儿童2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗指南(第二版)

Abstract

严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染导致的2019冠状病毒病（COVID-19）已引起全球大流行。人群对SARS-CoV-2普遍易感，儿童也不例外，但病情相对较轻。与确诊或可疑COVID-19患者接触史或聚集性发病等流行病学证据及临床表现是COVID-19诊断的主要依据。儿童COVID-19多以发热、咳嗽为主要症状，血白细胞总数正常或减少，胸部影像学以间质性肺炎为特征，与其他呼吸道病毒感染及肺炎支原体感染相似，确诊有赖于实时荧光PCR等方法检测呼吸道标本病毒核酸。临床处理强调早识别、早隔离、早诊断及早治疗。轻型和普通型患儿以对症治疗为主；重型和危重型患儿应根据病情给予吸氧、抗病毒药物、抗菌药物、糖皮质激素、机械通气及体外膜氧合等治疗，严格掌握指征与时机，并通过多学科协作诊疗及时调整治疗方案。

2019年12月以来，我国发生新型冠状病毒感染流行。2020年2月11日，国际病毒分类委员会将此病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2) ^{[ 1]} 。同日，WHO将SARS-CoV-2感染引起的疾病命名为2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19) ^{[ 2]} 。目前，COVID-19已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的防控措施。

截至2020年2月10日20时，全国儿童COVID-19病例超百例，浙江省儿童病例31例，年龄最小3个月22天，最大17岁。为进一步规范儿童COVID-19的诊治，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、国家儿童区域医疗中心、浙江大学医学院附属儿童医院专家组在《儿童2019新型冠状病毒感染诊疗指南》试行第一版 ^{[ 3]} 的基础上，结合国家卫生健康委员会最新版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》 ^{[ 4]} 及现有的儿童病例诊治经验和临床研究结果，采用国际病毒分类委员会和WHO的命名建议，对《儿童2019新型冠状病毒感染诊疗指南》进行了修订，形成《儿童2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗指南(第二版)》。

1 病原学

SARS-CoV-2是除了冠状病毒229E、NL63、OC43、HKU1、中东呼吸综合征相关冠状病毒(MERS-CoV)、SARS-CoV以外，目前发现的第7种能感染人的冠状病毒，隶属于冠状病毒科β冠状病毒属，为有包膜的单股正链RNA病毒，直径为60~140 nm，呈球形或椭圆形，具有多形性 ^{[ 3]} 。研究显示，SARS-CoV-2全基因核苷酸序列与蝙蝠严重急性呼吸综合征样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)的一致性高达86.9 % ~89 % ^{[ 5- 6]} ，病毒包膜上棘突蛋白的核苷酸序列与bat-SL-CoVZC45的一致性高达84 %，与SARS-CoV的一致性高达78 % ^{[ 6]} 。

对SARS-CoV-2的理化特性目前尚未完全明确。根据对SARS-CoV和MERS-CoV的研究结果，推测SARS-CoV-2对紫外线和热敏感，56 ℃条件下90 min或75 ℃ 30 min可灭活，对乙醚、75 %乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂敏感，但对氯己定不敏感 ^{[ 4, 7]} 。

2 流行病学

2.1 传染源

传染源主要是COVID-19患者，但有证据表明，感染患者潜伏期和无症状感染者也具有一定的传染性 ^{[ 4]} 。

2.2 传播途径

主要传播途径为呼吸道传播，通过患者咳嗽、大声说话、打喷嚏时飞沫传播；亦可通过密切接触传播(如通过被污染的手接触口鼻部或眼结膜)。气溶胶传播和粪-口传播有待证实 ^{[ 4]} ，目前不能确定是否可通过母婴垂直传播或通过母乳传播。

2.3 易感人群

人群普遍易感，老年人和患有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病，但病情多较轻 ^{[ 4, 7]} 。

