Estudios de ecología de la atención médica: análisis comparado en dimensión histórica, 1928-2018

Hugo Spinelli; Andrés Trotta; Viviana Martinovich; Marcio Alazraqui

doi:10.18294/sc.2023.4549

. 2023 Nov 22;19:e4549. [Article in Spanish] doi: 10.18294/sc.2023.4549

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Estudios de ecología de la atención médica: análisis comparado en dimensión histórica, 1928-2018

Hugo Spinelli ¹, Andrés Trotta ², Viviana Martinovich ³, Marcio Alazraqui ⁴

PMCID: PMC11930360 PMID: 38006657

RESUMEN

En la definición de las políticas de salud y en la toma de decisiones por parte de la gestión suele primar una separación entre clínica, epidemiología y salud pública, situación naturalizada desde la mirada de los hospitales y ministerios, pero artificial en los territorios, donde los problemas no se estructuran siguiendo la fragmentación de saberes, sino que se expresan en la complejidad de los problemas de las personas y los conjuntos poblacionales. Desde esa concepción, este trabajo recopila y analiza los estudios de ecología de la atención médica, realizados entre 1928 y 2018, que retoman el estudio precursor “The ecology of medical care”, de White, Williams y Greenberg, para centrar la discusión en tres ejes: 1) las regularidades presentes en los estudios de ecología de la atención médica, independientemente del año y el país; 2) los sistemas de información en salud y las encuestas de salud; y 3) la hegemonía institucional del hospital en el campo de la salud.

PALABRAS CLAVES: Atención Médica, Sistemas de Información, Encuestas, Hospitales

INTRODUCCIÓN

En 1961, el New England Journal of Medicine publicó el artículo “The ecology of medical care”, en el que Kerr White, Franklin Williams y Bernard Greenberg¹ se formulan tres preguntas: ¿llegan eficazmente a los consumidores los nuevos conocimientos de la enorme inversión pública en investigación médica?; ¿resultan óptimas la cantidad, calidad y distribución de la atención médica?; y ¿quién es el responsable de investigar estas cuestiones y de proporcionar datos sobre los que puedan basarse juicios certeros y programas eficaces? Esas preguntas mantienen total vigencia en cualquier país. Los autores¹ parten de la premisa de que se sabe poco sobre los motivos por los cuales las personas, al percibir algún trastorno de su bienestar, buscan ayuda y dónde la buscan. Además, reconocen que, en la aceptación y utilización de la atención médica, el proceso está bajo el control de las propias personas.

En esa investigación se analizaron las decisiones que tomaron las personas mayores de 16 años ante síntomas, padecimientos, enfermedades o lesiones que afectaban su bienestar, para lo cual utilizaron seis categorías: población adulta expuesta a riesgo (1.000 personas); adultos que declaran una o más enfermedades o lesiones al mes; adultos que consultan a un médico una o más veces al mes; pacientes adultos hospitalizados al mes; pacientes adultos enviados a otro médico al mes; paciente adulto enviado a un centro médico universitario al mes¹. Las dos primeras categorías remiten a la población, la tercera a la búsqueda de atención y las tres últimas a la atención médica¹. Los resultados finales demostraron que de cada 1.000 personas, 750 declararon una o más enfermedades o lesiones, 250 consultaron a un médico una o más veces, 5 personas fueron enviadas a otro médico, 9 personas fueron hospitalizadas, y solo 1 fue enviada a un centro médico universitario¹.

Algunos detalles metodológicos para resaltar son que la unidad de tiempo fue el mes, la unidad de análisis fue el accionar de la persona ante sus dolencias y la decisión de los médicos y no el diagnóstico de la enfermedad, contradiciendo así toda una cultura en las formas de registrar los eventos en los sistemas de información en salud. El trabajo excluyó los embarazos no complicados, y a los menores de 16 años, debido a que los autores consideraron que sus decisiones suelen ser tomadas por los padres¹.

El trabajo de White et al.¹⁾ se basó en publicaciones de la década de 1950 y los primeros años de la década de 1960²^,³^,⁴^,⁵, y utilizó dos fuentes de datos de países diferentes: por un lado, los datos de los informes del Committe on the Costs of Medical Care para una muestra representativa de la población blanca de EEUU entre 1928 y 1931 y, por otro, los datos de la encuesta The Survey of Sickness representativa de la población de Inglaterra y Gales entre 1946 y 1950.

En el estudio, White et al.¹ señalan que solo una proporción de los malestares, padecimientos y síntomas que referencian las personas pasan a ser parte de la atención médica. Los resultados fueron graficados mediante una figura de cuadrados anidados (Figura 1), que denota la influencia de la forma en que graficaron sus hallazgos Horder y Horder², quienes ya en 1954 habían descripto el patrón de enfermedades que recibía un médico general en Londres, trabajando con 2.000 consultas divididas en dos grupos de 1.000, correspondiente cada uno a los trimestres de verano y de invierno. Este estudio permitió conocer el perfil de padecimiento de las personas ante la práctica del médico generalista, para lo cual definió como unidad de análisis la consulta al médico por primera vez, y no la enfermedad. La definición del caso de estudio en la población resultó innovadora, por hacer foco en registrar la frecuencia relativa de determinadas condiciones mórbidas en la primera consulta, y por no usar el modo tradicional de medir la frecuencia relativa, registrando todas las consultas de un determinado padecimiento². Este trabajo tuvo fuerte influencia en el trabajo de White et al.¹.

Figura 1 — Fuente: Elaboración propia a partir de White *et al*.¹

La época en que se publicó el artículo de White et al. se corresponde con lo que Starr llama “los años liberales de la salud” en EEUU, signado por el auge de una cultura hospitalocéntrica, que se expresa en el accionar del Congreso de ese país, que creó el programa federal conocido como Hill-Burton, que se propuso inaugurar 140.000 nuevas camas hospitalarias, lo que representaba un aumento del 40% del total de camas del país⁶^,⁷^,⁸.

En 1996, 35 años después de la publicación de su artículo, White relata que al momento de publicarlo recibió numerosas cartas de colegas muy enojados por los contenidos del artículo, lo que lo llevó a pensar que el trabajo sería rápidamente olvidado⁹. En esa misma nota comenta que en 1973 volvió a revisar las conclusiones del trabajo publicado en 1961¹ con datos del National Center for Health Statistics y los resultados se repetían. Además, destaca la importancia de recuperar al médico general, y lamenta que al momento de escribir el artículo desconociera los contenidos del Dawson Report del año 1920, realizado en Inglaterra, en el que se enuncia el concepto de atención médica primaria y se propone que la institucionalidad central sean los centros de salud primarios, cercanos a las comunidades, que tienen como referencia a los centros de salud secundarios (hospital)¹⁰.

Respecto del uso del término ecología, White señala la resistencia que tuvo por parte del editor del New England Journal of Medicine, Joe Garland, para utilizar esa palabra en el título del artículo⁹. Pese a que White et al.¹ no explicitan cabalmente el motivo de la utilización del término ecología, citaremos algunas referencias que nos aproximan a poder entender las influencias en las que podrían haberse basado.

La palabra ecología proviene del alemán Ökologie, término acuñado en 1866 por el zoólogo y biólogo Ernst H. Haeckel (1834-1919), a partir de las palabras griegasoîkos(casa) ylógos(tratado), haciendo referencia al estudio del lugar donde se vive. El concepto no fue muy utilizado hasta que, recién dos décadas y media después de su formulación, Ellen Swallow Richards (1842-1911) comienza a utilizarlo en EEUU.

Ellen Swallow Richards fue la primera mujer en ingresar a una universidad de ciencias y al Massachusetts Institute of Technology, en EEUU, y tuvo un rol pionero en la relación entre la química y la alimentación¹¹^,¹². Swallow es considerada una de las primeras feministas de EEUU y responsable de revolucionar la alimentación en la vida doméstica¹³. En 1870, Swallow junto a Mary Hinman Abel llevaron adelante una escuela para capacitar a las mujeres en situación de pobreza con el propósito de alimentar adecuadamente a sus familias¹¹. Se la considera fundadora de la nutrición, de la economía del consumo, de la higiene ambiental y de la ciencia ecológica¹⁴^,¹⁵^,¹⁶. En 1911, año de su muerte, el Journal of The American Public Health Association publicó su obituario, lo cual señala su relevancia en el campo de la salud pública¹⁷.

