关节镜下GraftLink技术重建联合带线锚钉固定治疗前交叉韧带合并内侧副韧带损伤

Abstract

目的

探讨关节镜下 GraftLink 技术重建前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）联合带线锚钉固定修复内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）Ⅲ度损伤的疗效。

方法

2015 年 6 月—2018 年 2 月，收治 28 例 ACL 断裂合并 MCL Ⅲ度损伤患者。关节镜下采用 GraftLink 技术以自体腓骨长肌腱（peroneus longus tendon，PLT）重建 ACL，带线锚钉固定修复 MCL。男 22 例，女 6 例；年龄 21～47 岁，平均 30.4 岁。受伤原因：交通事故伤 18 例，高处坠落伤 7 例，运动损伤 3 例。受伤至入院时间 1～2 周，平均 1.3 周。术前膝关节 Lysholm 评分为（46.8±3.0）分，国际膝关节文献委员会（IKDC）评分为（49.2±2.7）分。踝关节美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（98.29±0.72）分。Lachman 试验及外翻应力试验均为阳性。合并半月板损伤 8 例，软骨损伤 2 例。

结果

手术时间 55～90 min，平均 72.5 min。术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 6～38 个月，平均 20.7 个月。术后 3 个月膝关节活动度为 116～132°，平均 122°。Lachman 试验 2 例胫骨前移<5 mm，其余均为阴性；外翻应力试验均为阴性。术后 6 个月，膝关节 Lysholm 评分为（90.2±1.8）分、IKDC 评分为（93.5±2.3）分，明显高于术前（t=31.60，P=0.00；t=29.91，P=0.01）；踝关节 AOFAS 评分为（97.86±0.68）分，与术前比较差异无统计学意义（t=2.89，P=0.08）。术后 6 个月，KT-1000 测量双侧膝关节前向松弛度差值<2 mm 者 25 例，3～5 mm 者 3 例。

结论

关节镜下采用 GraftLink 技术以 PLT 重建 ACL 联合带线锚钉固定修复 MCL，具有膝关节损伤小、恢复快的优点，且取腱后对踝关节功能无明显影响。

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）合并内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）损伤是临床常见的膝关节损伤类型 ^[1]。此类损伤如不及时治疗，将继发膝关节外翻及旋转不稳定，加速膝关节炎的进展^[2]。因此，对 ACL 合并严重 MCL 损伤患者尽早手术治疗已达成共识，但是对于韧带重建材料的选择仍存在不同意见。2015 年 6 月—2018 年 2 月，我们收治 28 例 ACL 断裂合并 MCL Ⅲ度损伤患者，关节镜下采用 GraftLink 技术以自体腓骨长肌腱（peroneus longus tendon，PLT）重建 ACL，带线锚钉固定修复 MCL，术后疗效满意。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男 22 例，女 6 例；年龄 21～47 岁，平均 30.4 岁。左膝 20 例，右膝 8 例。受伤原因：交通事故伤 18 例，高处坠落伤 7 例，运动损伤 3 例。受伤至入院时间 1～2 周，平均 1.3 周。入院查体：膝关节肿胀，术前膝关节 Lysholm 评分为（46.8±3.0）分，国际膝关节文献委员会（IKDC）评分为（49.2±2.7）分。踝关节美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（98.29±0.72）分。术前均行膝关节 MRI 检查，显示 ACL 及 MCL 连续性中断。合并半月板损伤8 例，软骨损伤 2 例。无膝关节周围骨折及其他韧带损伤。本研究通过武警浙江省总队医院伦理委员会批准。

