Schlafstörungen bei neuromuskulären Erkrankungen

Abstract

Neuromuskuläre Erkrankungen (NME) betreffen Skelettmuskulatur, peripheres Nervensystem oder motorische Endplatte. Klinische Symptome sind eine – oft progrediente – Muskelschwäche, teilweise auch Sensibilitätsstörungen und primäre oder sekundäre Schmerzen. Zum Spektrum möglicher Schlafstörungen bei NME zählen insbesondere Schlaflosigkeit aufgrund von Immobilität, Schmerzen oder schlafbezogenen Beinmuskelkrämpfen, aber auch das Restless-Legs-Syndrom und schlafbezogene Atmungsstörungen. Einige NME prädisponieren für eine obstruktive Schlafapnoe oder führen zu fortschreitender Atemmuskelschwäche mit initial schlafbezogener Hypoventilation und im Verlauf chronischer hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz. Letztere ist bei vielen Muskeldystrophien und Myopathien, besonders aber bei Motoneuronerkrankungen wie der amyotrophen Lateralsklerose und der spinalen Muskelatrophie prognosebestimmend.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags …

• Können Sie die wichtigsten Gruppen und Einzeldiagnosen neuromuskulärer Erkrankungen (NME) benennen,

• sind Sie mit den potenziellen Auswirkungen fortschreitender motorischer Defizite auf Schlaf und Schlafqualität vertraut,

• sind Sie informiert über Prävalenz und klinische Bedeutung schlafbezogener Atmungsstörungen bei unterschiedlichen NME,

• wissen Sie, dass bei NME das Monitoring von Lungen- und Atemmuskelfunktion sowie die transkutane CO₂-Messung im Rahmen der Schlaflabordiagnostik maßgeblich sind,

• haben Sie einen Überblick über Indikationsstellung und Durchführung der nichtinvasiven Beatmung bei PatientInnen mit NME.

Einführung

Neuromuskuläre Erkrankungen (NME) sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, welche die Skelettmuskulatur, die motorische Endplatte

Motorische Endplatte

oder das periphere Nervensystem

Peripheres Nervensystem

betreffen. Klinisches Hauptsymptom ist eine Schwäche der Skelettmuskulatur

Skelettmuskulatur

mit variabler Ausprägung; periphere Neuropathien können zusätzlich mit sensorischen oder autonomen Symptomen sowie neuropathischen Schmerzen verbunden sein. Viele NME sind chronisch-progredient und nicht kurativ behandelbar. Schlafstörungen werden von PatientInnen mit NME häufig angegeben [1, 2]. Kontinuität und Erholsamkeit des Schlafs können durch schlafbezogene Atmungsstörungen

schlafbezogene Atmungsstörungen

(SBAS), Immobilisierung, primäre oder sekundäre Schmerzen, neuropathische Reizerscheinungen oder ein Restless-Legs-Syndrom

Restless-Legs-Syndrom

beeinträchtigt sein. Tagesschläfrigkeit, Fatigue, vermehrtes Schlafbedürfnis und kognitive wie affektive Begleitsymptome können die Beeinträchtigung der Leistungs- und Teilhabefähigkeit verstärken, die sich bereits aus den motorischen Krankheitssymptomen ergibt.

Klassifikation neuromuskulärer Erkrankungen

Die meisten NME sind selten (Prävalenz < 5/10.000), allerdings kann die kumulative Prävalenz aller NME 160:100.000 erreichen [3]. Die Einteilung der NME kann auf Basis der betroffenen Gewebe erfolgen (Muskel, Nerv, motorische Endplatte), aber auch anhand der zugrunde liegenden Ätiologie (genetisch, autoimmun-entzündlich, toxisch, infektiös, metabolisch, endokrin, degenerativ). Die Tab. 1 liefert hier einen Überblick ohne Anspruch auf Vollständigkeit.

	Betroffenes Gewebe
Ätiologie	Skelettmuskulatur	Peripherer Nerv	Motorische Endplatte
Autoimmun	Poly‑/Dermatomyositis, nekrotisierende Myositis, sporadische Einschlusskörperchenmyositis	Guillain-Barré-Syndrom, chronisch entzündliche demyelinisierende Neuropathie (CIDP), multifokale motorische Neuropathie, systemische Vaskulitis	Myasthenia gravis
Toxisch/medikamentös	Alkohol, Statine, Fibrate, Critical-Illness-Myopathie, Steroidmyopathie	Ethanol, Chemotherapeutika, Critical-Illness-Neuropathie, Nierenversagen, Lebererkrankungen	Chloroquin, D‑Penicillamin, Gentamycin, Chinidin, Botulinumtoxin
Metabolisch	Vitamin-D-Mangel, Hypokaliämie, Hyperkaliämie	B‑Hypovitaminosen	–
Endokrin	Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Hyperkortisolismus	Hypothyreose, Diabetes mellitus	–
Degenerativ	Einschlusskörperchenmyositis (sporadisch)	Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)	–
Hereditär	Muskeldystrophien, kongenitale und metabolische Myopathien, mitochondriale Syndrome, myotone Myopathien	Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung, M. Fabry, Transthyretin(TTR)-Amyloid-Neuropathie, spinale Muskelatrophie, bulbäre und spinale Muskelatrophie, ALS-Subformen	Kongenitale myasthene Syndrome

