游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植在纵形瘢痕乳腺癌二期再造乳房塑形中的作用

Abstract

目的

总结游离腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP）移植在纵形瘢痕乳腺癌二期再造中乳房塑形的难点和要点。

方法

回顾分析 2015 年 10 月—2019 年 10 月收治的 32 例二期行游离 DIEP 移植再造乳房的乳腺癌术后患者，原手术切口均为垂直纵形。患者均为女性；年龄 31～42 岁，平均 34.6 岁。乳腺癌病程 9～48 个月，平均 22.8 个月。均采用对侧血管蒂的游离 DIEP 移植，受区血管为胸廓内血管。其中 17 例皮瓣为纵形摆放，15 例皮瓣为斜形摆放；18 例采用辅助“Z”字皮瓣调整受区胸壁皮袋；23 例同时行对侧乳房缩乳上提术。

结果

所有 DIEP 完全成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。1 例病理检查发现内乳淋巴结转移，术后行放疗。32 例均获随访，随访时间 9～48 个月，平均 19.4 个月。所有皮瓣外观、质地满意，供区仅遗留线性瘢痕。11 例患者术后行自体脂肪移植和乳头重建。所有患者腹壁活动无影响，均未见局部复发和转移。

结论

在乳腺癌改良根治术后纵形瘢痕情况下，采用游离 DIEP 移植二期再造乳房难度较大，结合不同的乳房塑形技巧可以明显改善重建效果。

乳腺癌改良根治术与传统术式相比，供区损伤进一步减小，然而因术者理念不同效果差异较大，此术式的具体操作尚未统一。目前，临床上仍常见采用纵形垂直切口完成乳腺癌改良根治术，与横形切口比较，纵形切口需要更大皮瓣组织量，乳房塑形很难达到圆润、丰满、自然的要求，需要多次修整，增加了患者痛苦和经济负担，严重影响患者满意度^[1-5]。

根据我们的实践经验，在胸壁纵形瘢痕切口基础上最大程度重建外形满意的乳房，需要在多个环节细致操作。由于原切口较为复杂，选择新的扩展重建切口较为棘手，且纵形瘢痕切口需要更大皮瓣组织量，因此设计及技术重点在于需要准备更多皮瓣组织量和合理设计胸壁切口。传统方法如背阔肌皮瓣和带蒂横形腹直肌皮瓣，往往不能提供如此多的组织量和大面积皮岛。游离腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP）因其组织量丰富、血供充足，可以最大程度地完美塑形乳房^[1]，成为这种情况下的首选皮瓣。现回顾分析 2015 年 10 月—2019 年 10 月，我们采用游离 DIEP 移植再造乳房的 32 例行垂直纵形切口乳腺癌改良根治术后患者临床资料，总结其手术难点和注意事项。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组患者均为女性；年龄 31～42 岁，平均 34.6 岁。乳腺癌病程 9～48 个月，平均 22.8 个月。左侧 20 例，右侧 12 例。均采用垂直纵形切口的乳腺癌改良根治术，遗留纵形瘢痕，长度为 17.0～24.0 cm，平均 19.8 cm。

1.2. 手术方法

1.2.1. 术前准备

根据乳房缺损情况设计 DIEP，患者取站立位，标记健侧乳房下皱襞，患侧新建乳房下皱襞平面较健侧高 2 cm（图 1a）。常规行下腹部 CT 血管造影，确定双侧下腹部穿支血管大小、位置、解剖走行及数量^[6]。

图 1.

Schematic diagram of operation steps

手术步骤示意图

a. 术前设计并标记拟重建乳房的下皱襞；b. 切除纵形手术瘢痕，沿拟重建乳房下皱襞切开皮肤及皮下组织；c. 完成对侧乳房缩乳上提术，将患侧皮瓣向两侧掀开，制备胸廓内血管；d. 完成血管吻合；e. 采用辅助“Z”字皮瓣调整受区胸壁皮袋局部张力；f. 完成乳房塑形

a. The submammary fold of the new breast was designed and marked before operation; b. The longitudinal scar was excised, and the subcutaneous tissue was cut along the submammary fold; c. The contralateral mastopexy was accomplished, and the skin pocket of ipsilateral breast was dissected to both sides and the internal mammary vessels were prepared; d. Vascular anastomosis was completed; e. Auxiliary Z-shaped flap was used to adjust the local tension of the skin pocket of the recipient area; f. Completed breast shaping

1.2.2. 受区准备

患者取仰卧位，全麻后测量继发乳房缺损范围为 14 cm×11 cm～18 cm×15 cm，均计划采用对侧血管蒂的 DIEP 移植重建。先切除纵形手术瘢痕，进一步沿拟重建的乳房下皱襞切开皮肤及皮下组织，切开范围为 4:00～8:00 区域（图 1b）；将两侧皮瓣掀开，于第 3 肋间隙分层切开胸大肌、肋间肌并显露胸廓内血管主干，切除 2.5 cm 长第 3 肋软骨节段，长段分离胸廓内血管主干备用。对侧乳房较大且下垂者（23 例）同时行缩乳上提术（图 1c），以实现术后即刻双侧乳房对称。切除的胸壁瘢痕组织和内乳淋巴结常规送病理检查。