3 临床特点

3.1 临床表现

潜伏期为1~14 d，一般为3~7 d ^{[ 4]} 。

病初主要表现为发热或伴咳嗽，可有鼻塞、流涕、咽痛、咳痰、胸闷、乏力、头痛等症状。体温多为低中热，热程大多为1~2 d，有的无明显发热。重症患儿可有持续高热。部分患儿以腹泻、呕吐等消化道症状为主，甚至以呕吐或腹泻为先发症状 ^{[ 8]} 。

随着病情加重可出现呼吸困难、发绀等，常于患病后1周出现。可伴全身中毒症状，如精神萎靡或烦躁不安、喂养困难、少吃、少哭、少动等。部分患儿病情迅速进展，可在1~3 d进展为常规给氧(鼻导管、面罩)不能纠正的呼吸衰竭，甚至出现脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、多器官功能障碍和出凝血功能障碍，提示为危重型病例。

体检呼吸频率增快和湿性啰音提示肺炎。呼吸频率增快：平静不吸氧情况下2月龄以内患儿60次/min及以上，2~12月龄患儿50次/min及以上，12月龄以上~5岁患儿40次/min及以上，5岁以上患儿30次/min及以上，并除外发热和哭闹等因素的影响。随着病情加重，可出现呼吸浅快、鼻翼扇动、三凹征、呻吟与发绀等。血氧饱和度下降(静息状态下指氧饱和度 < 93 %)，氧合指数(PaO ₂/FiO ₂)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

严重感染的孕母由于低氧血症等，可导致胎儿宫内窘迫、早产等风险。新生儿尤其早产儿的临床表现可能更为隐匿，不具有特异性，需要密切观察。

浙江省31例COVID-19患儿中，以学龄儿童居多(18例，58 %)，学龄前儿童8例，幼儿3例，婴儿2例；多数为家庭聚集病例，部分去过湖北省武汉市。多数为一过性发热和(或)呼吸道症状，11例患儿有肺炎病灶(多数为学龄儿童)，临床过程较轻。与成人患者相比 ^{[ 7]} ，儿童患者症状更轻，恢复更快，预后更好，多在1~2周后逐渐恢复。目前尚无儿童死亡病例报道。

3.2 常规实验室检查

血常规：白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数正常或减少。严重者淋巴细胞计数进行性减少，常伴血小板减少。

C反应蛋白(CRP)：可正常或一过性轻度升高，部分患儿可明显增高。

降钙素原(PCT)：多数正常，PCT＞0.5 ng/mL多提示合并细菌感染。

此外，患儿可有肝酶、肌酶和肌红蛋白、肌钙蛋白水平升高，严重者可有凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长和血D-二聚体升高。

3.3 病原学检测

核酸检测是实验室确诊的主要方法。可通过实时荧光PCR检测咽拭子、痰液、粪便或血液等标本中SARS-CoV-2核酸阳性；或通过病毒基因测序，如与已知的SARS-CoV-2高度同源即为病原学阳性。必须重视样本选择、标本采集方法及采集时机对检测结果的影响 ^{[ 9]} 。病毒感染者一般在发病1~3 d鼻咽部病毒浓度达到高峰，然后迅速下降。但目前对COVID-19的病程转归并不完全清楚，因此采样的最佳时机仍不确定。因为病毒性肺炎患者在下呼吸道具有更高的病毒载量，所以下呼吸道分泌物中病毒的检出率会更高。鼻咽拭子采集的标本优于咽拭子，后者更易受到标本采集技术及采集前饮食的影响。

此外，通过病毒培养可在人呼吸道上皮细胞中分离培养到SARS-CoV-2颗粒 ^{[ 10- 11]} ，但一般实验室无法开展。病毒抗原或血清学抗体检测目前尚无检测试剂盒。

