不显露尺神经肘关节内侧入路解剖型锁定加压钢板内固定治疗肱骨远端骨折

Abstract

目的

探讨采用不显露尺神经肘关节内侧切口切开复位解剖型锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）内固定治疗肱骨远端骨折的可行性及疗效。

方法

2014 年 1 月—2017 年 6 月收治 14 例肱骨远端骨折患者，其中男 5 例，女 9 例；年龄 18～85 岁，平均 65.5 岁。致伤原因：摔伤 12 例，交通事故伤 2 例；均为闭合性骨折。骨折按国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型：A2 型 3 例，A3 型 2 例，B2 型 4 例，C1 型 2 例，C2 型 2 例，C3 型 1 例；均不伴尺神经损伤。受伤至手术时间为 4～15 d，平均 7 d。B2 型骨折采用不显露尺神经肘内侧入路解剖型 LCP 内固定，余均采用不显露尺神经内侧切口+常规外侧入路双侧解剖型 LCP 内固定。

结果

手术时间 50～140 min，平均 80 min；术中出血量 20～200 mL，平均 70 mL。术中均无血管、神经损伤，术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染等发生。14 例均获随访，随访时间 9～24 个月，平均 13 个月。X 线片示骨折均于 4 个月内愈合，无骨不连、骨髓炎等并发症发生；随访过程中均无尺神经损伤表现，无肘内外翻畸形及骨化性肌炎发生。末次随访时按 Mayo 肘关节功能评分系统（MEPS）评定肘关节功能，获优 8 例、良 4 例、可 1 例、差 1 例（为 C3 型骨折），优良率 85.7%。

结论

不显露尺神经行肘关节内侧切口可满意复位骨折，不易发生尺神经损伤，具有手术时间短、创伤小、出血少、疗效可靠等优点。

肱骨远端骨折发生率较高，占成人全身骨折的 2%^[1]，占肘关节骨折的 30%^[2]。其闭合复位困难，石膏托或夹板外固定制动后可出现肘关节外观畸形及肘关节功能活动障碍；尤其是关节内骨折，需要解剖复位、坚强内固定及早期功能锻炼^[3-4]。但术中均需显露尺神经，出血多、创伤大、手术时间延长，尺神经从尺神经沟游离于皮下后，于体表更易被触及，患者伏案工作时可能出现尺神经压迫、不适，远期甚至出现尺神经损伤等并发症。目前国内外尚未见不显露尺神经行肘内侧入路治疗肱骨远端骨折的报道。2014 年 1 月—2017 年 6 月，我们采用不显露尺神经肘关节内侧切口切开复位解剖型锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）内固定治疗肱骨远端骨折 14 例，获较好疗效。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 5 例，女 9 例；年龄 18～85 岁，平均 65.5 岁。致伤原因：摔伤 12 例，交通事故伤 2 例；均为闭合性骨折。左侧 6 例，右侧 8 例。骨折按国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型：A2 型 3 例，A3 型 2 例， B2 型 4 例，C1 型 2 例，C2 型 2 例，C3 型 1 例；均不伴尺神经损伤。受伤至手术时间为 4～15 d，平均 7 d。

1.2. 手术方法

本组 4 例 B2 型骨折采用不显露尺神经肘内侧入路解剖型 LCP 内固定，余均采用不显露尺神经内侧切口+常规外侧入路双侧解剖型 LCP 内固定。术前标记肱骨内上髁、外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴等骨性标志及尺神经走行路线，标记位于肱骨外上髁稍前侧的外侧切口和肱骨内上髁前侧的内侧切口（位于尺神经体表投影前方约 0.5 cm）。患者于全麻下取仰卧位，均使用气囊止血带。于肱骨内上髁近侧行长约 5 cm 纵切口，切口远端止于肱骨内上髁，一般不向远侧延长，经臂内侧肌间隔前方逐层切开（尺神经前侧至少保留厚约 0.5 cm 的软组织衬垫，不需显露尺神经），显露肱骨内上髁中份及其前缘，行骨膜下剥离，可显露至肱骨滑车前侧、冠突窝。如妨碍显露，可少许切开屈肌总腱，注意勿在臂内侧肌间隔后方操作，以免损伤臂内侧肌间隔和肱三头肌之间走行的尺神经；可向后侧稍作骨膜下剥离。外侧切口起于肱骨外上髁近侧 5～8 cm，注意保护桡神经，向远侧经外上髁达前臂外侧桡骨头平面。逐层分离显露肱骨外髁骨折块，为充分显露肱骨外髁骨折块，可安全向前方、后方行骨膜下分离，前侧可达冠突窝，后侧可达鹰嘴窝，可清楚显露肘关节远端关节面 3/4 以上。先仔细复位关节面碎块，用导针或克氏针临时固定，小心拧入 Herbert 钉，再复位髁间骨折，由外侧向内侧植入 3.5 mm 皮质骨螺钉，务必恢复滑车宽度，防止滑车变窄。将重建好的关节面骨折块与干骺端骨块临时固定，最后用内外侧垂直安放的解剖型 LCP 固定骨折。外侧接骨板贴于外侧柱后方，尽量向远端放置，但要防止伸肘时撞击桡骨头，远端螺钉应固定于肱骨小头。内侧接骨板置于内上髁前内侧，内外侧接骨板相互垂直，以提供足够稳定性。内侧接骨板的远端锁定螺钉应尽量长，通过内侧髁以下固定于对侧滑车。本组患者因均无尺神经损伤症状，术中均未行尺神经探查、松解、前置术。