Otra referencia sobre la ecología proviene de la Escuela de Sociología de Chicago, y de uno de sus primeros referentes, Robert Ezra Park (1864-1944), quien fue influenciado por John Dewey en Harvard University. Park es considerado uno de los principales referentes de dicha escuela junto a Thomas William¹⁸. Park defendió la idea de que el espacio físico era un espejo del espacio social, lo cual lo llevó a formular la noción de ecología, no en el sentido en que se usa en la actualidad, sino en el sentido que le da la biología, que la entiende como la competencia de la vida vegetal y animal por el espacio¹⁹^,²⁰^,²¹. Entendemos que esta última concepción de la ecología podría ser la que toma White para su trabajo.

El trabajo de White et al.¹ fue replicado décadas después en distintos países. En este trabajo, nos proponemos hacer un análisis comparativo entre los resultados del artículo de White et al.¹ y los estudios publicados de ecología de la atención médica que tomaron como objeto de estudio el país, para centrar la discusión en tres ejes: 1) las regularidades presentes en los estudios de ecología de la atención médica; 2) los sistemas de información en salud y las encuestas de salud; y 3) la hegemonía institucional del hospital en el campo de la salud.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica de los artículos científicos que siguieran el modelo utilizado por White et al. en “The ecology of medical care”¹, para configurar un corpus bibliográfico de la literatura disponible.

La búsqueda de artículos se realizó en las bases de datos Scopus, Pubmed, SciELO y Biblioteca Virtual de Salud. Se utilizaron las siguientes combinaciones de términos y operadores lógicos en cada una de las cuatro bases de datos bibliográficas mencionadas: a) “ecology of medical care” and “health services”; b) “ecology of medical care” and “health services research”; y c) “ecology of medical care” and “health services utilization”.

La búsqueda bibliográfica se realizó en julio de 2023, y se incluyeron todos los artículos cuyo análisis se hubiera realizado a nivel país y que hubieran utilizado el modelo de cuadrados anidados de White et al.¹⁾ como representación gráfica. No se incluyeron artículos cuyos resultados estuvieran a un nivel de agregación menor al de país -como provincia, municipio o equivalente- o en situaciones particulares de litigios territoriales como Taiwán y Hong Kong.

El corpus quedó conformado por nueve artículos, correspondientes a ocho países²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸^,²⁹^,³⁰. Tanto de Japón como de Corea del Sur se encontraron dos artículos de cada país. Para el análisis de los artículos seleccionados se agruparon los resultados en categorías compatibles con las utilizadas por White et al. en 1961¹: a) Población estudiada; b) percibieron problemas de salud; c) buscaron atención; d) consultaron especialista/guardia; e) fueron hospitalizados; y f) fueron derivados a mayor complejidad. El análisis no incluyó la categoría “son derivados a otro médico”, utilizada por White et al., dado que no fue replicada en ninguno de los otros estudios. Además, para la categoría “buscan atención”, se estableció una subdivisión en dos subcategorías: “buscan atención: prácticas biomédicas” y “buscan atención: prácticas alternativas a la biomedicina”, dado que cuatro artículos analizados utilizaron esa división²²^,²³^,²⁶^,²⁸ que consideramos relevante (Tabla 1).

Tabla 1. Número de personas en las categorías adaptadas de la propuesta de Kerr White, según países y períodos incluidos en este trabajo.

País	Período del estudio	Población estudiada	n	Perciben problemas de salud	n	Buscan atención				Consultan especialista/guardia	n	Son internados	n	Son derivados a mayor complejidad	n
País	Período del estudio	Población estudiada	n	Perciben problemas de salud	n	Prácticas alternativas	n	Prácticas biomédicas	n	Consultan especialista/guardia	n	Son internados	n	Son derivados a mayor complejidad	n
EEUU y Gran Bretaña¹	1928-1957	Población de ≥16a	1.000	Declararon una o más enfermedades o lesiones al mes	750	-	-	Personas adultas que procuraron atención médica una o más veces al mes	250	Personas adultas derivadas a otra atención médica al mes	5	Personas adultas hospitalizadas al mes	9	Personas adultas enviadas a un centro médico universitario al mes	1
EEUU²²	1996	Población general	1.000	Reportaron síntomas	800	Consultaron atención complementaria o alternativa	65	Consultaron atención médica en consultorio	217	Consultaron atención ambulatoria hospitalaria	21	Personas hospitalizadas	8	Persona hospitalizada en un centro médico académico	1
				Consideraron buscar atención médica	327			Recibieron atención médica domiciliaria	14	Consultaron atención ambulatoria hospitalaria	21
				Consideraron buscar atención médica				Consultaron atención médica en consultorio de atención primaria	113	Procuraron atención médica en emergencias	13
Japón²³	2003	Población general	1.000	Reportaron síntomas	862	Consultaron atención complementaria o alternativa	49	Consultaron atención médica en consultorio	307	Consultaron atención médica ambulatoria hospitalaria	88	Personas hospitalizadas	7	-	-
								Consultaron atención médica en atención primaria	232	Consultaron atención médica ambulatoria en hospital universitario	6
								Recibieron atención médica domiciliaria	3	Consultaron atención médica en emergencias	10
Japón²⁴	2013	Población general	1.000	Reportaron síntomas	794	-	-	Consultaron atención médica en consultorio	265	Consultaron atención médica en centro médico universitario	10	Habían tenido una hospitalización	6	-	-
								Consultaron atención médica en atención primaria	206
								Recibieron atención médica domiciliaria	7	Consultaron atención médica en emergencias	4
Canadá²⁵	2007	Población de ≥15a	1.000	Tenían una o más condiciones crónicas	561	-	-	Consultaron atención médica de medicina familiar	238	-	-	Pasaron la noche en un hospital	8	-	-
								Consultaron atención médica que no es medicina familiar	50
								Consultaron atención de enfermería	32
Austria²⁶	2011	Población de ≥16a	1.000	Reportaron síntomas	646	-	-	Consultaron algún tipo de atención médica	460	Consultaron una especialidad en atención ambulatoria	206	Personas hospitalizadas	35	Personas hospitalizadas en un centro médico académico	3
Austria²⁶	2011	Población de ≥16a	1.000	Consideraron atención médica	530	-	-	Consultaron atención de medicina general en consultorio	336	Consultaron una especialidad en atención ambulatoria hospitalaria	78	Personas hospitalizadas	35	Personas hospitalizadas en un centro médico académico	3
Corea del Sur²⁷	2012	Población de ≥18a	1.000	Tenían un problema de salud	939	Consultaron medicina oriental	38	Consultaron atención médica en una clínica	333	Consultaron atención médica ambulatoria en un hospital	101	Personas hospitalizadas en una clínica	3	Personas hospitalizadas en un hospital de tercer nivel	3
										Consultaron atención ambulatoria en un hospital de tercer nivel	35
										Consultaron atención médica en emergencias	7	Personas hospitalizadas en un hospital	8
Corea del Sur²⁸	2018	Población de ≥19a	1.000	Tienen un problema de salud	763	-	-	Visitaron una clínica	344	Consultaron atención ambulatoria hospitalaria de segundo nivel	56	Consultaron atención ambulatoria en hospital de segundo nivel	4	Personas hospitalizadas en un hospital de tercer nivel	7
										Consultaron atención ambulatoria en hospital de tercer nivel	96
										Consultaron atención médica en emergencias	9
Israel²⁹	2015-2016	Población de ≥15a	1.000	Reportaron síntomas	495	-	-	Recibieron asistencia médica	352	-	-	Personas hospitalizadas	15	-	-
Israel²⁹	2015-2016	Población de ≥15a	1.000	Consideraron buscar atención médica	450	-	-	Recibieron asistencia médica	352	-	-	Personas hospitalizadas	15	-	-
Suiza³⁰	2018	Población de ≥18a	1.000	Habían tenido síntomas	546	Consultaron atención complementaria o alternativa	7	Consultaron asesoramiento médico	243	Consultaron un especialista	81	Recibieron atención en internación	21	Requirieron atención en unidad de cuidados intensivos	3
								Consultaron atención médica en medicina general	164	Consultaron atención médica en una clínica ambulatoria	23
										Consultaron atención médica en emergencias	16

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Fuente: Elaboración propia con base en White et al.¹; Green et al.²²; Fukui et al.²³; Fukui et al.²⁴; Stewart et al.²⁵; Hoffmann et al.²⁶; Kim y Choi²⁷; Lee et al.²⁸; Yosef et al.²⁹; y Giezendanner ^{et al}.³⁰.

Notas: El guión (-) expresa que la categoría no fue incluida en el estudio. Las diferencias terminológicas reflejan los términos utilizados en los artículos originales, más allá de lo cual se intentó homogeneizar dichos términos para facilitar la lectura.