3.4 影像学表现

胸部X线表现：早期两肺纹理增多、毛糙，继而出现小斑片影或间质性改变，以肺外带明显。重型病例可进展为双肺多发磨玻璃影、肺实变和“白肺”，胸腔积液少见。

胸部CT表现：CT能更清晰显示肺部病变。COVID-19患者胸部CT表现为肺外侧带磨玻璃影，也可表现为斑片状高密度影，或实变影与磨玻璃影共存，呈斑片状致密影夹杂周围磨玻璃影改变；少数患者呈类支气管肺炎改变，表现为肺叶内散在点状或斑片状密度不均高密度影，下叶病灶常较上叶重，肺外后带较肺尖部、中央区多见。重型患儿可有双肺多发肺叶病灶 ^{[ 6, 10, 12]} 。

4 诊断标准

4.1 疑似病例

有下列流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意两条可诊断。

4.1.1 流行病学史

① 发病前2周内在武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；②发病前2周内曾接触过来自武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的发热或呼吸道症状的患者；③发病前2周内与COVID-19确诊或疑似病例有密切接触史；④聚集发病：除此患儿外，周围还有其他发热或呼吸道症状患者，其中有COVID-19确诊或疑似病例；⑤孕母为COVID-19确诊或疑似病例的新生儿。

4.1.2 临床表现

① 发热、乏力、干咳，部分患儿可以低热或无发热；②上述影像学表现；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

4.2 确诊病例

疑似病例符合下列病原学检测结果任意一条可确诊：①咽拭子、痰液、粪便或血液等标本实时荧光PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性；②上述标本病毒基因测序与已知的SARS-CoV-2高度同源；③上述标本分离培养到SARS-CoV-2颗粒。

应加强本病早期识别的意识，临床上主要根据流行病学史和发热或呼吸道症状进行筛查并及时进行病原学检测，采取有效隔离措施和恰当治疗。即使常见呼吸道病原检测阳性，如有与COVID-19患者密切接触史，也建议及时进行SARS-CoV-2病原学检测。值得注意的是，具有流行病学依据的疑似病例，即使咽拭子实时荧光PCR检测SARS-CoV-2核酸阴性也不宜轻易排除诊断，应增加下呼吸道标本或重复上呼吸道标本核酸检测。

5 临床分型

5.1 轻型

仅表现为鼻塞、咽痛、发热等上呼吸道感染症状，影像学无肺炎表现，病程短暂。部分患儿可无症状，仅咽拭子SARS-CoV-2核酸阳性。

5.2 普通型

可有发热、咳嗽、乏力、头痛或肌痛等症状，影像学有肺炎表现，但无以下重型或危重型相关表现和并发症。

5.3 重型

病情进展，出现以下情况之一者 ^{[ 13]} ：呼吸明显增快(婴儿70次/min及以上，1岁以上患儿50次/min及以上)、有缺氧表现、意识障碍，有精神萎靡、嗜睡、昏迷、惊厥、拒食或喂养困难，甚至有脱水征、出凝血功能障碍、心肌损害、胃肠道功能障碍、肝酶显著升高、横纹肌溶解综合征等。

5.4 危重型

病情快速进展，出现器官功能衰竭，符合下列任何一条者：①需机械通气的呼吸衰竭：表现为急性呼吸窘迫综合征，以顽固性低氧血症为特征，用鼻导管或面罩吸氧等常规氧疗方法无法缓解；②脓毒症休克：当循环、血液、消化、中枢、肝肾等肺外系统功能障碍时可能合并脓毒症和脓毒症休克；③合并需ICU监护治疗的其他器官功能衰竭。

6 鉴别诊断

6.1 其他病毒性肺炎

SARS-CoV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒等均可引起病毒性肺炎，出现发热、咳嗽、呼吸困难及间质性肺炎病灶等，白细胞总数多正常或减少，重型患儿淋巴细胞计数减少；均可能通过呼吸道或接触传播，并可有聚集发病的特点，临床特点与COVID-19相似。流行病学接触史在鉴别诊断上述病原引起的病毒性肺炎中起重要作用，可通过病原学实验室检查确诊。