1.2. 手术方法

全麻下，大腿上段使用止血带。麻醉下行 Lachman 试验、外翻应力试验，均为阳性。采用膝关节前内、外侧入路，关节镜下进入关节腔后依次探查，确认 ACL 断裂及 MCL Ⅲ度损伤，同时处理 ACL 残端及损伤半月板、损伤软骨。于外踝后上方 1 cm 处作切口，找到 PLT 腱性部分并剥离，取 PLT 1/2 或 2/3 股、尽量靠近肌腱远端切断，用取腱器取出后以爱惜帮缝线编织成 4 股，长度 6～7 cm，直径 7～8 mm。于编织的肌腱两端分别植入 2 枚 EndoButton 带袢钢板，用拉力器牵拉肌腱，持续 8～10 min。关节镜下，用美国 Arthrex 公司专用器械在股骨和胫骨内侧面（靠关节腔一侧）制备股骨及胫骨隧道，然后用 7 mm 或 8 mm 倒打钻头扩隧，在两个骨隧道内导入引线，在导引钢丝的牵拉下将编织的肌腱分别拉入股骨、胫骨隧道，在屈曲 30° 位拉紧带袢钢板并固定，屈伸膝关节 30 次。关节镜下再次检查关节腔，明确 ACL 张力良好。以直径 4.5 mm PEEK 带线锚钉固定缝合 MCL，行 Lachman 试验及外翻应力试验检查，均为阴性。

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后膝关节以支具外固定，当天即开始行踝关节主动锻炼。术后 3 d 开始 CPM 机辅助膝关节锻炼，6 周后在膝关节支具保护下开始部分下地活动，3 个月后在膝关节支具保护下完全下地活动，6 个月后去除支具活动。

记录手术时间，观察切口愈合情况。随访时测量膝关节活动度，采用 KT-1000 在 134 N 前向拉力下测量双侧膝关节前向松弛度差值，行 Lachman 试验、外翻应力试验。采用 Lysholm 评分^[3]、IKDC 评分评估患者膝关节功能，采用 AOFAS 评分评价患者踝关节功能。

1.4. 统计学方法

采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2. 结果

本组手术时间 55～90 min，平均 72.5 min。术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 6～38 个月，平均 20.7 个月。术后患者均对膝关节稳定性满意，运动能力基本恢复。术后 3 个月膝关节活动度为 116～132°，平均 122°。Lachman 试验 2 例胫骨前移<5 mm，其余均为阴性；外翻应力试验均为阴性。术后 6 个月膝关节 Lysholm 评分为（90.2±1.8）分，IKDC 评分为（93.5±2.3）分，明显高于术前，差异有统计学意义（t=31.60，P=0.00；t=29.91，P=0.01）。踝关节 AOFAS 评分为（97.86±0.68）分，与术前比较差异无统计学意义（t=2.89，P=0.08）。术后 6 个月，KT-1000 测量双侧膝关节前向松弛度差值<2 mm 者 25 例，3～5 mm 者 3 例。见图 1。

图 1.

A 44-year-old female patient with the left ACL rupture and MCL grade Ⅲ injury

患者，女，44 岁，左侧膝关节 ACL 断裂伴 MCLⅢ度损伤

a.术前 MRI；b.术中制备肌腱束；c. 术后 1 周膝关节正侧位 X 线片；d. 术后 12 个月 MRI

a. Preoperative MRI; b. Intraoperative preparation of tendon bundles; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of knee joint at 1 week after operation; d. MRI at 12 months after operation

3. 讨论

国内临床采用自体肌腱重建 ACL 时常将自体肌腱在股骨端悬吊、胫骨端螺钉挤压固定在骨道中，存在胫前明显瘢痕凸起及术后疼痛等问题。为避免上述问题，本组均采用 GraftLink 技术重建，以减少对胫骨及股骨损伤。GraftLink 技术主要优点包括：① 双 EndoButton 带袢钢板的固定方式均为悬吊固定，对移植物产生切割损伤小；② GraftLink 技术下股骨及胫骨的主隧道在股骨及胫骨的内侧面，与外界相通的隧道很小，而且被移植的肌腱填满，关节液不会从切口渗出，降低了感染风险；③ 所需移植肌腱较短，一般只需 6～7 cm。PLT 有效长度一般为 28 cm，我们可以根据 PLT 直径选择切取 1/2 或 2/3 股肌腱，保留了 PLT 部分功能，将所取肌腱折成 4 股，肌腱束直径达 7～8 mm，可以满足 ACL 重建需要。

