W ciągu ostatnich 7 dni, jak bardzo HS sprawiał problemy z:	Niemożliwe do wykonania z powodu HS	Ekstremalnie	Bardzo	Umiarkowanie	Nieznacznie	Wcale
1) chodzeniem (nie dla ćwiczeń)	[ ]
2) ćwiczeniem (np. pływaniem, joggingiem, jazdą na rowerze, jogą, aerobikiem)	[ ]
3) snem
4) myciem się
5) ubieraniem się
6) koncentracją
W ciągu ostatnich 7 dni, jak obecne lub potencjalnie nowe zmiany HS wpływały na:		Ekstremalnie	Bardzo	Umiarkowanie	Nieznacznie	Wcale
7) wybór ubioru, aby uniknąć dyskomfortu
W ciągu ostatnich 7 dni, jak bardzo dokuczliwy był:		Ekstremalnie	Bardzo	Umiarkowanie	Nieznacznie	Wcale
8) ból
9) świąd
10) drenaż (sączenie)
11) nieprzyjemny zapach
W ciągu ostatnich 7 dni, jak bardzo HS powodował odczucie:		Ekstremalnie	Bardzo	Umiarkowanie	Nieznacznie	Wcale
12) przygnębienia lub depresji
13) zakłopotania
14) niepokoju lub nerwowości
W ciągu ostatnich 7 dni, jak bardzo HS:		Ekstremalnie	Bardzo	Umiarkowanie	Nieznacznie	Wcale
15) utrudniał aktywność seksualną	Nie jestem aktywny seksualnie [ ]	Niemożliwe do wykonania z powodu HS [ ]
16) wpływał na pragnienie aktywności seksualnej
W ciągu ostatnich 7 dni, jak bardzo HS:		Ekstremalnie	Bardzo	Umiarkowanie	Nieznacznie	Wcale
17) wpłynął na zdolność do pracy lub nauki	Nie pracuję i nie studiuję [ ]	Niemożliwe do wykonania z powodu HS [ ]