Abstract
目的
探讨游离旋髂浅动脉皮瓣（superficial circumflex iliac artery flap，SCIP）联合腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）修复上肢大面积软组织缺损的临床疗效。
方法
2017年2月—2021年1月采用游离SCIP联合DIEP修复15例上肢大面积软组织缺损患者。男12例，女3例；年龄34～52岁，中位年龄41岁。致伤原因：机械伤11例，交通事故伤4例。前臂环型皮肤缺损9例，上臂及肘关节周围皮肤缺损6例；缺损范围15.5 cm×10.5 cm～26.5 cm×15.5 cm；均伴有肌腱、骨骼等深部组织外露。合并开放性骨折7例，血管神经损伤8例。受伤至手术时间7～14 d，平均7.5 d。皮瓣切取范围为16.0 cm×11.0 cm～27.0 cm×16.0 cm；皮瓣厚度0.8～1.3 cm，切取后均在显微镜下修除多余脂肪组织；近端血管蒂长度5.0～7.0 cm，远端血管蒂长度3.0～5.0 cm。供区直接拉拢缝合，重建肚脐。
结果
术后14例皮瓣顺利成活，1例术后10 h出现动脉危象，经手术探查后皮瓣成活。供、受区创面均Ⅰ期愈合。15例患者均获随访，随访时间3～14个月，平均10.5个月。皮瓣外形美观，无明显臃肿，质地、弹性均可，无挛缩、粘连。供区未见腹壁疝形成，重建肚脐外形美观，可见线性瘢痕。末次随访时，按照中华医学会显微外科学分会皮瓣功能评定标准评价，获优12例、良3例。感觉恢复至 
7例，
8例。
结论
游离SCIP联合DIEP切取面积大，皮肤延展性好，是一种修复上肢大面积软组织缺损的有效方法。
Keywords: 旋髂浅动脉皮瓣, 腹壁下动脉穿支皮瓣, 软组织缺损, 上肢
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of free superficial circumflex iliac artery flap (SCIP) combined with deep inferior epigastric perforator flap (DIEP) in repairing large soft tissue defects of upper extremities.
Methods
Between February 2017 and January 2021, free SCIP combined with DIEP was used to repair 15 patients with large soft tissue defects of upper extremities. There were 12 males and 3 females, aged from 34 to 52 years, with a median age of 41 years. The causes of injury were mechanical injury in 11 cases and traffic accident injury in 4 cases. There were 9 cases of circular skin defect in the forearm and 6 cases of skin defect around the upper arm and elbow joint, with the defect in size of 15.5 cm×10.5 cm to 26.5 cm×15.5 cm, accompanied by exposure of deep tissues such as tendons and bones. There were 7 cases with open fractures and 8 cases with vascular and nerve injuries. The time from injury to operation ranged from 7 to 14 days, with an average of 7.5 days. The flaps in size of 16.0 cm×11.0 cm to 27.0 cm×16.0 cm were harvested; the thickness of the flaps was 0.8-1.3 cm, and the excess fat tissue was removed under the microscope after harvesting. The length of proximal vascular pedicle was 5.0-7.0 cm, and of distal vascular pedicle was 3.0-5.0 cm. The donor site was closed and sutured directly, and the navel was reconstructed.
Results
The flaps survived successfully in 14 cases, and the arterial crisis occurred in 1 case at 10 hours after operation, and the flap survived after surgical exploration. All the wounds in the donor and recipient sites healed by first intention. All 15 patients were followed up 3-14 months, with an average of 10.5 months. The appearance, elasticity, and texture of flap were good without obvious bloat, contracture, or adhesion. The donor site healed well, no abdominal wall hernia was found, and the appearance of reconstructed navel was good, only linear scar left. At last follow-up, 12 cases were evaluated as excellent and 3 cases were good according to the evaluation criteria of flap function of the Chinese Medical Association Microsurgery Branch. The sensation recovered to 
in 7 cases and 
in 8 cases.
Conclusion
Free SCIP combined with DIEP has a large excision area and excellent skin ductility. It is an effective clinical method for repairing large soft tissue defects of upper extremities.