目前临床常用自体肌腱重建 ACL，包括骨-腱-骨、腘绳肌腱、股四头肌。上述移植物均来源于患侧膝关节周围组织，切取后对膝关节功能和稳定性有一定影响，可能出现髌前疼痛、髌腱断裂、股四头肌萎缩、鹅足功能不良、隐神经损伤及肌腱断裂等并发症^[4-5]。同时，对膝关节多发韧带损伤患者，采用腘绳肌腱作为移植物易出现膝关节不稳定，影响膝关节功能^[6-7]。而 PLT 在解剖学和生物力学方面均能达到理想移植物材料的要求^[8-9]，其远离膝关节，切取后对膝关节无损伤，也不破坏膝关节稳定性。因此，多发韧带损伤以及合并膝关节周围骨折、膝关节周围皮肤损伤等不宜取腘绳肌腱的患者，可选择 PLT。左立新等^[10]采用 PLT 重建治疗 7 例 ACL 及后交叉韧带断裂患者，术后膝关节稳定性及功能均恢复良好。Zhao 等^[11]切取部分 PLT 重建 ACL，保留的 PLT 能维持原有肌腱功能，取得满意效果。吴市春等^[12]认为与腘绳肌腱相比，PLT 重建 ACL 在恢复膝关节功能及患者满意度方面均有优势。PLT 在维持足内外侧纵弓和横弓生理平衡方面发挥作用，Ziai 等^[13]研究认为 PLT 主要发挥维持足踝关节稳态作用。但左立新等^[8]的研究证实切取 PLT 对足弓结构无明显影响。本组患者手术前后踝关节 AOFAS 评分无统计学差异，提示切取部分 PLT 对踝关节功能无明显影响。但 Karimi 等^[14]认为 PLT 切取后，患者取腱区足背屈活动度减小，踝关节内外翻及旋转活动度增加，造成关节不稳，进而增大了关节退变损伤概率。Gefen^[15]研究显示当 PLT 严重疲劳时，跟骨和跖骨的应力集中增加，从而导致慢性踝关节不稳。因此，是否选择 PLT 作为 ACL 重建移植物，需要综合考虑患者自身是否存在踝关节疾病。

目前，对于单纯 MCL 损伤治疗仍存在一些争议。Phisitkul 等^[16]认为急性 MCL 损伤经保守治疗均可获得满意疗效。然而 Zaffagnini 等^[17]的长期随访研究显示，MCLⅢ度损伤患者保守治疗后存在膝关节内侧不稳，且疗效较Ⅰ、Ⅱ度损伤患者差。而对于 ACL 合并严重 MCL 损伤需手术治疗已达成共识。Bin 等^[18]认为可以选择分期治疗，一期修复侧副韧带使膝关节活动度恢复正常后，二期重建交叉韧带，可明显降低膝关节僵硬发生率。冯会威等^[19] 报道一期关节镜下重建 27 例 ACL 合并 MCL 损伤患者，术后膝关节前内侧稳定性恢复良好。目前，手术时机一般选择在伤后 2～3 周^[20-21]。但有研究认为早期手术干预，术中使用大量生理盐水冲洗关节腔，快速清除血凝块等炎性因子的刺激，能早期恢复膝关节稳定性，减轻患者痛苦^[22]。本组患者均选择伤后 1～2 周手术，术后膝关节功能恢复好。

综上述，关节镜下采用 GraftLink 技术以 PLT 移植重建 ACL 结合带线锚钉固定修复 MCLⅢ度损伤，术后膝关节功能恢复良好，能避免破坏膝关节稳定结构，而且取部分 PLT 后对同侧踝关节功能无明显影响。但本研究病例数少，随访时间短，缺乏对取腱后踝关节应力和活动度的定量分析，PLT 切取对足踝关节的远期影响需要进一步观察。

Funding Statement

嘉兴市科技局公益技术应用研究项目（2018AD32177）

Research Project of Public Welfare Technology Application of Jiaxing Science and Technology Bureau (2018AD32177)