中面部脂肪室研究进展及相关临床应用

Abstract

Objective

To review the research progress of midfacial fat compartments, and to thoroughly understand its current state of the anatomy and the aging morphologic characters of midfacial fat compartments, as well as the current status of clinical applications.

Methods

The recent literature concerning the midfacial fat compartments and related clinical applications were extensively reviewed and analyzed.

Results

Midfacial fat layer has been considered as a fusion and a continuous layer, experiencing a global atrophy when aging. As more anatomical researches have done, recent studies have shown that midfacial fat layer is broadly divided into superficial and deep layers, which are both divided into different fat compartments by fascia, ligaments, or muscles. Midfacial fat compartments tend to atrophy with age, specifically in the deep fat compartments while hypertrophy in the superficial fat compartments. Clinical applications show that fat volumetric restoration with deep medial cheek fat and Ristow’s space can restore the appearance of midface effectively.

Conclusion

In recent years, the researches of midfacial fat compartments have achieved obvious progress, which will provide new ideas and basis for fat volumetric restoration. Corresponding treatments are selected based on different sites and different layers with different aging changes, reshaping a more youthful midface.

中面部范围为眦连线水平至口角水平^[1]，其年轻化一直是全面部年轻化的重点与难点。中面部老化是多因素生理过程^[2]，包括皮肤下垂、上颌骨老化后缩以及软组织容量丢失。其中，软组织的变化以脂肪容量丢失为主。Rohrich 于 2007 年首次提出了“脂肪室”概念，极大地影响了人们对中面部脂肪解剖及老化的理解^[3]。随着面部脂肪室的解剖细化^[3-10]及面部老龄化容量理论^{[7, 10-11]}被普遍接受，以中面部脂肪室解剖为基础进行精准填充、同时联合面部提升术的中面部年轻化方案已被广泛应用，可获得自然、年轻的面部轮廓^[4]。本文对中面部脂肪室解剖及其老化形态表现、相关临床应用等进展作一综述。

1. 中面部脂肪室解剖研究

传统观点认为中面部脂肪层是融合、连续的层次，是存在于皮肤与浅表肌肉筋膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）之间的一层增厚的三角形脂肪层，并由 Hamra^[12]命名为“颧脂肪垫”。然而，Lambros^[13]对比老年人与年轻人容貌后发现，老年人面部的容积流失与年轻人极度消瘦的容积减少不同，容积的不均衡性减少是导致颜面呈现干瘪凹凸衰老形态的主要原因。因此，Lambros 提出面部脂肪是分区变化的。随后，多项研究针对中面部脂肪分区进行了创新性探索^{[3-10, 14-15]}。Gosain 等^[14-15]对浅层面颊脂肪进行 MRI 扫描观察，并以提上唇肌和颧大肌为标志，将浅层面颊脂肪分成内侧和外侧两部分，分别命名为“内侧面颊部”和“外侧面颊部”。Raskin 等^[5]在尸体解剖时发现面部脂肪被 SMAS 筋膜分为浅层和深层；根据美学亚单位原则，他们将中面部脂肪分为前上部面颊脂肪、中部面颊脂肪、后外侧面颊脂肪三部分。直至 2007 年，Rohrich 等^{[3, 6-8]}运用皮下脂肪注射染料方法进行了系列解剖学研究，提出了“脂肪室”概念，对皮下脂肪存在相互独立分区的认识有了突破性进展。研究中发现注射的染料在皮下脂肪扩散存在明显分界，通过对相邻间隔边界的组织学观察，证明皮下脂肪被筋膜组织高度分区，这些筋膜组织起自浅筋膜，携带穿支血管向上进入皮肤真皮层，起到分隔、悬吊和提高稳定性的作用^{[9, 16]}。Gierloff 等^[10]利用相似的原理将碘化剂注射至尸体半侧面部，通过观察 CT 扫描图像发现脂肪高度分区，同时对各脂肪室进行三维重建，再现了各脂肪室的形态结构及毗邻关系。

目前广泛认为，中面部脂肪组织被 SMAS 筋膜分为浅层和深层，并以筋膜、韧带或肌肉为边界形成独立的脂肪室^[17]。中面部浅层脂肪室分为鼻唇区脂肪室、眶下脂肪室，以及包括内侧、中间和外侧 3 个部分的面颊部脂肪室。深层脂肪室则由颊脂肪垫、分为内侧部和外侧部的眼轮匝肌下脂肪室，以及被提口角肌分为内侧部和外侧部的深内侧面颊脂肪室组成^[18]。浅层脂肪室与深层脂肪室间相邻甚至重叠，但其相互独立，此解剖特征可阐明老化过程中脂肪室的体积和位置改变，出现沟壑，最终表现为干瘪凹凸的外观。