Figura 2b — Fuente: Elaboración propia con base en Kim y Choi²⁷; Lee *et al*.²⁸; Yosef *et al*.²⁹; y Giezendanner *et al*.³⁰. Nota: Los cuadrados de cada categoría agrupada de las figuras -categorías compatibles con las White *et al*. ¹- representan el mayor valor obtenido para cada una de las diferentes categorías que integran las categorías agrupadas de los artículos analizados. Para estos fines, la categoría agrupada “Buscaron atención” se graficó en forma unificada.

A partir de los datos extraídos de los artículos se realizaron figuras siguiendo el modelo de White et al.¹, respetando la proporción de población implicada en cada una de las categorías. Para facilitar la interpretación, estas figuras no dan cuenta de la subdivisión de la categoría “buscaron atención”, la cual puede observarse en la Tabla 1. Las figuras fueron realizadas mediante el software libre R, versión 4.2.1.

Los artículos fueron ordenados cronológicamente según el año de estudio, a excepción de los correspondientes al mismo país, de manera tal de permitir la comparación y sus equivalencias con los hallazgos del estudio de White et al.¹.

RESULTADOS

La Figura 2a y la Figura 2b reúnen los resultados de los nueve estudios seleccionados, los cuales utilizaron el mismo estilo de gráfico adoptado por White et al.¹.

Green et al.²², con datos de 1996 de EEUU, publicaron una actualización del trabajo “The ecology of medical care” realizado 40 años atrás¹. Utilizaron para ello una encuesta nacional de salud, representativa de la población de EEUU y una encuesta adicional representativa de la población nacional, a cuyos integrantes se contactó telefónicamente a fin de evaluar la proporción de personas que consideraron buscar atención médica y que consultaron a proveedores de medicina complementaria o alternativa, categorías que no utilizó el trabajo original. Los autores destacan la similitud entre sus resultados y los obtenidos en el trabajo original de White et al.¹.

En Japón, se realizaron dos estudios que replican la metodología para los años 2003 y 2013²³^,²⁴. La muestra se realizó ad-hoc para los trabajos en cuestión y fue representativa de la población nacional de todas las edades, encargándose a un adulto las respuestas de los menores de 13 años. La encuesta se implementó en octubre de cada año para ambos estudios. Se registraron reportes diarios de síntomas, eventos relacionados con la salud y la decisión que se tomó. Los autores refieren que sus resultados fueron similares a los obtenidos en el estudio de White et al.¹⁾ (Tabla 1). Al comparar los resultados de ambos trabajos se observó una disminución de la frecuencia de personas con síntomas, de las consultas a atención primaria y a consultorios externos hospitalarios, así como la utilización de medicaciones de venta libre. Por el contrario, hubo un marcado aumento de la utilización de medicina complementaria o alternativa (Tabla 1).

En el estudio de Austria²⁵, realizado con datos del año 2011, se efectuaron encuestas telefónicas a personas de 16 años de edad o más. Luego de la obtención de una muestra representativa de la población, se constató que de cada 1.000 personas buscaron atención médica 460 y se internaron 35, cifras más elevadas que en el artículo de White et al.¹⁾ (Tabla 1). Los autores adjudican esa diferencia al predominio de la oferta privada de servicios y prestaciones, características del sistema de salud austríaco. En los resultados del trabajo los autores comentan:

…La interpretación política de la libre elección de proveedores en Austria implica un acceso no regulado de los pacientes a todos los niveles de atención, incluso a través de la derivación, por ejemplo. Esto ha creado un sistema con una alta utilización en general, especialmente destacada en los sectores de atención secundaria y terciaria, con tasas de utilización cuatro veces mayores que las encontradas en Estados Unidos. El exceso de pacientes que acuden a hospitales universitarios para atención de rutina ha generado una carga en las estructuras de atención y el personal en las instituciones de atención terciaria, que deberían centrarse en brindar atención especializada para enfermedades raras y complejas.²⁵

En Corea del Sur también se realizaron dos estudios que emplearon la misma metodología para los años 2012 y 2018²⁶^,²⁷. En ambos casos, se utilizaron datos secundarios de encuestas nacionales de salud y encuestas adicionales con preguntas ampliadas a partir de muestras basadas en datos censales. La población de estudio incluyó a personas de 18 años o más, en el estudio de 2012, en tanto que para la encuesta de 2018 el punto de corte incluyó a los legalmente mayores de edad, es decir, a las personas de 19 años y más. Los resultados muestran que hubo más personas con problemas de salud y más hospitalizaciones que en el estudio de White et al.¹. Los resultados de ambos estudios identificaron una disminución de la cantidad personas que reportaron problemas de salud entre 2012 y 2018. En contrapartida, hubo pocos cambios en la cantidad de personas que consultaron y atiendieron sus problemas de salud con médicos en clínicas y médicos en hospitales (Tabla 1).

El estudio de Canadá de 2015²⁸ utilizó un recorte poblacional diferente, que incluyó la población de 15 años o más, a partir de una encuesta telefónica con telefonía celular y fija. En este estudio se identificaron diferencias en la consulta médica por especialidad, observándose una mayor demanda a médicos generalistas por sobre otras especialidades (Tabla 1). Sin embargo, los resultados del número total de personas que consultaron y que fueron internadas fueron muy similares a los del estudio original de White et al.¹.

El estudio realizado en Israel en dos momentos, en julio de 2015 y en agosto de 2016²⁹ se llevó a cabo mediante una encuesta telefónica a personas de 15 años o más, que habitaban un hogar, de una muestra representativa de hogares del país. Debido a la baja representación de personas menores de 44 años o menos, se decidió complementar la muestra mediante encuestas realizadas por correo electrónico, lo cual, tal como aclaran los autores, torna a la muestra como no representativa de la población. En este contexto, los hallazgos del estudio en Israel mostraron que reportaron síntomas 495 personas por cada 1.000, sensiblemente más bajo que en el trabajo original de White et al.¹, mientras que, por el contrario, la proporción de personas que consultaron al sistema de salud y que fueron internadas fue mayor.

En Suiza, en el año 2018³⁰, se realizaron encuestas a personas de 18 años o más a través de llamadas telefónicas que incluyeron telefonía celular y fija. La cantidad de personas que reportaron síntomas fue menor en comparación al estudio de White et al.¹ Finalmente, las hospitalizaciones fueron elevadas en comparación al estudio de referencia (Tabla 1). Sin embargo, al igual que en los restantes estudios, el número total de hospitalizaciones fue bajo.

DISCUSIÓN

En líneas generales, se observa una gran similitud entre los resultados de cada uno de los estudios de ecología de la atención médica a nivel país y los obtenidos en el artículo original de Kerr White et al.¹, particularmente en lo que refiere al bajo número de hospitalizaciones y derivaciones a centros de mayor complejidad y, en aquellos países donde se repitió el estudio, los resultados fueron similares.

Entendemos que los estudios de la ecología de la atención médica van más allá de la cuestión biomédica, relacionando dimensiones poblacionales, biológicas, sociales y culturales.

Los resultados de los trabajos analizados los discutiremos siguiendo tres dimensiones: Las regularidades en los resultados de los estudios de ecología de la atención médica; los sistemas de información en salud y las encuestas de salud; y el hospital y su hegemonía institucional en el campo de la salud.

Las regularidades en los resultados de los estudios de ecología de la atención médica

Más allá de las particularidades que se encuentran en los estudios de ecología de la atención médica analizados, que utilizan datos que abarcan 90 años de ocho países de distintos continentes y culturas, hay regularidades en los resultados relacionados con la gran proporción de personas que refieren problemas de salud y no consultan a la medicina científica y al bajo número de personas que son hospitalizadas o derivadas a centros de mayor complejidad. Esos resultados interpelan el sentido común y las narrativas científicas dominantes en el campo de la salud. Para analizar y discutir estos hallazgos nos vamos a centrar en dos preguntas: ¿cómo entender esas regularidades? y ¿qué hacer frente a ellas?

La respuesta a la primera pregunta la abordamos desde el concepto de regularidad planteado por Emile Durkheim³¹, y retomado por Pierre Bourdieu³²^,³³^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷^,³⁸ entre otros cientistas sociales.

Durkheim señaló la uniformidad en la reproducción de los fenómenos sociales ante iguales circunstancias, y que esas uniformidades crean una ilusión de transparencia y de dominio inmediato del mundo social que las constituye: “…los hechos más arbitrarios en apariencia presentan después al observador atento, rasgos de constancia y de regularidad, síntomas de su objetividad”³¹. Y señala que para cambiarlos no basta la voluntad, sino que se requiere un gran esfuerzo y aun así pueden no cambiarse³¹.

