Abstract
目的
探讨关节镜自动反向导引过线器（以下简称过线器）在半月板后根重建中的应用价值与操作技巧。
方法
2015年8月—2020年12月，收治36例半月板后根部撕裂患者。男16例，女20例；年龄26～66岁，平均46岁。损伤原因：运动伤15例，退变性损伤21例。病程3～180 d，中位病程28 d。内侧半月板后根损伤29例，外侧半月板后根损伤7例。术前膝关节Lysholm评分为（47.6±3.9）分，国际膝关节评分委员会（IKDC）评分为（39.3±3.0）分。关节镜下采用过线器缝合重建半月板。术中参照自定评价标准评定缝合操作情况，术后采用Lysholm评分及IKDC评分评价膝关节功能。
结果
所有半月板采用过线器均顺利完成缝合，缝合操作时间5～15 min，平均10 min。根据自定评价标准，缝合操作评分0～10分，平均5分。术后除2例切口发生脂肪液化外，其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间1～3年，平均1.5年。术后1年Lysholm评分为（88.2±2.1）分，IKDC评分为（51.7±2.3）分，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.001）。15例行MRI复查，示半月板后根部连续性及完整性恢复。
结论
关节镜下采用过线器缝合半月板后根部，具有操作简便、缝合质量可靠以及手术时间较短等优势。
Keywords: 半月板, 后根部撕裂, 关节镜, 过线器
Abstract
Objective
To explore the application value and operation skills of arthroscopic automatic reverse guide wire passer (hereinafter referred to as wire passer) in the posterior meniscus root reconstruction.
Methods
Between August 2015 and December 2020, 36 patients with posterior meniscus root tears were admitted. There were 16 males and 20 females, with an average age of 46 years (range, 26-66 years). There were 15 cases of sports injury and 21 cases of degenerative injury. The disease duration was 3-180 days, with a median of 28 days. The posterior root of the medial meniscus was injured in 29 cases, and the posterior root of the lateral meniscus was injured in 7 cases. The preoperative Lysholm score of the knee joint was 47.6±3.9, and the International Knee Score Committee (IKDC) score was 39.3±3.0. The meniscus was sutured by using wire passer under arthroscopy. During operation, the suture operation was evaluated according to the self-defined evaluation standard. Lysholm score and IKDC score were used to evaluate knee joint function.
Results
All meniscuses were sutured successfully by using wire passer. The operation time of suture was 5-15 minutes, with an average of 10 minutes. According to the self-defined evaluation standard, the suture operation was scored as 0-10, with an average of 5. After operation, except for 2 cases of incision fat liquefaction, the incisions of the other patients healed by first intention. All patients were followed up 1-3 years, with an average of 1.5 years. The Lysholm score was 88.2±2.1 and the IKDC score was 51.7±2.3 at 1 year after operation, showing significant difference when compared with preoperative ones (P<0.001). Fifteen cases underwent MRI re-examination, the results showed that the continuity and integrity of the posterior root had been restored.
Conclusion
Under arthroscopy, the wire passer for the posterior meniscus root reconstruction has the advantages of simple operation, reliable suture quality, and shorter operation time.
