COVID persistente. Elementos básicos para el médico de atención primaria

Abstract

• •La COVID persistente es una presentación clínica prevalente entre las personas contagiadas por SARS-CoV-2 que provoca multitud de síntomas que pueden afectar a prácticamente todos los sistemas del cuerpo y que impactan en la funcionalidad de las personas afectadas.
• •La dificultad inicial en su reconocimiento y diagnóstico han provocado un infradiagnóstico y un déficit en la atención sanitaria a las personas afectadas.
• •Hasta el momento no se han aclarado cuáles son las causas que producen la persistencia de síntomas invalidantes en personas infectadas por SARS-CoV-2 transcurridos 3 meses de la infección aguda.
• •No existe ningún tratamiento que haya demostrado ser efectivo en la curación de la COVID persistente.
• •El abordaje de las personas afectadas por COVID persistente debe recaer en la atención primaria priorizando la atención integral, el acompañamiento y la investigación.

Introducción

La aparición del virus SARS-CoV-2 en 2020 se orientó inicialmente como una infección potencialmente grave capaz de causar una afección respiratoria complicada en las personas afectadas que, en algunos casos, podría provocar su muerte por síndrome de distrés respiratorio agudo¹.

La evolución de la pandemia ha permitido objetivar, en la mayoría de las personas afectadas, cuadros clínicos leves, moderados (o incluso asintomáticos) que no han requerido ingreso hospitalario².

Desde el inicio, un número aún no identificado de personas con afectación leve o moderada inicial han relatado en todo el mundo la persistencia de síntomas más allá del tiempo esperable de resolución de la enfermedad³.

La dificultad para definir esta afectación, las limitaciones para poder realizar su registro en los sistemas informáticos alrededor del mundo por falta de una etiqueta diagnóstica validada y la ausencia de reconocimiento de la entidad por parte de los profesionales sanitarios al inicio de la pandemia, han provocado una infraestimación de su frecuencia causando la desatención sanitaria en estas personas.

Los estudios de prevalencia actuales⁴ apuntan a que entre el 10-15% de las personas afectadas por SARS-CoV-2⁵ podrían desarrollar COVID persistente. La mayoría de estas personas no han sido hospitalizadas por lo que su atención ha recaído principalmente en atención primaria (AP).

Las personas afectadas por COVID persistente presentan una sintomatología que impacta en su calidad de vida6, 7 y las incapacita en relación a la vida que tenían previa al contagio. En la actualidad la recuperación funcional de estas personas supone un reto para los sistemas de salud en todo el mundo.

Definición

La definición de esta afectación ha provocado un intenso debate entre sociedades científicas y personas afectadas desde el inicio de la pandemia. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE⁸) definió en diciembre del 2020 el “síndrome pos-COVID-19” como el conjunto de síntomas que se desarrollan durante o después de la infección por SARS-CoV-2, que persisten más de 12 semanas y que no pueden explicarse suficientemente por diagnósticos alternativos.

La reivindicación de los colectivos de personas afectadas⁹ organizados alrededor del mundo durante meses ha permitido alcanzar una definición de consenso que fue registrada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en octubre del 2021¹⁰. El acuerdo entre investigadores, representantes de las diferentes regiones de la OMS y pacientes definió la “condición posterior a COVID-19” que fue publicada posteriormente en algunas revistas científicas¹¹.

En el presente artículo utilizaremos el término COVID persistente para referirnos a esta condición clínica.

Se define como COVID persistente la afectación que presentan personas con antecedente de infección probable o confirmada por SARS-CoV-2 transcurridos 3 meses desde el contagio y que conlleva la persistencia de síntomas que duran al menos 2 meses y que no pueden explicarse por ningún diagnóstico alternativo.

Los síntomas más comunes incluyen fatiga, dificultad respiratoria y disfunción cognitiva y causan un impacto funcional en las personas afectadas. Estos síntomas pueden ser de nueva aparición tras la recuperación inicial de un episodio agudo de COVID-19 o persistir desde la enfermedad inicial y a menudo pueden ser fluctuantes.