1.3. 术后处理

术后常规预防使用抗生素 24 h；患肢冰敷并垫高，鼓励握拳锻炼，逐步行肘关节屈伸功能锻炼；对于关节面粉碎程度高的 C3 型骨折，术后予以石膏托辅助制动 3 周，每日均拆下石膏托行被动肘关节屈伸功能锻炼。

2. 结果

本组手术时间 50～140 min，平均 80 min；术中出血量 20～200 mL，平均 70 mL。术中均无血管、神经损伤；术后切口均 Ⅰ 期愈合，无切口感染等发生。14 例均获随访，随访时间 9～24 个月，平均 13 个月。X 线片示骨折均于 4 个月内愈合，无骨不连、骨髓炎等并发症发生；随访过程中均无尺神经损伤表现，无肘内外翻畸形及骨化性肌炎发生。末次随访时按 Mayo 肘关节功能评分系统（MEPS）评定肘关节功能，获优 8 例、良 4 例、可 1 例、差 1 例（为 C3 型骨折），优良率 85.7%。见图 1。

图 1.

A 60-year-old female patient with distal humerus fracture at left side caused by falling (AO/ASIF A2 type)

患者，女，60 岁，摔伤致左侧肱骨远端骨折（AO/ASIF A2 型）

a. 术前正侧位 X 线片；b. 术前矢状面 CT；c. 内外侧切口标记示意图；d. 术中切口；e. 术中 C 臂 X 线机正侧位透视；f. 术后 2 d 正侧位 X 线片示骨折对位对线可，内固定可靠；g. 术后 1 年正侧位 X 线片示骨折愈合，骨折线消失

a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative sagittal CT scan; c. Sketch map of internal and external incision marking; d. Intraoperative incisions; e. Anteroposterior and lateral fluoroscopy with C-arm X-ray machine during operation; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation, showing the fracture alignment was good and internal fixation was reliable; g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation, showing the fracture healed and the fracture line disappeared

3. 讨论

3.1. 肱骨远端骨折与尺神经相关的并发症

肱骨远端骨折后骨折端可直接挫伤尺神经，移位的骨折端亦可造成尺神经牵拉伤。骨折畸形愈合、骨痂形成、异位骨化、肘关节僵硬、创伤性关节炎、肘内外翻畸形等骨折远期并发症也可引起尺神经挫伤或牵拉伤。关于尺神经损伤的发生率，Ruan 等^[5]报道肱骨远端 C 型骨折术前尺神经损伤发生率为 24.8%（29/117）；Shearin 等^[6]报道，肱骨远端骨折术后尺神经损伤发生率约为 19%；McKee 等^[7]报道肱骨远端骨折引起尺神经损伤高达 50%，可由骨折直接挫伤、术中操作及术后瘢痕形成、粘连、骨痂刺激等多种原因引起。

有研究者认为，如术中未行尺神经松解、前置，接骨板直接放置于肱骨内侧髁内侧或后侧，尺神经与内固定物之间没有软组织衬垫保护，尺神经在接骨板上摩擦损伤，可出现临床症状^[8]。本组患者因保留了尺神经及接骨板之间厚约 0.5 cm 的软组织衬垫，经术中仔细评估术后尺神经损伤发生可能性低，故未游离、松解尺神经，术后均未出现尺神经损伤表现。

