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| Hipoacusia (diminuição da audição): | ❒ não | ❒ às vezes | ❒ sim [ ] direita [ ] esquerda |
| Otite (infecção de ouvido): | ❒ não | ❒ às vezes | ❒ sim [ ] direita [ ] esquerda |
| Otalgia (dor de ouvido): | ❒ não | ❒ às vezes | ❒ sim [ ] direita [ ] esquerda |
| Avaliação audiológica prévia: | ❒ não | ❒ sim - Quando:_________________________________________________ | |
| Resultados: _______________________________________________________________________________________________________ | |||
