Abstract
Moralisches Belastungserleben von Pflegefachpersonen wird durch die Einflüsse der Covid-19 Pandemie, die eine Verdichtung ethischer Herausforderungen sowie Situationen moralischer Verunsicherung mit sich bringt, zu einem bedeutsamen Phänomen. Auch angesichts der personalkritischen Situation in der Pflege ist es wichtig, die Aufmerksamkeit innerhalb der Organisation bewusster darauf zu lenken. Fehlen passende Strukturen und Prozesse für einen ethisch reflektierten Umgang mit moralisch gehaltvollen Situationen, kann sich das moralische Belastungserleben der Pflegefachperson so weit aufbauen, dass es zu einer Verminderung der Pflegequalität und der Berufszufriedenheit bis hin zum Berufsaustritt kommt. Da moralisches Belastungserlebens zu großen Teilen auch durch arbeitsorganisatorische und organisationsethische Gegebenheiten entsteht, liegt die Verantwortlichkeit für einen entlastenden Umgang mit einem solchen Erleben insbesondere auf der Ebene der Organisation und Führung.
Keywords: Schlüsselwörter: Moralisches Handlungsvermögen, moral distress, Führungsherausforderungen, Ethik, Organisationsethik, moralisches Belastungserleben
Individuelle Betroffenheit und organisationale Verantwortung Pflegefachpersonen sind in ihrem Berufsalltag in vielerlei ethisch komplexe Situationen eingebunden. Um die damit möglicherweise einhergehende moralische Belastung zu reduzieren, bedarf es konkreter moralisch entlastender Prozesse und Strukturen. Die Verantwortlichkeit für deren Entwicklung und Umsetzung liegt vornehmlich bei den Leitungsverantwortlichen in den Einrichtungen und bei den Trägern.
Pflegeprofessionelles Handeln in allen Pflegesettings besitzt immer einen moralischen Gehalt und eine ethische Dimension. Dies lässt sich unter anderem durch die besonders vulnerable Situation der Menschen mit Pflegebedarf, ihrer Angewiesenheit auf die Pflegefachpersonen und dem daraus resultierenden asymmetrischen Beziehungsverhältnis begründen (Riedel & Lehmeyer 2021a). Die hieraus entstehende moralische Verantwortung von Pflegefachpersonen ergibt sich gemäß dem professionellen Anspruch, eine ethisch begründete Pflege zu leisten, welche sich an den individuellen Vorstellungen und Werten der Menschen mit Pflegebedarf ausrichtet und deren Bedürfnisse stellvertretend schützt (Monteverde 2019; Linde 2018). Neben persönlichen, gesellschaftlich und rechtlich verankerten Werten und Normen bieten im Rahmen des pflegeberuflichen Handelns professionelle Werte, die unter anderem in pflegespezifischen Berufskodizes verankert sind, Orientierungspunkte für eine solche moralische Praxis (insbesondere der ICN-Ethikkodex; ICN 2021).
Die Wahrnehmung der moralischen Verantwortung von Pflegefachpersonen erfordert neben ethischen Kompetenzen auch moralisches Handlungsvermögen. Hierunter wird die Fähigkeit und Möglichkeit verstanden, sich inter- und intraprofessionell über ethische Wahrnehmungen auszutauschen, sowie konstruktive Lösungen und Bearbeitungsmöglichkeiten zu generieren (Monteverde 2019). Aufgrund zunehmend komplexer werdender ethischer Fragestellungen und moralischer Konflikte im pflegerischen Alltag, sowie der damit einhergehenden Herausforderungen des pflegeethischen Entscheidens und Handelns, wird eine angemessene Beachtung dessen allerdings zunehmend erschwert oder sogar kompromittiert (Riedel & Lehmeyer 2021a; Monteverde 2019). Dies ist beispielsweise der Fall, wenn Pflegesituationen eine solche Komplexität aufweisen, dass die zugrundeliegenden Werte nicht erkannt werden oder unklar bleiben. Beachtlich ist auch, dass prekäre Rahmenbedingungen oder aktive wie passive Aufforderungen zur Verletzung pflegeethischer Pflichten das moralische Handlungsvermögen von Pflegefachpersonen zusätzlich herausfordern oder einschränken (Riedel & Lehmeyer 2021b).
