Akutes Leberversagen

Zusammenfassung

Das akute Leberversagen (ALV) ist ein seltenes, aber lebensbedrohliches Krankheitsbild, das durch das akute Auftreten der Trias aus Ikterus, Koagulopathie und hepatischer Enzephalopathie (HE) bei Patienten ohne vorbestehende Lebererkrankung gekennzeichnet ist. Häufigste Ursachen in Deutschland sind Medikamententoxizität, Paracetamolintoxikation und Virushepatitis (A, B, E). In der Ersteinschätzung von Patienten mit ALV sind die frühzeitige Diagnose einer HE, der Ausschluss einer zugrunde liegenden Leberzirrhose, die rasche Diagnostik der potenziellen Ursache und die Abschätzung der Notwendigkeit zur Lebertransplantation (LTX) entscheidend. Intensivmedizinische Maßnahmen dienen der Vermeidung von Komplikationen bzw. ihrer rechtzeitigen konsequenten Behandlung. Die Plasmapherese bietet möglicherweise einen Überlebensvorteil für Patienten, die keine LTX erhalten (können). Als Prognosekriterien für die Indikation zur LTX werden die King’s-College- und die Clichy-Kriterien verwendet.

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags ist es Ihnen möglich …

• das akute Leberversagen eindeutig zu definieren,

• Patienten mit akutem Leberversagen prognostisch einzuschätzen,

• Strategien zur zielgerichteten Diagnostik des akuten Leberversagens zu benennen,

• wichtige allgemeine und spezifische Therapiemöglichkeiten einsetzen zu können,

• die Indikation zur Lebertransplantation abzuschätzen.

Hintergrund

Das akute Leberversagen bezeichnet ein lebensbedrohliches klinisches Syndrom, das durch das akute Auftreten der Trias aus Ikterus, Koagulopathie und hepatischer Enzephalopathie bei Patienten ohne vorbestehende Lebererkrankung gekennzeichnet ist. Während Leberwerterhöhungen bei hospitalisierten Patienten häufig auftreten, ist

Das akute Leberversagen ist ein seltenes Krankheitsbild

das akute Leberversagen ein seltenes Krankheitsbild, das in der Diagnostik ein strukturiertes Vorgehen erfordert. Neben organsupportiven intensivmedizinischen Maßnahmen und ursachenspezifischen Therapiemöglichkeiten ist oftmals die Lebertransplantation

Lebertransplantation

die einzige definitive Therapieoption.

Definition

Das akute Leberversagen ist definiert als [1, 2]:

• schwere Hepatopathie (Transaminasenerhöhung) mit Lebersynthesestörung (Ikterus und Koagulopathie mit International Normalized Ratio (INR) >1,5)

• Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie

• Ausschluss einer zugrunde liegenden chronischen Lebererkrankung und einer sekundären Ursache (z. B. Sepsis, kardiogener Schock)

Gemäß der Zeitraums zwischen dem Auftreten des Ikterus und der Manifestation einer hepatischen Enzephalopathie werden folgende Verlaufsformen unterschieden: hyperakutes Leberversagen (Intervall zwischen Ikterus und Enzephalopathie innerhalb von 7 Tagen), akutes Leberversagen (Intervall 8–28 Tage) und subakutes Leberversagen (Intervall 5–12 Wochen). Diese Differenzierung ist klinisch bedeutsam, da

Patienten mit subakutem Leberversagen haben eine geringe Wahrscheinlichkeit der spontanen Restitution der Leberfunktion

Patienten mit subakutem Leberversagen eine geringe Wahrscheinlichkeit der spontanen Restitution der Leberfunktion haben, wohingegen Patienten mit hyperakutem Leberversagen trotz dramatischer klinischer Präsentation eine bessere Prognose aufweisen [3].

Die Beurteilung des Schweregrads der hepatischen Enzephalopathie erfordert eine besondere Aufmerksamkeit, um gerade Frühstadien nicht zu übersehen. Hierbei ist die Klassifikation nach den West-Haven-Kriterien

West-Haven-Kriterien

klinisch etabliert, die die Bewusstseinslage sowie psychiatrische und neurologische Symptome integriert (Tab. 1; [4]).