Para Bourdieu, las realidades sociales son construcciones históricas en las que la sintonía entre el campo y el habitus construyen un sentido práctico, concepto que entiende como una práctica sin conceptos que legitima el orden social³³. Para Bourdieu, el campo es una configuración de relaciones entre posiciones objetivas, jerarquías, capitales y luchas en un espacio social estructurado por bienes materiales y simbólicos³³^,³⁷^,³⁹, y el habitus un conjunto de disposiciones y esquemas de percepción incorporados que permiten construir el consenso que legitima el orden social a través de estrategias de reproducción y dominación social³⁷^,³⁸. El habitus tiene un doble aspecto: reproduce los condicionamientos sociales, pero al mismo tiempo puede combinarlos en tanto “sistema de disposiciones inconscientes producido por la interiorización de estructuras objetivas”³³. El habitus tiende a producir prácticas “objetivamente adherentes a las estructuras objetivas”³³. El campo produce un dinamismo inscripto en las estructuras objetivas (objetividad de primer orden) y en las estructuras subjetivas (objetividad de segundo orden), estas últimas constituye el habitus³³^,³⁹.

Todo ello se expresa en las disposiciones de los agentes, entendidas como posiciones dinámicas que asumen en el campo³³^,³⁷^,³⁹, que es el producto de una creación deliberada, que no está dada, sino que es una construcción histórica, que no sigue reglas, pero si tiene regularidades, no explícitas, ni codificadas³³, y los jugadores juegan porque el juego merece ser jugado, no lo hacen por un contrato³³^,³⁹. Y ese “merece ser jugado” es la expresión de modos de ver, sentir y actuar de los agentes, de percibir la realidad, que aunque parezca natural, está moldeada por las estructuras sociales³⁵^,³⁹.

El producto de la conjugación entre campo y habitus genera regularidades difíciles de analizar dado que están integradas en la objetividad y en la subjetividad. Para poder trabajarlas es necesario objetivar tanto las estructuras objetivas, como las estructuras incorporadas bajo la forma de procesos mentales por medio de las cuales pensamos lo social, y que están ocultas por su eficacia en la experiencia social de los sujetos, los cuales las vivencian como evidentes³³^,³⁵. Este trabajo pretende colaborar en ese proceso de objetivación.

¿Qué hacer frente a los resultados que se obtienen de las investigaciones sobre ecología de la atención médica? Proponemos un abordaje desde el concepto de publicización, que plantea hacer públicos los problemas con el propósito de que sean parte de la agenda de la sociedad civil y la sociedad política⁴⁰^,⁴¹ por fuera de la influencia de la medicina y de otros intereses dominantes en el campo de la salud⁴².

Distintos indicadores muestran que las regularidades en el campo de la salud no significan que todas las dimensiones mantengan la misma regularidad. El ejemplo más evidente es el gasto en salud, que tiene una tendencia constante al aumento, esa irregularidad se constituye en su propia regularidad. Un estudio de utilización de servicios y gastos en salud realizado en EEUU comparó los años 1996-1997 vs. 2011-2012⁴³⁾ y reportó que, pese a que apenas se modificó el número promedio de personas que visitaron a un médico y la utilización total de servicios médicos entre esos dos períodos de tiempo, los gastos totales aumentaron notablemente (47,2% de aumento, pasando de u$246 dólares por persona al mes en 1996-1997 a u$362 dólares por persona al mes en 2011-2012, ajustado por inflación). Los aumentos en el gasto variaron drásticamente según la categoría, el aumento más notable se dio en medicamentos recetados, donde el gasto aumentó en un 159%, pasando de u$31 dólares por mes a u$80 dólares por mes. Las únicas dos categorías que no registraron un aumento fueron las visitas a atención primaria y las visitas domiciliarias, que se ubicaron respectivamente en el orden de los u$19 y de los u$14 dólares por mes de gasto en ambos períodos⁴³.

Los sistemas de información en salud y las encuestas de salud

Kerr White tuvo una permanente preocupación por la salud de las personas, la efectividad y calidad de las prestaciones y los sistemas de información en salud⁴⁴. Un ejemplo que expresa esa preocupación es la forma en que el mismo Kerr White entiende la figura de cuadrados anidados, al señalar que si nos ubicamos en el vértice superior izquierdo, veremos las dinámicas poblacionales constituidas por las trayectorias de las personas ante sus malestares físicos o emocionales, expresión de subjetividades y culturas; mientras que, si nos ubicamos desde el vértice inferior derecho tenemos una mirada desde los servicios de salud, y encontramos las categorías diagnósticas biomédicas tras las cuales tienden a desaparecer el sujeto, su historia y su contexto⁴⁴.

En 2003, White criticó el modelo reduccionista biomédico que utilizan los sistemas de información en salud, porque terminan por cosificar las enfermedades bajo una concepción mecanicista de la condición humana⁴⁵. Para White, la cosificación de las patologías oculta las necesidades de las personas que demandan atención-cuidado. Esa crítica le cabe tanto a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud como a la Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) propuesta por el College of American Pathologists⁴⁵ para ser utilizada en el primer nivel de atención. El SNOMED ha tomado gran difusión con la propuesta de las historias clínicas informatizadas, abriendo a su vez una gran puerta para negocios poco transparentes en su aplicación.

White cuestiona los objetivos de los sistemas de información en salud, y evidencia la poca jerarquía que los mismos tienen en la definición de las políticas y en la toma de decisiones por los gestores en la mayoría de los países. Considera, además, que habría que volver a la idea de George Engel del “laberinto de la atención médica”, que sostiene que los sistemas de información en salud debieran centrarse en la experiencia y el contexto de los pacientes para determinar el uso de cualquier nomenclatura⁴⁶. White cita sus propias experiencias y de sus colegas como otras formas de registrar los datos de manera que el registro no cosifique al sujeto⁴⁷^,⁴⁸. Lamentablemente, esas sugerencias han tenido poco éxito.

Entre 1964 y 1976, desde el departamento de Health Services Research Center de Hopkins University que él dirigía, y con el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se lanzó el Estudio colaborativo internacional sobre utilización de la atención médica (OMS/ISMCU), que se propuso observar el uso de los servicios de salud en poblaciones definidas de diferentes áreas de siete países: Argentina, Canadá, EEUU, Finlandia, Gran Bretaña, Polonia y Yugoslavia⁴⁷.

La experiencia en Argentina de ese estudio colaborativo se realizó en el marco del Estudio sobre Salud y Educación Médica, entre 1968-1973, a través de la Secretaría de Salud Pública de la Nación, quien llevó adelante un relevamiento de las condiciones sanitarias de cinco centros urbanos (Áreas Metropolitana, Córdoba, Mendoza, Rosario y Tucumán) y siete regiones (Pampeana, Centro, Cuyo, Comahue, Patagonia, Noroeste y Noreste). Con los datos relevados se produjeron estadísticas exhaustivas, sobre la utilización y el acceso de la población a los servicios de salud, la distribución y formación del personal de salud, el consumo de medicamentos y los recursos tecnológicos disponibles, entre otros. El fondo Estudio sobre Salud y Educación Médica se encuentra alojado en el Centro de Documentación Pensar en Salud del Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Lanús⁴⁹ y reúne las publicaciones realizadas en el marco de ese estudio, en las cuales se plasmaron los principales resultados obtenidos en 26 informes realizados con tarjetas perforadas, procesadas por computadoras. Esos resultados hoy, en tiempos de inteligencia artificial, parecen imposibles de obtener.

Los resultados obtenidos en este trabajo muestran la relevancia de las encuestas de salud, que debieran ser un elemento central en los análisis de la situación de salud de una población, y no deben confundirse con las denominadas encuestas de factores de riesgo centrados en los estilos de vida, ni tampoco con las encuestas de utilización y gastos en salud⁵⁰. Las encuestas de salud debieran realizarse de manera regular y no limitarse a las jurisdicciones nacionales, sino también abarcar escalas geográficas menores, como provincias y municipios, acción que inscribimos en la necesidad de avanzar en la implementación de la epidemiología de los servicios y sistemas de salud⁴² en diálogo con los conceptos de trayectoria del paciente, planteado desde las ciencias sociales⁵¹^,⁵²^,⁵³^,⁵⁴^,⁵⁵^,⁵⁶^,⁵⁷. Sostenemos, como muy necesario, instalar miradas múltiples sobre el campo de la salud para poder conocer y actuar sobre esos laberintos que se construyen entre las subjetividades, las culturas, las profesiones y los intereses del capital.