2. 中面部脂肪室老化研究

2.1. 研究历程

中面部形态老化不仅受重力因素所致的组织下垂及皮肤松弛影响，而且脂肪组织的容积变化也是其重要影响因素。早期研究认为，中面部老化过程中皮下脂肪普遍萎缩^[19]。但随着研究的深入，临床观察^[13]及中面部脂肪影像解剖学研究^[10]均提示不同区域、不同层次的面部脂肪有不同的老化表现。Gosain 等^[15]在运用 MRI 研究中面部脂肪的形态及容积时，发现老年人面部脂肪下垂，而表情肌等深部结构无改变，因此他认为造成中面部衰老面貌的主要原因不是 SMAS 层的下垂，而是皮下脂肪层的下垂，同时提出老年人浅层面颊部脂肪较年轻人肥大。但中面部脂肪 CT 三维重建研究发现^[10]，老年人的深层脂肪组织萎缩更明显。Donofrio^[11]提出老化是脂肪再分配的过程，表现为选择性萎缩或肥大。脂肪萎缩发生在眶周、前额、颞部、颊脂肪垫，脂肪肥大发生在颏下、下颌部、外侧鼻唇沟。Jang 等^[20]对中面部脂肪 CT 图像进行分区域的脂肪厚度测量，通过不同年龄组间的比较，发现眶下区域、鼻旁区域的脂肪随着年龄增大而增厚。此外，中面部脂肪的老化还呈现出有序性，首先老化的是眶周脂肪和面颊部脂肪^[21]。

2.2. 中面部脂肪室老化的形态表现

中面部老化是中面部脂肪室的不均衡流失造成，表现为局部凹陷、皮肤相对过多，形成了疲倦、老化面容。中面部各种沟槽的出现与中面部脂肪室的选择性萎缩或肥大有关。

2.2.1. 泪槽沟

Flowers^[22]首次提出将下睑和颊部交界处的眶下缘部形成的一条较深凹陷命名为“泪槽畸形”，随着年龄的增长，眶骨后缩，泪槽韧带及眼轮匝肌限制韧带松弛，导致眶隔脂肪疝出。此外，眼轮匝肌下脂肪室的萎缩、下移和深内侧面颊脂肪室的容量丢失及下移是加深泪槽畸形的重要因素之一^[23-24]。Rohrich 等^[24]提出增加深层脂肪室的容积是实现眶周年轻化的重要手段之一。

2.2.2. 颊中沟

Mendelson 等^[25]首次将贯穿中颊部并使颧骨体外侧段成一三角形的颧下凹陷定义为颊中沟。年轻人颧突处丰满圆润，随着年龄增大，颧弓韧带和眶颧韧带松弛，眶下脂肪室下垂，面中内侧面颊脂肪室下垂，两者之间的间隙增宽，最终形成颧下凹陷。深层脂肪如眼轮匝肌下脂肪室和深内侧面颊脂肪室萎缩，对表浅层的脂肪室支撑减少，凸显沟槽外观。

2.2.3. 鼻唇沟

鼻唇沟老化是中面部老化突出表现之一，由多因素导致。除了皮肤老化和上颌骨退缩，鼻唇区脂肪室的老化是重要原因。鼻唇沟外上方脂肪在重力和表情肌反复运动下发生下垂移位，并在鼻唇沟外上方堆积^[14]。鼻唇沟内下方的上唇浅层脂肪随老化发生萎缩，使鼻唇沟内下方变低、变薄。面颊部的深层脂肪容积减小，上界位置下移，由梭状变成了水滴状，深层支撑减少，造成了鼻唇沟内侧的整体塌陷^[7]。Rohrich 等^[7]强调深内侧面颊脂肪室是实现中面部年轻化的重要位点。

3. 临床应用

中面部老化是一个多因素的共同结果。人们对老化的认识，从最初的皮肤松弛、下垂转变到脂肪容量丢失。中面部年轻化方案也从单纯的面部 SMAS 提升术转变为在面部提升术基础上恢复脂肪室容量和重塑面部轮廓^[21]。恢复中面部年轻化所涉及到的最重要 4 个脂肪室为深内侧面颊脂肪室、鼻唇区脂肪室、浅层内侧面颊脂肪室和外侧面颊脂肪室^[17]。而中面部年轻化过程中恢复脂肪容量最重要且有效的位点是深内侧面颊脂肪室和 Ristow’s space^[26]。