Sich als Pflegefachperson nicht an den gültigen professionsethischen Werten orientieren zu können, aber auch Maßnahmen durchsetzen zu müssen, die nicht mit dem persönlichen und vor allem dem professionellen Werteverständnis vereinbar sind, können subjektiv als Bedrohung oder Verletzung der moralischen Integrität und damit als moralisch belastend wahrgenommen werden. Das Erleben dieser moralischen Belastung wird dabei in unterschiedliche Erlebensqualitäten und Formen eingeteilt, welche sich in ihrem zeitlichen Verlauf und ihrer Ausprägung unterscheiden (Riedel & Lehmeyer 2021b; Baumann-Hölzle & Gregorowius 2022). Eine zentrale Erlebensqualität moralischen Belastungserlebens ist der moralische Stress ('moral distress'). Moral distress entsteht als psychologische Reaktion auf das subjektive Erleben eines kompromittierten moralischen Handlungsvermögens, wenn sich die Gefühle der einhergehenden moralischen Irritation oder das von der Pflegefachperson empfundene moralische Unbehagen verfestigen. Dies kann insbesondere auftreten, wenn entsprechende Strukturen zur Klärung oder Bearbeitung solcher Situationen in den Institutionen fehlen (Riedel et al. 2022; Riedel & Lehmeyer 2021b; Monteverde 2019). Die wiederholte situativ bedingte, unfreiwillige Verletzung oder Missachtung von Werten kann dann als eine Verletzung der moralischen Integrität wahrgenommen werden und geht mit einem anhaltenden schmerzlichen Gefühl einher (Epstein & Hamric 2009; Epstein et al. 2019; Riedel & Lehmeyer 2021b). Wenn sich moral distress chronifiziert, weil tief verankerte Überzeugungen verletzt sind und die persönliche moralische Integrität seitens der Pflegefachpersonen nicht gewahrt werden kann, können weitere Erlebensqualitäten moralischer Belastung auftreten. Es entstehen 'moralische Wunden', deren Symptome ein intensiver Leidensdruck bis hin zur Traumatisierung sein können (Riedel & Lehmeyer 2021b; Baumann-Hölzle & Gregorowius 2022).
Unzureichende Aufmerksamkeit hat Konsequenzen
Die folgend konturierten negativen Konsequenzen eines unzureichenden Umgangs mit moralischem Belastungserleben verdeutlichen den Bedarf, dem Phänomen mehr Aufmerksamkeit zukommen zu lassen und für Pflegefachpersonen angemessene Entlastungsangebote vorzuhalten. Es werden zunächst mögliche Konsequenzen aus der Perspektive der individuellen Pflegefachperson betrachtet und anschließend die daraus resultierenden Konsequenzen für das Management und die Organisation konkretisiert.
Ebene Pflegefachperson: Auf der individuellen Ebene der Pflegefachperson kann es durch einen unzureichenden Umgang mit moralischen Belastungen zu negativen Emotionen wie Frustration, Wut oder Machtlosigkeit, psychischen Erkrankungen, sowie der Entstehung von Stress und stressassoziierten Symptomen, wie Krankheit oder Erschöpfung, kommen (Riedel & Lehmeyer 2021b; Rushton, Caldwell & Kurtz 2016). Infolgedessen wird nicht nur das Selbstbild der Pflegefachperson negativ beeinflusst, auch die Arbeitszufriedenheit sinkt. Dies liegt darin begründet, dass Betroffene Versagensgefühle in Bezug auf ihre moralische Verantwortung empfinden und durch die Verletzung oder Missachtung von Werten ihre moralische Integrität gefährdet sehen, was zu einem Burnout-Syndrom oder Berufsaustritt führen kann (Epstein & Delgado 2010; Monteverde 2019). Als weitere mögliche Konsequenz moralischen Belastungserlebens ist nicht zuletzt auch die Pflegequalität negativ beeinflusst, beispielsweise dann, wenn Pflegefachpersonen aufgrund ihrer moralischen Belastungen eine distanzierte und vermeidende Haltung gegenüber Menschen mit Pflegebedarf und beruflichen Handlungen zeigen (Riedel & Lehmeyer 2021b; Rushton, Caldwell & Kurtz 2016), was bei der Pflegefachperson ebenfalls zu Integritätsverletzungen und Berufsunzufriedenheit führt..
Ebene Führungsperson: Die Bedeutsamkeit des Phänomens moralischer Belastungen auf der Ebene von Führungspersonen kristallisiert sich deutlich heraus, denn die Sicherung und Gewährleistung einer qualitätsvollen Pflege liegt zentral im Verantwortungsbereich des Pflegemanagements (Bolz 2022; ICN 2021). Führungspersonen erleben den zunehmenden Ökonomisierungsdruck im Gesundheitssystem vielfach als Herausforderung, die der Realisierung einer qualitätsvollen professionellen Pflege limitierend entgegensteht, denn: ökonomisierungsindizierte restriktive Rahmenbedingungen führen im Alltag zu Personalreduktion und Aufgabenverdichtung (Bolz 2022; Riedel & Lehmeyer 2021b). Die limitierenden Effekte der Ökonomisierung werden von Pflegefachpersonen als Erschwernis in der Realisierung ihres professionellen moralischen Handlungsvermögens wahrgenommen und können folglich das Erleben moralischer Belastung begünstigen (Rushton & Sharma 2018). Dass ein bewusster organisationaler Umgang mit moralisch belastenden Erfahrungen an dieser Stelle an Priorität gewinnen muss, zeigt sich weiterhin durch die Personalfluktuation und den Personalmangel in allen Bereichen der Pflege (Schlick 2022). Der dringliche Handlungsbedarf in Bezug auf nachhaltig wirksame Interventionen für einen Umgang mit moralischem Belastungserleben von Pflegefachpersonen ist somit auch im Zusammenhang mit Fragen der Personalsicherung seitens der Leitungsverantwortlichen immer dringlicher geboten (Riedel & Lehmeyer 2021b; Wöhlke 2018).
