Tableau 4.Gestion des médicaments pendant le mois Ramadan chez les malades atteints de pathologies cardiovasculaires :

Médicaments	Indications	Effets indésirables possibles durant le jeûne	Adaptation ou changement à envisager durant le jeûne
Diurétiques de l’anse ou thiazidiques	Insuffisance cardiaque HTA	• Peut aggraver la déshydratation associée au jeûne, entraînant des vertiges ou des troubles de la conscience ou une insuffisance rénale aiguë. Ce risque de déshydratation est plus élevé pendant l’été en raison du temps de jeûne plus long.	• La prescription d’une autre molécule antihypertensive peut être considérée. • Une réduction de la dose des diurétiques est recommandée. • Il est conseillé de prendre les diurétiques à l'heure du S’hour en raison du risque de perturbation du sommeil nocturne dû à des mictions fréquentes la nuit. • Une surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie chez les patients sous diurétiques à fortes doses est conseillée.
Diurétiques épargneurs de potassium	Insuffisance cardiaque HTA	• Peut aggraver l'hypotension associée au jeûne, entraînant des vertiges ou des troubles de la conscience ou une insuffisance rénale aiguë avec des troubles électrolytiques tel que l’hyperkaliémie.	• Il est conseillé de réduire les doses de diurétiques. • Il est conseillé de prendre les diurétiques à l'heure du S’hour en raison du risque de perturbation du sommeil nocturne dû à des mictions fréquentes la nuit. • Il est conseillé d’éviter de prendre le traitement immédiatement après un repas copieux en raison du risque d'une baisse significative de la pression artérielle.
Bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone et Sacubitril-valsartan	HTA Insuffisance cardiaque	• Peut aggraver l'hypotension associée au jeûne, qui peut entraîner des vertiges ou des troubles de la conscience ou une insuffisance rénale aiguë avec des troubles électrolytiques tel que l’hyperkaliémie. Ce risque est plus élevé pendant l’été en raison du temps de jeûne plus long et un risque accru de déshydratation.	• Il est conseillé de prendre ces médicaments après l'Iftar et non à l’heure du S’hour. • Il est conseillé d’éviter de prendre le traitement immédiatement après un repas copieux en raison du risque d'une baisse significative de la pression artérielle.
Inhibiteurs de la SGLT2	Insuffisance cardiaque Diabète	• Peut aggraver la déshydratation associée au jeûne, entraînant des vertiges, des troubles de la conscience, une hypotension orthostatique, une aggravation de la fonction rénale avec des troubles électrolytiques tel que l’hyperkaliémie ou une acidocétose. • Un surrisque d’infections urogénitales n’a pas été démontré pendant le mois de Ramadan (46 ).	• Il est conseillé d’éviter l’introduction des inhibiteurs SGLT2 au mois de Ramadan. Il est conseillé de les introduire deux semaines à un mois avant le Ramadan (47 ). • Il est conseillé d’éviter la prescription des inhibiteurs SGLT2 au mois de Ramadan, en association avec les diurétiques, chez les sujets en hypotension, chez les sujets âgés et chez les insuffisants rénaux. • En cas d’association des anti SGLT2 ,avec les diurétiques, il est conseillé de réduire les doses de diurétiques. • Il est conseillé d’augmenter les apports hydriques en dehors de la période du jeûne.
Bétabloquants	Insuffisance cardiaque Insuffisance coronaire HTA Arythmies	• Peut aggraver l'hypotension associée au jeûne, pouvant entraîner des vertiges ou des troubles de la conscience.	• Il est conseillé de prendre ces médicaments après l’Iftar (et non à l’heure du S’hour) pour éviter les hypotensions. • Il est conseillé d’éviter de prendre le traitement immédiatement après un repas copieux en raison du risque d'une baisse significative de la pression artérielle.
Inhibiteurs calciques	HTA Arythmies Insuffisance coronaire	• Peut aggraver l'hypotension associée au jeûne, pouvant entraîner des vertiges ou des troubles de la conscience.	• Il est conseillé de prendre ces médicaments après l'Iftar (et non à l’heure du S’hour) pour éviter les hypotensions. • Il est conseillé d’éviter de prendre le traitement immédiatement après un repas copieux en raison du risque d'une baisse significative de la pression artérielle.
Antihypertenseurs centraux	HTA	• Peut aggraver l'hypotension associée au jeûne, pouvant entraîner des vertiges ou des troubles de la conscience.	• Il est conseillé d’éviter de prendre le traitement immédiatement après un repas copieux en raison du risque d'une baisse significative de la pression artérielle.