Keywords: Superficial circumflex iliac artery flap, deep inferior epigastric perforator flap, soft tissue defect, upper extremity
手部大面积软组织缺损临床修复困难。既往采用长时间负压引流缩小创面后植皮修复，对手部功能和外观影响较大。近年来，临床上广泛采用2个皮瓣串联或者联合修复大面积软组织缺损[1-4]。为了克服单一源动脉供区切取面积不足、皮瓣边缘血供欠佳的问题，在处理大面积软组织缺损时可选用联合皮瓣修复。基于旋髂浅动脉皮瓣（superficial circumflex iliac artery flap，SCIP）穿支丰富、恒定，腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）切取面积较大，脐周穿支可以营养长度>42.0 cm的大面积皮瓣等优点，2017年2月—2021年1月，我们采用SCIP联合DIEP修复15例上肢大面积软组织缺损患者，取得较好临床效果。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男12例，女3例；年龄34～52岁，中位年龄41岁。左上肢8例，右上肢7例。致伤原因：机械伤11例，交通事故伤4例。前臂环型缺损9例，上臂及肘关节周围缺损6例；缺损范围15.5 cm×10.5 cm～26.5 cm×15.5 cm；均伴有肌腱、骨骼等深部组织外露。合并开放性骨折7例，其中肱骨骨折伴肱动脉破裂2例，肱骨外髁骨折伴桡骨头脱位1例，尺骨鹰嘴骨折伴尺神经挫伤2例，尺桡骨双骨折2例；8例合并尺动脉、桡动脉、前臂伸肌腱、尺神经等不同程度损伤。受伤至手术时间7～14 d，平均7.5 d。
1.2. 手术方法
患者入院后创面予以彻底清创，安置封闭式负压引流装置，同时修复血管、神经，骨折予以外固定支架临时固定。待7～14 d肉芽组织清洁干燥时行游离联合皮瓣修复。① 皮瓣设计：于腹壁下及腹股沟区，以术前多普勒超声探测到的穿支为中心，根据创面大小、形状和供区皮肤情况设计皮瓣。② 皮瓣切取：根据样布大小，由腹股沟向腹壁下切取皮瓣。沿髂前上棘内侧壁约0.5 cm处切开皮肤及皮下，暴露腹壁下较粗静脉，见旋髂浅动脉位置较浅；暴露旋髂浅动脉主干，见主干穿支进入皮瓣后，切口向腹部延长；沿途仔细结扎分支及止血，在腹直肌与腹直肌后鞘之间暴露腹壁下动脉，将腹壁下动脉1根较粗穿支及2根较粗静脉携带于皮瓣内，在腹壁下根据皮瓣受区近端蒂部长度断蒂，断蒂后将皮瓣向髂部掀起，根据皮瓣远端血管蒂长度将旋髂浅动脉断蒂。本组皮瓣切取范围为16.0 cm×11.0 cm～27.0 cm×16.0 cm；皮瓣厚度0.8～1.3 cm，切取后均在显微镜下修除多余脂肪组织；近端血管蒂长度5.0～7.0 cm，远端血管蒂长度3.0～5.0 cm。③ 皮瓣移植：将皮瓣移植至上肢创面，固定皮瓣边缘后，显微镜下将皮瓣近端血管蒂与肱动脉行端侧吻合，皮瓣远端血管蒂与桡动脉或尺动脉分支端端吻合，皮瓣所携带的1根较粗静脉与贵要静脉吻合，其余静脉与创面周围浅静脉吻合。④ 供区处理：在不影响麻醉的前提下，将手术台适当调整为头高、脚高、腹部呈凹陷状体位，供区直接拉拢缝合，重建肚脐。
1.3. 术后处理及随访
术后常规予以抗凝、抗感染、预防血栓形成处理，维持补液量，积极纠正贫血，以维持足够血容量及微循环。患者采用头高脚低体位，尽量减小腹部张力，卧床休息7 d，皮瓣受区肢体抬高制动。术后24 h内每隔2 h观察皮瓣1次，一旦出现血管危象，积极手术探查。术后前3天坚持每天换药，保持切口清洁，预防切口周围部分血痂压迫导致静脉危象。