Ursachen von Schlafstörungen bei neuromuskulären Erkrankungen

Motorische Symptome

Die Fähigkeit, sich selbständig zu bewegen, ist eine von vielen Voraussetzungen für gesunden Schlaf. Je nach Lokalisation und Ausmaß der motorischen Defizite können PatientInnen mit NME nicht mehr ohne Hilfe zu Bett gehen oder es verlassen, die Toilette aufsuchen oder ihre Liegeposition verändern. Durch letzteres können (Liege‑)Schmerzen und Druckläsionen der Haut entstehen. Tetraplegische und/oder dys- oder anarthrische Betroffene haben häufig Probleme, sich nachts bemerkbar zu machen. Hochgradige Paresen der Arme erschweren es, sich zu kratzen oder auch nur die Kissen zu richten. In der Literatur finden sich kaum systematische Studien, die sich speziell mit den Auswirkungen der Immobilisierung auf die Schlafqualität befassen, aber die klinische Erfahrung legt nahe, dass das Problem der Hilflosigkeit besonders nachts von großer Bedeutung und mit einer hohen Symptomlast verbunden ist [1, 2]. Daher sind eine optimale Unterstützung durch Bezugspersonen und die Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln (Weichlagerungs- oder Wechseldruckmatratze, Pflegebett, Toilettenstuhl, Sensorklingel) wichtige Behandlungsmaßnahmen.

Merke

Motorische und kommunikative Hilflosigkeit in der Nacht kann den Schlaf stören und hohen Leidensdruck erzeugen. Bedarfsgerechte Unterstützung ist darum wichtig!

Schlafbezogene Beinmuskelkrämpfe

Gemäß der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD-3) sind schlafbezogene Beinmuskelkrämpfe

schlafbezogene Beinmuskelkrämpfe

schmerzhafte, unwillkürliche Kontraktionen der Oberschenkel‑, Unterschenkel- oder Fußmuskulatur [4]. Neuromuskuläre Erkrankungen, die besonders für nächtliche Muskelkrämpfe prädisponieren, sind Motoneuronerkrankungen

Motoneuronerkrankungen

, motorische und sensomotorische Neuropathien

Neuropathien

, Myopathien

Myopathien

und myotone Syndrome

myotone Syndrome

. Muskelkrämpfe können durch Diabetes, Elektrolytstörungen, Alkohol oder Medikamente (Statine, Diuretika, Sympathomimetika) begünstigt werden. Differenzialdiagnostisch sind Myalgien, einschießende Spastik, neuropathische Beschwerden und ein Restless-Legs-Syndrom (RLS) abzugrenzen. Therapeutisch sollten zuerst auslösende oder verstärkende Faktoren ausgeschaltet werden. Wenn die betroffenen Gliedmaßen noch bewegbar sind, können Dehnübungen sowohl therapeutisch als auch prophylaktisch hilfreich sein. Zur pharmakologischen Behandlung bzw. Prophylaxe fehlt es an hochwertiger Evidenz [5]. Für Kalziumkanalblocker, Vitamin-B-Präparate, Antikonvulsiva sowie Magnesium und Kalzium kann keine generelle Empfehlung abgegeben werden. Chininsulfat hat sich als mäßig wirksam erwiesen; das Risiko potenziell schwerwiegender Nebenwirkungen in der Langzeitanwendung sollte beachtet werden.

Schmerzen

Nächtliche Schmerzen und Schlafqualität sind eng und wechselseitig miteinander verbunden [6]. Bei NME können sekundäre, i. d. R. nozizeptive Schmerzen durch Immobilisierung, mechanischen Druck bei atrophierter Muskulatur, Myalgien, Kontrakturen, Spastik

Spastik

, Muskelkrämpfe und myotone Symptome bedingt sein. Bei fortgeschrittenen Polyneuropathien

Polyneuropathien

können Schmerzen auch infolge osteoarthropathischer Gelenkveränderungen auftreten. Neuropathische Schmerzen

neuropathische Schmerzen

spiegeln eine Störung sensorischer Bahnen wider und sind mit peripheren Nervenläsionen, sensorischen oder sensomotorischen Neuropathien assoziiert. Eine sorgfältige Schmerzanamnese ist wesentlich, um auslösende und verursachende Faktoren identifizieren und ausschalten zu können. Geeignete Lagerungshilfen, Weichpolsterung, aktive und passive Mobilisierung sowie physiotherapeutische Maßnahmen sind zu empfehlen. Gegebenenfalls sollte eine bedarfsorientierte analgetische Therapie erfolgen, bei andauernden Schmerzen eine indikationsgerechte Regelmedikation [7]. Neuropathische Schmerzen sollten leitliniengerecht therapiert werden [8]. Zentrale Muskelrelaxanzien wie Tizanidin, Baclofen oder Tolperison werden zur symptomatischen Behandlung von einschießender Spastik eingesetzt.