Los problemas de los sistemas de información en salud y la falta de desarrollo de la epidemiología en sistemas y servicios de salud señalados por White siguen teniendo vigencia⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³. La no resolución de esos problemas se explica desde el interés del desinterés de los principales agentes del campo de la salud⁴².

El hospital y su hegemonía institucional en el campo de la salud

La gran reforma médica que se produjo en EEUU a partir del Informe Flexner⁶⁴, dio inicio a un proceso de consolidación de la medicina científica, que se expandió en las décadas siguientes a nivel mundial e institucionalizó al hospital como centralidad de los procesos de atención de las personas⁶^,⁶⁴^,⁶⁵.

El resultado de una institucionalidad centrada en el hospital contribuyó a la deshumanización de la atención y a la pérdida progresiva de la motivación en el trabajo de un número cada vez más importante de profesionales, que se agravó a partir de la pandemia de covid-19. Esa elección institucional favoreció y favorece la expoliación de los presupuestos públicos, y de los bolsillos de las personas por los pagos directos e indirectos para acceder a consultas o tratamientos, lo cual se agravó con la consolidación del complejo médico industrial a partir de la década de 1970⁶^,⁶⁴^,⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸.

Los estudios de ecología de la atención médica demuestran las limitaciones de la figura del hospital como institucionalidad hegemónica para el proceso de atención y cuidado de las personas y la necesidad de construir otra hegemonía institucional al interior del campo de la salud, basada en centros de salud vinculados a lo territorial, y pensados como instituciones a escala humana y no a escala fabril, como devino la institución hospitalaria⁶⁶.

CONCLUSIONES

Los estudios de ecología de la atención médica analizados abarcan 90 años en diferentes países y continentes, durante los cuales se produjeron grandes transformaciones en los métodos de diagnóstico y tratamiento, con la incorporación de nuevos medicamentos y tecnologías que no siempre fueron necesarios⁷⁰^,⁷¹. A pesar de todo ello, las regularidades encontradas en los resultados son llamativas y debieran ser insumos en las discusiones que se realizan sobre la atención de las personas y el gasto en salud, procurando responder ¿dónde y en qué invertir?; ¿qué institucionalidad se necesita para atender las demandas del proceso salud-enfermedad-atención-cuidado en las poblaciones?; ¿qué relevancia tienen, para los conjuntos sociales, los procesos de autoatención y el acceso a otras racionalidades médicas, no incluidas en la medicina científica, como la homeopatía, la medicina ayurvédica, la acupuntura, y la medicina de los pueblos originarios?

White critica la naturalización que se produjo en la separación entre clínica, epidemiología y salud pública⁶⁵, separación totalmente naturalizada en los hospitales y ministerios, pero artificial en los territorios donde los problemas no se estructuran siguiendo la fragmentación de los saberes sino que se expresan por los problemas de las personas y los conjuntos poblacionales⁶⁹.

Por todo lo anterior, resaltamos la importancia de los estudios de ecología de la atención médica y la publicización de sus resultados de manera que se puedan transformar en problema público⁴⁰; ya que, como bien señaló Mario Testa, los cambios en el campo de salud no vendrán desde el propio campo sino de las fuerzas organizadas por fuera del campo de la salud que realicen demandas al Estado y construyen ciudadanía social⁷².

Footnotes

FINANCIAMIENTO: El trabajo de investigación que da origen a este artículo se realizó sin financiamiento específico.

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Studies on the ecology of medical care: a comparative analysis in historical perspective, 1928-2018

Hugo Spinelli ¹, Andrés Trotta ², Viviana Martinovich ³, Marcio Alazraqui ⁴

ABSTRACT

In the definition of health policies and decision-making on the part of health officials, there is often a prevailing separation between clinical practice, epidemiology, and public health. Although this division is naturalized from the viewpoint of hospitals and public agencies, it is artificial in the context of concrete territories and communities, where problems are not structured according to the fragmentation of knowledge, but rather express the complexities of the problems faced by individuals and population groups. In this context, this article compiles and analyzes studies on the ecology of medical care carried out between 1928 and 2018 that have revisited the pioneering study “The ecology of medical care” by White, Williams and Greenberg. The discussion is structured around three central issues: 1) recurrent themes in studies on the ecology of medical care; 2) health information systems and health surveys; and 3) the institutional hegemony of hospitals in the health field.

KEY WORDS: Medical Care, Information Systems, Surveys, Hospitals

INTRODUCTION

In 1961, the New England Journal of Medicine published the article “The ecology of medical care”. In that article, Kerr White, Franklin Williams, and Bernard Greenberg¹ posed three questions: is the burgeoning harvest of new knowledge fostered by immense public investment in medical research being delivered effectively to the consumers?; Is the available quantity, quality, and distribution of medical care optimum in the opinion of the consumers?; and, whose responsibility is it to examine these questions and provide data upon which sound judgments and effective programs can be based? These questions are still relevant today in every country. The authors¹ state that little is known about the reasons why people seek help when they perceive some disturbance in their sense of well-being and where they seek it. Furthermore, they acknowledge that the acceptance and use of medical care are processes under the control of individuals themselves.

In that paper, they analyzed the decisions made by individuals aged 16 and older in response to illnesses or injuries affecting their well-being. They used six categories: adult population exposed to risk, adults reporting one or more illnesses or injuries per month, adults consulting a physician one or more times per month, adult patients admitted to a hospital per month, adult patients referred to another physician per month, and adult patients referred to a university medical center per month¹. The first two categories pertain to the population, the third to seeking medical attention, and the last three to medical care¹. The final results revealed that out of every 1,000 people, 750 reported one or more illnesses or injuries, 250 consulted a doctor one or more times, 5 individuals were referred to another doctor, 9 individuals were hospitalized, and only 1 was referred to a university medical center¹.

Some noteworthy methodological details include that the time unit was the month, the unit of analysis was the individual’s response to their illnesses or injuries, and the decisions of physicians, rather than focusing on the diagnosis of the disease. This approach goes against the prevailing culture in health information systems, in which events are usually recorded based on disease diagnoses. The study also excluded uncomplicated pregnancies and individuals under the age of 16, since the authors consider that decisions in these cases were often made by their parents¹.

The work by White et al.¹ was based on publications from the 1950s and the early 1960s²^,³^,⁴^,⁵. They used data sources from two different countries: US (reports of the Committee on the Costs of Medical Care, based on a country representative sample of the white population between 1928 and 1931), and England and Wales (Survey of Sickness, based on a country representative sample of the population of between 1946 and 1950).

Source: Own elaboration based on White *et al*.¹

In their study, White et al.¹ pointed out that only in a small proportion of the times they suffer discomforts, illnesses and symptoms. They graphed their findings through a nesting square diagram (Figure 1), based on Horder and Horder², who had previously described the pattern of diseases that a general practitioner in London received back in 1954 with that diagram. Horder and Horder studied 2,000 medical consultations during the summer and winter quarters, providing insights into the profile of people’s illnesses within the general practitioner visits. The unit of analysis they used was the first medical consultation, rather than the disease itself. The innovative aspect of this case study was its focus on recording the relative frequency of specific medical conditions during the first consultations, as opposed to measuring the relative frequency of a particular disease within all consultations, which the most common method. This work strongly influenced the research of White et al.¹.

The historical period during which the paper by White et al. was published corresponds to what Starr refers to as the liberal years of healthcare in the United States. This era was characterized by the rise of a hospital-centered culture, as reflected in the actions of the U.S. Congress, which created the federal program known as Hill-Burton. This program aimed to increase by 40% the total number of hospital beds in the country by creating 140,000 new hospital beds⁶^,⁷^,⁸.

In 1996, 35 years after the publication of his article, White mentioned that he received numerous angry letters from colleagues due to the article’s content at the time of its publication. This led him to believe that the work would be quickly forgotten⁹. He also stated that he repeated the analysis of the 1961 publication¹ using data from the 1973 National Center for Health Statistics, and the results remained consistent. He also emphasized the importance of the general practitioner and regretted that he was unaware of the 1920 Dawson Report from England when he wrote the 1961 paper. The Dawson report introduced the concept of primary medical care and proposed that the core healthcare institutions should be primary health centers, located within the communities, with hospitals serving as secondary health centers for reference¹⁰.

White also noted the resistance he encountered from the editor of the New England Journal of Medicine, Joe Garland, when trying to include the word “ecology” in the article’s title. Although he did not explain the reason for using the term “ecology,” there are references that can help us understand some of the influences they may have based on.