Los estudios de prevalencia que se han realizado hasta el momento son heterogéneos y difícilmente comparables y muchos de ellos se basan en encuestas autoinformadas¹² por personas afectadas pero apuntan a una prevalencia entre el 10-15% de COVID persistente entre las personas contagiadas por SARS-CoV-2.

¿Por qué se produce la COVID persistente?

Hasta el momento, no se conoce cuál es el mecanismo fisiopatológico capaz de causar COVID persistente en personas con antecedente de contagio por SARS-CoV-2.

Cobran fuerza algunas hipótesis como la persistencia de un reservorio viral en las personas afectadas habiéndose detectado restos virales en tejido hepático, digestivo o cerebral13, 14, 15, 16. También se baraja la autoinmunidad17, 18 como causa de persistencia de síntomas tras la detección de autoanticuerpos asociados a tejidos detectada en personas afectadas. Se han objetivado en muchas personas con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 anticuerpos específicos para ACE2 que podrían ser los causantes de provocar un estado proinflamatorio constante (una hiperinflamación crónica) que desencadena los síntomas compatibles con COVID persistente¹⁸.

Otras teorías sugieren que la disfunción del tronco encefálico¹⁹ podría estar en el origen de la persistencia de los síntomas dado el tropismo ya acreditado de SARS-CoV-2 por el tronco encefálico (debido a la relativamente alta expresión de receptores ACE2 en esta localización). Además, esta teoría defiende que la sintomatología presente en la COVID persistente incluye muchas de las funciones que controla el tronco encefálico (procesos respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales y neurológicos) y que dicha disfunción ya ha sido implicada en otros trastornos que presentan una sintomatología similar como son el dolor crónico, la migraña, la encefalitis miálgica o el síndrome de fatiga crónica.

Finalmente, se baraja que pudieran ser fenómenos de inmunotrombosis microvascular pulmonar y lesión endotelial grave20, 21 los causantes de la persistencia de síntomas.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de COVID persistente debe hacerse mediante la exploración y observación de las personas afectadas atendiendo a la evolución y la sintomatología clínica que refieren. No existen pruebas complementarias validadas²² en la actualidad que certifiquen el diagnóstico.

Sin embargo ya ha sido caracterizado²³ el perfil sintomático de las personas afectadas incluyendo hasta 200 síntomas diferentes que afectan a casi todos los sistemas del organismo²⁴ y que se presentan de forma heterogénea y a menudo fluctuante²⁵. Entre ellos algunos de los más frecuentes son la fatiga, la cefalea²⁶, el trastorno cognitivo y la disnea.

Debe interrogarse a las personas afectadas sobre la fatiga²⁷ que acostumbra a ser incapacitante y que empeora ante mínimos aumentos de la actividad física como puede ser salir a pasear o ducharse.

La alteración neurocognitiva28, 29, 30 se manifiesta como pérdidas de memoria, cefalea, trastornos de atención o “niebla mental”31, 32, 33 incapacitando a las personas afectadas para realizar las actividades de planificación que realizaban previas al contagio o incluso causando episodios de desorientación espacial.

También existen síntomas más desconcertantes y difíciles de identificar en consulta que parecen tener relación con una alteración disautonómica³⁴ y que causan gran malestar³⁵ en las personas afectadas como son la taquicardia sinusal inapropiada, el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), la sudoración, la polaquiuria o los acúfenos entre otros.

A menudo las personas afectadas refieren una fluctuación³⁶ en la intensidad de los síntomas presentando períodos con mayor invalidez y otros en que la sintomatología es más llevadera y permite cierta adaptación de la actividad funcional habitual. Por ello algunos autores han recomendado a las personas afectadas por COVID persistente realizar un registro de síntomas37, 38 con el fin de intentar establecer una causalidad que permita prever la aparición del empeoramiento de dichos síntomas (en algunos estudios³⁹ se sugiere que la actividad física, los trastornos del sueño o el estrés podrían actuar como desencadenantes de dicho empeoramiento).

En la figura 1 se esquematizan algunos de los síntomas descritos con mayor frecuencia en COVID persistente.