Merke

NME prädisponieren zu nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen. Ursachenbeseitigung und rationale Schmerztherapie verbessern den Schlaf!

Restless-Legs-Syndrom

Jede Art von Immobilisierung kann schweregradabhängig ein erhöhtes Risiko für manifeste RLS-Symptome mit sich bringen. Ferner stellen v. a. sensible Neuropathien einen Risikofaktor dar. Nach eindeutiger Diagnosestellung sollte nach einem Eisenmangel

Eisenmangel

gefahndet und dieser leitliniengemäß korrigiert werden [9]. Dopaminerge Substanzen können indiziert sein, wenn ein exazerbiertes primäres RLS vermutet wird und keine Gegenanzeigen bestehen. Bei Augmentation

Augmentation

des RLS unter Dopaminagonisten oder bei komorbiden neuropathischen Schmerzen sollten α2δ-Liganden wie Gabapentin oder Pregabalin zum Einsatz kommen. Bei therapierefraktärer Symptomatik oder starken Begleitschmerzen sollten retardiertes Oxycodon/Naloxon oder ggf. andere Opioide verordnet werden.

Merke

Alle NME können RLS-Symptome verstärken oder aus der Latenz heben. Aufmerksamkeit für das Problem ist Voraussetzung für eine leitliniengerechte Therapie.

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) bei NME umfassen die obstruktive Schlafapnoe (OSA)

obstruktive Schlafapnoe (OSA)

, die zentrale Schlafapnoe

Zentrale Schlafapnoe

(CSA) und die schlafbezogene Hypoventilation

schlafbezogene Hypoventilation

[3]. Während die CSA nur für NME mit potenziell auch zentralnervöser Beteiligung (z. B. Mitochondriopathien

Mitochondriopathien

und myotone Dystrophie Typ 1

myotone Dystrophie Typ 1

) beschrieben worden ist, sind OSA und Hypoventilation bei PatientInnen mit NME häufig und von großer klinischer Bedeutung.

Obstruktive Schlafapnoe

Bei vielen NME ist das OSA-Risiko auch unabhängig von bekannten Risikofaktoren erhöht und mit dem Schweregrad der motorischen Gesamtbeeinträchtigung korreliert. Es wird angenommen, dass dies in erster Linie auf eine Reduktion des pharyngealen Muskeltonus durch die Grunderkrankung selbst zurückzuführen ist. Für unterschiedliche NME wie die amyotrophe Lateralsklerose

amyotrophe Lateralsklerose

(ALS), Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung

Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung

(CMT), Myasthenia gravis

Myasthenia gravis

und die fazioskapulohumerale Muskeldystrophie

fazioskapulohumerale Muskeldystrophie

wurde hinsichtlich der OSA über Prävalenzzahlen im deutlich zweistelligen Bereich berichtet [10, 11, 12, 13]. Typische, aber oft unspezifische Symptome der OSA sind u. a. Durchschlafstörungen, unerholsamer Nachtschlaf, gesteigerte Tagesschläfrigkeit, morgendliche Kopfschmerzen und Mundtrockenheit, Fatigue und kognitive Leistungseinschränkungen.

Auch bei PatientInnen mit NME und behandlungsbedürftiger OSA ist die CPAP-Druckunterstützung

CPAP-Druckunterstützung

der therapeutische Goldstandard, sollte aber nur dann zum Einsatz kommen, wenn vor Behandlungsbeginn eine inspiratorische Atemmuskelschwäche und Hypoventilation ausgeschlossen wurden.

Merke

CPAP ist nur bei isolierter OSA indiziert; bei schlafbezogener Hypoventilation oder manifestem hyperkapnischem Atemversagen ist NIV erforderlich.

Atemmuskelschwäche, schlafbezogene Hypoventilation und nichtinvasive Beatmung

Paresen von Zwerchfell und Atemhilfsmuskulatur sind ein zentrales Merkmal bei spinaler Muskelatrophie

spinaler Muskelatrophie

(SMA), ALS, Poliomyelitis

Poliomyelitis

, Guillain-Barré-Syndrom

Guillain-Barré-Syndrom

und zahlreichen Myopathien und Muskeldystrophien. Die alveoläre Hypoventilation

Alveoläre Hypoventilation

tritt zunächst im Rapid-Eye-Movement(REM)-Schlaf auf [14]. Mit fortschreitender Zwerchfellschwäche erstreckt sie sich auch auf andere Schlafstadien und führt schließlich zur Tageshyperkapnie