6.2 细菌性肺炎

细菌性肺炎患儿大多有高热和感染中毒症状，早期咳嗽可不明显，但肺部可有湿性啰音，胸部X线检查可见不同程度的片状密度增高影，血常规白细胞总数增加，中性粒细胞比例增加，CRP可有不同程度增高。非侵袭性肺炎患儿常有明显咳嗽。相应的抗菌药物治疗有效。血液和深部痰液培养有助于细菌性肺炎诊断。

6.3 肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎四季均可发病，也可在学校和托幼机构出现小流行，以年长儿童居多，婴幼儿也不少见。多以高热起病，逐渐出现咳嗽，肺部体征相对较少，胸部X线检查可呈现网状阴影、小斑片影、大片实变影等多种表现，血常规白细胞总数正常或减少，CRP可有不同程度增加。气道分泌物核酸检测、血清肺炎支原体IgM检测有助于鉴别诊断。

部分COVID-19患儿以呕吐或腹泻为先发症状就诊，应与肠道感染等相鉴别。SARS-CoV-2也可与其他细菌或病毒出现混合感染，或出现二重感染，在鉴别诊断时应注意。

7 处理原则

强调早识别、早隔离、早诊断及早治疗的“四早”原则。

一旦发现疑似病例，立即采取医学隔离。确诊病例收治定点医院。

轻型和普通型患儿大多不需要抗病毒治疗，尽量避免常规使用抗菌药物、糖皮质激素等。

重型和危重型患儿如需使用抗菌药物、糖皮质激素、支气管肺泡灌洗术、机械通气等应合理把握应用时机。血液净化和体外膜氧合(ECMO)应严格掌握适应证。

隔离观察或治疗期间密切监测患儿病情变化，通过多学科团队协作及时调整治疗方案。

8 治疗方案

8.1 医学隔离

疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。

8.2 病情评估

治疗过程中须密切观察患儿的病情变化，定期监测生命体征、脉搏血氧饱和度(SpO ₂)等，及早识别重型和危重型病例。

8.3 一般支持治疗，保持内环境稳定

重型患儿应卧床休息，加强支持治疗，保证充足热量。维持内环境稳定，除维持水电解质平衡外，可适当应用肠道微生态调节药物，维持肠道微生态平衡 ^{[ 4]} 。年长患儿应加强心理治疗。

8.4 呼吸支持

有缺氧表现者给予鼻导管或面罩吸氧。如患儿呼吸窘迫、鼻导管或面罩吸氧无效，可使用加温湿化高流量鼻导管吸氧或无创通气如持续气道正压通气、无创高频通气等。如果仍无法改善，应进行气管插管机械通气，并采用保护性肺通气策略。必要时可尝试俯卧位通气。

8.5 抗病毒治疗

目前尚无儿童使用的有效抗病毒药物。可试用ɑ干扰素雾化，如雾化吸入干扰素α-2b注射剂：普通型每次10万~20万IU/kg，重型每次20万~40万IU/kg，2次/d，疗程5~7 d；口服洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg)，体质量7~15 kg者推荐剂量为每公斤体质量12 mg/3 mg，体质量15 kg以上~40 kg者推荐剂量为每公斤体质量10 mg/2.5 mg，体质量40 kg以上者按照成人剂量每次400 mg/100 mg、2次/d ^{[ 4, 14- 15]} ，疗程为1~2周；或可加用利巴韦林静脉输注，每次10 mg/kg(最大量500 mg/次)，2~3次/d ^{[ 4]} 。以上药物的疗效和安全性尚有待观察研究，应特别注意药物的不良反应及药物相互作用，根据病情，权衡利弊，谨慎使用。

8.6 抗菌药物的使用

有继发细菌感染证据者及时应用抗菌药物治疗。

8.7 免疫调节治疗

8.7.1 糖皮质激素

须严格掌握适应证，以下情况可以考虑使用：①患儿影像学表现进展迅速，出现急性呼吸窘迫综合征；②中毒症状明显、有脑炎或脑病、噬血细胞综合征等严重并发症；③脓毒症休克。多选择甲泼尼龙1~2 mg·kg ^-1·d ^-1，静脉注射3~5 d，但不建议长疗程使用 ^{[ 4, 11, 16- 18]} 。