Figura 1.

Síntomas más frecuentes en COVID persistente.

Abordaje y seguimiento en la consulta de AP

Las guías de atención40, 41, 42, 43 a personas afectadas por COVID persistente publicadas alrededor del mundo coinciden en plantear un abordaje integral desde AP⁴⁴ incidiendo en la persistencia de síntomas invalidantes y el impacto que provocan en la calidad de vida de las personas afectadas. El curso fluctuante⁴⁵ de la enfermedad en algunos casos dificultará la objetivación de la clínica debiendo establecer estrategias que permitan a las personas afectadas acceder⁴⁶ a la atención sanitaria en los momentos en los que la sintomatología sea más aguda o invalidante. Esta tarea deberá ser compartida y coordinada entre los profesionales de enfermería y de medicina referentes del paciente teniendo en cuenta los cambios en la organización de la atención que se ha producido en AP como consecuencia de la pandemia⁴⁷.

En un estudio cualitativo con profesionales sanitarios afectadas por COVID persistente en Reino Unido⁴⁸, las autoras sugerían que los principios de calidad para un servicio dedicado a esta entidad debían incluir garantizar el acceso, reducir la carga de enfermedad, asumir la responsabilidad clínica y asegurar una continuidad de la atención así como proveer de rehabilitación multidisciplinaria, promover la investigación y el manejo basados en la evidencia y un desarrollo continuo de la base de los conocimientos y de los servicios clínicos.

En otro estudio⁴⁹, realizado íntegramente en médicos/as afectados/as, indicaban que la angustia detectada en las narrativas estaba relacionada con el hecho de haberse sentido abandonado por sus propios médicos, percibiendo que no eran creídos y teniendo que consultar frecuentemente, o insistir en la gravedad de sus síntomas para ser derivados a otros niveles asistenciales.

La atención a las personas afectadas por COVID persistente en las consultas de AP seguirá la sistemática habitual que se refleja a continuación.

Anamnesis

La historia clínica orientada a la detección puede incluir una anamnesis dirigida⁵⁰ que permita localizar la persistencia de síntomas invalidantes en personas con antecedentes de contagio. No se ha determinado hasta el momento cuál es la susceptibilidad individual⁵¹ que condiciona una evolución en forma de persistencia de síntomas tras el contagio por SARS-CoV-2 y, dado que muchos de los síntomas son desconcertantes⁵², una anamnesis semiestructurada puede ayudar a detectar la presencia de COVID persistente en personas que consultan en AP por otros motivos de salud.

Será fundamental obtener información en relación al tiempo de evolución poscontagio, la presencia de síntomas diversos no atribuibles a otras causas y la incapacidad funcional que dichos síntomas provocan en la persona afectada. En la tabla 1 se recoge una propuesta de anamnesis inicial semiestructurada.

Tabla 1.

Anamnesis inicial semiestructurada

¿Cuándo le diagnosticaron COVID?

¿Tuvo una evolución leve, moderada o grave durante la fase aguda?

¿Cuánto han durado los síntomas desde que superó la fase aguda?

¿Tiene otras enfermedades o antecedentes de salud importantes?

¿Ha recuperado el estado de salud previo al contagio?

¿Ha podido recuperar la actividad deportiva tal y como la realizaba antes del contagio?

¿Ha podido recuperar la actividad intelectual tal y como la tenía antes del contagio?

¿Ha presentado (o presenta) algunos de estos sí no síntomas?

Malestar y fatiga

Fiebre, febrícula o sensación distérmica

Dolor en las articulaciones

Disnea

Tos

Afonía/disfonía

Dolor en el pecho

Cefalea

Mialgias

Anosmia

Parageusia

Alteraciones cognitivas (pérdida de memoria, desorientación, pérdida de concentración, niebla mental)

Diarrea

Dolor abdominal

Alteraciones del sueño

Alteraciones menstruales

Los síntomas, ¿son constantes o varían en el tiempo?.

Exploración física

Tras la anamnesis se realizará una exploración física atendiendo a los principales síntomas referidos por la persona afectada.

