Abstract
目的
探讨包含胫骨结节下移的联合手术治疗合并高位髌骨的复发性髌骨脱位的手术技术及临床疗效。
方法
2010 年 4 月—2016 年 5 月，采用包含胫骨结节下移的联合手术治疗 14 例合并高位髌骨的复发性髌骨脱位患者。男 5 例，女 9 例；年龄 13～26 岁，平均 18.5 岁。左膝 9 例，右膝 5 例。髌骨脱位 2～5 次，平均 3.3 次；首次脱位至该次就诊时间为 4～60 个月，平均 19.7 个月。患者主要症状为膝关节疼痛、活动受限。术前膝关节 X 线片、CT、MRI 检查示骺板均已闭合；3 例存在髌骨内缘撕脱性骨折，2 例关节腔内有游离体。比较手术前后胫骨结节-股骨滑车沟（tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG）间距、髌骨滑车沟间距、Caton-Deschamps 指数以及膝关节活动度、Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Kujala 评分、Tegner 评分。
结果
术后切口均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访，随访时间 24～72 个月，平均 34.6 个月。术后复查 X 线片及 CT 提示髌骨脱位均纠正；胫骨结节截骨移位处均愈合，愈合时间 3～5 个月，平均 3.8 个月。术后 1 d 及 1 年时 TT-TG 间距、髌骨滑车沟间距、Caton-Deschamps 指数与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 1 d 及 1 年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后 1 年及 2 年时膝关节活动度、Lysholm 评分、IKDC 评分、Kujala 评分、Tegner 评分均优于术前（P<0.05）；术后 1 年及 2 年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论
采用包含胫骨结节下移的联合手术治疗合并高位髌骨的复发性髌骨脱位，安全可靠，近期疗效满意。
Keywords: 复发性髌骨脱位, 高位髌骨, 胫骨结节下移, 临床疗效
Abstract
Objective
To explore the clinical effects of combined operation involving tibial tubercle distalization for the recurrent patellar dislocation with patella alta.
Methods
Between April 2010 and May 2016, 14 cases of recurrent patellar dislocation with patella alta were treated with combined operation involving tibial tubercle distalization. There were 5 males and 9 females with an average age of 18.5 years (range, 13-26 years). The left knee was involved in 9 cases and the right knee in 5 cases. The patella had dislocated 3.3 times on average (range, 2-5 times). The interval between the first dislocation and admission was 19.7 months on average (range, 4-60 months), and the main symptoms were knee pain and limited knee movement. Preoperative X-ray films, CT, and MRI examinations of knee joint showed that the epiphyseal plate closed in all patients. Of all patients, 3 patients had avulsion fracture of the inner edge of patella, and 2 patients had free body in articular cavity. The tibial tuberosity-trochlear groove (TT-TG) distance, patellar-trochlear-groove distance, Caton-Deschamps index, knee range of motion (ROM), Lysholm score, International Knee Documentation Committee (IKDC) score, Kujala score, and Tegner score were compared pre- and post-operation.
Results
All patients had primary wound healing. All patients were followed up 24-72 months with an average of 34.6 months. X-ray film and CT examination showed that the patellar dislocation was corrected and the osteotomy of the tibial tubercle healed with an average healing time of 3.8 months (range, 3-5 month). At 1 day and 1 year after operation, the TT-TG distance, patellar-trochlear-groove distance, and Caton-Deschamps index showed significant differences when compared with preoperative values (P<0.05), but there was no significant difference between 1 day and 1 year after operation (P>0.05). At the 1 year and 2 years after operation, the knee ROM, Lysholm score, IKDC score, Kujala score, and Tegner score showed significant differences when compared with preoperative values (P<0.05), and there was no significant difference between the 1 year and 2 years after operation (P>0.05).
Conclusion
Combined operation involving tibial tubercle distalization is a safe and reliable method, which has satisfactory short-term effectiveness for the recurrent patellar dislocation with patella alta.