Stadium	Bewusstseinslage	Psychiatrische Symptome	Neurologische Symptome
0 bis minimale HE	Normal	Störung nur durch psychometrische Tests zu erfassen	Keine
1	Leichtgradige mentale Verlangsamung	Eu-/Dysphorie, Reizbarkeit, Angst, reduzierte Aufmerksamkeit	Gestörte Feinmotorik (beeinträchtigtes Schreibvermögen, Fingertremor)
2	Verstärkte Müdigkeit, Apathie oder Lethargie	Leichte Persönlichkeitsstörung, minimale Desorientiertheit bezüglich Ort und Zeit	Flapping-Tremor, Ataxie, verwaschene Sprache
3	Somnolenz	Aggressivität, ausgeprägte Desorientiertheit bezüglich Ort und Zeit	Rigor, Krämpfe, Asterixis
4	Koma	Nicht beurteilbar	Hirndruckzeichen

Der in der Definition des akuten Leberversagens geforderte Ausschluss einer zugrunde liegenden chronischen Lebererkrankung dient dazu, das Krankheitsbild von Endstadien chronischer Lebererkrankungen (Zirrhose), ihren akuten Dekompensationen oder Organversagen bei terminaler Lebererkrankung („acute-on-chronic liver failure“) abzugrenzen. Demgegenüber können sich die Autoimmunhepatitis, der Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit) oder das Budd-Chiari-Syndrom (Lebervenenverschluss) als akutes Leberversagen manifestieren [3].

Epidemiologie

Prinzipiell ist das akute Leberversagen eine seltene Erkrankung. In Deutschland treten jährlich schätzungsweise 200–500 Fälle eines akuten Leberversagens auf [1]. In einer multizentrischen retrospektiven Erhebung deutscher Transplantationszentren waren nichtparacetamolinduzierte Medikamententoxizität

Medikamententoxizität

(32 %, u. a. Vitamin-K-Antagonisten oder Antibiotika, z. B. Aminopenicilline), akute Virusinfektionen (21 %) und paracetamolvermittelte Hepatotoxizität (9 %) die führenden Ursachen [5].

In fast einem Viertel aller Fälle ließ sich jedoch keine eindeutige Ursache für das akute Leberversagen feststellen

In fast einem Viertel aller Fälle ließ sich jedoch keine eindeutige Ursache für das akute Leberversagen feststellen [5]. In Nordamerika und Mitteleuropa dominieren Intoxikationen (hauptsächlich Paracetamol, Antibiotika u. a.) vor viralen Hepatitiden

viralen Hepatitiden

und selteneren Ursachen, in Süd- und Osteuropa sind v. a. akute Virusinfektionen (Hepatitis A, B oder E) Auslöser für das akute Leberversagen [3]. Es ist wichtig anzumerken, dass

Etwa 20–30 % der erwachsenen deutschen Bevölkerung weisen eine Fettleber auf

etwa 20–30 % der erwachsenen deutschen Bevölkerung eine Fettleber aufweisen und dies mit einem erhöhten Risiko

erhöhten Risiko

für die Entwicklung eines akuten Leberversagens (z. B. nach Paracetamoleinnahme oder Hepatitis-E-Virus-Infektion) einherzugehen scheint [6].

Ersteinschätzung

In der Ersteinschätzung von Patienten mit akutem Leberversagen sind folgende Leitfragen wichtig:

• Gibt es neben dem schweren akuten Leberschaden Zeichen der hepatischen Enzephalopathie?

• Liegt eine Zirrhose oder eine alkoholbedingte Lebererkrankung vor?

• Was ist die potenzielle Ursache des akuten Leberversagens?

• Benötigt der Patient voraussichtlich eine Lebertransplantation?

Das Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie und der Zeitpunkt ihres Auftretens nach Entwicklung eines Ikterus determiniert die zu erwartende Prognose.

Der Ausschluss einer Leberzirrhose und eines Alkoholmissbrauchs sind für die Diagnosestellung wichtig

Der Ausschluss einer Leberzirrhose und eines Alkoholmissbrauchs sind, wie bereits erwähnt, einerseits wichtig für die Diagnosestellung und andererseits aufgrund der bestehenden Rechtslage ein Ausschlusskriterium für eine Listung mit höchster Dringlichkeitsstufe („high urgency“) zur Lebertransplantation.