Se registrarán las constantes (tensión arterial, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca y peso).

La exploración⁵³ por aparatos debe hacerse de la misma forma que en otras situaciones clínicas que se producen habitualmente en la consulta de AP y que generan gran incertidumbre.

El objetivo de la exploración será descartar daño orgánico54, 55, objetivar la variación en la sintomatología y validar la narrativa⁵⁶ de la persona afectada.

No existen instrumentos específicos validados en la exploración física para COVID persistente pero sí herramientas utilizadas en otras enfermedades que pueden ser útiles⁵⁷ para objetivar algunos de los síntomas y que pueden ayudar a valorar la progresión de los mismos en el tiempo.

Entre ellas, algunas de las que se han propuesto son: escalas para evaluar la disnea (escala modificada de Borg⁵⁸), el dolor⁵⁹ (escala analógica visual⁶⁰), y la fatiga y el desacondicionamiento físico61, 62 (prueba de caminata de 6 min⁶³ o el test 1 min sit-to-stand64, 65). También algunos estudios proponen valorar en consulta el grado de malestar emocional e impacto en la calidad de vida dada la afectación que se produce a medida que la persistencia de síntomas se alarga en el tiempo⁶⁶.

Actualmente están en marcha algunas iniciativas⁶⁷ que persiguen obtener instrumentos que permitan objetivar los síntomas y discapacidades que refieren las personas afectadas y cómo impactan en su calidad de vida⁶⁸.

Tras la anamnesis y la exploración física, en determinados casos habrá que valorar la necesidad de ampliar el estudio con pruebas complementarias.

Exploraciones complementarias

Ante la sospecha de afectación orgánica⁶⁹ o la intensidad o persistencia de algunos síntomas, deberá plantearse el estudio complementario con pruebas específicas adecuadas en función de la clínica predominante.

En la figura 2 se esquematiza la propuesta de abordaje a COVID persistente en la consulta de AP.

Figura 2.

Abordaje en consulta de atención primaria.

La atención en las consultas de AP debe ser sistemática y continuada en el tiempo. La observación de los síntomas que refieren las personas afectadas, así como la intermitencia de estos debe objetivarse periódicamente con el fin de realizar el acompañamiento adecuado y poder valorar el abordaje sintomático o rehabilitador⁷⁰ necesario en cada momento.

Registro e incapacidad temporal

La infradetección⁷¹ de personas afectadas desde el inicio de la pandemia ha supuesto la invisibilización inicial del problema, así como su desatención.

El diagnóstico de COVID persistente se ha venido registrando en los sistemas informáticos correspondientes con el código determinado por cada comunidad autónoma⁷².

Acaba de publicarse la actualización del manual de codificación de diagnósticos CIE-10 en donde se indica el código U09.9 Afección pos-COVID-19, no especificada ⁷³ para identificar a las personas afectadas por COVID persistente.

Tras la codificación, en el caso de que la persona afectada se encuentre en situación laboral activa, deberá concluirse la visita valorando su capacidad funcional para desarrollar dicha actividad laboral habitual⁷⁴.

La mayoría de las personas con COVID persistente presentan una recuperación lenta e incierta sin que se haya aclarado todavía cuánto durará su tiempo de recuperación⁷⁵. Las personas afectadas pueden presentar una discapacidad considerable que puede impactar en sus actividades de ocio y sociales pero también en su capacidad de autocuidado, en la realización de tareas domésticas y en su reincorporación laboral en las mismas condiciones en que lo hacían previo al contagio.

Sería importante tener en cuenta esa discapacidad dado que condiciona la morbilidad asociada a la COVID. Algunos estudios⁷⁶ ya han determinado su impacto en las medidas de carga de enfermedad global (como los años de vida ajustados por discapacidad (DALY)⁷⁷.

Al plantearse la reincorporación laboral⁷⁸, será necesario determinar si debe hacerse una adaptación laboral (tal y como reconoce el gobierno a través de los procedimientos de actuación elaborados para los servicios de prevención de riesgos laborales)⁷⁹ en todos aquellos casos en que los síntomas no se hayan resuelto y condicionen una limitación para desarrollar la actividad laboral en las mismas condiciones que antes del contagio.