Keywords: Recurrent patellar dislocation, patella alta, tibial tubercle distalization, effectiveness
复发性髌骨脱位常发生于青少年人群，严重影响患者膝关节功能和生活质量[1]。多种解剖因素异常均可导致复发性髌骨脱位，如下肢力线异常、旋转异常、胫骨结节外偏、内侧髌股韧带损伤、滑车发育不良、髌骨倾斜异常及高位髌骨等[2]。高位髌骨是公认的复发性髌骨脱位高危因素之一，但其治疗报道相对较少。对合并高位髌骨的复发性髌骨脱位患者，有学者认为可仅行内侧髌股韧带重建术，但也有学者认为需胫骨结节下移或两者联合手术，因此目前对于是否必须行胫骨结节下移仍存在争议[2-6]。2010 年 4 月—2016 年 5 月，我们共收治复发性髌骨脱位患者 60 例，其中 14 例合并高位髌骨，均行胫骨结节下移，并根据情况联合外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带重建，胫骨结节内移等术式，术后获满意效果。现回顾 14 例患者临床资料，总结合并高位髌骨的复发性髌骨脱位治疗体会。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 5 例，女 9 例；年龄 13～26 岁，平均 18.5 岁。左膝 9 例，右膝 5 例。髌骨脱位 2～5 次，平均 3.3 次；首次脱位至本次就诊时间为 4～60 个月，平均 19.7 个月。患者主要症状为膝关节疼痛、活动受限、间歇性小腿无力。术前行膝关节正侧位及髌骨轴位 X 线片、CT、MRI 检查。影像学检查结果示，14 例骺板均已闭合；3 例存在髌骨内缘撕脱性骨折，2 例关节腔内有游离体；术前胫骨结节-股骨滑车沟（tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG）间距（>20 mm 8 例）、髌骨滑车沟间距、Caton-Deschamps 指数测量结果见表 1；Insall-Salvati 指数为 1.44±0.14。术前膝关节活动度、Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Kujala 评分、Tegner 评分见表 2。
表 1.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=14,
)
手术前后影像学指标比较（n=14，
）
| 时间
Time |
TT-TG 间距（mm）
TT-TG distance (mm) |
髌骨滑车沟间距（mm）
Patellar-trochlear-groove distance (mm) |
Caton-Deschamps 指数
Caton-Deschamps index |
|
*与术后 1 d 比较 P<0.05，#与术后 1 年比较 P<0.05
*Compared with the value at 1 day after operation, P<0.05;#compared with the value at 1 year after operation, P<0.05 | |||
| 术前
Preoperative |
21.36±3.88*# | 3.29±4.98*# | 1.37±0.74*# |
| 术后 1 d
One day after operation |
15.32±2.08 | –11.57±4.09 | 0.94±0.06 |
| 术后 1 年
One year after operation |
15.19±2.10 | –10.86±3.42 | 0.97±0.06 |
| 统计值
Statistic |
F=21.98
P= 0.00 |
F=55.40
P= 0.00 |
F=203.02
P= 0.00 |
表 2.
Comparison of knee functional indexes between pre- and post-operation (n=14,
)
手术前后膝关节功能评价指标比较（n=14，
）
| 时间
Time |
膝关节活动度（°）
Knee ROM (°) |
Lysholm 评分
Lysholm score |
IKDC 评分
IKDC score |
Kujala 评分
Kujala score |
Tegner 评分
Tegner score |
|
*与术后 1 年比较 P<0.05，#与术后 2 年比较 P<0.05
*Compared with the value at 1 year after operation, P<0.05;#compared with the value at 2 years after operation, P<0.05 | |||||