8.7.2 静脉用丙种球蛋白

对于重型和危重型患儿可以考虑使用，但目前疗效不确定，推荐1.0 g·kg ^-1·d ^-1连用2 d，或者400 mg·kg ^-1·d ^-1连用5 d ^{[ 13, 16, 19- 20]} 。

8.8 器官功能支持

如患儿出现循环功能障碍，可在充分液体支持的基础上使用血管活性药物改善微循环 ^{[ 5]} 。合并急性肾损伤者应当及时进行持续血液净化治疗。注意监测脑功能，若患儿有颅高压和惊厥，须及时降颅压和止惊等对症处理 ^{[ 13, 19- 20]} 。

8.9 支气管镜下灌洗治疗

支气管镜操作并不适用于所有患儿以及病程的任何阶段，并存在交叉感染的风险。应当严格掌握指征，有指征者应选择合适的治疗时机，并严格按规范操作。对有明显气道阻塞症状，影像学检查提示肺不张明显考虑有黏液栓、呼吸机治疗出现峰压明显升高、潮气量下降、氧合不好、保守治疗无效者可考虑应用。

8.10 持续血液净化治疗

合并多器官衰竭(尤其是急性肾损伤)，或容量超负荷及危及生命的水、电解质、酸碱失衡时，应考虑行持续血液净化治疗。治疗模式可采用连续性静脉-静脉血液滤过、连续性静脉-静脉血液透析滤过或杂合模式等。若合并肝功能衰竭，可行血浆置换治疗。

8.11 ECMO治疗

经药物、机械通气、血液净化等手段治疗无效，出现难以纠正的心肺功能衰竭时，可考虑应用ECMO治疗。

ECMO适应证：①氧合指数(PaO ₂/FiO ₂)＜50 mmHg或氧指数＞40持续6 h以上，或严重呼吸性酸中毒(酸碱度＜7.15)；②机械通气时平均气道压高，或出现严重气漏等并发症；③经常规治疗，循环功能不能改善，或需要大量的血管活性药物才能维持基础血压，或血乳酸浓度持续升高等情况 ^{[ 21]} 。ECMO禁忌证：机械通气时间超过2周，或出现严重脑功能衰竭，或严重出血倾向时，禁用或慎用ECMO ^{[ 21]} 。

8.12 中医药治疗

可根据病情特点、本地气候情况及患儿体质进行辨证施治 ^{[ 4]} 。

9 解除隔离和出院标准

体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，呼吸道SARS-CoV-2核酸检测连续两次阴性(采样时间间隔至少1 d)，可考虑出院，并建议出院后居家隔离2周。

10 患儿转运原则

运送患儿应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒。严格按照国家卫生与健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》 ^{[ 22]} 要求执行。

11 医院感染控制

11.1 严格按照标准预防

医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最大限度避免医院感染发生。

11.2 医院内个人防护

(1) 所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用外科口罩。

(2) 预检分诊处医务人员穿工作服、工作帽，佩戴医用外科口罩；

(3) 发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房医务人员日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽，佩戴医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套。气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等操作时，要预防可能发生气溶胶或喷溅，佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套，穿医用防护服(可加一次性防渗透隔离衣)，必要时佩戴呼吸头罩。

(4) 医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。

(5) 患儿及陪同家属应佩戴医用外科口罩。

11.3 其他注意事项

(1) 隔离病区的医务人员与患儿通道应分开，医务人员通道应设置缓冲区。

(2) 戴手套不能替代手卫生。

(3) 对隔离收治的患儿应严格执行探视制度; 如确需探视，按有关规定指导探视人员进行个人防护。

(4) 优化医疗流程，减少医务人员与患儿接触的频次。

(5) 注意患儿排泄物和分泌物的严格消杀处理。

Funding Statement

浙江大学新型冠状病毒（2019-nCov）肺炎应急科研专项（2020XGZX081）