Tageshyperkapnie

bzw. zum Typ‑2-Atemversagen

Typ-2-Atemversagen

. Klinische Symptome der schlafbezogenen Hypoventilation können eine gestörte Schlafqualität, Tagesschläfrigkeit, Fatigue sowie Kopfschmerzen und Benommenheit am Morgen umfassen. Zur Detektion der alveolären Hypoventilation im Schlaf ist die alleinige Pulsoxymetrie nicht hinreichend, weshalb Polysomnographie

Polysomnographie

(PSG) oder Polygraphie bei PatientInnen mit NME mit einer transkutanen Kapnometrie

transkutane Kapnometrie

und ggf. einer morgendlichen Blutgasanalyse

Blutgasanalyse

kombiniert werden sollten. Geringe bis mäßige Änderungen des Sauerstoffpartialdrucks durch kurze Phasen der Hypoventilation können oxymetrisch nicht nachgewiesen werden. Im Vergleich zur transkutanen Kapnometrie zeigt die Pulsoxymetrie für die Detektion der schlafbezogenen Hypoventilation bei (den meist lungengesunden) NME-PatientInnen nur eine Sensitivität von 0,7 [15]. Die morgendliche Blutgasanalyse erlaubt es, die mitunter artefaktbehaftete transkutane Kapnometrie zu plausibilisieren und ggf. einen pathologischen Basenüberschuss in die Beurteilung einzubeziehen [16].

Merke

Bei PatientInnen mit NME und V. a. SBAS gehört die Kapnometrie zur Schlaflabordiagnostik dazu.

Klinische Hinweise auf eine Schwäche der Atemmuskulatur umfassen Dyspnoe bei Belastung oder in Ruhe, Orthopnoe, Tachy- und Sprechdyspnoe, Hypophonie und paradoxe Atmung in flacher Rückenlage. Diagnostische Bedside-Methoden zur Beurteilung der „Atempumpe“ umfassen die forcierte Vitalkapazität

Forcierte Vitalkapazität

(FVC) als globales Maß der Lungenfunktion [17] sowie den maximalen inspiratorischen Mundverschluss

maximalen inspiratorischen Mundverschluss

- und (sniff-)nasalen Inspirationsdruck

(Sniff-)nasaler Inspirationsdruck

(MIP bzw. SNIP), die unmittelbar die inspiratorische Atemmuskelkraft widerspiegeln. Die Spirometrie

Spirometrie

bzw. Bodyplethysmographie

Bodyplethysmographie

zeigt das Bild einer restriktiven Ventilationsstörung

Restriktive Ventilationsstörung

. Beträgt die Differenz zwischen der im Sitzen und im Liegen gemessenen FVC („positional drop“) mindestens 15–25 %, ist eine Zwerchfellschwäche wahrscheinlich. Eine FVC unter 60 % bzw. unter 40 % des Sollwerts prädiziert eine SBAS bzw. Hyperkapnie im Schlaf [18]. Die Indikation zur nicht-invasiven Beatmung

Nicht-invasive Beatmung

(NIV) besteht bei Vorliegen von Symptomen der Hypoventilation und/oder Atemmuskelschwäche sowie mindestens einem der folgenden Befunde [19]:

• PaCO₂ tagsüber ≥ 45 mm Hg

• Nächtlicher PaCO₂ ≥ 45 mm Hg

• Nächtlicher PtcCO₂ ≥ 50 mm Hg

• Anstieg des PtcCO2 um ≥ 10 mm Hg im Schlaf gegenüber dem Ausgangswert im Wachzustand

• MIP < 60 cm H₂O

• FVC < 70 % oder rasche Abnahme der FVC > 10 % innerhalb von 3 Monaten

Über diese objektiven Indikationskriterien hinaus sind vor der Therapieeinleitung der individuelle Patientenwille und die Praktikabilität einer langfristigen außerklinischen NIV zur berücksichtigen. Bei der Beratung sollten potenzielle Vor- und Nachteile der Heimbeatmung

Heimbeatmung

, die Gesamtprognose der Grunderkrankung und die möglichen Folgen einer Entscheidung gegen die NIV in den Blick genommen und angesprochen werden.

Die NIV-Einleitung sollte unter poly(somno)graphischer und kapnometrischer Kontrolle erfolgen. Beatmungsmodus der Wahl ist eine druckkontrollierte, zeit- und volumengesteuerte Bilevel-Therapie

Bilevel-Therapie

[20]. Die Geräteeinstellungen sollten so titriert werden, dass pCO₂, SpO₂ und Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) normalisiert sind. Eine zusätzliche Sauerstoffgabe ist nur dann erforderlich, wenn entweder eine pulmonal bedingte Gasaustauschstörung vorliegt oder trotz optimierter Beatmungseinstellungen mit Normalisierung auch des AHI weiterhin relevante Desaturationen auftreten. Die NIV kann kurz-und langfristig zu einer Verbesserung von Ventilation und Schlaf führen (Abb. 1).