Die Aufklärung der mutmaßlichen Ursache erlaubt in einigen Fällen eine unmittelbare spezifische Therapie

Die Aufklärung der mutmaßlichen Ursache erlaubt in einigen Fällen eine unmittelbare spezifische Therapie (z. B. bei Paracetamolvergiftung oder akuter Hepatitis B). Bei Vorliegen eines akuten Leberversagens benötigen erwartungsgemäß zwischen einem Drittel und der Hälfte der Patienten eine Lebertransplantation [5]. Mittels klinischer Scoring-Systeme

Scoring-Systeme

ist hier eine erste Einordnung möglich [7]. Aufgrund der Schwierigkeit, die Krankheitsdynamik bei akutem Leberversagen einzuschätzen, ist es sinnvoll, frühzeitig Kontakt mit einem Lebertransplantationszentrum aufzunehmen und die individuelle Akutsituation zu diskutieren. Besteht die potenzielle Notwendigkeit (und Möglichkeit) einer Lebertransplantation, sollten die Patienten frühestmöglich ist das Transplantationszentrum verlegt werden [7].

Während Patienten mit einem primären akuten Leberversagen prinzipiell Kandidaten für eine Lebertransplantation sind, kommt dieses Verfahren für Patienten mit einem sekundären Leberversagen, z. B. im Rahmen eines Schocks, bei hypoxischer Hepatitis oder bei Tumorerkrankungen, nicht infrage (Tab. 2).

	Primäres akutes Leberversagen	Sekundäres akutes Leberversagen
Akutes Leberversagen im engeren Sinne	Medikamententoxizität Akute Virushepatitis A, B, E Pilzvergiftung Budd-Chiari-Syndrom Schwangerschaftsassoziierter Leberausfall	Hypoxische Hepatitis Hämophagozytosesyndrom Sepsis Lymphominfiltration
Bild eines akuten Leberversagens bei vorbestehender Erkrankung	Morbus Wilson (fulminante Präsentation) Autoimmunhepatitis Budd-Chiari-Syndrom Hepatitis-B-Reaktivierung	Metastasenleber Zustand nach Leberresektion Alkoholische Hepatitis „Acute-on-chronic liver failure“
	High-urgency-Transplantation möglich	High-urgency-Transplantation nicht möglich

Diagnostik

Wegweisend für die initiale Diagnostik bezüglich möglicher Ursachen des akuten Leberversagens sind die Eigen- und Fremdanamnese des Patienten. Tab. 3 gibt eine Übersicht über die abzufragenden Themenkomplexe.

Kernfrage	Informationen
Mögliche Ursache?	– Medikamentenanamnese, insbesondere bezüglich Paracetamol (Mono-/Kombipräparate) – Drogenkonsum oder Alkoholabusus – Selbstmordgedanken und/oder Depression (in der Anamnese) – Einnahme von Phytopharmaka oder Pilzgerichten – Reiseanamnese (Endemiegebiete für Hepatitis-A-, B‑, -E-Virus) – Schwangerschaft – Vorbekannte Autoimmunerkrankungen
Kontraindikationen für eine High-urgency-Lebertransplantation?	– Vorliegen einer chronischen Lebererkrankung – Drogenkonsum oder Alkoholabusus – Tumorerkrankung(en) innerhalb der letzten 5 Jahre – Schwere Herz- oder Lungenerkrankung(en) – Andere schwere Komorbiditäten

Die Labordiagnostik

Labordiagnostik

bei akutem Leberversagen dient einerseits der Einschätzung der Krankheitsschwere und andererseits der Bestimmung der zugrunde liegenden Ursache. Die Krankheitsschwere ist durch das Ausmaß der Störung der Lebersynthese und -entgiftungsfunktion sowie die Art der Beeinträchtigung weiterer Organsysteme (v. a. Niere, Kreislauf, Lunge, Immunsystem/Infektabwehr) bedingt.

Die Krankheitsschwere muss engmaschig überwacht werden

Die Krankheitsschwere muss engmaschig überwacht werden. Dies kann beim hyperakuten Leberversagen beispielsweise Leberwertkontrollen in 8‑stündigen Intervallen erforderlich machen.

Zur laborchemischen Ursachendiagnostik ist es sinnvoll, in Abhängigkeit von anamnestischen Hinweisen (Tab. 3) strukturierte Untersuchungen bezüglich Viruserkrankungen, Toxikologie, Autoimmunität oder genetischer Erkrankungen

genetischer Erkrankungen

vorzunehmen. Tab. 4 fasst die wesentliche Labordiagnostik zusammen.

