CUADRO 3. Doce recomendaciones sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención del dengue, el chikunguña y el zika en las Américas.

Fuerza de la recomendación	Recomendación
DIAGNÓSTICO
1. ¿Qué hallazgos clínicos y de estudios complementarios básicos permiten diferenciar las arbovirosis entre sí, o estas de otras enfermedades febriles?
PUNTO DE BUENA PRÁCTICA*	Certeza en la evidencia	Manifestaciones de arbovirosis
	ALTA (hallazgos que las diferencian)	Erupción Conjuntivitis Artralgias (dengue o chikunguña) Mialgias o dolores óseos (dengue o chikunguña) Hemorragias (incluye sangrado en piel, las mucosas o ambas) (dengue o chikunguña) Trombocitopenia (dengue) Aumento progresivo del hematocrito (dengue) Leucopenia (dengue) Cefalea (dengue) Prurito (zika)
	MODERADA (hallazgos que probablemente las diferencian)	Acumulación de líquidos (edema, ascitis y derrame pleural, entre otros) Artritis (chikunguña) Escalofríos (dengue o chikunguña) Disgeusia (dengue)
	BAJA (hallazgos que podrían diferenciarlas)	Astenia Dolor retroocular
	Certeza en la evidencia	Manifestaciones de dengue	Manifestaciones de chikunguña	Manifestaciones de zika
	ALTA (hallazgos que las diferencian)	Trombocitopenia Aumento progresivo del hematocrito Leucopenia	Artralgias	Prurito
	MODERADA (hallazgos que probablemente las diferencian)	Anorexia o hiporexia Vómitos Dolor abdominal Escalofríos Hemorragias (incluye sangrado en la piel, las mucosas o ambas)	Erupción Conjuntivitis Artritis Mialgias o dolores óseos	Erupción Conjuntivitis
	BAJA (hallazgos que podrían diferenciarlas)	Dolor retroocular Hepatomegalia Cefalea Diarrea Disgeusia Tos Elevación de transaminasas Prueba de torniquete positiva	Sangrado (incluye sangrado en la piel o las mucosas)	Adenopatías Faringitis/ odinofagia
2. ¿Qué hallazgos clínicos y de estudios complementarios básicos deben utilizarse para identificar pacientes con riesgo de evolucionar a una enfermedad grave (signos de alarma)?
CONDICIONAL	Se sugiere utilizar los siguientes signos de alarma para identificar pacientes con riesgo aumentado de evolución a dengue grave: -Dolor abdominal: progresivo hasta ser continuo o sostenido e intenso y al final de la etapa febril -Trastorno del sensorio: irritabilidad, somnolencia, letargia -Sangrado de mucosas: gingivorragia, epistaxis, sagrado vaginal no asociado a la menstruación o sangrado menstrual mayor del habitual, hematuria -Acumulación de líquidos: por la clínica, estudios de imágenes o ambos, al final de la etapa febril -Hepatomegalia: mayor de 2 cm por debajo del reborde costal y de instalación brusca -Vómitos: persistentes (tres o más en una hora o cuatro en seis horas -Aumento progresivo del hematocrito: en al menos dos mediciones consecutivas durante el seguimiento del paciente Certeza de la evidencia sobre la relación entre los factores pronósticos recomendados y el riesgo de enfermedad grave: moderada-alta
3. ¿Qué hallazgos clínicos y de estudios complementarios básicos deben utilizarse para identificar pacientes que requieren manejo intrahospitalario?
CONDICIONAL	Se sugiere utilizar los siguientes criterios de hospitalización en pacientes con dengue: -Dengue con signos de alarma (ver recomendación 2) -Dengue con criterios de enfermedad grave según la definición de la OMS del 2009 (4) -Intolerancia a la vía oral -Dificultad respiratoria -Acortamiento de la presión del pulso -Hipotensión arterial -Insuficiencia renal aguda -Aumento del tiempo de llenado capilar -Embarazo -Coagulopatía Certeza de la evidencia: baja a alta (según el factor pronóstico)
Consideraciones adicionales
-Otros factores que pueden determinar la necesidad de hospitalización de pacientes con dengue incluyen la presencia de comorbilidades diferentes de las descritas, los extremos de la vida y condiciones sociales o ambientales. La decisión de hospitalizar a pacientes con dichas condiciones deberá individualizarse. -En aquellas situaciones en las que la capacidad de los hospitales se vea sobrepasada (p. ej., una epidemia) los pacientes con dengue sin criterios de gravedad, pero que requieren internación (p. ej., con signos de alarma) pueden ser tratados en unidades especiales de menor complejidad para el manejo de pacientes con dengue, en las que se proveen los cuidados necesarios (p. ej., hidratación parenteral)
TRATAMIENTO
4. En pacientes con diagnóstico de arbovirosis, ¿debe utilizarse un esquema de hidratación oral intensa?
FUERTE	Se recomienda utilizar un esquema de hidratación oral intensa en los pacientes con dengue para disminuir la progresión a las formas graves y la aparición de complicaciones de la enfermedad. Certeza de la evidencia: BAJA La recomendación FUERTE no se adapta a ninguna de las situaciones paradigmáticas propuestas para emitir recomendaciones FUERTES con certeza BAJA en la evidencia; sin embargo, teniendo en cuenta que la intervención no es costosa, es de fácil implementación y funcionamiento, y generaría grandes beneficios —sobre todo en el contexto de una epidemia—, el panel de expertos decidió emitir una recomendación FUERTE.
Consideraciones adicionales
-La intervención se implementa en el ámbito de la atención primaria, para lo cual pueden utilizarse distintas herramientas, como la facilitación de vasos con cuantificación de volumen o planillas para contabilizar la ingestión de líquidos. Se debe tener presente que la deshidratación es una complicación de la fase febril del dengue. -La hidratación oral intensa podría prevenir la deshidratación, mejorando la evolución de estos pacientes al mantener un adecuado volumen plasmático circulante. Hidratación intensa con sales de rehidratación oral: Adultos sanos: hasta 3000 ml por día Pediatría: fórmula de Holliday-Segar más un 5%: 4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso corporal 2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso corporal 1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso corporal adicional
