1. 病例介绍
患者 男，37 岁。因“摔伤致左肘关节、左前臂肿痛、畸形、活动受限 1 d”入院。伤后于当地医院就诊，摄 X 线片示左肘关节脱位，左尺骨骨折，予以手法复位石膏固定后来我院。查体：左肘关节石膏固定，肿胀明显，压痛，左手各指可屈伸运动，感觉轻微麻木，桡动脉搏动可触及。入院后行左肘关节 CT 平扫及三维重建检查进一步了解脱位情况，消肿治疗。入院 4 d 肿胀消退，根据肘关节 X 线片及 CT 三维重建制定手术方案。患者于全麻下取仰卧位，上臂近端上无菌气囊止血带，取左前臂尺侧切口，见左尺骨短斜形骨折，复位后锁定加压接骨板及 6 枚螺钉固定。尺骨解剖复位后透视发现上、下尺桡关节仍脱位，考虑前臂骨间膜完全损伤。取左肘关节外侧切口，见外侧副韧带、关节囊破裂，复位肘关节后发现肱尺、肱桡关节及上、下尺桡关节均不稳定，于功能位分别在上、下尺桡关节各固定 1 枚骨圆针维持尺桡骨稳定。肱骨外上髁旋入骨锚，尾线缝合修复关节囊及外侧副韧带，安装铰链式外固定架。术后预防性静脉输注抗生素 2～3 d，消肿药物 1 周，术后 2 周拆线。术后即开始肘关节被动活动，2～3 次/d，每次少于 15 min，且要求屈曲超过 90°、伸直达 0°，每次锻炼结束后进行冰敷，口服吲哚美辛预防骨化性肌炎。术后 1 周开始主、被动功能锻炼，逐渐增大活动幅度；术后 4 周拔除固定上、下尺桡关节的骨圆针，12 周后拆除外固定架。拆除外固定架后肘关节活动稳定，肘关节内外翻及轴移试验均为阴性，无疼痛症状。左肘关节活动度：伸直 10°，屈曲 140°，前臂旋前 75°，前臂旋后 90°。见图 1。
图 1.
患者手术前后图片
a、b. 术前 X 线片；c、d. 术后 12 周拆除外固定架后 X 线片；e、f. 术后 12 周拆除外固定架后肘关节功能
2. 讨论
肘关节脱位多发生于青壮年，主要是跌倒或高处坠落时手撑地暴力向上传导所致。肘关节脱位有前脱位、后脱位、侧方脱位、分裂脱位几种，以后脱位最常见，而分裂脱位极为罕见。该类型是由于上下传导暴力集中于肘关节，前臂呈过度旋前位，环状韧带和尺桡骨近端骨间膜被劈裂，引起桡骨头向前脱位，而尺骨近端向后脱位，肱骨下端嵌插在两骨之间。该类型很容易与孟氏骨折相混淆。狭义的孟氏骨折指尺骨上 1/3 骨折合并桡骨头前脱位，广义的孟氏骨折将桡骨头各个方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺桡骨双骨折均包括在内。肘关节分裂脱位与孟氏骨折有几点不同：① 肘关节分裂脱位是肱尺、肱桡、上尺桡关节均脱位，且肱骨下端嵌插在尺桡骨之间，可伴或不伴尺骨骨折，骨间膜损伤可以是近端损伤或远近端均损伤；② 孟氏骨折肱尺关节对应关系正常，仅肱桡和上尺桡关节脱位，一定伴有尺骨骨折或尺桡骨双骨折，骨间膜损伤仅限于近端。治疗方面，肘关节分裂脱位比孟氏骨折复杂很多，孟氏骨折多见于儿童青枝骨折，可手法复位石膏固定，成人孟氏骨折固定尺骨骨折或尺桡骨双骨折后脱位多数已复位，无需铰链式外固定架固定。本例患者首先将尺骨骨折解剖复位，复位后发现上、下尺桡关节仍脱位，考虑前臂骨间膜全程损伤，所以复位上、下尺桡关节后在功能位用骨圆针固定，然后骨锚修复关节囊及外侧副韧带，最后应用铰链式外固定架固定维持肘关节稳定。本例患者术后即刻可屈伸活动肘关节，术后 4 周拔除固定上、下尺桡关节的骨圆针，12 周后拆除外固定架后肘关节活动稳定，关节功能恢复良好。