| 术前
Preoperative |
104.86±31.75*# | 55.21±20.26*# | 51.07±10.21*# | 53.64±19.63*# | 2.07±1.49*# |
| 术后 1 年
One year after operation |
137.50± 4.70 | 95.79± 3.01 | 88.36± 3.52 | 95.86± 1.41 | 7.21±0.43 |
| 术后 2 年
Two years after operation |
138.21± 3.72 | 96.21± 2.97 | 89.00± 3.33 | 96.21± 0.86 | 7.43±0.51 |
| 统计值
Statistic |
F=14.61
P= 0.00 |
F=50.35
P= 0.00 |
F=155.08
P= 0.00 |
F=66.03
P= 0.00 |
F=144.69
P= 0.00 |
1.2. 手术方法
采用持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧大腿根部上止血带，常规消毒铺单。作前内、前外侧关节镜入路，置入关节镜工作通道。关节镜下探查膝关节腔，检查髌骨位置及轨迹、软骨及半月板损伤情况等。14 例患者于伸直位均可见髌骨向外侧半脱位，屈伸时髌骨活动轨迹偏向外侧。2 例患者可见游离体，均为陈旧性股骨髁骨软骨骨折碎片；3 例患者髌骨内缘可见撕脱性骨块；游离体及骨块均取出，并清理血痂等。
于胫骨结节偏外侧作长约 5 cm 直切口，暴露胫骨结节前方，拟制备厚约 1 cm、长约 5 cm、近端宽度大于 2 cm 的胫骨结节截骨块，截骨块远端逐渐变薄、变窄。于胫骨结节外侧确定 L 形截骨线，电刀标记，由外向内用克氏针沿截骨线钻孔，薄骨刀或摆锯截骨，并将截骨块远端切除预计下移的长度（矫正至 Caton-Deschamps 指数为 1 时需下移长度），尽量保留内侧骨膜，将胫骨结节向远端移位，使截骨块远端与截骨线靠拢。其中 8 例同时行胫骨结节内移，以保持截骨块远端居中，将近端向内旋转预计内移的距离（矫正至 TT-TG 间距为 12 mm 时需内移的距离），克氏针临时固定，打入导针，采用 3 枚 4.5 mm 空心螺钉固定。见图 1。
图 1.
Schematic diagram of tibial tubercle distalization
胫骨结节下移手术操作示意图
a、b. 分离胫骨外侧软组织，确定胫骨结节外侧截骨线；c、d. 克氏针由外向内成排钻孔，骨刀分离骨块；e、f. 测量截骨长度，骨刀凿下骨块；g、h. 内移、下移截骨块，克氏针临时固定后使用 3 枚空心螺钉固定
a, b. Separation of lateral tibial soft tissue and determination of lateral osteotomy line of tibial tubercle; c, d. Kirschner wire was drilled from the outside to the inside, and then the bone block was separated with a bone knife; e, f. Measured the length of the osteotomy and harvested the bone mass with a bone knife; g, h. The osteotomy was displaced to the medial and distal ends, and fixed with three hollow screws which was followed by temporarily fixation with Kirschner wire
所有患者同时行内侧髌股韧带重建术。于胫骨结节下移切口，取自体半腱肌腱并编织。于髌骨内侧缘作长约 3 cm 切口，逐层切开，暴露髌骨内侧缘。于髌骨内侧缘上极及中部，向髌骨前方作 L 形骨道。将编织的半腱肌腱穿过骨道后对折。于股骨内上髁处作长约 3 cm 切口，逐层切开，暴露股骨内上髁。于内上髁与内收肌结节中点向外侧打入导针。将肌腱两端绕过导针，拉紧至髌骨位于股骨髁正中，屈膝 30、60° 时无明显张力改变。扩大股骨骨道，将肌腱于内侧支持带及内侧关节囊之间穿过至股骨内侧切口，拉入股骨骨道；屈膝 30、60° 维持髌骨位于股骨滑车正中，保持移植物张力，挤压螺钉固定。
本组 7 例髌骨外侧张力及髌骨倾斜角较大，于髌骨外侧作长约 2 cm 切口，由浅至深依次切断外侧支持带、部分股外侧肌止点，尽量保持关节囊完整；另 7 例髌骨外侧张力不高、髌骨倾斜角可，无需行外侧支持带松解。