Organisationale Verantwortlichkeiten
Da die verschiedenen Erlebensqualitäten des moralischen Belastungserlebens häufig aus einer mangelnden oder nicht gelebten organisationsethischen Kultur resultieren, die neben den individuellen Voraussetzungen der Pflegefachpersonen eine übergeordnete Rolle bei der Entstehung moralischen Belastungserlebens spielt, bedarf es der Entwicklung entsprechender organisationsethischer Prozesse und Strukturen in den Institutionen, um Pflegefachpersonen einen Handlungsrahmen für ethische Reflexion und moralische Entlastung zu geben (Albisser Schleger 2021; Riedel et al. 2022; Woellert 2022).
Denn: Hervorhebenswert im Prozess der Entstehung und Wirkung moralischer Belastungen ist, dass nicht die einzelne Pflegefachperson die alleinige Verantwortung für einen angemessenen Umgang damit trägt (Riedel et al. 2022). Vielmehr liegt der Fokus der Verantwortlichkeit auf der Organisationsebene und umfasst das Engagement seitens der Führungspersonen in den Einrichtungen, um dem Wert der Mitarbeitendenfürsorge auch in Bezug auf das moralische Belastungserleben gerecht zu werden und die Mitarbeitendengesundheit zu stärken. Wie im Arbeitsschutzgesetz unter § 4 "Allgemeine Grundsätze" verankert, ist der Arbeitgeber - und somit die betriebliche Führung - dafür verantwortlich, Arbeitsbedingungen gesundheitsgerecht so zu gestalten, dass für die psychische und physische Unversehrtheit von Mitarbeitenden gesorgt ist und Krankheiten präventiert werden (Dreusch 2020). Moralisches Belastungserleben, welches zu psychischen und physischen Beschwerden und in der Folge zur moralischen Handlungsunsicherheit oder zum moralischen Handlungsunvermögen von Pflegefachpersonen führen kann, ist dabei im Vergleich zu anderen anerkannten pflegeberuflichen Belastungen (physisch, emotional) dringlich als gleich bedeutsame Belastung einzustufen.
Der organisationale Umgang mit moralischen Belastungen muss daher einen wichtigen Teil des Gesundheitsmanagements eines Unternehmens darstellen, was im Kontext dieses Phänomens impliziert, in den Einrichtungen eine verlässliche und gelebte Ethikkultur zu etablieren, die mittels entsprechender Formate der Ethikberatung zur moralischen Entlastung beiträgt.
Im genuinen Auftrag der Organisationsverantwortlichen liegt daher die Aufgabe, durch Mitarbeitendenpartizipation die Entwicklung organisationsethischer Programme, Strukturen und Prozesse (z.B. Ethik-Visiten, Ethik-Leitlinienentwicklung, Ethische Fallbesprechungen, Ethik- Cafés) zu forcieren und deren Bezugnahme und Anwendung nachhaltig sicherzustellen (Albisser Schleger 2021; Riedel & Lehmeyer 2021b; Woellert 2022). Durch die Umsetzung und Etablierung einer gelebten Organisationsethik, die von allen Mitarbeitenden als unterstützend erlebt und getragen wird, leistet die Organisation zugleich einen Beitrag hinsichtlich ihrer sozialen Verantwortung im Kontext der Sicherung einer qualitätsvollen pflegerischen Versorgung der Bevölkerung (Riedel & Lehmeyer 2021a). Schlussfolgernd bedarf es verantwortungsvoller Führungspersonen, welche solche Maßnahmen zum Schutz der moralischen Integrität sowie zur Stärkung der moralischen Resilienz von Pflegefachpersonen fördern und in die Praxis implementieren. Dies im Sinne der Pflegefachpersonen, aber auch im Sinne der Menschen mit Pflegebedarf.
Literatur
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Fazit.
Moralisches Belastungserleben bei Pflegefachpersonen ist ein ernst zu nehmendes Phänomen. Es liegt nicht allein in der Verantwortung der einzelnen Pflegefachperson, für sich geeignete Maßnahmen und Strategien zur Bearbeitung und Prävention moralischer Belastungen in der Berufspraxis zu finden.
Die Verantwortlichkeit hierfür liegt im besonderen Maße auf organisationaler Ebene, denn: die Anbahnung und Umsetzung organisationsethischer Strukturen obliegt den Führungspersonen.
Etablierte und akzeptierte organisationsethische Strukturen tragen maßgeblich dazu bei, moralisches Belastungserleben zu präventieren oder frühzeitig zu bearbeiten, die moralische Integrität von Pflegefachpersonen zu schützen und negative Konsequenzen auf der Ebene der individuellen Pflegefachperson, der Ebene der Pflegequalität und der Berufszufriedenheit zu verhindern und zu reduzieren.