Keywords: Meniscus, posterior root tear, arthroscopy, wire passer
半月板根部撕裂指半月板胫骨附着点1 cm以内的放射状撕裂，占全部半月板损伤的10%～27%[1]。根部撕裂会破坏半月板环形纤维板连续性，造成膝关节负荷动力学紊乱[2]。其中，后根部撕裂后内侧半月板易发生内侧脱位，导致膝关节不稳定，进而造成关节软骨损伤；而软骨损伤后出现的退变增生骨赘又会加重半月板损伤，形成半月板与软骨损伤的恶性循环。因此，半月板后根部撕裂需及时手术治疗，旨在恢复半月板正常解剖结构和生物力学功能，恢复膝关节稳定性，延缓关节软骨磨损以及骨关节炎发生、发展[3]。
近年，关节镜下修复重建已成为治疗半月板损伤的常用术式。关节镜下缝合半月板后根部难度较大，与膝关节间隙狭窄、缝合部位较深，可操作空间有限有关。常规缝合器大多体积较大或角度不合适，常不能顺利到达缝合部位；穿刺后由于受到软骨、肌腱、滑膜及肌肉等组织遮挡，缝合器尖端显露困难，通过缝合器置入的导线不能顺利穿出并完成过线缝合；即使勉强完成缝合，大多缝合质量不高，容易加重半月板后根部及软骨损伤，甚至导致缝合失败。为解决这个问题，我们基于滑道转向及冲击穿刺原理，研制了关节镜自动反向导引过线器（以下简称过线器，专利号：2019223725437），并于2015年开始用于临床治疗半月板后根部撕裂患者，取得满意疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
纳入标准：① 半月板后角体部完整且半月板脱位可复位的后根部撕裂患者；② Kellgren-Lawrence分级<Ⅲ级；③ Outerbridge软骨分级<Ⅲ级。2015年8月—2020年12月，共36例患者符合选择标准纳入研究。
本组男16例，女20例；年龄26～66岁，平均46岁。损伤原因：运动伤15例，退变性损伤21例。左膝16例，右膝20例。病程3～180 d，中位病程28 d。内侧半月板后根损伤29例，外侧半月板后根损伤7例。合并膝关节内翻畸形11例。术前膝关节Lysholm评分为（47.6±3.9）分，国际膝关节评分委员会（IKDC）评分为（39.3±3.0）分。
1.2. 过线器设计及操作原理
过线器主要由导向套管、自动弹射手柄、弹片针芯、导丝等部分组成（图1a）。其中，导向套管和自动弹射手柄为一体结构，导向套管前端为呈斜刃口的90° 弧形弯钩，斜刃口朝向自动弹射手柄方向，套管内有滑道并通向斜刃口。自动弹射手柄由手柄体、弹射栓和弹簧组成。手柄体内为中空管道，前端与导向套管相通，柄体上有L形槽并与体内中空管道相通，手柄体后端封闭并设有弹簧；弹射栓能在L形槽内滑动，其上设有凸起，弹射栓一端压紧弹簧，另一端凸起卡在L形槽内；弹片针芯前端设置V形开口，并自L形槽内伸入导向套管内，后端设置尾柱，导向套管前端管壁设有与套管中心相通的通孔，通孔可穿入导丝。导向套管、自动弹射手柄构成的过线器可以清洗消毒重复使用，弹片针芯及不锈钢导丝为一次性耗材。
图 1.
Schematic diagram of the wire passer
过线器示意图
a. 设计图 1：手柄体 2：封堵螺丝 3：弹簧 4：弹射栓 5：凸起 6：L形槽 7：尾柱 8：弹片针芯 9：滑道 10：通孔 11：斜刃口 12：弧形弯钩 13：导向套管 14：V形开口；b. 实体图
a. Design drawing 1: Handle body 2: Blocking screw 3: Spring 4: Ejection bolt 5: Protrusion 6: L-shaped groove 7: Tail post 8: Spring core 9: Slide channel 10: Hole 11: Oblique edge 12: Curved hook 13: Guide sleeve 14: V-shaped opening; b. Entity diagram
操作原理：过线器内不锈钢弹片推动导丝在弧形弯钩导向套管管道内滑动，后方手柄设有激发装置，通过手柄弹射撞击弹片或手动推动弹片，弹片推动导丝后按照头端弧形弯钩滑道弧度改变方向，自关节间隙后方深部向关节间隙前方穿出，形成类似半圆形圈套（图1b）。根据弧形弯钩高度，过线器包括6、8、10 mm 3种型号。
1.3. 手术方法
椎管内麻醉下，患者取仰卧位。膝关节侧方设置挡板，使屈膝时维持关节中立位，伸直外翻膝关节时可以辅助打开关节内侧间隙。关节镜下，于膝关节髌腱旁建立内、外侧入路；修复内侧半月板后根需建立胫骨结节外侧骨道切口，修复外侧半月板后根需建立胫骨结节内侧骨道切口。患者均首先使用美国施乐辉公司缝合钩进行缝合，明确均无法完成缝合后改用过线器。关节镜监视下，将过线器弧形弯钩水平置于半月板后根部上方或下方，确定进针点，将弧形弯钩竖起穿刺全层半月板后根部，此时看不见针尖或只看到针尖一小部分（图2a）；激发卡在L形槽内的弹射栓手柄，弹射栓撞击弹片手柄，弹片推动导丝从关节间隙后方向关节间隙前方反向回头穿出，形成类似半圆形圈套（图2b），此时关节镜下可以观察到导丝；用抓线钳抓取导丝或配合直形过线器将缝线（可吸收PDSⅡ-0号线；强生公司，美国）穿入半圆形圈套内（图2c）；退出弹片，拉动不锈钢导丝锁住缝线并自穿入侧拉出完成缝合（图2d）。本组半月板根部均缝合2针[3]。后根部缝合后，将缝线自胫骨隧道拉出（pull-out法）固定。其中11例合并内翻畸形者，同时行胫骨高位截骨术。
图 2.