1.2.3. 皮瓣设计

术前以可听式多普勒超声进一步验证下腹部穿支血管的走行位置以及数量并标记，根据乳房缺损的形状大小设计皮瓣，两侧达髂前上棘平面，下缘为会阴上方自然横形褶皱，提捏试验估计组织量和松弛程度，以供区可直接闭合为前提，全部采用横形皮岛设计，皮岛范围为 27 cm×11 cm～32 cm×14 cm。

1.2.4. 皮瓣切取

沿皮瓣设计线切开皮肤及皮下组织，从对侧外缘在腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，显露合适的穿支血管后切开腹直肌前鞘；在腹直肌内逆行分离穿支及血管蒂，进一步分离脐；从对侧以同样方法分离皮瓣至显露合适穿支，皮瓣仅以双侧穿支血管与供区相连；患侧穿支血管经夹闭试验证明可以牺牲后结扎离断。本组均采用对侧腹壁下血管主干为血管蒂。皮瓣供区全部直接闭合。

1.2.5. 皮瓣移位及塑形

将皮瓣移位至乳房缺损区域，血管蒂顺形摆放至胸廓内血管附近，其中 17 例皮瓣为纵形摆放，15 例皮瓣为斜形摆放以同时填补腋窝空虚。调整血管蒂无张力后完成血管吻合（图 1d）。确认皮瓣血运良好后塑形皮瓣重建乳房。18 例采用辅助“Z”字皮瓣调整受区胸壁皮袋局部张力（图 1e）。皮瓣下方和腋窝各留置 1 根负压引流管，供区彻底止血后常规留置 2 根负压引流管，逐层美容缝合皮下组织和皮肤（图 1f），标记血管蒂吻合区域以免术后局部受压，疏松无菌敷料覆盖。

1.3. 术后处理

术后患者半卧位休息，予以常规扩容、镇痛、抗凝、抗痉挛、抗感染等治疗。术后前 3 d 每小时观察皮瓣血运 1 次，第 4 天起每 4 小时观察 1 次，如发生皮瓣淤血、肿胀需及时行血管危象探查及处理。术后第 2 天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿及膝、踝关节屈伸活动，预防下肢深静脉血栓形成。术后第 5 天开始指导患者下床活动。根据引流液情况，乳房引流管于术后 5～7 d 拔除，腹部引流管于术后 3～5 d 拔除。

2. 结果

所有 DIEP 完全成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。1 例病理检查发现内乳淋巴结转移，术后行放疗。32 例均获随访，随访时间 9～48 个月，平均 19.4 个月。所有皮瓣外观、质地满意，供区仅遗留线性瘢痕。11 例患者术后行自体脂肪移植和乳头重建。所有患者腹壁活动无影响，均未见局部复发和转移。

3. 典型病例

患者　女，39 岁。因“发现左乳肿块 1 年余”，于当地医院行左乳腺癌改良根治术，术后行 TE 方案（多柔比星脂质体+多西他赛）化疗 8 周期，双靶治疗 18 周期，治疗结束后来我院进一步接受乳房再造。入院后完善术前检查，行左侧胸壁瘢痕挛缩松解+右侧 DIEP 移植左乳房再造+右侧缩乳上提术。皮瓣斜形摆放同时填充腋窝空虚，受区血管为胸廓内血管，皮瓣血运良好，双侧乳房对称性满意，皮瓣供区直接闭合。术后随访 12 个月，再造乳房外形、质地满意，皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，肩关节活动未受限，乳腺癌未见复发。见图 2。‬

图 2.

A typical case

典型病例

a. 术前设计切口；b. 完成健侧缩乳上提，患侧皮瓣血管蒂吻合完毕；c. 术后即刻外观；d. 术后 4 个月外观

a. Preoperative incision design; b. The contralateral mastopexy was accomplished, and the vascular anastomosis was finished; c. Immediate view after operation; d. Appearance at 4 months after operation

4. 讨论

随着显微外科技术不断提高，乳腺肿瘤整形外科学不断进步，乳腺癌术后的乳房再造技术日益丰富，有更多方案可供选择^[7-12]。既往认为属于高难度手术的游离 DIEP 移植自体乳房再造技术也越来越安全，逐渐得到普及^[13]。然而，在一些复杂情况下，无论是假体重建还是自体乳房再造技术，都难以达到满意的乳房再造效果，其中的具体技巧和策略选择至关重要^[13-14]。

乳腺癌改良根治术切口设计多样，以横形、斜形和纵形切口较为常用。其中纵形切口瘢痕较长，严重影响外观功能，并且会对后续二期乳房再造手术造成不利影响，大大增加手术难度。如何在此复杂情况下重建圆润、饱满、美观的乳房是很大难题，给乳腺肿瘤整形外科医生带来了极大挑战^[15-16]。

本团队在过去 17 年完成游离 DIEP 移植乳房再造手术 1 500 余例，积累了一定经验，总结了胸壁遗留陈旧性纵形瘢痕患者行游离 DIEP 移植乳房再造的技巧和策略方案。单纯依靠皮瓣移植简单摆放难以达到完美的乳房重建效果，必须同时融合乳房胸壁局部组织瓣的设计转移、游离皮瓣血管体区调整和优化摆放以及对侧乳房相应整复手术，才能取得满意效果，提升患者满意度。见图 3。

图 3.

