Diagnosis and treatment of dementia: 6. Management of severe Alzheimer disease
Nathan Herrmann MD, Serge Gauthier MD
Contexte : La prise en charge de la maladie d’Alzheimer au stade avancé oblige souvent les médecins et les familles à prendre des décisions difficiles. La maladie se caractérise par la nécessité de soins et d’aide constants pour l’accomplissement des activités de base de la vie quotidienne. Nous résumons ici une approche décisionnelle fondée sur des données probantes pour faciliter ces choix épineux; l’approche est tirée des recommandations de la IIIe Conférence canadienne de consensus sur le diagnostic et le traitement de la démence.
Méthodes : Nous avons rédigé des directives fondées sur des données probantes à partir d’interrogations systématiques de la littérature au moyen de critères spécifiques appliqués à la sélection des articles et à l’évaluation de leur qualité et nous avons élaboré un processus décisionnel clair et transparent. Nous avons sélectionné des articles publiés entre janvier 1996 et décembre 2005 qui portaient sur la prise en charge de la maladie d’Alzheimer au stade avancé. Après la Conférence, nous avons continué à chercher d’autres articles pertinents publiés entre janvier 2006 et mars 2008 au moyen des mêmes mots clés. Nous avons classé la solidité des preuves selon les critères du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
Résultats : Nous avons recensé 940 articles, dont 838 ont été retenus pour une analyse plus approfondie. Trente-quatre articles ont été jugés de qualité au moins bonne ou passable et ont servi à l’élaboration de 17 recommandations. L’évaluation de la maladie d’Alzheimer au stade avancé doit comprendre une mesure de la fonction cognitive, de même qu’une évaluation du comportement, du fonctionnement, de l’état de santé, de l’état nutritionnel, de la sécurité et de la situation des aidants. La prise en charge doit comprendre le traitement par un inhibiteur de la cholinestérase, par mémantine ou les deux. Le traitement des symptômes neuropsychiatriques débute par des approches non pharmacologiques visant à corriger certains problèmes comportementaux. Il est possible de traiter les manifestations graves d’agitation, d’agressivité et de psychose potentiellement dangereuses pour le patient, l’aidant et leur entourage, au moyen d’antipsychotiques atypiques, en tenant compte du risque accru d’accidents vasculaires cérébraux et de mortalité. Toutes les approches pharmacologiques requièrent une surveillance étroite et une réévaluation périodique pour déterminer s’il convient de poursuivre le traitement. Le soutien aux aidants et le recours aux ressources communautaires sont d’autres éléments indispensables de la prise en charge.
Interprétation : La maladie d’Alzheimer avancée requiert de fréquentes évaluations par des professionnels de la santé. De simples approches non pharmacologiques peuvent convenir en présence de problèmes de l’humeur et d’agitation. Les antipsychotiques sont nécessaires à l’occasion, en dépit des risques qu’ils comportent. Chez certains patients, le traitement par un inhibiteur de la cholinestérase et mémantine est parfois utile.
Affiliations : Department of Psychiatry (Herrmann), Sunnybrook Health Sciences Centre and University of Toronto, Toronto, Ont.; and the Alzheimer’s Disease Research Unit, McGill Centre for Studies in Aging, and the Department of Neurology, McGill University (Gauthier), Montréal, Que.
Correspondance : Dr Nathan Herrmann, Division of Geriatric Psychiatry, Sunnybrook Health Sciences Centre, Rm. FG05, 2075 Bayview Ave., Toronto ON M4N 3M5; fax 416 480-6022; n.herrmann{at}utoronto.ca