Zum Monitoring

Monitoring

der exspiratorischen Atemmuskelfunktion eignet sich der Hustenspitzenstoß

Hustenspitzenstoß

bzw. maximaler Hustenfluss („peak cough flow“) mittels eines einfachen Flowmeters. Ab Werten unter 270 l/min sollte physiotherapeutisch assistiertes Husten angeraten werden, unterhalb von 160 l/min ist der Hustenstoß funktionell aufgehoben, sodass unabhängig von der Beatmungssituation eine regelmäßige mechanische Hustenassistenz

Mechanische Hustenassistenz

mit einem Insufflator/Exsufflator indiziert ist. Neben der indikationsgerechten Etablierung von Beatmung und Sekretmanagement ist bei chronischer respiratorischer Insuffizienz eine konsequente Impfprophylaxe

Impfprophylaxe

pulmonaler Infekte entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) anzuraten (Impfung gegen Influenza, Pneumokokken, SARS-CoV-2).

Bei schwerer respiratorischer Insuffizienz, Versagen der NIV oder Ineffektivität des nichtinvasiven Sekretmanagements kann im Verlauf eine elektive Tracheotomie

Tracheotomie

erwogen werden, wenn dies im Einzelfall dem Patientenwillen entspricht und die invasive Beatmung eine Verlängerung der Überlebenszeit bei subjektiv akzeptabler Lebensqualität erwarten lassen kann. Dieses Szenario betrifft i. d. R. PatientInnen mit fortgeschrittener ALS, spinaler Muskelatrophie oder Muskeldystrophie.

Merke

Wer wegen einer Atemmuskelschwäche heimbeatmet werden muss, benötigt auch Sekretmanagement und Infektprophylaxe.

Schlafstörungen bei speziellen neuromuskulären Erkrankungen

Periphere Neuropathien

Periphere Neuropathien können mit nächtlichen Beinmuskelkrämpfen, sensiblen Reizerscheinungen, RLS oder neuropathischen Schmerzen verbunden sein. Trotz der hohen Prävalenz von Polyneuropathien gibt es hierzu bislang kaum systematische Studien. Das RLS scheint besonders häufig bei Patienten mit erblichen Neuropathien aufzutreten. Auch PatientInnen mit erworbenen sensiblen oder Small-Fiber-Neuropathien

Small-Fiber-Neuropathien

haben ein erhöhtes RLS-Risiko, was auf den Stellenwert eines gestörten sensorischen Inputs für die Symptomentstehung hindeutet [21].

Eine meist bilaterale Phrenikusparese kann sich bei hereditären Neuropathien protrahiert und bei erworbenen Immunneuropathien subakut bis akut entwickeln. Zu nennen sind hier das Guillain-Barré-Syndrom und die idiopathische Phrenikuslähmung; letztere kann entweder begleitend zu einer Plexusneuritis

Plexusneuritis

(Parsonage-Turner-Syndrom) oder auch isoliert und mitunter bilateral auftreten.

Merke

Periphere Neuropathien können neuropathische Schmerzen, ein RLS oder auch Phrenikusparesen verursachen.

Motoneuronerkrankungen

Bei Motoneuronerkrankungen können Schlafstörungen insbesondere durch Skelettmuskelkrämpfe, eingeschränkte Mobilität, Schmerzen, RLS, Schleimretention und SBAS verursacht werden. Insbesondere bei der ALS kommen potenziell einschießende Spastiken und Laryngospasmen

Laryngospasmen

als mögliche Ursache für Schlaflosigkeit hinzu. Die ALS ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung mit einer Prävalenz von etwa 8/100.000. Die Prognose ist bei einer mittleren Lebenserwartung von 3,5–5,5 Jahren nach Symptombeginn infaust. Die chronische Ateminsuffizienz

Chronische Ateminsuffizienz

stellt die häufigste Todesursache dar. Nach Einleitung einer NIV ist das dauerhafte Erreichen von Normokapnie, Normoxämie und Normalisierung des AHI für die Überlebenszeit relevant, was nicht nur für die ALS, sondern auch für andere NME gezeigt wurde [22, 23, 24]. Die NIV verlängert das Überleben, insbesondere wenn die Indikation früh gestellt wird, und auch bei bulbärer Krankheitsmanifestation [25].

Merke

Bei ALS und SMA sollte die NIV-Indikation niederschwellig geprüft und frühzeitig gestellt werden.

Die SMA ist eine seltene, autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung ausschließlich des 2. Motoneurons mit einer Prävalenz von 1:6000 bis 1:10.000. Abgegrenzt werden 4 genetisch determinierte Manifestationstypen, die sich bezüglich des Lebensalters bei Symptombeginn und des klinischen Schweregrads unterscheiden. Bei SMA I und SMA II (Beginn vor dem 6. bzw. vor dem 18. Lebensmonat) werden im natürlichen Krankheitsverlauf wichtige motorische Meilensteine (Sitzen und Stehen) nicht erreicht. Bedingt durch Atemmuskelschwäche und neuromuskuläre Skoliose

Neuromuskuläre Skoliose

entwickelt sich frühzeitig eine schwere restriktive Ventilationsstörung. Bei späterem Krankheitsbeginn (SMA III) wird das Erwachsenenalter in aller Regel erreicht, ein Verlust der Gehfähigkeit und auch eine respiratorische Insuffizienz können sich aber im Verlauf entwickeln.

