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Recomendación de la OMS sobre la profilaxis antibiótica de rutina en mujeres con parto vaginal instrumentado
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La profilaxis antibiótica de rutina se recomienda en las mujeres que tienen parto vaginal instrumentado.
Calidad de la evidencia: alta
“Parto vaginal instrumentado” es el término utilizado para describir el parto de la cabeza fetal asistido por extractor de vacío o fórceps. El Grupo de Desarrollo de Directrices señaló que la evidencia disponible, proveniente de países de altos ingresos, apoya firmemente el uso de una dosis única de amoxicilina (1 g) y ácido clavulánico (200 mg) administrados de manera intravenosa lo antes posible después del nacimiento y no más de 6 horas después del nacimiento. Los efectos de otros antibióticos y de otras vías de administración para esta indicación se desconocen. El Grupo de Desarrollo de Directrices reconoció que la amoxicilina y el ácido clavulánico pueden no estar fácilmente disponibles o no ser factibles de usar en contextos de recursos limitados y sugirió que cuando esta combinación no esté disponible, los prestadores de salud deben considerar el uso de una clase apropiada de antibióticos con un espectro similar de actividad con base en los patrones locales de resistencia a los antimicrobianos, el perfil de seguridad (inclusive alergias), la experiencia del médico con esa clase de antibióticos, la disponibilidad y el costo.
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Recomendación de la OMS sobre la profilaxis antibiótica de rutina en mujeres con parto por cesárea
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En el caso de la profilaxis con antibióticos para la cesárea, una dosis única de penicilina o cefalosporina de primera generación debe usarse de preferencia a otras clases de antibióticos.
Calidad de la evidencia: muy baja
Clases de antibióticos: el Grupo de Desarrollo de Directrices señaló que la evidencia disponible sobre la eficacia de los antibióticos para la cesárea derivó en gran medida de los ensayos que evaluaron cefalosporinas o penicilinas de primera o segunda generación en la década de 1980 y 1990. Sobre la base del consenso, el Grupo de Desarrollo de Directrices favoreció estas clases de antibióticos sobre otras, ya que están ampliamente disponibles en todos los entornos. Mientras que los miembros del Grupo de Desarrollo de Directrices reconocieron la falta de una diferencia clara entre cefalosporinas de primera y segunda generación, señalaron que la evidencia sugiere que las cefalosporinas de tercera generación pueden ser menos efectivas que las penicilinas para esta indicación, y por lo tanto sugieren evitar esta clase de antibióticos. El Grupo de Desarrollo de Directrices señaló que las cefalosporinas de primera generación son la clase de antibiótico preferido para la profilaxis en cirugía general, como parte de los esfuerzos para contener la resistencia a los antimicrobianos. En reconocimiento de la falta de pruebas sobre la eficacia comparativa de diferentes clases de antibióticos, el Grupo de Desarrollo de Directrices concluyó que cuando las clases de antibióticos recomendadas no están disponibles, pueden usarse otras. El Grupo de Desarrollo de Directrices señaló que la elección de una clase de antibiótico debe basarse en la resistencia local a los antimicrobianos, los patrones bacteriológicos locales de morbilidad infecciosa poscesárea, el perfil de seguridad, la experiencia del médico con esa clase particular de antibióticos, la disponibilidad y el costo. Régimen: El Grupo de Desarrollo de Directrices enfatizó la importancia de usar un régimen de antibióticos simple y corto (dosis única, 30-60 minutos antes de la cirugía) para la profilaxis. Existen otros factores clínicos (p. ej., índice de masa corporal materno elevado, trabajo de parto prolongado, duración prolongada de la cirugía, manipulación quirúrgica extensa o pérdida masiva de sangre) que podría aumentar el riesgo de desarrollar infecciones poscesárea. Se debe emplear el juicio clínico para evaluar si un régimen diferente (mayor dosis, segunda dosis) de antibióticos profilácticos está justificado en presencia de factores de riesgo. Riesgo de enterocolitis necrotizante: debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante en los bebés prematuros expuestos a amoxicilina y ácido clavulánico, debe evitarse su uso profiláctico antes del pinzamiento del cordón en la cesárea de recién nacidos prematuros. Momento y provisión: el Grupo de Desarrollo de Directrices reconoció que se recomiendan antibióticos profilácticos para las mujeres que se someten a cesárea electiva o de emergencia y que deben administrarse de 30 a 60 minutos antes de la incisión cutánea, en lugar de intraoperatoriamente después del pinzamiento del cordón umbilical, en consonancia con la recomendación No. 18.1 de las Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de las infecciones maternas en el periparto de 2015. Esta recomendación revalida la recomendación No. 18.2 de las Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de las infecciones maternas en el periparto de 2015, considerada en ese momento una recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada.