Krankheitsschwere
Leber	Zellschaden	ALT, AST, GLDH, Bilirubin, AP, γ‑GT
	Synthese	Albumin, Protein
	Gerinnung	INR, Quick-Wert, PTT, Faktor V, Fibrinogen
	Entgiftung	NH3
	Regeneration	AFP
Sonstige Organsysteme	Kreislauf, Niere, Infektabwehr	Blutgasanalyse, Laktat, Kreatinin, Harnstoff, Differenzialblutbild, C‑reaktives Protein
Ursachenabklärung
Serumspiegel	Medikamente	Paracetamol
Toxikologie	Toxische Substanzen (Urin)	Amphetamine, Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabis, Ecstasy, Kokain, Opiate, Methamphetamine, trizyklische Antidepressiva
Virusdiagnostik	Hepatitis B und D	HBsAg, Anti-HBc (ggfs. IgM), falls HBsAg positiv (=aktive Hepatitis B): HBV-DNA und Anti-HDV
	Hepatitis A	Anti-HAV (IgG und IgM)
	Hepatitis E	HEV-RNA
	Andere Viren	CMV-, HSV-, EBV-, VZV-, Parvovirus-DNA-PCR
Sonst. Ursachen	Morbus Wilson	Coeruloplasmin, Kupfer (im 24 h-Sammelurin), Coombs-negative hämolytische Anämie, Bilirubin/AP-Ratio↑
	Autoimmun	ANA, SMA, SLA, ANCA, Gesamt-IgG
	Schwangerschaft	β-HCG
Ausschluss chronischer Lebererkrankungen
Virusdiagnostik	–	Anti-HCV, Anti-HIV
Sonstige Ursachen	Genetisch	Ferritin, Transferrinsättigung, α1-Antitrypsin
	Cholestatisch	AMA, Gesamt-IgM
	Metabolisch	HbA1c
	Alkohol	CDT im Serum, ETG im Urin, Gesamt-IgA

AFP α‑Fetoprotein, ALT Alanin-Aminotransferase, AMA antimitochondriale Antikörper, ANA antinukleäre Antikörper, ANCA „antineutrophil cytoplasmic antibody“, Anti-HBc Hepatitis-B-core-Antikörper, AP alkalische Phosphatase, β-HCG humanes Choriongonadotropin β, AST Aspartataminotransferase, CDT carbohydratdefizientes Transferrin, CMV Zytomegalievirus, EBV Epstein-Barr-Virus, ETG Ethylglukoronid, γ-GT γ‑Glutamyl-Transferase, GLDH Glutamatdehydrogenase, HBsAg Hepatitis-B-surface-Antigen, HAV Hepatitis-A-Virus, HBV Hepatitis-B-Virus, HCV Hepatitis-C-Virus, HDV Hepatitis-D-Virus, HEV Hepatitis-E-Virus, HIV humanes Immundefizienzvirus, HSV Herpes-simplex-Virus, Ig Immunglobulin, INR International Normalized Ratio, NH ₃ Ammoniak, PCR Polymerase-Kettenreaktion, PTT partielle Thromboplastinzeit, SLA Anti-soluble-liver-Antigen, SMA Smooth-muscle-Antigen, VZV Varizella-Zoster-Virus

Die Labordiagnostik liefert auch wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer bestehenden chronischen Lebererkrankung. Häufige hepatologische Krankheitsbilder, wie die chronische Hepatitis C, die nichtalkoholische Fettleberhepatitis, die Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit) oder der α1-Antitrypsin-Mangel präsentieren sich nicht mit dem Bild eines akuten Leberversagens. Neben „klassischen“ Laborveränderungen, wie erhöhtes „mean corpuscular volume“ (MCV), IgA oder γ‑Glutamyl-Transferase (γ-GT), liefern

Spezifische Tests liefern Hinweise auf einen relevanten Alkoholmissbrauch

spezifische Tests, wie das carbohydratdefizientes Transferrin (CDT) im Serum oder das Ethylglukoronid (ETG) im Urin Hinweise auf einen relevanten Alkoholmissbrauch (Tab. 4).

Zur Ursachenabklärung gehört auch immer die transabdominelle Ultraschalluntersuchung

transabdominelle Ultraschalluntersuchung

des Abdomens, inklusive der Beurteilung von Lebergröße, Lebertextur (Verfettung, Zirrhose, Raumforderungen) und Gefäßdurchblutung (Pfortaderfluss, Lebervenenfluss).