The term “ecology” was first published as the German word “Ökologie,” coined in 1866 by the zoologist and biologist Ernst H. Haeckel (1834-1919). It is derived from the Greek words “oîkos” (house) and “lógos” (study), referring to the study of the environment in which living organisms develop. However, the concept was not widely used until about two and a half decades after its formulation, when Ellen Swallow Richards (1842-1911) began using it in the United States.

Ellen Swallow Richards holds a significant place in history as the first woman to attend a science university and the Massachusetts Institute of Technology (MIT) in the United States. She played a pioneering role in the intersection of chemistry and nutrition¹¹^,¹². Richards is considered one of the early feminists in the United States, who led a revolution of domestic eating practices¹³. In 1870, she and Mary Hinman Abel established a school to train impoverished women in the proper feeding of their families¹¹. She is regarded as one of the founders of nutrition, consumer economics, environmental hygiene, and ecological science¹⁴^,¹⁵^,¹⁶. The Journal of The American Public Health Association published her obituary in 1911, underscoring her significance in the field of public health¹⁷.

Another reference in the context of ecology comes from Robert Ezra Park (1864-1944), one of the early figures of the Chicago School of Sociology, who was influenced by John Dewey at Harvard University. Park is considered one of the leading figures of this school, along with Thomas William¹⁸. Park advocated the idea that physical space mirrors social space, leading him to formulate the notion of ecology, not in the contemporary sense but borrowing from biology, where it refers to the competition of plant and animal for space¹⁹^,²⁰^,²¹. It is conceivable that White adopted this ecological concept for his work.

The study by White et al.¹ was replicated in several countries decades later. In the present study, we aim to conduct a comparative analysis between the results of White et al.¹ and the ecology of medical care studies which addressed countries as a whole. The discussion will focus on three main issues: 1) regularities found in the ecology of medical care studies; 2) health information systems and health surveys; and 3) the institutional hegemony of hospitals in the field of healthcare.

METHODS

A bibliographic search of scientific articles following the model used by White et al.¹ in “The ecology of medical care” was conducted to assemble a bibliographic corpus of available literature. The search was performed in the following databases: Scopus, PubMed, SciELO, and Virtual Health Library. The combination of terms and logical operators used in each of the four mentioned bibliographic databases was: a) “ecology of medical care” and “health services”; b) “ecology of medical care” and “health services research”; y c) “ecology of medical care” and “health services utilization”.

The bibliographic search was conducted in July 2023, encompassing articles that underwent analysis at the country level and selecting those that employed the graphical representation of the nested squares model by White et al.¹ Articles with results at a lower level of aggregation than the country - such as province, municipality, or equivalent - or in situations related to territorial disputes like Taiwan and Hong Kong were not included.

The corpus consisted of nine articles from eight countries²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸^,²⁹^,³⁰. Two articles were found for both Japan and South Korea. For the analysis of the selected articles, the results were grouped into categories compatible with those used by White et al. in 1961¹: a) Studied population; b) perceived health problems; c) sought medical attention; d) consulted a specialist/emergency department; e) were hospitalized; and f) were referred to higher complexity. The analysis did not include the category “referred to another physician,” as used by White et al., since it was not replicated in any of the other studies. In addition, for the category “sought medical attention,” a subdivision into two subcategories was established: “sought medical attention: biomedical practices” and “sought medical attention: alternative practices to biomedicine,” as four of the analyzed articles used this division²²^,²³^,²⁶^,²⁸, which was considered relevant (Table 1).

Table 1. Number of people in the categories adapted from Kerr White’s proposal, according to countries and periods included in this work.

Country	Study period	Study population	n	Perceived health problems	n	Sought medical attention				Consulted specialist/guard	n	Were hospitalized	n	Were referred to higher complexity	n
Country	Study period	Study population	n	Perceived health problems	n	Alternative practices to biomedicine	n	Biomedical practices	n	Consulted specialist/guard	n	Were hospitalized	n	Were referred to higher complexity	n
USA and Great Britain¹	1928-1957	Population aged ≥16	1,000	Adults reporting one or more illnesses or injures per month	750	-	-	Adults consulting a physician one or more times per month	250	Adults patient referred to another physician per month	5	Adults patients admitted to a hospital per month	9	Adult patient referred to a university medical center per month	1
USA²²	1996	General Population	1,000	Report symptoms	800	Complementary or alternative medical care provider	65	Visit a physician’s office	217	Hospital outpatient clinic	21	Hospitalized	8	Hospitalized in an academic medical center	1
				Consider seeking medical care	327			Visit a primary care physician’s office	113	Hospital outpatient clinic	21
								Home health care	14	Emergency department	13
Japan²³	2003	General population	1,000	Report symptoms	862	Visit a complementary or alternative medical care provider	49	Visit physician's office	307	Visit a hospital outpatient clinic	88	Are hospitalized	7	-	-
								Visit a primary care physician	232	Visit a university hospital outpatient clinic	6
								Receive home health care	3	Visit an emergency department	10
Japan²⁴	2013	General population	1,000	Report symptoms	794	-	-	Visit physician office	265	Visit university medical center	10	Have hospitalization	6	-	-
								Visit primary care physician	206	Visit university medical center
								Receive home health care	7	Visit emergency room						4
Canada²⁵	2007	Population aged ≥15	1,000	Have 1 or more chronic conditions	561	-	-	Contact family physicians	238	-	-	Stay overnight in hospital	8	-	-
								Contact physicians other than family physicians	50
								Contact nurses	32
Austria²⁶	2011	Population aged ≥16	1,000	Report symptoms	646	-	-	Seek any medical care	460	Visit a specialist in an ambulatory care setting	206	Are hospitalized	35	Are hospitalized in an academic medical center	3
Austria²⁶	2011	Population aged ≥16	1,000	Consider medical care	530	-	-	Visit a general practitioner's office	336	Visit a specialist in a hospital outpatient facility	78	Are hospitalized	35	Are hospitalized in an academic medical center	3
South Korea²⁷	2012	Population aged ≥18	1,000	Have a health problem	939	Visit an Oriental medical provider	38	Visit a clinic	333	Visit a hospital outpatient department	101	Are hospitalized in a clinic	3	Are hospitalized in a tertiary hospital	3
										Visit a tertiary hospital outpatient department	35	Are hospitalized in a hospital	8
										Visit an emergency department	7		8
South Korea²⁸	2018	Population aged ≥18	1,000	Have a health problem	763	-	-	Visit a clinic	344	Visit a secondary hospital outpatient department	56	Are hospitalized in a secondary hospital	4	Are hospitalized in a tertiary hospital	7
										Visit a tertiary hospital outpatient department	96
										Visit an emergency department	9
Israel²⁹	2015-2016	Population aged ≥15	1,000	Report symptoms	495	-	-	Get medical assistance	352	-	-	Hospitalized	15	-	-
Israel²⁹	2015-2016	Population aged ≥15	1,000	Consider seeking medical care	450	-	-	Get medical assistance	352	-	-	Hospitalized	15	-	-
Switzerland³⁰	2018	Population aged ≥18	1,000	Had symptoms	546	Contacted alternative medical care provider	7	Ask for medical advice	243	Visited a specialist	81	Had in-patient care	21	Required Intensive Care Unit	3
								Visited their general practitioner	164	Contacted an outpatient clinic	23
										Self-admitted to Accident & Emergency	16

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Source: Own elaboration based on White et al.¹; Green et al.²²; Fukui et al.²³; Fukui et al.²⁴; Stewart et al.²⁵; Hoffmann et al.²⁶; Kim y Choi²⁷; Lee et al.²⁸; Yosef et al.²⁹; and Giezendanner et al.³⁰.

Notes: The hyphen (-) indicates that the category was not included in the study. The terminological differences reflect the terms used in the original articles, beyond which an attempt was made to homogenize these terms to facilitate reading.

Figure 2a — Source: Own elaboration based on White *et al*.¹; Green *et al*.²²; Fukui *et al*.²³; Fukui *et al*.²⁴; Stewart *et al*.²⁵; Hoffmann *et al*.²⁶ Note: The squares of each grouped category in the figures, categories compatible with White et al.¹ represent the highest value obtained for each of the different categories that make up the grouped categories of the articles analyzed. For these purposes, the grouped category “Sought medical attention” was plotted in a unified form.

Figure 2b — Source: Own elaboration based on Kim & Choi²⁷; Lee *et al*.²⁸; Yosef *et al*.²⁹; and Giezendanner *et al*.³⁰. Note: The squares of each grouped category in the figures, categories compatible with White *et al*.¹ represent the highest value obtained for each of the different categories that make up the grouped categories of the articles analyzed. For these purposes, the grouped category “sought medical attention” was plotted in a unified form.