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Recomendaciones de la OMS sobre la elección de antisépticos y el método de aplicación para la preparación de la piel antes de una cesárea
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Se recomienda el uso de gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol al 70% para la preparación de la piel antes de la cesárea programada o de urgencia.
Calidad de la evidencia: baja
El método de aplicación de gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol al 70% antes de la cesárea debe basarse principalmente en las instrucciones para su uso y en la experiencia y preferencias del médico tratante.
Calidad de la evidencia: baja
La evidencia para recomendar una concentración específica de gluconato de clorhexidina no fue suficiente; sin embargo, la mayoría de los ensayos incluidos utilizaron gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol al 70%. Antes de la cirugía debe excluirse la alergia materna al gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol al 70%. En mujeres sin antecedentes de alergia al gluconato de clorhexidina en alcohol, debe tenerse en cuenta que puede causar irritación de la piel. Se debe usar una técnica estándar de preparación preoperatoria de la piel para la incisión cutánea. Dado que el alcohol es muy inflamable, los preparados antisépticos a base de alcohol pueden inflamarse si se emplean en presencia de diatermia, y deben dejarse secar por evaporación. Es aconsejable asegurarse de que los paños no estén saturados de alcohol o de que la solución a base de alcohol no ha formado un charco debajo de la mujer antes de comenzar la cirugía. Se debe tener especial cuidado en la cesárea de emergencia. Cuando no se disponga de gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol al 70%, puede considerarse adecuado para la preparación preoperatoria de la piel otro agente antiséptico como la povidona yodada, aunque esta no es tan eficaz como el gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol al 70%. El Grupo de Desarrollo de Directrices señaló que la recomendación actual está en consonancia con las directrices mundiales de la OMS de 2016 sobre la prevención de lesiones en el sitio quirúrgico, que recomiendan el antiséptico gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol al 70% para la preparación de la piel del sitio quirúrgico en personas que se someten a procedimientos quirúrgicos. Estas recomendaciones reemplazan a la Recomendación No. 17 de las Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de las infecciones maternas en el periparto de 2015, considerada en ese momento una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad.
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Recomendación de la OMS sobre la irrigación vaginal con antisépticos en las mujeres que tienen una cesárea
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Se recomienda la irrigación vaginal con gluconato de clorhexidina al 2% o povidona yodada inmediatamente antes de la cesárea.
Calidad de la evidencia: moderada
Si bien la evidencia sobre la preparación vaginal antes de la cesárea se basa en gran medida en ensayos que utilizaron povidona yodada, se demostró un beneficio general para cualquier antiséptico (povidona yodada o gluconato de clorhexidina), frente a no usar ningún antiséptico. Los ensayos incluidos utilizaron concentraciones variables de gluconato de clorhexidina (0,05% a 0,25%) o povidona yodada (1% a 10%), y la base (acuosa o alcohol) no fue descrita. Sin embargo, el Grupo de Desarrollo de Directrices acordó que las soluciones antisépticas a base de alcohol no deben usarse para la preparación vaginal debido al efecto irritante sobre la mucosa. Esta recomendación se aplica a todas las mujeres que se someten a una cesárea independientemente de su riesgo inicial de morbilidad infecciosa después de la cirugía (es decir, para cesárea en mujeres antes o durante el trabajo de parto, y mujeres con rotura de membranas). Si bien los ensayos disponibles no fueron claros sobre el momento adecuado para la preparación vaginal a la cesárea, el Grupo de Desarrollo de Directrices sugirió que la preparación vaginal debe realizarse lo más cerca posible del inicio de la cesárea (p. ej., inmediatamente después del cateterismo vesical preoperatorio) para minimizar la incomodidad de la mujer. No se conoce el método más apropiado de preparación vaginal. Los estudios que conforman el cuerpo de evidencia utilizaron varios métodos que incluyen riego, fregado, limpieza o rotación de gasas empapadas o esponjas en la vagina. La duración de la preparación de la vagina varió de 30 segundos a un minuto. El Grupo de Desarrollo de Directrices señaló que tiempos más cortos de aplicación y contacto probablemente se asocien a menor exposición materna y fetal, lo cual es deseable. Debe evitarse el uso de una concentración alta o aplicaciones repetidas de povidona yodada para minimizar la exposición materna y fetal y la posible interferencia con los resultados del cribado tiroideo neonatal. La preparación vaginal con un agente antiséptico podría percibirse como un procedimiento invasivo. El Grupo de Desarrollo de Directrices enfatizó la importancia de informar a las mujeres sobre los efectos beneficiosos de la preparación vaginal y garantizar que esto esté incluido en el proceso de consentimiento informado para la cesárea. El método y el momento de la preparación vaginal deben aplicarse de manera que garantice la privacidad y la dignidad de las mujeres. Esta recomendación reemplaza a la Recomendación No. 16 de las Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de las infecciones maternas en el periparto de 2015, considerada en ese momento, una recomendación condicional basada en evidencia de calidad moderada.
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