| Ruído: |
❒ não |
❒ sim |
___________________________________________________________________________ |
| Engasgos: |
❒ não |
❒ sim |
________________________________________________________ |
| Dor ao engolir: |
❒ não |
❒ sim |
________________________________________________________ |
| Refluxo nasal: |
❒ não |
❒ sim |
________________________________________________________ |
| Escape anterior: |
❒ não |
❒ sim |
________________________________________________________ |
| Pigarro: |
❒ não |
❒ sim |
_________________________________________________________ |
| Tosse: |
❒ não |
❒ sim |
_________________________________________________________ |
| Resíduos após a deglutição: |
❒ não |
❒ sim |
________________________________________________________ |
| Outras dificuldades: |
❒ não |
❒ sim |
_________________________________________________________ |
