Erfolgreich mit psychologischem Fingerspitzengefühl

Als Rheumatologe kommt man nicht umhin, sich auch mit psychosomatischen Fragestellungen auseinanderzusetzen. Sonst läuft die Therapie womöglich ins Leere.

Ein Fokus exklusiv auf körperliche Symptome kann im rheumatologischen Alltag schnell in die Sackgasse führen. Nicht selten funkt die Psyche dazwischen. Echte Rheumaschübe triggert sie meist aber nicht. Doch sie beeinflusst, wie Patienten Beschwerden wahrnehmen. Ängste und Misstrauen können sie veranlassen, hilfreiche Medikamente gar nicht erst zu nehmen. Der Schlüssel für den Zugang zum Patienten ist, wie so oft: Kommunikation.

"Man kann aus diesen ganzen technischen Untersuchungen keine Diagnose stellen."

Nicht vorschnell auf Psychosomatik setzen

Entzündliche Krankheitsaktivität und chronifizierte Schmerzen auseinanderzuhalten ist ein Kerndilemma in rheumatologischen Sprechstunden. Wird es unzureichend erörtert, birgt das Frustrationspotenzial für alle Beteiligten. Neuvorsteller mit langer Leidensgeschichte und dicken Befundordnern sind eine Herausforderung. Beim DGIM-Kongress plädierte Prof. Dr. Christoph Fiehn, Baden-Baden, dafür, nicht vorschnell auf psychosomatische Ursachen zu schließen. Auch immer mehr Diagnostik zahle sich nicht aus: "Man kann aus diesen ganzen technischen Untersuchungen keine Diagnose stellen." Nehme man sich Zeit für eine gründliche Anamnese und Sichtung der Vorbefunde, ließe sich manch unerkannte Systemerkrankung aufspüren. Rheumatologen würden dann Lotsen: "Dann hat man den Auftrag, auch den Patienten mitzunehmen, zu erklären, zu führen und Zuversicht zu vermitteln." Das schaffe Vertrauen. "Manchmal gelingt es auch, sie aus der Not wieder zu befreien", so Fiehn. Fehlkommunikation begünstige, dass Patienten ein Schmerzverhalten erlernten, was mitunter auch bei Ärzten negative Gefühle auslöse.

Solche Patienten von vornherein grundsätzlich psychotherapeutisch mitbetreuen zu lassen, hält der niedergelassene Rheumatologe bei der unzureichenden Versorgungslage für unrealistisch: "Das haben wir uns wieder abgewöhnt."

Partizipation stärkt Patientenzufriedenheit

Eine partizipative Entscheidungsfindung, wie sie auch die Leitlinie Rheumatoide Arthritis (RA) [1] empfiehlt, stärkt die Patientenzufriedenheit. Der vorgesehene erste Kontrolltermin nach sechs Wochen eigne sich gut, die psychologische Führung zu fördern, Missverständnisse und Sorgen auszuräumen und Patienten das Gefühl zu geben, "dass es gut ausgeht."

Die verbreitete Skepsis gegenüber der Schulmedizin speise sich oft aus fragwürdigen Internetquellen und dem Verwandten- oder Bekanntenkreis. Sie rühre auch daher, dass Patienten die komplexen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nur schwer verstehen. Beipackzettel tun ihr Übriges um Unsicherheiten und Verwirrung zu stiften. Der von Methotrexat (MTX) erwähnt etwa die interstitielle Alveolitis noch immer als häufige Nebenwirkung. Dies entspräche einem Auftreten bei einem von zehn bis 100 Patienten. Tatsächlich betrage das Alveolitisrisiko aber nur 0,3 %, so Fiehn. Nach US-Daten [2] nimmt jeder zweite RA-Patient MTX nicht oder nicht regelmäßig ein. Als Ursachen nannten 33 %, es zu vergessen, 24 % meinten, es nicht nehmen zu müssen, wenn es ihnen gut geht. 24 % hatten Sicherheitsbedenken und 18 % klagten über Nebenwirkungen.

Hydroxychloroquin (HCQ) wurde im Zuge der SARS-CoV-2-Pandemie zum Problemfall, als es gegen den Virusinfekt erprobt wurde. Entsprechend hoffnungsvolle Äußerungen, vor allem über die sozialen Medien hätten "enorme Kräfte" freigesetzt. Um HCQ für Rheumapatienten zu erhalten, musste die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie beim Bundesgesundheitsminister intervenieren, damit HCQ nicht vom Markt weggekauft wurde. Zugleich galt es angesichts vermehrter Todesfälle durch überhöhte HCQ-Dosen zusammen mit anderen QT-Zeit-verlängernden Medikamenten zu beruhigen. "Wir mussten da mehrere Stellungnahmen herausgeben", stellte Fiehn fest.

Stressfaktoren

Immer wieder fragen Patienten ob eine Schubauslösung durch Stress möglich sei. "Krankheiten, die wirklich stark durch die Psyche beeinflusst werden, sind Psoriasis und Psoriasis-Arthritis", sagte Fiehn. Eher untypisch ist das bei anderen Rheumaerkrankungen. Daten gebe es kaum. Stress verstärkt eher selbstberichtete Symptome wie Schmerz, was wiederum Aktivitätsparameter beeinflusst. So stieg in einer Studie mit 272 Spondyloarthritis-Patienten [3] der BASDAI nach selbst angegebenen abrupten und unerwarteten Lebensereignissen signifikant um 0,57 Punkte. Betrachte man eher objektive Krankheitsparameter, etwa Laborwerte, komme meist nicht viel heraus [4, 5].

Eine Fall-Kontrollstudie mit über 1.400 RA-Patienten und 1.600 Kontrollen untersuchte den Zusammenhang zwischen Verlusterlebnissen als Stressfaktor und dem Auftreten einer Erkrankung mit immunologischem Hintergrund. Starben Freunde oder Verwandte, erhöhte das das relative Risiko, binnen drei bis fünf Jahren eine RA zu entwickeln nicht, wohl aber der Tod eines Kindes oder Lebenspartners. Postuliert wurde laut Fiehn, dass "so ein schweres Verlusterlebnis vielleicht dann doch die Immunologie so verändert, dass solche Krankheiten entstehen können.