最后，冲洗切口，放置引流管，折叠紧缩缝合内侧支持带及关节囊；再次行关节镜检查确定髌骨脱位纠正、屈伸时髌骨位于股骨髁中央后，逐层缝合切口。
1.3. 术后处理
围术期采用多模式镇痛。术后膝关节加压包扎、冰敷 48 h，患肢均予以铰链支具外固定。术后第 1～3 天开始被动屈膝 30°、平移、踝泵锻炼、股四头肌等长收缩锻炼，预防股四头肌萎缩，同时避免负重。术后 4～6 周戴支具部分负重，被动屈膝至 90°；6～12 周戴支具负重行走，指导患者行直腿抬高及靠墙静蹲等股四头肌锻炼，并逐渐恢复至正常膝关节屈曲范围；12 周后逐渐恢复日常生活及学习工作，1 年内避免剧烈运动。
1.4. 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2. 结果
本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无膝关节僵直及血管神经损伤等早期并发症发生。所有患者均获随访，随访时间 24～72 个月，平均 34.6 个月。术后第 1 天复查 X 线片及 CT，提示髌骨脱位均纠正；随访期间复查 X 线片，提示胫骨结节截骨移位处均愈合，愈合时间 3～5 个月，平均 3.8 个月。术后 1 d 及 1 年时 TT-TG 间距、髌骨滑车沟间距、Caton-Deschamps 指数与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 1 d 及 1 年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术后 1 年患者膝关节疼痛及间歇性小腿无力症状消失，随访期间关节功能恢复较好。见图 2。术后 1 年及 2 年时膝关节活动度、Lysholm 评分、IKDC 评分、Kujala 评分、Tegner 评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 1 年及 2 年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
图 2.
A 19-year-old female patient with right recurrent patellar dislocation
患者，女，19 岁，右膝复发性髌骨脱位
a～c. 术前 CT 示髌骨外移（白箭头），并测量 TT-TG 间距（红箭头）及髌骨滑车沟间距（黄箭头）；d. 术前 MRI 测量 Insall-Salvati 指数；e. 术前 X 线片测量 Caton-Deschamps 指数；f. 术中关节镜下探查见髌骨向外侧脱位（箭头）；g. 术中关节镜下显示髌骨脱位已纠正（箭头）；h. 术后 6 个月膝关节屈曲功能；i. 术后 1 年 X 线片测量 Caton-Deschamps 指数；j. 术后 1 年 CT 测量髌骨滑车沟间距（箭头）；k. 术后 1 年膝关节屈曲功能
a-c. Preoperative CT, showing the patellar displacement (white arrow), TT-TG distance (red arrow), and patellar-trochlear-groove distance (yellow arrow); d. Preoperative MRI, showing the Insall-Salvati index; e. Preoperative X-ray film, showing the Caton-Deschamps index; f. Arthroscopic exploration, showing the patella with lateral dislocation (arrow); g. Arthroscopic exploration after operation, showing corrected patella; h. Flexion function of the knee at 6 months after operation; i. X-ray film at 1 year after operation, showing the Caton-Deschamps index; j. CT at 1 year after operation, showing the patellar-trochlear-groove distance (arrow); k. Flexion function of the knee at 1 year after operation
3. 讨论
