientes com ICFEr foram randomizados para receber dapagliflozina ou placebo além da terapia-padrão, sendo 41,8% com DM2.95 O desfecho primário de morte cardiovascular ou agravamento da IC foi significativamente menor no grupo dapagliflozina (26% de redução). Quando analisados separadamente, houve redução significativa tanto na morte cardiovascular (18% de redução) quanto na piora da IC (30% de redução), independentemente de DM2. Tais resultados revelam uma nova terapia para IC, já aprovada para essa finalidade. O EMPEROR-Reduced (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction) avaliou a empagliflozina versus placebo, além da terapia padrão, em 3.730 pacientes com ICFEr, sendo 50,2% com DM2.96 Os pacientes apresentavam IC mais grave do que aqueles no Dapa-HF, com média de FEVE de 27% contra 31%, sendo que mais de 70% dos pacientes tinham FEVE menor que 30%, além de maior nível mediano de NT-proBNP (1.907 versus 1.437 pg/mL). Houve redução de 25% no desfecho primário de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (HIC) em favor da empagliflozina. Quando analisados separadamente, não houve redução de morte cardiovascular, resultado diferente daquele observado no Dapa-HF. Novamente, o benefício foi visto independentemente da presença de DM2. Esses dados confirmam os resultados do DAPA-HF e reforçam a justificativa para o uso de inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 (iSGLT2) em pacientes com ICFEr para redução dos sintomas, melhora da qualidade de vida, redução do risco de hospitalização e morte cardiovascular. A metanálise utilizando os resultados do DAPA-HF e do EMPEROR-Reduced, envolvendo 8.474 pacientes, mostrou redução de 13% na morte por todas as causas (HR combinado 0,87, IC de 95% 0,77-0,98; p = 0,018) e redução de 14% nas mortes por doenças cardiovasculares (0,86, IC de 95% 0,76 - 0,98; p = 0,027).(94) O uso dos iSGLT2 foi acompanhado por uma redução relativa de 26% no risco combinado de morte cardiovascular ou primeira hospitalização por IC (0,74,0,68–0, 82; p < 0,0001), e por uma redução de 25% no composto de hospitalizações recorrentes por IC ou morte cardiovascular (0,75, 0,68–0,84; p < 0,0001).O risco do desfecho renal composto também foi reduzido (0,62, 0,43–0,90; p = 0,013). A subanálise do DAPA-HF avaliou a eficácia e segurança da dapagliflozina em pacientes com ICFEr, de acordo com a taxa de filtração glomerular (TFG) basal, bem como os efeitos da dapagliflozina na TFG após a randomização. O efeito da dapagliflozina nos desfechos primários (morte CV ou piora da IC) e secundários não foi alterado pela TFG (<60 e ≥ 60 mL/min/1,73m2). Desfecho composto renal pré-especificado (redução sustentada >50% da TFG, doença renal terminal ou morte renal) também foi analisado, juntamente com a piora da TFG ao longo do estudo. Embora dapagliflozina não tenha reduzido o desfecho renal composto (RR = 0,71, IC 95% 0,44-1,16, p = 0,17), a taxa de piora da TFG foi menor com a dapagliflozina (-1,09) versus placebo (-2,87), p < 0,001, em pacientes com ou sem DM2 (p de interação = 0,92).95 No estudo EMPEROR-Reduced, a taxa anual de redução da TFG foi menor com a empagliflozina do que com o placebo (-0,55 versus −2,28 mL/min/1,73 m2 por ano, p < 0,001) e os pacientes tratados com empagliflozina tiveram menor risco de desfechos renais sérios, independentemente da presença ou ausência de DM2.96 Os dados da subanálise do DAPA-HF e do EMPEROR-Reduced sugerem que o uso dos inibidores de SGLT2 é seguro em pacientes com ICFEr e pacientes com alteração da TFG, independentemente da presença de DM2.

BRA: bloqueadores dos receptores de angiotensina II; DM2: diabetes tipo 2; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; IC: insuficiência cardíaca; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; iECA: inibidores da enzima de conversão de angiotensina II; INRA: inibidores da neprilisina e antagonista do receptor de angiotensina II; iSGLT2: inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2; TFG: taxa de filtração glomerular.