Figures were created based on the data extracted from the articles, following the model of White et al.¹, taking into account the proportion of the population for each category. To facilitate interpretation, these figures do not account for the subdivision of the “sought medical attention” category, which can be observed in Table 1. The figures were created using the free software R, version 4.2.1.

The articles were ordered chronologically by the studied period, with the exception of those from the same country, to allow for comparison and their equivalence with the findings of the study by White et al.¹.

RESULTS

The results of the nine selected studies can be seen in Figures 2a and 2b, which used the same style of graph adopted by White et al.¹.

Using data from 1996 in the United States, Green et al.²² published an update of the work “The ecology of medical care” conducted 40 years earlier¹. For this purpose, they used a national health survey representative of the U.S. population and an additional survey representative of the national population. The latter was contacted by phone to assess two categories not used in the original work: the proportion of people who considered seeking medical care and the proportion of people who consulted providers of complementary or alternative medicine. The authors highlight the similarity between their results and those obtained in the original study by White et al.¹.

In Japan, two studies replicated the methodology for the years 2003 and 2013²³^,²⁴. The sample was created specifically for the respective studies and represented the national population of all age groups. Adults were responsible for answering on behalf of children under 13 years old. The survey was conducted in October of each year for both studies. The data was recorded in daily reports of symptoms, health-related events, and the decisions made. The authors reported that their results were similar to those in White et al.¹ (Table 1). When comparing the results of both Japan studies, a decrease in the frequency of people with symptoms, primary care consultations, outpatient hospital visits, and the use of over-the-counter medications was observed. In contrast, there was a significant increase in the use of complementary or alternative medicine (Table 1).

In the Austria study²⁵ for the year 2011, telephone surveys were conducted within a representative sample of individuals aged 16 and over. The results for two categories were higher than in White et al.¹: out of 1,000 people, 460 sought medical attention and 35 were hospitalized (Table 1). The authors attributed this difference to the predominance of private healthcare services, a characteristic of the Austrian healthcare system. In the results of the study, the authors commented:

“The political interpretation of free provider choice in Austria implies unregulated patient access to all levels of care including for example through self-referral. This has created a system with overall high utilization, especially prominent in the secondary and tertiary care sectors with utilization rates four times those found in the USA (see figure 1). Excessive numbers of patients attending university hospitals for routine care have created a burden on care structures and staff in tertiary care institutions which should focus to deliver sophisticated care for rare and complex diseases.”²⁵

In South Korea, two studies were also conducted using the same methodology for the years 2012 and 2018²⁶^,²⁷. In both cases, secondary data from national health surveys and additional surveys with expanded questions based on census data samples were used. The study population included individuals aged 18 and older in the 2012 study, while the 2018 it included individuals aged 19 and older. The results show that there were more people with health problems and more hospitalizations than in White et al. study¹. The comparison of both Korean studies show a decrease in the number of people reporting health problems between 2012 and 2018. Conversely, there were few changes in the number of people who consulted and addressed their health problems with physicians in clinics and hospital doctors (Table 1).

The 2015 study in Canada²⁸ used a different population cutoff, including individuals aged 15 and older, from a telephone survey using both cell and landlines. This study identified differences in medical consultation by specialty, with a higher demand for general practitioners compared to other specialties (Table 1). However, the total number of people who consulted and were hospitalized was very similar to White et al. original study¹.

The study conducted in Israel at two different times, in July 2015 and August 2016²⁹, was carried out through telephone surveys of individuals aged 15 and older obtained from a representative sample of households in the country. Authors decided to supplement the sample with surveys conducted via email due to the low representation of individuals under 44 years of age or younger. As the authors clarify, this rendered the sample as non-representative of the population. In this context, the findings of the study showed that 495 people per 1,000 reported symptoms, significantly lower than in White et al. original work. Conversely, the proportion of people who consulted the healthcare system and were hospitalized was higher.

In Switzerland, surveys were conducted in the year 2018³⁰ within individuals aged 18 and older through telephone calls, including both cell and landlines. The number of people reporting symptoms was lower compared to White et al. Hospitalizations, on the other hand, were higher (Table 1). However, as in the other studies, the total number of hospitalizations was low.

DISCUSSION

A significant similarity is observed among the results of each of the country-level ecology of medical care study and those of White et al. original paper¹, particularly regarding the low number of hospitalizations and referrals to higher complexity medical centers. In countries where the study was replicated in different years, the results also were similar to white et al findings.

We understand that studies on the ecology of medical care extend beyond biomedical issues, linking population, biological, social, and cultural dimensions.

We will discuss the results of the analyzed studies based on three dimensions: the regularities found in the ecology of medical care studies, health information systems and health surveys, and the institutional hegemony of hospitals in the field of healthcare.

Regularities found in the ecology of medical care studies

Beyond the specific findings in the analyzed studies, which span 90 years and cover eight countries from different continents and cultures, there are certain consistent patterns in the results. These patterns are related to the significant proportion of individuals who report health problems but do not seek medical attention from scientific medicine, as well as the low number of people who are hospitalized or referred to more specialized healthcare facilities. These results challenge common sense and prevailing scientific narratives in the field of healthcare. To analyze and discuss these findings, we will focus on two questions: how can we understand these regularities?, and what actions should be taken in response?

To address the first question, we refer to the concept of regularities introduced by Emile Durkheim³¹ and further developed by Pierre Bourdieu³²^,³³^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷^,³⁸ among other social scientists. Durkheim emphasized the uniformity in the reproduction of social phenomena under similar circumstances. He noted that these uniformities create an illusion of transparency and immediate mastery of the social world: “The most arbitrary facts, in appearance, present to the attentive observer signs of constancy and regularity, symptoms of their objectivity”³¹. Durkheim also pointed out that changing these regularities requires significant effort which may still be unsuccessful³¹.

According to Bourdieu, social realities are historical constructions in which the harmony between the field and habitus shapes a practical sense, a concept that he understands as a practice without explicit concepts that legitimizes the social order³³. Bourdieu states that the field is a configuration of relationships between objective positions, hierarchies, capitals, and struggles within a social space structured by material and symbolic goods³³^,³⁷^,³⁹. The habitus consists of a set of dispositions and incorporated perceptual schemes that allow the construction of consensus that legitimizes the social order through strategies of social reproduction and domination³⁷^,³⁸. The habitus has a dual aspect: it reproduces social conditioning while also combining them as a “system of unconscious dispositions produced by the internalization of objective structures”³³. The habitus tends to produce practices that are “objectively adherent to objective structures”³³. The field generates a dynamism that is inscribed within both objective structures (first-order objectivity) and subjective structures (second-order objectivity), with the latter constituting the habitus³³^,³⁹.

All of this is manifested in the dispositions of the agents, understood as dynamic positions assumed within the field³³^,³⁷^,³⁹. The field is the result of a deliberate creation, it is not given but rather a historical construction. It does not follow explicit or codified rules, but it exhibits implicit and uncoded regularities³³. Players engage in the field because the game is worth playing, not because of a formal contract³³^,³⁹. This “worth playing” reflects the ways in which agents perceive, experience, and act upon reality, which is shaped by social structures, although it may appear natural³⁵^,³⁹.

The product of the interaction between the field and habitus generates regularities that are challenging to analyze because they are integrated into both objectivity and subjectivity. To work with these regularities, it is necessary to objectify both objective structures and structures incorporated in the form of mental processes through which we understand the social world. These structures remain hidden due to their efficacy in the social experience of individuals, who perceive them as self-evident³³^,³⁵. This work aims to contribute to the process of objectification.

As for the question of what to do in response to the results obtained from research in ecology of medical care, we propose an approach based on the concept of “publicization.” This approach involves making problems become public, with the purpose of including them on the agenda of civil society and political society, independent of the influence of the medical establishment and other dominant interests within the healthcare field⁴⁰^,⁴¹.

Various indicators demonstrate that the regularities in the field of healthcare do not mean that all dimensions remain the same. A prime example is healthcare expenditure, which consistently shows an upward trend, constituting its own kind of regularity. A study on healthcare service utilization and spending conducted in the United States compared the years 1996-1997 to 2011-2012⁴³. It reported minimal changes in the average number of people visiting a physician and the overall utilization of medical services between these two time periods. However, the total healthcare spending increased significantly by 47.2%, rising from $246 per person per month in 1996-1997 to $362 per person per month in 2011-2012 (adjusted for inflation). The increases in spending varied dramatically across categories, with the most notable increase seen in prescription drugs, where spending rose by 159%, from $31 per month to $80 per month. The only two categories that did not show an increase in spending were consultations to primary care and home visits, which remained at approximately $19 and $14 per person per month, respectively, in both time periods⁴³.