正常膝关节屈曲活动中，髌骨从滑车上端进入股骨滑车沟，滑车沟可限制髌骨侧向移动，维持髌股关节的稳定。当存在高位髌骨时，髌骨进入滑车沟延迟，甚至不能进入滑车沟，降低了滑车沟限制髌骨侧向平移的作用，增加了髌骨脱位的风险[2]。同时，由于髌骨与滑车沟接触面积减小，髌股关节面最大的接触压力亦明显增加[7]。有研究表明，高位髌骨可明显增加膝关节骨关节炎发生风险[8-9]。目前对于高位髌骨的发生率报道仍不一致，有研究显示复发性髌骨脱位患者中有近 1/4 患者存在高位髌骨，正常人中仅为 3%[2]；Clark 等[3]总结发现 50%～60% 的原发性脱位患者存在高位髌骨。
高位髌骨诊断方法较多，包括通过膝关节侧位 X 线片测量 Insall-Salvati 指数、Caton-Deschamps 指数、Blackburne-Peel 指数等。术前测量 Insall-Salvati 指数及 Caton-Deschamps 指数大于 1.2，则可诊断为高位髌骨。目前最常用的评价方法仍然是 Insall-Salvati 指数，但是测量结果容易受髌腱远端位置、髌骨形状变化及骨骼成熟情况的影响[3]。有学者认为 Caton-Deschamps 指数及 Blackburne-Peel 指数评价的是髌骨相对于胫骨平台的高度，所以对于胫骨结节位置变换后的髌骨高度评价参考价值要优于 Insall-Salvati 指数[2-3]。因此，我们选择了 Caton-Deschamps 指数来评估术前及术后髌骨高度变化。本研究中将下移后 Caton-Deschamps 指数目标值设定为 1[2]，计算胫骨结节需下移距离。同时评估胫骨结节外偏情况时，考虑到 Q 角测量影响因素较多，测量结果不准确，遂选择 TT-TG 间距进行评价，对 TT-TG 间距>20 mm 患者同时行胫骨结节内移，并根据具体测量结果确定内移距离[2, 10-13]。TT-TG 间距正常范围为 9～15 mm，本研究中设定矫正后的目标 TT-TG 间距为其中间值 12 mm。
目前对于存在高位髌骨的复发性髌骨脱位患者以手术治疗为主。由于导致髌骨脱位的因素较多，单一的手术方式常难以取得理想疗效，需要根据患者个体情况选择联合手术治疗[10-11, 14]。对于骺板尚未闭合的患者，骨性手术可能导致生长停止及骨骼发育畸形，因此只能行软组织手术[15]。对于骨骼成熟的患者，则考虑行胫骨结节下移[11]。胫骨结节截骨方法较多，大多强调截骨面的骨接触面积，而忽略了截骨处骨膜的保留[2, 10, 12-13, 16-19]。我们在截骨过程中在保证截骨平面平整性的同时，尽可能保持胫骨结节截骨块内侧骨膜完整，为骨块提供良好血供，降低术后截骨块不愈合的风险。胫骨结节骨块内移及下移时，骨块内侧骨膜有部分冗余，加上骨膜有较好的弹性，所有患者内侧骨膜均无明显撕裂。骨块行螺钉固定时，植钉方向应稍偏向内下，以降低膝后方血管神经损伤风险[20]。本研究中使用 3 枚空心螺钉固定，螺钉分布呈倒三角形，固定更牢靠，为患者术后早期功能锻炼奠定基础，有利于截骨块的愈合。
1992 年，Simmons 等[16]报道了 15 例胫骨结节下移手术，1 例患者术后早期出现下肢静脉血栓形成，1 例患者存在膝关节疼痛，所有患者膝关节活动度恢复可，未见复发。Caton 等[17]对 50 例（61 膝）合并有高位髌骨的髌骨脱位患者行手术治疗，半数患者行胫骨结节内移，余行胫骨结节内移、下移；行胫骨结节内移患者中，8 例矫正失败，行二期胫骨结节下移术；76.8% 患者术后髌骨稳定性可。Mayer 等[2]对 22 例合并有高位髌骨的髌骨不稳患者行胫骨结节下移联合髌腱固定术，术后平均随访时间 9.6 年，患者髌骨不稳均无复发，疗效可。本研究中，患者术后 Caton-Deschamps 指数较术前明显纠正，术后 1 年与术后 1 d 相比差异无统计学意义。髌骨滑车沟间距手术前后比较存在显著差异，考虑为部分患者术前行 CT 检查时仍存在髌骨向外侧脱位或半脱位所致，术后 1 年与术后 1 d 相比差异无统计学意义。膝关节活动度术后 1 年为（137.50±4.70）°，与术前（104.86±31.75）° 比较有显著差异，考虑为部分患者术前处于髌骨脱位急性期，膝关节活动度受限所致。患者术后 1 年及 2 年 Lysholm 评分、IKDC 评分、Kujala 评分、Tegner 评分均较术前明显提高，提示获得较好的近期疗效。
综上述，由于复发性髌骨脱位病因较复杂，需根据患者情况进行个性化处理。对合并有高位髌骨的复发性髌骨脱位患者，如骺板已闭合，行包含胫骨结节下移的联合手术安全可靠，近期疗效满意，远期疗效需扩大样本量进一步观察明确。
Funding Statement
国家自然科学基金资助项目（81501886）
National Natural Science Foundation of China (81501886)
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