Merke

Bei ALS und SMA sind Schlafstörungen häufig, die respiratorische Insuffizienz ist im Verlauf unvermeidlich.

Myotone Dystrophie Typ 1

Die myotone Dystrophie Typ 1 ist eine autosomal-dominant vererbte Multisystemerkrankung mit einer Prävalenz von 3–15/100.000. Die Muskelschwäche betrifft das Gesicht und mit distaler Betonung die Extremitätenmuskulatur; Dysarthrie, Dysphagie und Atemmuskelschwäche sind häufig. Die Lebenserwartung ist durch die Beteiligung der Atemmuskulatur und des kardialen Reizleitungssystems reduziert. Das Spektrum möglicher SBAS umfasst nicht nur OSA und Hypoventilation, sondern auch die zentrale Schlafapnoe. Während eine abnorme körperliche Fatigue bei allen NME eine große Rolle spielt, klagen PatientInnen mit myotoner Dystrophie typischerweise über eine Hypersomnolenz, die auch unabhängig von einer SBAS bestehen kann [26]. Die Betroffenen können klinische und polysomnographische Merkmale einer idiopathischen Hypersomnie

Idiopathische Hypersomnie

oder sogar Narkolepsie

Narkolepsie

aufweisen. Schlafbezogene Atmungsstörungen können potenziell auch in Kombination auftreten [27] und erfordern sorgfältige Differenzialtherapie und ein regelmäßiges Follow-up, um Therapieadhärenz und -effekte zu evaluieren.

Merke

Bei der myotonen Dystrophie Typ I können alle Arten von SBAS und eine Hypersomnolenz zentralen Ursprungs auftreten.

Muskeldystrophien und genetische Myopathien

Muskeldystrophien umfassen eine große Zahl monogenetisch vererbter Erkrankungen, die durch einen lipodystrophen Umbau der Muskulatur gekennzeichnet sind („Muskelschwund“). Hauptvertreter dieser Gruppe sind die Muskeldystrophien Typ Duchenne und Becker (DMD bzw. BMD) und die fazioskapulohumerale Muskeldystrophie

Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie

. Das Auftreten von Symptomen schon in der Kindheit ist bei vielen Erkrankungen häufig und bei der DMD obligat. Mögliche SBAS umfassen hauptsächlich Hypoventilation und OSA; Letztere kann durch eine häufig vorhandene Makroglossie

Makroglossie

begünstigt werden. Für einige Muskeldystrophien ist eine Herzmuskelbeteiligung mit dilatativer Kardiomyopathie typisch, sodass eine zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes-Atmung vorhanden sein kann. Dies gilt insbesondere für DMD, BMD, die Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie und bestimmte Gliedergürteldystrophien.

Wie bei den Muskeldystrophien finden sich bei kongenitalen, metabolischen und mitochondrialen Myopathien zumeist proximal betonte, symmetrische Paresen, häufig mit Schwäche auch der axialen Muskeln einschließlich des Zwerchfells. Dies gilt insbesondere für den seltenen M. Pompe

M. Pompe

(Glykogenose II), der als Modellerkrankung eines Gliedergürtelsyndroms

Gliedergürtelsyndrom

mit Atemmuskelbeteiligung betrachtet werden kann [28]. Speziell für den M. Pompe wurden die positiven Effekte eines regelmäßigen inspiratorischen Atemmuskeltrainings auf FVC und MIP belegt [29].

Myasthene Syndrome

Myasthene Syndrome umfassen die autoimmun bedingte Myasthenia gravis

Myasthenia gravis

, das myasthene Syndrom Lambert-Eaton

myasthenes Syndrom Lambert-Eaton

und kongenitale myasthene Syndrome

kongenitale myasthene Syndrome

. Hauptsymptom dieser Erkrankungen ist die belastungsabhängige, i. d. R. generalisierte Schwäche der Willkür- und ggf. auch Atemmuskulatur. Aus Fallserien ist bekannt, dass myasthene Syndrome zudem mit einer Parese der pharyngealen Muskulatur und einer OSA einhergehen können. Ein akutes hyperkapnisches Atemversagen kann vorübergehend in der myasthenen Krise

Myasthene Krise

auftreten und eine mechanische Beatmung erforderlich machen. Bei myasthenen Syndromen mit schwerer bulbärer Dysfunktion können auch Dysphagie und Sekretverhalt zu Schlafstörungen führen.

Fazit für die Praxis

• Schlafstörungen sind ein häufiges Symptom bei neuromuskulären Erkrankungen (NME) und tragen wesentlich zu Krankheitslast und Lebensqualitätseinbuße bei.