Schematic diagram of the operation of suturing the posterior meniscus root with a wire passer
采用过线器缝合半月板后根操作示意图
a. 弧形弯钩穿刺半月板后根部；b. 弹片推动导丝从关节间隙后方向关节间隙前方反向回头穿出，形成类似半圆形圈套；c. 缝线穿入半圆形圈套内；d. 过线器将缝线锁住并拉出
a. The posterior meniscus root was punctured with the curved hook; b. The shrapnel pushed the guide wire from the posterior of the joint cavity to the front, forming a similar semi-circular snare; c. The thread was inserted into the semi-circular snare; d. The wire passer locked the thread and pulled it out
1.4. 疗效评价指标
术中术者与1名医生、1名巡台护士参照自定评价标准，从缝合过线难易程度、手术操作时间、关节软骨损伤、缝合质量、过线缝合完成度5个方面，对过线器操作进行评价。每项分为优、良、差3个等级，对应得分0、1、2分，计算总分。见表1。随访时采用Lysholm评分及IKDC评分评价膝关节功能。
表 1.
Self-defined evaluation standard for arthroscopic suture operation
关节镜下缝合操作自定评价标准
| 项目
Item |
优
Excellent |
良
Good |
差
Poor |
| 缝合过线难易程度 | 容易 | 一般 | 困难 |
| 手术操作时间 | 5～10 min | 10～15 min | ≥15 min |
| 关节软骨损伤 | 无损伤 | 浅层损伤 | 软骨剥脱 |
| 缝合质量 | 缝合强度高 | 缝合强度一般，牵拉缝线有潜在撕裂风险 | 缝合强度较差，牵拉缝线很容易撕裂 |
| 过线缝合完成度 | 完成操作 | 只完成1针 | 不能完成操作 |
1.5. 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准取α=0.05。
2. 结果
本组患者采用过线器顺利完成半月板后根缝合，缝合操作时间为5～15 min，平均10 min。据自定评价标准，本组缝合操作评分0～10分，平均5分。2例联合胫骨高位截骨术者，术后发生胫前切口脂肪液化，对症处理后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间1～3年，平均1.5年。患者膝关节功能恢复良好，术后1年Lysholm评分为（88.2±2.1）分，IKDC评分为（51.7±2.3）分，与术前比较差异均有统计学意义（t=−55.189，P<0.001；t=−19.668，P<0.001）。术后15例随访时行MRI检查，见半月板后根部连续性及完整性均恢复。见图3。
图 3.
MRI of a 47-year-old male patient with posterior meniscus root tear
患者，男，47岁，膝关节内侧半月板后根部撕裂MRIa. 术前；b. 术后2个月
a. Before operation; b. At 2 months after operation
3. 讨论
3.1. 过线器优点
目前，对于半月板后根部撕裂，临床主要采用缝合器缝合修复，例如用缝合钩行垂直褥式缝合或普通缝合[4]。常用缝合器包括美国施乐辉公司缝合钩或国产45° 及90° 缝合钩。这种工具的穿刺针尖粗大、缝合钩前端横向弧形弯曲，关节间隙狭窄时很难到达缝合部位；撕裂的后根部活动度增大，针尖很难固定缝合部位完成穿刺，穿刺时针尖进入间隙更深，缝线导出难度大，即使勉强完成过线也达不到缝合要求。本组患者术中均首先采用美国施乐辉公司缝合钩操作，失败后采用自制过线器顺利完成手术。