Health Information Systems and Health Surveys

Kerr White maintained a consistent concern for people’s health, the effectiveness and quality of healthcare services, and health information systems⁴⁴. One example that reflects his concern is the way he perceives the concept of the nested squares diagram. He noted that if we position ourselves at the upper left vertex, we can see the population dynamics constituted by people’s paths when dealing with their physical or emotional discomforts, which express subjectivities and cultures. On the other hand, if we position ourselves in the lower right vertex, we have a healthcare services perspective, and we encounter biomedical diagnostic categories that tend to hide the subjects, their history, and their context⁴⁴.

In 2003, White criticized the reductionist biomedical model used by health information systems because it ends up in a reification of diseases under a mechanistic conception of human conditions⁴⁵. White believed that the reification of pathologies obscures the needs of individuals seeking care. This criticism applies to both the International Classification of Diseases (ICD) by the World Health Organization and the Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) proposed by the College of American Pathologists for use at the primary care level⁴⁵. SNOMED has gained significant traction with the proposal of computerized medical records, which has also opened doors for opaque business practices in its application.

White questioned the goals of health information systems and highlighted their lack of influence in shaping policies and decision-making by healthcare decision makers in most countries. He argued that it would be wise to return to George Engel’s concept of the “healthcare maze,” which suggests that health information systems should focus on patients’ experiences and contexts to determine the use of any nomenclature⁴⁶. White cited his own experiences with some colleagues as alternative ways to record data without objectifying the subject⁴⁷^,⁴⁸. Unfortunately, these suggestions had a limited success.

Between 1964 and 1976, under White’s direction at the Center for Health Services and Outcomes Research at Johns Hopkins University, and with the sponsorship of the World Health Organization (WHO), the International Collaborative Study of Medical Care Utilization (WHO/ISMCU) was initiated. The study aimed to address healthcare service utilization in defined populations in different areas of seven countries: Argentina, Canada, the United States, Finland, the United Kingdom, Poland, and Yugoslavia⁴⁷.

In Argentina, this collaborative study was conducted under the framework of the Health and Medical Education Study between 1968 and 1973, led by the National Secretary of Public Health. It involved a survey of the health conditions in five urban centers (Metropolitan Area of Buenos Aires, Córdoba, Mendoza, Rosario, and Tucumán) and seven regions (Pampa, Central, Cuyo, Comahue, Patagonia, Northwest, and Northeast). The study compiled comprehensive statistics about the utilization and access of the population to healthcare services, the distribution and training of healthcare personnel, medication consumption, and available technological resources, among other dimensions. The Health and Medical Education Study archive is located in the Thinking in Health Documentation Center of the National University of Lanús⁴⁹. It contains publications that document the main results in 26 reports generated using punched cards and processed by computers. These results, especially in the age of artificial intelligence, seem nearly impossible to obtain nowadays.

The results from our study underscore the importance of health surveys, which should be a central element in analyzing a population’s health status. These should not be thought as surveys of risk factors centered on lifestyle, nor as surveys of healthcare utilization and spending⁵⁰. Health surveys should be conducted regularly and extend beyond national jurisdictions to encompass smaller geographic scales, such as provinces and municipalities. This aligns with the need to advance the implementation of the epidemiology of healthcare systems and services⁴² in conjunction with the concepts of patient pathways as proposed by social sciences⁵¹^,⁵²^,⁵³^,⁵⁴^,⁵⁵^,⁵⁶^,⁵⁷. It is crucial to introduce multiple perspectives into the healthcare field to understand and address the mazes that emerge from subjectivities, cultures, professions, and capital interests.

The problems with health information systems and the lack of development in healthcare system and services epidemiology remain relevant, as pointed out by White⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³. The persistence of these issues can be attributed to the disinterest of key stakeholders in the healthcare field⁴².

Institutional hegemony of hospitals in the field of healthcare

The significant medical reform that was held out in the United States following the Flexner Report⁶⁴ initiated the process of consolidating scientific medicine, which expanded globally in the subsequent decades and institutionalized the hospital as the focal point of healthcare processes for individuals⁶^,⁶⁴^,⁶⁵.

The outcome of the institutional focus on hospitals has contributed to the dehumanization of healthcare and the gradual decline in motivation among an increasing number of professionals, a situation that worsened with the onset of the COVID-19 pandemic. This institutional choice favored and continues to favor the depletion of public budgets and individuals’ wallets through direct and indirect payments for consultations or treatments. This problem was exacerbated with the consolidation of the medical-industrial complex starting in the 1970s⁶^,⁶⁴^,⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸.

Studies on the ecology of medical care reveal the limitations of the hospital as the hegemonic institution for the healthcare process and emphasize the need to construct an alternative institutional hegemony within the healthcare field. This alternative should be based on community health centers linked to geographical regions, designed as institutions on a human scale rather than as factory-like institutions, as hospitals have become⁶⁶.

CONCLUSIONS

The studies on the ecology of medical care that have been analyzed cover 90 years, different countries, and continents, during which significant transformations occurred in diagnostic and treatment methods, incorporating new drugs and technologies, not always necessary⁷⁰^,⁷¹. Despite these changes, the regularities found in the results are striking and should serve as a landmark for discussions about people’s healthcare and healthcare spending. These discussions should address questions such as: Where and what to invest in? What kind of institutions are needed to address the demands of the health-disease-care process in populations? What relevance for social groups are held by self-care processes and other medical rationalities, not included in scientific medicine, like homeopathy, Ayurvedic medicine, acupuncture, and indigenous medical practices?

White criticizes the naturalization of the separation between clinical practice, epidemiology, and public health⁶⁵, a separation that is entirely naturalized in hospitals and ministries but artificial in the territories, where problems are not in line with the fragmentation of knowledge but are expressed through the issues faced by individuals and populations⁶⁹.

For all the aforementioned reasons, we emphasize the importance of studies on the ecology of medical care and the public dissemination of their results, so that they can become public issues⁴⁰. As Mario Testa rightly noted, changes in the healthcare field will not come from within the field itself but from organized actors outside the healthcare field that make demands to the State.

Footnotes

FUNDING: The research work that gives rise to this article was carried out without specific funding

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PERMALINK

Estudios de ecología de la atención médica: análisis comparado en dimensión histórica, 1928-2018

Hugo Spinelli

Andrés Trotta

Viviana Martinovich

Marcio Alazraqui

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Figura 1. Estimaciones de la prevalencia mensual de enfermedad en la comunidad y de las funciones de los médicos, hospitales y centros médicos universitarios en la prestación de servicios médicos (adultos de 16 años y mayores). EEUU y Gran Bretaña (1928-1957).

METODOLOGÍA

Tabla 1. Número de personas en las categorías adaptadas de la propuesta de Kerr White, según países y períodos incluidos en este trabajo.

Figura 2b. Resultados de los estudios de ecología de atención médica de Corea del Sur, Israel y Suiza.

RESULTADOS

Figura 2a. Resultados de los estudios de ecología de atención médica de EEUU y Gran Bretaña, EEUU, Japón, Canadá y Austria.

DISCUSIÓN

Las regularidades en los resultados de los estudios de ecología de la atención médica

Los sistemas de información en salud y las encuestas de salud

El hospital y su hegemonía institucional en el campo de la salud

CONCLUSIONES

Footnotes

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Studies on the ecology of medical care: a comparative analysis in historical perspective, 1928-2018

Hugo Spinelli

Andrés Trotta

Viviana Martinovich

Marcio Alazraqui

ABSTRACT

INTRODUCTION

Figure 1. Estimates of the monthly prevalence of disease in the community and the roles of physicians, hospitals, and university medical centers in the provision of medical services (adults 16 years and older). USA and Great Britain (1928-1957).

METHODS

Table 1. Number of people in the categories adapted from Kerr White’s proposal, according to countries and periods included in this work.

Figure 2a. Results of health care ecology studies from the USA and Great Britain, USA, Japan, Canada and Austria.

Figure 2b. Results of health care ecology studies from South Korea, Israel, and Switzerland.

RESULTS

DISCUSSION

Regularities found in the ecology of medical care studies

Health Information Systems and Health Surveys

Institutional hegemony of hospitals in the field of healthcare

CONCLUSIONS

Footnotes

ACTIONS

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