Aszites kann auch im Rahmen eines akuten Leberversagens auftreten

Aszites kann auch im Rahmen eines akuten Leberversagens auftreten und sollte nicht als „sicheres Zirrhosezeichen“ fehlinterpretiert werden. Der Stellenwert der Leberbiopsie

Leberbiopsie

in der Diagnostik des akuten Leberversagens ist derzeit umstritten, weil oftmals die Aussagekraft wegen ausgedehnter Leberzellnekrosen eingeschränkt ist und ein erhöhtes Blutungsrisiko aufgrund der Gerinnungskompromittierung

Gerinnungskompromittierung

besteht. In unklaren Fällen mit potenzieller therapeutischer Konsequenz (z. B. Verdacht auf Autoimmunhepatitis, maligne Infiltration) kann eine Leberbiopsie, beispielsweise über einen transjugulären Zugang oder als Minilaparoskopie, erwogen werden [8].

Therapie

Eine Übersicht über typische Komplikationen des akuten Leberversagens gibt Abb. 1. Die allgemeinen therapeutischen Maßnahmen sind darauf ausgerichtet, diese Komplikationen zu vermeiden oder rechtzeitig zu erkennen und konsequent zu behandeln [3].

Grundpfeiler in der Therapie des akuten Leberversagens sind [2, 3, 4]:

• intensivmedizinische Überwachung, insbesondere von Kreislauf, Stoffwechsel (Blutgasanalyse) und neurologischem Status;

• N-Acetylcystein (NAC), auch beim nichtparacetamolinduzierten Leberversagen, bei Patienten mit niedriggradiger Enzephalopathie (Grad 1–2) als intravenöses Schema: 150 mg/kgKG in 5 %iger Glukose für 1 h, danach 12,5 mg/kgKG über 4 h, danach 6,25 mg/kgKG über 67 h [9, 10];

• Volumenausgleich mittels kristalloider Lösung;

• Vermeidung einer Hyponatriämie und ggfs. langsamer Ausgleich auf ein Serumnatrium von 140–150 mmol/l;

• Glukoseausgleich bei Hypoglykämie mittels Glukoseinfusionen, Ziel: 140 mg pro Tag;

• regelmäßiges mikrobiologisches Sampling und frühzeitige Antibiotika-/Antimykotikagabe, aber keine prophylaktische Antibiose;

• bei schwerer metabolischer Acidose und/oder refraktärer Hyperlaktatämie frühzeitiger Beginn eines extrakorporalen Verfahrens (wie z. B. kontinuierliche Nierenersatztherapie oder Plasmapherese);

• keine routinemäßige Gabe von Gerinnungsprodukten, wie „fresh frozen plasma“ (FFP), Prothrombinkonzentrat (PPSB) und Einzelfaktoren, ohne Evidenz einer relevanten Blutung;

• bei Zeichen einer Blutung (oder Blutungsneigung) oder Thromboembolie differenzierte Gerinnungsdiagnostik (z. B. Rotem®-Analyse, Tem International GmbH, München Deutschland) und bedarfsgerechte Substitution;

• bei hepatischer Enzephalopathie: ruhige Umgebung, Oberkörperhochlagerung (30°) und ggfs. Intubation, Analgosedation und mechanische Beatmung (bei HE >3°).

Eine aktuelle prospektive multizentrische Studie hat den Stellenwert der Plasmapherese

Plasmapherese

beim akuten Leberversagen untersucht. Es erhielten 182 Patienten entweder Standardbehandlung (n = 90) oder über 3 Tage jeweils eine Behandlung mit komplettem Plasmaaustausch gegen FFP (n = 92). Dabei zeigte sich ein Überlebensvorteil der plasmapheresebehandelten Patienten, die keine Lebertransplantation erhielten oder erhalten konnten [11]. Patienten, die eine Lebertransplantation erhielten (oder dafür gelistet wurden), profitierten nicht signifikant von der Plasmapherese [11].

Bei Patienten mit akutem Leberversagen ist eine Hyponatriämie mit einem erhöhten Hirndruck assoziiert

Eine Hyponatriämie bei Patienten mit akutem Leberversagen ist mit einem erhöhten Hirndruck assoziiert. In einer kleinen prospektiven randomisierten Studie zeigten Patienten, deren Serumnatrium mittels hypertoner Kochsalzlösung auf Werte zwischen 145–155 mmol/l angehoben wurden, eine geringere Inzidenz von erhöhtem intrakraniellen Druck [12]. Aus der perioperativen Medizin ist allerdings bekannt, dass eine Hypernatriämie

Hypernatriämie

(>150 mmol/l) auch Zellschäden verursachen kann. Daher sollte im Management des akuten Leberversagens eine Hyponatriämie vermieden und ggfs. langsam (<10 mmol/l Erhöhung pro 24 h) auf einen Zielbereich von 140–150 mmol/l ausgeglichen werden [13].