3.2. 手术入路的选择

肱骨远端骨折的手术入路很多，内侧入路用于内上髁、内侧髁简单骨折，外侧入路用于外上髁、外侧髁简单骨折。目前对于双柱骨折的手术入路尚存在一些争议，通常采用后侧切口，根据处理肱三头肌的方式再分为不同入路。手术入路的选择大致可参照如下建议：① 对于关节外骨折、部分关节内骨折，采用肱三头肌纵行劈开入路、肱三头肌内外侧入路、向外翻转肱三头肌入路。徐杏荣等^[9]行后正中皮肤切口达肘关节后侧，沿肱三头肌内外侧缘向两侧充分游离至尺骨鹰嘴止点，于肱三头肌内侧与肱二头肌间隙肱骨内上髁部游离尺神经，保留尺神经的营养血管；用纱布条或引流管穿过肱尺关节部的肱三头肌，在半月切迹处向远端牵拉鹰嘴改善显露辅助复位。② 对于关节面粉碎的 C3 型骨折，采用尺骨鹰嘴截骨入路显露更充分，但会造成新的骨折，有骨折不愈合、创伤性关节炎发生风险。如行肘后正中切口肱三头肌内外侧入路不能复位关节面骨折，可改行尺骨鹰嘴截骨以扩大显露范围。③ 肱三头肌舌形瓣入路对肱三头肌破坏较大，术后需制动 3 周以上，术后容易出现肘关节粘连，目前较少采用。④ 行内外侧皮肤切口进入，直接分离肱三头肌内外侧间隙，皮肤切口较肘后正中切口更小，不需向两侧牵拉皮肤，减少皮肤坏死概率，也可获得满意的显露。张川等^[10]采用两种入路治疗肱骨远端 C3 型骨折，肱三头肌内外侧入路组通过提拉牵引肱三头肌和尺骨鹰嘴显露肱骨远端内外侧柱和关节面；尺骨鹰嘴 V 形截骨组通过鹰嘴截骨和肱三头肌翻转显露肱骨远端内外侧柱和关节面。他们认为通过提拉尺骨鹰嘴可以满意显露肱骨远端内外侧柱和关节面，复位后固定稳定，可取得与鹰嘴 V 形截骨入路相当的疗效。其采用两种入路均进行了尺神经的游离和保护。而本组 14 例采用内侧或内外侧切口肱三头肌旁间隙入路，术中稍牵引患肢，显露范围相对满意，不显露尺神经，手术时间缩短，术后患者肘关节功能恢复良好，优良率达 85.7%。故我们认为对肱骨远端关节面非粉碎性骨折可选择内外侧切口肱三头肌旁间隙入路；但对于 C3 型粉碎性髁间骨折、关节面骨折，内外侧双切口难以直视下观察关节面骨折，复位、固定也相对困难，而且也不能中转为尺骨鹰嘴截骨扩大显露范围。因此，我们建议对 C3 型骨折应慎重选择该入路。

3.3. 尺神经显露、前置相关争论

关于尺神经的处理，目前主要有两种方式：尺神经松解减压原位放置或尺神经前置。Beazley 等^[1]和 Nauth 等^[11]认为无论采用何种手术入路，均应游离、保护尺神经，以利骨折复位。关于游离尺神经后是否进一步行尺神经前置尚存在争议。

有学者比较了尺神经减压原位放置与尺神经前置的疗效。Vazquez 等^[12]对术前无尺神经损伤患者行尺神经减压原位放置与前置的效果进行了回顾性分析，结果显示两组间无显著差异。Ruan 等^[5]对 29 例术前有尺神经损伤症状的患者行尺神经减压原位放置和前置的效果分析，结果显示前置组 15 例患者中 12 例完全恢复，3 例部分恢复，尺神经改善明显；而减压原位放置组 14 例中只有 8 例完全改善，6 例部分恢复（P<0.05）。研究认为对于尺神经损伤患者，尺神经前置比原位放置的功能恢复更好。

Chen 等^[13]对肱骨远端骨折患者（未对有无尺神经损伤分组）分别行尺神经减压原位放置或前置术，结果显示前置组尺神经炎发生率为 33.3%（16/48），而减压原位放置组为 9.0%（8/89）（P=0.000 3），说明尺神经前置并不能使神经受益，只要松解减压尺神经，原位放置可获得更满意的功能恢复效果。Shearin 等^[6]的 meta 分析共纳入 366 例患者，其中 187 例患者尺神经减压原位放置，179 例患者尺神经松解前置，尺神经炎总发生率为 19.3%，前置组为 23.5%，原位放置组为 15.3%，原位放置组尺神经炎发生率更低。然而，以上 2 篇文献纳入的病例中，均未对术前有无尺神经损伤这一重要因素进行严格区分，导致结果可能存在偏差，因此我们认为该结论并不可靠。

国内亦有学者做了相关研究。余英剑等^[8]在 C 型肱骨远端骨折治疗中，将尺神经前移至旋前屈肌腱膜下方，作者认为肌下前置是减少尺神经麻痹的有效方法；王思群等^[14]分别采用肌内和皮下前置尺神经，术后疗效比较亦无明显差异；吴佳卉等^[15]认为，尺神经前置可以更好显露骨折，有利于骨折复位；孟德强等^[16]比较尺神经前置与尺神经松解原位放置两种方法结合双锁定接骨板内固定治疗肱骨髁间骨折，认为神经前置组临床疗效显著，有助于肘关节功能恢复。但是，国内尚无尺神经前置与减压原位放置的前瞻性随机对照研究，而且样本量较小，也缺乏多中心联合研究。

综上述，对于关节外骨折、关节面简单骨折，不显露尺神经内外侧切口可提供足够的手术视野，且手术创伤小、时间短、术中出血少、术后尺神经并发症发生率低，可作为肱骨远端骨折治疗的选择方案之一。对于 C3 型关节面粉碎性骨折，内侧柱特别是内髁粉碎性骨折，术中复位可能引起尺神经牵拉、挫伤者，先行尺神经松解、减压，再行神经前置可能更为合理。本研究不足在于随访时间较短，病例数较少，且只有 1 例 C3 型骨折，经该切口处理 C3 型骨折的经验不足。因此，尚需要扩大样本量及长期随访研究进一步明确远期疗效。