• Je nach Grunderkrankung und individuellem Verlauf stehen Muskelschwäche, Krämpfe, Schmerzen oder ein Restless-Legs-Syndrom (RLS), am häufigsten aber schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) im Vordergrund.

• Zur Beurteilung der Atmung im Schlaf sollte die Poly(somno)graphie mit einer nächtlichen Kapnometrie kombiniert werden.

• Bei schlafbezogener Hypoventilation sollte eine nichtinvasive Beatmung (NIV) eingeleitet und regelmäßig kontrolliert werden.

• Eine Therapie mittels „continous positive airway pressure“ (CPAP) ist nur bei isolierter obstruktiver Schlafapnoe (OSA) indiziert.

• Die chronische Ateminsuffizienz ist prognosebestimmend bei amyotropher Lateralsklerose (ALS), spinaler Muskelatrophie (SMA) und Muskeldystrophie Typ Duchenne (DMD), aber auch bei weniger rasch progredienten Erkrankungen.

• Neben der mechanischen Beatmung sind ein angemessenes Sekretmanagement und die konsequente Prophylaxe pulmonaler Infekte wesentlich.

• Trotz der großen Bedeutung von SBAS sollten atmungsunabhängige Ursachen von Schlafstörungen bei Menschen mit NME nicht aus dem Blick geraten.

Abkürzungen

ALS

Amyotrophe Lateralsklerose

BMD

Muskeldystrophie Typ Becker

CPAP

„Continous positive airway pressure“

CSA

Zentrale Schlafapnoe

DMD

Muskeldystrophie Typ Duchenne

FVC

Forcierte Vitalkapazität

MIP

Maximaler inspiratorischer Mundverschlussdruck

NIV

Nicht-invasive Beatmung

NME

Neuromuskuläre Erkrankungen

OSA

Obstruktive Schlafapnoe

RLS

Restless-Legs-Syndrom

SBAS

Schlafbezogene Atmungsstörungen

SMA

Spinale Muskelatrophie

CME-Fragebogen

Neuromuskuläre Erkrankungen (NME) sind eine große und sehr heterogene Gruppe von neurologischen Krankheitsbildern. Welche der folgenden Diagnosen wird explizit nicht dazu gezählt?

Muskeldystrophie Typ Becker

Guillain-Barré-Syndrom

Fibromyalgie

Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung

Myasthenia gravis

Ein Patient mit myotoner Dystrophie Typ 1 kommt zur Kontrolle einer auswärts eingeleiteten nächtlichen CPAP-Therapie (6 cmH₂O) erstmals in Ihr ambulantes Schlaflabor. Nach Auslesung des Therapiegerätes stellt sich die Behandlungstreue als hoch dar. Die Polysomnographie zeigt unter Therapie einen rückenlageabhängigen Apnoe-Hypopnoe-Index von 9,8/h. Der Patient berichtet Ihnen über eine weiterhin alltagsrelevante Tagesschläfrigkeit und Abgeschlagenheit. Außerdem gibt er eine leichte Dyspnoe bei körperlicher Belastung an. Welche der folgenden Maßnahmen ist primär indiziert?

Verordnung eines zugelassenen Stimulans

Erhöhung des Therapiedrucks und Verlaufskontrolle im Schlaflabor in 6 Monaten

Labordiagnostik zur Abklärung eines Vitamin-D-Mangels

Weiterführende Schlaflabordiagnostik inklusive eines nächtlichen CO₂-Monitorings

Verordnung einer Rückenlageverhinderungsweste

In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz werden verschiedene Indikationskriterien für die Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung bei PatientInnen mit neuromuskulären Erkrankungen aufgeführt. Welcher der im Folgenden angegebenen Grenzwerte gehört dazu?

Abnahme der forcierten Vitalkapazität um mindestens 30 % innerhalb von 3 Monaten

Anstieg des transkutanen pCO₂ um ≥ 10 mmHg im Schlaf gegenüber dem Ausgangswert im Wachzustand

Arterieller pCO₂ am Tag > 50 mmHg

Maximaler inspiratorischer Mundverschlussdruck < 40 cmH₂O

Nächtlicher transkutaner pCO₂ ≥ 55 mmHg

Welche Aspekte sind mit Blick auf Sekretmanagement und Infektprophylaxe bei PatientIinnen mit neuromuskulären Erkrankungen zu berücksichtigen?

Sekretmanagement ist erst erforderlich, wenn bereits eine Beatmungsindikation besteht.

Eine Impfung gegen Pneumonieerreger wird erst nach dem ersten schweren Atemwegsinfekt empfohlen.

Zum Monitoring des Hustenspitzenstoßes kann ein einfaches Peak-Flow-Meter verwendet werden.

Ein Hustenspitzenstoß > 220 l/min ist als normal anzusehen.

Ein Gerät zur Insufflation/Exsufflation kann bei invasiv beatmeten PatientInnen nicht angewendet werden.