Actualmente, la incapacidad por COVID19 en nuestro país es una enfermedad común que económicamente se asimila a una incapacidad temporal (IT) por accidente de trabajo⁸⁰. Sin embargo, el diagnóstico de COVID persistente no se asimila a accidente de trabajo ni a efectos económicos ni sanitarios por lo que, en caso de que la IT se alargue tras el diagnóstico de COVID-19 deberá realizarse el cambio diagnóstico en la incapacidad pasadas las 12 semanas del diagnóstico.

¿Cuáles son las opciones terapéuticas?

No existe actualmente ningún tratamiento que haya demostrado ser efectivo para la curación de la COVID persistente. La estrategia de tratamiento actual⁸¹ contempla el control de los síntomas y la rehabilitación funcional de las personas afectadas. Para ello es imprescindible mantener un enfoque multidisciplinar⁸² que incluya la evaluación inicial de las personas afectadas, el tratamiento sintomático, la rehabilitación (fisioterapéutica o a través de terapia ocupacional) y, en algunos de los casos, el apoyo psicológico al malestar emocional derivado.

Sin embargo, la falta de investigación impide recomendaciones concretas en relación a cuál sería el programa rehabilitador adecuado en este tipo de pacientes83, 84. Se ha observado que la recomendación generalizada de actividad física rehabilitadora podría ser contraproducente⁸⁵ por lo que deberá individualizarse cada recomendación y contar con el apoyo de los servicios de rehabilitación de la zona.

La incertidumbre que envuelve a esta entidad y la incapacidad que provoca ha llevado a las personas afectadas a ensayar tratamientos y remedios de forma empírica86, 87 sin que ninguno de ellos haya demostrado en la actualidad conseguir ni el control ni la curación del problema.

Han surgido iniciativas multidisciplinares⁸⁸ alrededor del mundo proponiendo modelos de atención para personas afectadas por COVID persistente. Una vez más, parece demostrado que el seguimiento y la coordinación deben hacerse desde AP⁸⁹ contando con el acceso a los servicios de rehabilitación de la zona y los servicios de atención hospitalaria especializada para aquellos casos en los que sea necesaria la derivación.

¿Cuáles son los criterios de derivación a atención hospitalaria?

Tras la valoración y exploración de la persona afectada y la realización de aquellas pruebas que consideremos indicadas para valorar el síntoma que mayor malestar ocasione, podemos consultar con atención especializada hospitalaria en el caso de sospecha de daño orgánico o existencia de enfermedad concomitante y también en aquellos casos en que la sintomatología persista en el tiempo e incapacite de forma importante.

En la tabla 2 , adaptada de la Guia clínica per a l’atenció de les persones amb símptomes persistents de COVID-19, proponemos algunas circunstancias que podrían motivar la derivación al nivel de atención secundaria hospitalario.

Tabla 2.