我们认为与美国施乐辉公司的缝合钩相比，过线器具有以下优点：① 导向套管前端的90° 弧形弯钩设计，使过线器在关节间隙狭窄情况下，也可以水平进入并准确到达缝合部位，斜刃口斜向或垂直穿刺；刺入组织后可将导向套管向左或向右旋转，缝合方向左、右不受限制。② 弧形弯钩穿刺缝合组织后，弹片推动导丝反向回头形成半圆形套圈，通过弹片可以控制导丝套圈位置，方便穿线和抓取，能顺利完成缝合过线。③ 弧形弯钩尖端的斜刃口锐利，可以固定在入针点位置完成穿刺；穿刺缝合位置可以根据需要随时调整，穿刺快捷，对组织损伤小。④ 缝合强度以及质量均较高。术中无需将整个弧形弯钩刺透半月板全层，只要弧形弯钩尖端斜刃口刺透半月板即可；而且斜刃口尖端及弹片针芯直径仅为1 mm左右，可以减小穿刺时对组织的损伤，增加缝合强度，使缝合更牢固。
3.2. 缝合技巧及注意事项
通过临床实践，我们总结了以下操作技巧及注意事项：① 建立的髌腱内、外侧工作通道与胫骨平台平面平行，偏上或偏下都会影响穿刺过线。② 因后根部撕裂后活动度会增大，故需将弧形弯钩水平置于半月板上方或下方，针尖位于合适入针点位置后，稍倾斜固定入针点，再旋转手柄使弧形弯钩垂直立起，左右摆动弯钩，直至完全刺穿半月板全层；当关节镜下观察到针尖后，针尖上方需留有空间以便弹片反向回头；此时激发手柄弹射拴，弹片针芯会推动导丝反向穿出。③ 有时穿刺后会看不到针尖，当术者感觉到针尖穿透半月板触及关节面时，将针尖稍抬起或倾斜，缓慢推动弹片手柄，弹片尖端推动导丝刺透半月板后，可以自半月板后方向前方反向穿出。此操作要缓慢，以免损伤关节软骨或造成缝合部撕裂。④ 半月板后根是附着于胫骨平台上的一种韧带性质结构[5]，质地致密，缝合发生撕裂可能性较低。但术中如过线偏前，缝合组织少则容易撕裂；偏后会因半月板滑膜缘牵拉半月板而复位不良。有学者建议用两条不可吸收缝线通过缝合钩在距离半月板断端 5～7 mm 处，对半月板后根部进行垂直缝合[6]。因此，入针点要距离半月板残端至少5 mm，两针前后要有适宜距离，避免缝合后偏前或偏后或者两条线自同一点穿出。⑤ 推动弹片将导丝反向退出，导丝形成套圈后，通过辅助穿线器将缝线穿入导丝套圈内，先退出弹片，然后拉动导丝将缝线锁住并拉出，完成过线操作。
半月板后根部缝合建议采用PDSⅡ-0号线，此缝线滑动性好，穿线打结时不切割半月板，牵引时不会导致缝合部撕裂或缝合强度下降。后根部缝合后缝线固定方式为经胫骨隧道固定方式（pull-out法），生物力学研究表明经胫骨隧道原位修补能显著恢复胫股关节接触压力[7]。缝线经胫骨隧道拉出固定时禁止牵拉张力过大，一定要在关节镜监视下调整张力，并经过屈伸膝关节活动检查缝合部缝合强度可靠后再固定，防止牵拉张力过大缝合部撕裂导致手术失败。但pull-out法最大的问题是存在“蹦极效应”[8]。Kim等[9]对经骨缝合固定与锚钉固定治疗内侧半月板后根部疗效进行了对比，结果提示经骨固定组有50%完全愈合，而锚钉组为52.2%。Seo等[10]对经胫骨缝合固定的11例内侧半月板后根部损伤患者进行二次关节镜检查，结果提示均未完全愈合。Jing等[11]采用二次关节镜探查评估胫骨高位截骨术联合半月板后根部全内缝合术后1年愈合情况，完全愈合率为41%（11/27）。分析上述报道中半月板不愈合可能与后根部缝合质量不高、缝合强度不够，导致术后缝合失效有关。
目前半月板后根部重建已成为临床关注问题[12]，本研究结果显示采用本团队自制的过线器缝合半月板后根部，具有手术操作方便快捷、缝合位置准确、缝合强度可靠、失败率低等优势。但本研究缺少临床对照，后续将进一步与其他型号缝合器进行对比分析。
利益冲突 所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经赤峰市第二医院伦理委员会批准
作者贡献声明 刘守东负责研究设计及实施、数据收集整理及统计分析、文章撰写；谢洪彬、单森及刘南伯负责采集数据及统计分析
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