Welche der folgenden Aussagen zur schlaf- und beatmungsmedizinischen Therapie von PatientInnen mit amyotropher Lateralsklerose (ALS) ist zutreffend?

Betroffenen mit primär bulbärer ALS sollte wegen eines erhöhten Aspirationsrisikos keine nicht-invasive Beatmung empfohlen werden.

Zur schlafmedizinischen Erstdiagnostik ist eine ambulante kardiorespiratorische Polygraphie hinreichend.

Die vollständige Normalisierung des Apnoe-Hypopnoe-Index durch eine nicht-invasive Beatmungstherapie ist im Vergleich zur Korrektur der Hyperkapnie im Schlaf nachrangig.

Der frühzeitige Beginn einer nicht-invasiven Beatmung ist bei vorhandener Indikation prognoserelevant.

Da die ALS eine Motoneuronerkrankung ist, treten nur in Ausnahmefällen nächtliche Schmerzen auf.

Eine 54-jährige Patientin ohne bekannte Vorerkrankungen stellt sich mit einer vor 3 Tagen subakut aufgetretenen Dyspnoe bei leichtester körperlicher Belastung in der internistischen Notaufnahme vor. Sie berichtet zudem über, reißende Nacken‑/Schulterschmerzen beidseits und schwere Durchschlafstörungen in der Nacht; sie könne nur noch in halbsitzender Position schlafen. Elektro- und Echokardiogramm, D‑Dimere und Angio-Computertomographie (CT) des Thorax sind unauffällig. Welche der folgenden Differenzialdiagnosen kommt hier am ehesten in Betracht?

Mehrsegmentaler zervikaler Bandscheibenvorfall

Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt

Erstmanifestation eines allergischen Asthma bronchiale

Vertebralisdissektion und Medulla-oblongata-Infarkt

Bilaterale idiopathische Phrenicusparese

Für welche der folgenden schlafmedizinischen Diagnosen bzw. schlafassoziierten Phänomene ist im Zusammenhang mit neuromuskulären Erkrankungen bislang keine erhöhte Prävalenz beschrieben?

Schlafbezogene Beinmuskelkrämpfe

Obstruktives Schlafapnoesyndrom

Non-Rapid-Eye-Movement(REM)-Parasomnie

Schlafbezogenes Hypoventilationssyndrom

Restless-Legs-Syndrom

Welcher der folgenden Faktoren trägt bei PatientInnen mit neuromuskulären Erkrankungen in erster Linie zum erhöhten Risiko für eine obstruktive Schlafapnoe bei?

Adipositas

Reduzierter pharyngealer Muskeltonus

Retrognathie

Nächtliche Immobilität mit Tendenz zur Rückenlage

Makroglossie

Sie messen bei einem 52-jährigen Patienten mit ALS die FVC im Sitzen und im Liegen. Ab welcher Differenz zwischen beiden Werten ist eine Zwerchfellschwäche wahrscheinlich? Ab einer Differenz von

5 %

10 %

25 %

40 %

50 %

Bei einem 22-jährigen Patienten mit spinaler Muskelatrophie Typ II besteht eine höchstgradige Tetraparese mit multiplen Kontrakturen. Der junge Mann berichtet im Anamnesegespräch über Durchschlafstörungen, Nykturie, nächtliche Rücken- und Beinschmerzen, Wadenkrämpfe und eine vermehrte Tagesschläfrigkeit. Welche diagnostische bzw. therapeutische Maßnahme ist in dieser Situation am ehesten verzichtbar?

Poly(somno)graphie und transkutane Kapnometrie

Fachärztlich-urologische Untersuchung

Etablierung eines analgetischen Behandlungskonzepts

Verordnung einer Weichlagerungsmatratze

Verordnung regelmäßiger Physiotherapie

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autorinnen und Autoren sowie die Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autorinnen und Autoren

M. Boentert: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung durch: Fa. Löwenstein Medical (2019, 30.000 Euro, projektbezogen, keine Auftragsforschung); Fa. Sanofi (2018–2020, 36 Monate, 500.000 Euro, projektbezogen, keine Auftragsforschung); Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (2020, 5000 Euro, projektbezogen). – Referentenhonorare: Fa. Sanofi; Fa. Sanofi-Genzyme; Fa. Biogen; Fa. ITF Pharma; Fa. UCB. – Tätigkeit in Advisory Boards: Fa. Amicus Therapeutics; Fa. Sanofi; Fa. Biogen. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Berufliche Tätigkeit: Universitätsklinikum Münster (UKM) und UKM-Marienhospital Steinfurt (jeweils als Oberarzt) | Mitgliedschaften wiss. Gesellschaften und Berufsverbänden: DGN, DGSM, DGKN, DGM, DIGAB, Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄKWL), Akademie für ärztliche Fortbildung der ÄKWL | Postionen: Präsident, Jahreskongress der DIGAB 2022 in Münster.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.