Derivación a segundo nivel asistencial

Síntomas		Criterios de derivación
Fatiga	Rehabilitación	Duración mayor de 6 meses, de común acuerdo con la persona afectada
Dolor torácico	Cardiología	• Antecedente de cardiopatía isquémica previa con posible descompensación • Pacientes con clínica persistente que han presentado una patología estructural potencialmente grave durante la fase aguda (miocarditis, pericarditis, embolismo pulmonar, etc.) • Pacientes con hallazgos anómalos en la exploración física o en las pruebas complementarias que requieran de otras pruebas diagnósticas o valoraciones (ecocardiografía, RNM, Holter, etc.) • Falta de diagnóstico en la evaluación inicial que reporta un alto grado de ansiedad a la persona afectada
Tos	Otorrinolaringología	Si la clínica del paciente es grave (tos invalidante, asociación de disnea mMRC 3-4) o los valores espirométricos muestran FEV < 70
Palpitaciones	Cardiología	Hallazgos patológicos en la exploración física o determinadas anomalías en el ECG o se requieran exploraciones complementarias no accessibles a AP
Dolor o distensión abdominal	Digestología	• Diarrea inflamatoria de más de 2 semanas o con franco aumento de los reactantes de fase aguda. Diarrea con rectorragia • Diarrea abundante con incontinencia fecal y clínica nocturna • Dolor abdominal nocturno (o que despierta a la persona durante las horas de sueño) o con signos de suboclusión
Diarreas
Disnea o malestar respiratorio	Neumología	Si disnea moderada o grave (mMRC 3-4) o alteración en pruebas de imagen (TCAR o Rx)
Dolor articular	Reumatología	• Sinovitis o alta sospecha clínica, en pacientes con dolor de ritmo inflamatorio con elevación de reactantes de fase aguda, o bien con test de autoimmunidad positivo • Diversos síntomas o alteraciones analíticas sugestivas de enfermedad del tejido conectivo
Cefalea	Neurología	• Cefalea moderada-grave (EVA > 6/10) de más de 8 semanas de evolución desde el inicio de los síntomas de la infección por COVID-19, sin causas secundarias ni signos de alarma • Cefalea de más de 12 semanas desde el inicio de los síntomas por COVID-19, de intensidad leve-moderada, sin respuesta a amitriptilina 50 mg/d o con intolerancia a esta
Síntomas neurocognitivos	Neurología o Neuropsicología	Si signos de alarma • Evolución progresiva • Aparición de nuevos síntomas cognitivoconductuales en la evolución • Focalidad neurológica • Alteración motora, parkinsonismo • Pacientes con persistencia de quejas cognitivas sin criterios diagnósticos de enfermedad psiquiátrica, fatiga persistente o proceso médico que puedan justificar la sintomatología • Pacientes con sospecha de inicio de un proceso de demencia

Adaptada de la Guía clínica per a l’atenció de les persones amb símptomes persistents de COVID-19⁴².

Líneas futuras

La mayoría de los recursos económicos y de investigación se han dedicado al impacto agudo⁹⁰ que causa el SARS-CoV-2. En relación al COVID persistente, la base de evidencia es todavía muy limitada y fragmentada y quedan muchas incógnitas por resolver. Sin embargo, la enorme prevalencia⁹¹ acreditada ya de la afectación persistente, obliga a plantearse la necesidad de implementar estudios multidisciplinares92, 93 bien diseñados de intervención y control de casos que permitan aportar evidencia sobre las estrategias más efectivas de acompañamiento y abordaje terapéutico (farmacológico, rehabilitador, …).

Debe aclararse la etiología, la patogénesis y poder establecer la tipificación de las diferentes formas de presentación clínica de COVID persistente⁹⁴.

También es imprescindible investigar el impacto de la vacunación⁹⁵ en las personas afectadas por COVID persistente y determinar si la estrategia de vacunación ha disminuido o no su incidencia así como la relación entre las diferentes variantes de SARS-CoV-2 y la persistencia de síntomas.

En las Tabla 3, Tabla 4 se recogen algunas de estas incógnitas y las líneas futuras de investigación.

Tabla 3.

Incógnitas actuales acerca del COVID persistente

Incógnitas actuales
Definir los factores de riesgo que condicionan la susceptibilidad (genéticos, ambientales, sociales, presencia de comorbilidades,…)
Determinar la patogénesis y el mecanismo de respuesta inmunitaria
Definir las diferentes formas de presentación de COVID persistente
Establecer el tiempo de duración de la afectación
Determinar si existen pruebas diagnósticas confirmatorias

Tabla 4.

Líneas futuras de investigación en COVID persistente

Líneas futuras
Abordaje multidisciplinar de la atención e investigación a COVID persistente
Diferenciar la investigación entre hospitalizados (y secuelas derivadas) y no hospitalizados
Diseñar estudios de intervención y de casos y controles para comprender la etiología e identificar tratamientos
Investigar el impacto psicosocial de COVID-19 con grupo de control
Investigar tratamientos efectivos para el control de los síntomas y para la curación
Investigar el impacto de la vacunación en las personas con COVID persistente
Organizar la atención y el tratamiento de las personas afectadas con COVID persistente de forma holística