5. En pacientes con dengue y signos de alarma, ¿debe indicarse hidratación parenteral?
FUERTE	Se recomienda indicar hidratación parenteral en pacientes con dengue y, al menos, un signo de alarma. Certeza de la evidencia: MUY BAJA La recomendación FUERTE se sustenta en la primera situación paradigmática en la que se justifica una recomendación FUERTE con certeza BAJA de la evidencia (posibles beneficios en contexto de una situación potencialmente catastrófica).
Consideraciones adicionales
-Los signos de alarma son los incluidos en la recomendación 2. -En el contexto de una epidemia, la intervención puede implementarse en unidades de hidratación con el objetivo de reducir las hospitalizaciones y el ingreso a salas de cuidados intensivos. -Ver recomendación 6 para mayores detalles sobre como implementar la intervención.
6. En pacientes con arbovirosis que reciben hidratación parenteral, ¿debe iniciarse la reanimación con cristaloides o coloides?
FUERTE	Se recomienda usar cristaloides en lugar de coloides en el manejo inicial de pacientes con choque por dengue. Certeza de la evidencia: BAJA La recomendación FUERTE se sustenta en la tercera situación paradigmática en la que se justifica una recomendación FUERTE con certeza BAJA en la evidencia (potencial equivalencia de efectos beneficiosos, pero una opción es más segura o menos costosa)
Consideraciones adicionales
- Es conveniente que la reanimación se realice en un ámbito controlado en el que se evalúen periódicamente los parámetros hemodinámicos para poder determinar si la reacción fue la adecuada.
7. En pacientes con dengue y trombocitopenia, ¿debe indicarse transfusión de hemocomponentes (concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado)?
FUERTE	Se recomienda no transfundir hemocomponentes (concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado) a los pacientes con dengue y trombocitopenia. Certeza de la evidencia: MUY BAJA La recomendación FUERTE se sustenta en la segunda situación paradigmática en la que se justifica una recomendación FUERTE con certeza BAJA en la evidencia (incertidumbre en beneficios con certeza MODERADA o ALTA de los daños).
Consideraciones adicionales
-La recomendación aplica a todos los pacientes con dengue y trombocitopenia, independientemente del recuento plaquetario. -La recomendación no aplica a aquellos pacientes con hemorragia u otras situaciones que predisponen al sangrado (p. ej., embarazo). En dichas situaciones debe considerarse la indicación de la transfusión de hemocomponentes.
8. En pacientes con arbovirosis, ¿qué intervenciones farmacológicas pueden indicarse para el manejo de los síntomas?
CONDICIONAL	Se sugiere el uso de paracetamol (acetaminofeno) o metamizol en lugar de otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antihistamínicos o antiinflamatorios esteroideos para el manejo sintomático inicial en los pacientes con arbovirosis. Certeza de la evidencia: MUY BAJA a BAJA
Consideraciones adicionales
Fármaco	Dosis en pediatría			Dosis en adultos
Paracetamol (VO)	10 mg/kg de peso corporal cada 6 horas Dosis máxima diaria: 60 mg/kg			500 mg cada 6 horas Dosis máxima diaria: 4 g
Metamizol (VO)	10 mg/kg de peso corporal cada 6 horas			500 mg cada 6 horas
9. En pacientes con arbovirosis grave, ¿debe indicarse tratamiento con esteroides sistémicos?
CONDICIONAL	Se sugiere no administrar esteroides sistémicos a pacientes con choque por dengue. Certeza de la evidencia: MUY BAJA No se identificó evidencia confiable a fin de determinar el impacto de esta intervención en pacientes con dengue grave sin choque, o pacientes con zika o chikunguña.
10. En pacientes con arbovirosis grave, ¿debe indicarse tratamiento con inmunoglobulinas?
CONDICIONAL	Se sugiere no indicar inmunoglobulinas para el tratamiento del dengue grave. Certeza de la evidencia: MUY BAJA
PREVENCIÓN
11. ¿Debe indicarse el uso de preservativo a fin de evitar la transmisión no vectorial del virus del Zika?
FUERTE	Se recomienda el uso del preservativo para la prevención de la transmisión sexual de la infección por el virus del Zika. Certeza de la evidencia: MUY BAJA La recomendación FUERTE no se adapta a ninguna de las situaciones paradigmáticas propuestas para emitir recomendaciones FUERTES con certeza BAJA en la evidencia; sin embargo, teniendo en cuenta que la intervención no es costosa, es fácil de implementar y demostró funcionar en la prevención de otras enfermedades de transmisión sexual, el panel de expertos decidió emitir una recomendación FUERTE.
12. ¿Debe indicarse la supresión de la lactancia materna en mujeres con sospecha de infección por el virus del Zika?
FUERTE	Se recomienda mantener la lactancia materna en las pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de infección por el virus del Zika. Certeza de la evidencia: MUY BAJA La recomendación FUERTE se sustenta en la segunda situación paradigmática en la que se justifica una recomendación FUERTE con certeza BAJA de la evidencia (beneficios dudosos con daños establecidos).

^*Como soporte a las recomendaciones se formuló un punto de buena práctica, por lo que no se presenta la fuerza de la recomendación.

VO, vía oral.