2. 结果
术后14例皮瓣顺利成活，1例术后10 h出现动脉危象，经手术探查后皮瓣成活。供、受区创面均Ⅰ期愈合。15例患者均获随访，随访时间3～14个月，平均10.5个月。皮瓣外形美观，无明显臃肿，质地弹性可，无挛缩、粘连。供区未见腹壁疝形成，重建肚脐外形美观，可见线性瘢痕。末次随访时，上肢血供良好，5例环指、小指、小鱼际肌稍感麻木，上肢肌腱无粘连，肘部、腕部及指屈伸功能无明显障碍。按照中华医学会显微外科学分会皮瓣功能评定标准[5]评价，本组获优12例、良3例。感觉恢复至 
7例， 
8例。
3. 典型病例
患者 男，51岁。因煤炭机器绞伤致左前臂、上臂内侧血管、神经、肌肉严重损伤，大面积皮肤脱套；创面缺损面积26.5 cm×15.5 cm。入院后急诊一期行血管、神经、肌肉清创探查修复术，2次封闭式负压引流治疗后，待创面清洁、肉芽组织条件允许时，二期行游离SCIP联合DIEP修复。术前于下腹部及右髂腹股沟部设计皮瓣，皮瓣切取面积27.0 cm×16.0 cm，旋髂浅血管蒂位于右侧，腹壁下血管蒂位于脐下；切取后修薄皮瓣厚度至0.8 cm，近端血管蒂长度为5.5 cm，远端血管蒂长度为4.5 cm。显微镜下将皮瓣腹壁下血管蒂与肱动脉行端侧吻合，皮瓣旋髂浅血管蒂与尺动脉分支端端吻合，皮瓣所携带的1根较粗静脉与贵要静脉吻合，其余2根伴行静脉与创面周围浅静脉吻合，共吻合2动脉3静脉。皮瓣吻合血管后血供良好；供区重建脐部，直接缝合。术后6个月随访，皮瓣供、受区创面均Ⅰ期愈合，左上肢功能按照中华医学会显微外科学分会皮瓣功能评定标准[5]评价为优，感觉恢复至 
。见图1。
图 1.
A typical case
典型病例
a. 一期术前创面；b. 二期术前创面；c. 皮瓣设计；d、e. 术中暴露血管穿支和蒂部，切取皮瓣；f. 皮瓣吻合后血供良好；g. 缝合供区，重建肚脐；h～j. 术后6个月皮瓣供区及前臂外观
a. The wound before primary surgery; b. The wound before secondary surgery; c. Flap design; d, e. The perforating branches and pedicle of blood vessels were exposed during operation, and the flap was cut; f. The blood supply of the flap was good after anastomosis; g. Sutured the donor site and reconstructed the navel; h-j. Appearance of flap donor site and forearm at 6 months after operation
4. 讨论
4.1. 肢体大面积软组织缺损的修复方法及策略
高能创伤所致肢体损伤往往具有缺损面积大、损伤程度较重、修复要求高等特点[6]，采用单一皮瓣无法满足创面修复需要。既往多采用封闭式负压引流缩小创面，再行植皮或单一源动脉皮瓣移植修复，但术后肢体功能恢复不理想，长期负压引流易致炎性肉芽组织增生，后期导致肌腱粘连；大面积植皮覆盖创面也容易导致瘢痕挛缩、不易耐磨等缺陷。游离单一皮瓣修复也存在多次手术、治疗周期延长等问题。而对于手部大面积皮肤缺损，单一源动脉皮瓣因切取面积有限，不能完全覆盖创面。近年来，多套血供的联合皮瓣或多个皮瓣串联修复肢体大面积软组织缺损在临床上广泛应用，并取得了较好效果[2，7-8]。
4.2. SCIP联合DIEP的解剖应用基础