Strategy of free DIEP transplantation for breast recon struction in two-stage breast cancer with longitudinal scar

游离 DIEP 移植在纵形瘢痕乳腺癌二期再造乳房塑形中 的策略

游离 DIEP 移植在乳腺癌术后纵形瘢痕情况下再造乳房塑形的难点包括：① 纵形手术瘢痕往往较长，部分超过乳房下皱襞达到上腹部区域；② 重建乳房下皱襞很容易比对侧低，影响对称性和外观；③ 皮瓣移植血管蒂如何摆放可以延长有效长度，避免扭转卡压；④ 如何满意重建乳房上极和腋窝；⑤ 如何避免局部陈旧性瘢痕存在连续性、凹陷性畸形，并相应调整；⑥ 健侧乳房较大且下垂，是否应该行缩乳上提，具体选择何种方法。

游离 DIEP 移植在乳腺癌术后纵形瘢痕情况下再造乳房塑形的要点包括：① 乳房下皱襞重建范围适当上移，瘢痕全部切除还是部分保留要根据实际外形需要和塑形效果而定；② 制备时优先选择对侧血管蒂；③ 皮瓣纵形或斜形摆放；④ 基底辅助下皱襞切口的设计和切取范围；⑤ 局部增加辅助“Z”字切口，避免环形凹陷性瘢痕；⑥ 必要时对侧行缩乳上提术以改善手术效果，确保双侧乳房对称。

注意事项：① 健侧乳房较大时，需要的皮瓣皮岛面积相应增大，再造乳房的中央皮岛形状也有相应变化。② 手术时间长，难度较大，需要两组以上手术团队合作完成，避免长时间疲劳操作影响手术质量。③ 优先选择对侧血管蒂可以增加皮瓣血管蒂的有效长度，但前提是要准确评估双侧下腹部穿支血管的大小、数量和位置，如果对侧血管蒂较差，仍应选择同侧血管蒂以确保手术安全。④ 皮瓣摆放及乳房塑形时的稳定性较常规乳房再造手术差，皮瓣组织与胸壁之间避免分离的最有效方法是重建乳房周围固定韧带的连续性，我们的经验是依次缝合固定皮瓣周缘，皮瓣上极与锁骨下韧带间断缝合数针，乳房内侧部分与胸骨旁韧带间断缝合数针，外侧背阔肌前缘进一步前移缝合固定数针，皮瓣外侧部分与胸外侧韧带间断缝合数针，皮瓣下方部分不需固定，既可确保皮瓣牢固固定于胸壁，又可以保证乳房外形满意。⑤ 乳房正常自然外形为水滴形，因此上极组织相对较少，下极组织较厚且丰富，在纵形瘢痕乳腺癌根治术后二期再造中，基本上会将皮瓣纵形或斜形摆放，将皮瓣上极适当修薄，下极去表皮后折叠以增加皮瓣厚度，有助于重建乳房水滴形垂度。

综上述，在乳腺癌改良根治术后纵形瘢痕情况下，采用游离 DIEP 移植二期再造乳房难度较大，结合不同的乳房塑形技巧可以明显改善重建效果。未来还需要进一步扩大样本量并完善随访，将治疗经验技术进一步细化。

作者贡献：李赞、周晓、王志远、章一新负责实验设计；宋达疆、唐园园负责实验实施；冯光、周波、吕春柳负责数据收集整理；易亮、罗振华负责统计分析；宋达疆负责起草文章；周晓、章一新对文章的知识性内容作批评性审阅。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的报道。

利益冲突：研究方案经湖南省肿瘤医院伦理委员会批准（201701）。

Funding Statement

湖南省卫健委课题项目（B2019092、20201650、20200829）；长沙市科技计划基础研究项目（kq1901074、kq1901077）；湖南省自然科学基金科卫联合项目（2018JJ6028、S2018SFYLJS0174）；湖南省技术创新引导计划项目（2018SK50906）

Hunan Provincial Health and Family Planning Commission Project (B2019092, 20201650, 20200829); Changsha Science and Technology Plan Basic Research Project (kq1901074, kq1901077); Hunan Provincial Science and Health Planning Project (2018JJ6028, S2018SFYLJS0174); Hunan Technological Innovation Guidance Plan Project (2018SK50906)