3.1. 深内侧面颊脂肪室的解剖及临床应用

Rohrich 等^[7]经解剖研究明确了深内侧面颊脂肪室解剖位置：内侧界为鼻基的梨状韧带，外侧界为颧大肌和颊脂垫前内缘，上界为眼轮匝肌下脂肪室，下界为口轮匝肌下脂肪室，前面为浅层内侧面颊脂肪室和中间面颊脂肪室，后面为上颌骨骨膜。Wang 等^[27]通过进一步尸体解剖研究，证实深内侧面颊脂肪室被提口角肌分成内侧部和外侧部。Gierloff 等^[10]研究结果显示，年轻人深内侧面颊脂肪室内侧部距离眶下缘（2.7±2.1）mm，老年人为（5.3±2.5）mm。

深内侧面颊脂肪室的扩容可增加颧突前方凸起，改善鼻唇沟，矫正下睑 V 形畸形，重塑年轻颊部外观^[7]。Rohrich 等^[21]将生理盐水注射至尸体深内侧面颊脂肪室内，鼻唇沟明显变浅；在临床实践中，他对已进行面部提升术的患者作深层脂肪注射，使面部干瘪、松弛的皮肤变得饱满、年轻、自然。有多名学者对深内侧面颊脂肪室作体表定位以实现临床操作上的精准定位填充。Cattin^[28]以 Hinderer’s line（即同侧耳屏到鼻翼连线与同侧外眦到口角连线）的交点为注射区域中心，对深内侧面颊脂肪室进行透明质酸钠填充后，鼻唇沟明显变浅。在此基础上，Braz 等^[29]提出了一个类三角形定位的注射区域，其上界为泪槽沟，外侧界为颧弓后下方，下方弧形边界由组织丢失量决定。同时，他提出钝针注射可减少血管损伤，“彗星式”注射方式可使填充物分布更均匀。并将该方法应用于 105 例患者的中面部容量填充，获得了自然、年轻的面部容貌。Wang 等^[27]提出将深内侧面颊脂肪室的内侧部定位于尖牙与第 1 前磨牙之间，外侧部定位于第 1 前磨牙和第 1 磨牙之间，并根据此定位以口角为进针点对 78 例患者进行精准脂肪移植，取得较好的临床效果。

3.2. Ristow’s space 的解剖及临床应用

Rohrich 等^[7]在研究深内侧面颊脂肪室解剖位置时，发现其内侧部深处，毗邻梨状孔处存在一个腔隙，将其命名为“Ristow’s space”。Gierloff 等^[10]在对中面部脂肪室进行形态及体积的三维重建研究时，将该结构描述为一个鼻旁三角形空间，并提出在此空间进行容积扩充，能使鼻唇沟变浅。Surek 等^[30]首次提出将 Ristow’s space 命名为“深梨状孔间隙”，他在尸体解剖研究中用石膏塑形的方法来评估该间隙的形状和轮廓，发现深梨状孔间隙呈半月形，其内侧边界为降鼻中隔肌，外侧边界为提上唇肌，前面被深内侧面颊脂肪室覆盖；角动脉在该间隙的顶部，沿深内侧面颊脂肪室和深梨状孔间隙之间的隔膜走行。同时，通过向梨状孔充气研究该间隙与眶缘、泪槽韧带的关系，发现该间隙的上界位于泪槽韧带水平。

老化过程中，梨状骨的老化后缩和上颌骨的向心性后缩^[31]是导致 Ristow’s space 随着年龄增大而扩大的原因，因此 Ristow’ space 被认为是实现中面部年轻化潜在的深层填充位点。Einan-Lifshitz 等^[32]对 57 例患者行下睑成形术的同时对 Ristow’s space 位点进行了脂肪填充，可使睑颊交界处过度平滑，矫正泪槽畸形。

4. 总结与展望

脂肪室的提出是中面部脂肪解剖研究的一个里程碑。新近研究表明中面部脂肪组织被 SMAS 筋膜分为浅层和深层，并以筋膜、韧带或肌肉为边界形成独立的脂肪室。脂肪组织在中面部老化过程中的表现各不相同。根据不同部位、不同层面脂肪发生老化改变的特点进行相应处理，能够更有效地恢复中面部年轻化外观。

目前，多项研究显示老化过程中深层脂肪萎缩而浅层脂肪肥大，但其研究对象大多是尸体或不同年龄组间的比较，未对同一群体进行前瞻性研究以反映生命老化的形态表现。计算机辅助技术已广泛应用于临床，有望进一步阐明老化机制，指导临床实践。