Vasodilatateurs : dérivés nitrés, alpha-bloquants	HTA Insuffisance coronaire	• Peut aggraver l'hypotension associée au jeûne, pouvant entraîner des vertiges ou des troubles de la conscience.	• La prise au coucher est conseillée. • Il est conseillé d’éviter de prendre le traitement immédiatement après un repas copieux en raison du risque d'une baisse significative de la pression artérielle.
Digoxine	Arythmies Insuffisance cardiaque	• Une toxicité de la digoxine peut survenir potentiellement en cas d’insuffisance rénale aiguë compliquant le jeûne.	• La fonction rénale et la kaliémie doivent être monitorés chez les patients à risque. • Il est conseillé de prendre la digoxine après le S’hour.
Amiodarone/Flecainide /Sotalol	Arythmies	• Les patients sous antiarythmiques sont sensibles aux éventuels troubles ioniques occasionnés par le jeûne.	• Il est conseillé de prendre ces médicaments après l’Iftar. • L’intervalle entre les prises pour la Flécaïnide et le Sotalol ne doit pas être au-dessous de 8 heures.
Ivabradine	Insuffisance cardiaque	• Pas d’effet rapporté du jeûne chez les patients sous Ivabradine.
Antivitamine K	Fibrillation atriale Prothèse valvulaire Maladie thrombo-embolique	• Une modification de la pharmacodynamie des AVK peut s’associer au jeûne. • L’effet du jeûne sur l’équilibre de l’INR est controversé : certaines études ont démontré un risque d’augmentation de l’INR pendant les deux premières semaines, d’autres n’ont pas démontré de différence avant et durant le Ramadan (48, 49, 50 ).	• Les AVK peuvent être pris à tout moment, à heure fixe de la journée. • Une surveillance de l'INR pendant la 2ème semaine du Ramadan est recommandée. • Afin de maintenir le niveau de l'INR constant chez les patients sous AVK, il est recommandé de ne pas modifier la quantité de légumes verts consommés pendant le Ramadan.
Anticoagulants oraux directs	Fibrillation atriale Maladies thromboemboliques veineuses	• La demi-vie de l'Apixaban est de 12 heures - s'il est pris tôt le matin, par exemple à 3 heures (S’hour) puis à 20 heures par exemple (Iftar), il peut y avoir une période intermédiaire pendant laquelle le patient n'est pas anticoagulé. • Une étude observationnelle a démontré un risque de sous dosage avec sur-risque de complications thrombo-emboliques avec les anticoagulants oraux directs (AOD) à deux prises pendant le mois de Ramadan par rapport aux AOD en monoprise (51 ).	• Le patient doit être informé qu’il doit éviter de dépasser 12 heures entre les 2 prises pour les AOD à deux prises par jour. • Le switch vers un AOD à prise unique est conseillé. • En raison d'une biodisponibilité accrue, il est recommandé de prendre le rivaroxaban après l'Iftar.
antiagrégants plaquettaires : aspirine et inhibiteurs de la P2Y12	Insuffisance coronaire	• La non-observance du traitement peut augmenter le risque de thrombose aiguë du stent, d'infarctus du myocarde et de décès si les antiplaquettaires ne sont pas pris régulièrement - en particulier chez les patients ayant une implantation récente d'un stent (<6 mois). • Le ticagrelor est pris deux fois par jour et a une demi-vie de 7 heures il peut y avoir une période intermédiaire pendant laquelle l'antiagrégation n’est pas optimale.	• Le switch du ticagrelor vers le clopidogrel est conseillé en suivant les recommandations de désescalade entre les deux molécules. • Il est conseillé de prendre après l'Iftar (l'estomac plein) pour éviter les irritations digestives.
Statines	Insuffisance coronaire Dyslipidémie Prévention primaire chez les malades à haut risque cardiovasculaire	• Peut occasionner très rarement une rhabdomyolyse en cas d’insuffisance rénale aiguë compliquant le jeûne.	• Il est conseillé de prendre les statines après l'Iftar ou au S'hour.
Immunosuppresseurs	Transplantation cardiaque	• La non-observance médicamenteuse peut entraîner le rejet de l'organe et le décès. • Le tacrolimus est pris deux fois par jour, il faut donc veiller à respecter l’horaire des prises.	• La surveillance clinique et biologique doit être adaptée à chaque patient.

  AOD : anticoagulants oraux directs, AVK : Antivitamine K, HTA : hypertension artérielle, SGLT2 : Cotransporteur sodium-glucose de type 2