旋髂浅动脉自腹股沟韧带中点下方起自股动脉外侧壁，该动脉行于腹壁浅筋膜的浅、深两层之间，向髂前上棘走行，分布于腹前外侧壁的浅筋膜和皮肤。腹壁下动脉在近腹股沟韧带中点稍内侧处源于髂外动脉，在腹股沟管深环内侧的腹膜外组织内斜向上内，穿腹横筋膜上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，至脐平面附近与发自胸廓内动脉的腹壁上动脉吻合，并与肋间动脉的终末支在腹直肌外侧缘吻合。Koshima等[9]和Sinna等[10]对SCIP的血管穿支和走行作了详细研究，其浅支穿出深筋膜在髂前上棘走行，浅支的终末支发出骨膜支，营养髂骨上棘；深支在深筋膜下向外上方走行。Taylor等[11]和Munhoz等[12]对DIEP的血管穿支及营养区域作了大量基础研究，并报道了腹壁下动脉脐周穿支能为长度超出42.0 cm的大面积皮瓣提供安全可靠的血供。本研究将SCIP与DIEP联合，将旋髂浅动脉主干作为血管蒂所切取的皮瓣延伸至腹壁下，将腹壁下动脉穿支或主干携带于皮瓣内，从而行成1个大面积联合皮瓣。2个动脉源发出的穿支形成1个共同血供网，从而滋养大面积皮肤。
4.3. 该术式优缺点
优点：① 与单个游离皮瓣相比，不仅可以修复肢体大面积软组织缺损，还弥补了单一源动脉单一穿支跨区域所致皮瓣血供欠佳的缺点；② 设计灵活，皮瓣组合灵活，可以根据创面形态特点设计修复不规则且面积较大创面；③ 腹股沟及下腹部血管蒂部易于解剖，尤其是下腹部脐周穿支丰富，皮瓣血供可靠；④ 相对于双侧股前外侧皮瓣，本研究皮瓣供区在腹部，不增加新的供区，皮肤延展性较好，供区可直接缝合；⑤ 穿支恒定，避免了股前外侧穿支血管形式多变的缺点。
缺点：① 术前需要合理设计皮瓣，相对单一源动脉皮瓣而言，本研究皮瓣设计相对复杂，需要2套血供；② 串联皮瓣需要吻合2条动脉，对肢体远端血管有一定影响；③ 需要重建肚脐，肥胖患者因腹壁下脂肪较厚需二期修薄。
4.4. 注意事项
① 本手术方式皮瓣切取面积较大，需根据供区条件及受区创面形态特点，术前合理设计皮瓣。② 皮瓣设计和切取时要顾及2条源动脉的穿支，且将穿支或主干携带在1个皮瓣内，在一定程度上增加了手术难度和风险。因此皮瓣切取过程中需仔细分离穿支，不损伤皮瓣携带穿支，保证皮瓣血供并减少供区损伤，是皮瓣成活的关键[13-15]。③ 旋髂浅动脉易于暴露，穿支恒定，腹壁下穿支丰富，术中先切取SCIP，再切取DIEP，易于将两者联合。④ 皮瓣移植时需要缝合2条动脉，且均为主干动脉，缝合时需要扎实的显微外科基础，避免导致血供不佳；血管缝合后需要将血管理直，避免血管迂曲或周围组织卡压导致血管危象，本组1例术后10 h发生动脉危象，探查后发现为远端血管蒂迂曲被周围组织压迫导致。⑤ 对于皮瓣供区的处理，术中可采取头高、脚高、腹部呈凹陷状的体位，易于腹部供区直接缝合，便于重建肚脐。
综上述，SCIP联合DIEP来源于2个源动脉，均有稳定的穿支和血供，且在髂部、腹部隐蔽供区，皮肤延展性好，切取面积大，血管蒂部管径较粗，是修复上肢大面积软组织缺损的较好选择。但本研究样本量偏少，有待扩大临床样本量及延长随访时间，进一步明确该联合皮瓣修复上肢大面积软组织缺损的疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经西南医科大学附属中医医院医学实验伦理委员会批准（KY2022169）
作者贡献声明 欧昌良、周鑫：研究设计及实施；罗旭超、李迦宇、杨迎秋：数据收集整理及统计分析；欧昌良：起草文章；邹永根：对文章的知识性内容作批评性审阅
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