In einer weiteren aktuellen prospektiven Arbeit wurden 46 Patienten mit akutem Leberversagen und hochgradiger hepatischer Enzephalopathie hinsichtlich eines protektiven Effekts einer Hypothermie

Hypothermie

untersucht. Es zeigte sich kein Unterschied bezüglich des intrakraniellen Drucks oder des Überlebens zwischen Patienten, die auf 33–34 °C gekühlt wurden, im Vergleich zu 36 °C Körpertemperatur [14].

Mannitol sowie die kurzzeitige Hyperventilation sind etablierte Therapiemaßnahmen bei hochgradiger hepatischer Enzephalopathie

Etablierte Maßnahmen zur Therapie der hochgradigen hepatischen Enzephalopathie beim akuten Leberversagen sind Mannitol (20 %; 150 ml) oder hypertone Kochsalzlösung (2,7 %; 200 ml oder 30 %; 20 ml) über 20 min intravenös sowie die kurzzeitige Hyperventilation [3].

Ursachenspezifische Therapieoptionen

Einige Entitäten des akuten Leberversagens erlauben eine ursachenspezifische Therapie (Tab. 5). Ein klassisches Beispiel ist die Paracetamolintoxikation

Paracetamolintoxikation

, die akzidentell oder suizidal erfolgen kann. Ab einer eingenommenen Menge von 10–12 g ist bei Erwachsenen in der Regel mit einer deutlichen Lebertoxizität zu rechnen. Unter bestimmten Bedingungen, wie gleichzeitiger Alkoholkonsum, Fasten, genetische Polymorphismen, Einnahme von interagierenden Medikamenten oder vorbestehende Lebererkrankung, können aber schon viel niedrigere Paracetamoldosen ein akutes Leberversagen auslösen [4]. N‑Acetylcystein (NAC, ACC) stellt intrazellulär Glutathion zur Verfügung, das zur schnellen Detoxifizierung des eigentlichen toxischen Metaboliten (N-Acetyl-p-benzochinonimin, NAPQI) benötigt wird [15].

Die Therapie besteht aus der intravenösen Gabe von NAC in Form eines Reduktionsschemas

Die Therapie besteht aus der intravenösen Gabe von NAC in Form eines Reduktionsschemas (NAC: 150 mg/kgKG in 200 ml 5 %ige Glukoselösung für 15 min, danach 50 mg/kgKG in 500 ml über 4 h, gefolgt von 100 mg/kgKG in 1000 ml über 16 h; [16]).

Ursache	Behandlung	Dosis
Medikamentenvergiftung oder Pilzvergiftung	Aktivkohle (primäre Giftelimination)	1 g/kgKG p. o.
Paracetamol	N-Acetylcystein	600 mg/kgKG Gesamtdosis i. v. (über 72 h)
Hepatitis B (akut oder Reaktivierung)	Entecavir Tenofovir	0,5 mg pro Tag p. o. 245 mg pro Tag p. o.
Herpes-simplex-Virus	Aciclovir	3-mal 10 mg/kgKG und Tag i. v.
Amanitatoxin (Knollenblätterpilz)	Silibinin (Legalon® SILa)	5 mg/kgKG, 4‑mal täglich i. v. über 2 h
Autoimmunhepatitis	Prednisolon	1 mg/kgKG und Tag i. v.
Budd-Chiari-Syndrom	TIPSS	–
Schwangerschaftsfettleber, HELLP-Syndrom	Rasche Geburtseinleitung, Sectio caesarea	–

HELLP „hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count“, TIPSS transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt

^aMeda Pharma, Bad Homburg, Deutschland

Für die Therapie anderer Ursachen des akuten Leberversagens gibt es wegen der Seltenheit des Krankheitsbilds keine randomisierten Studien, aber retrospektive Auswertungen. So kann

Durch die frühzeitige antivirale Therapie der hochvirämischen akuten Hepatitis B kann einer Lebertransplantation vermieden werden

durch die frühzeitige antivirale Therapie der hochvirämischen schweren akuten Hepatitis B mit Entecavir oder Tenofovir die Notwendigkeit einer Lebertransplantation vermieden werden [17]. Bei schwangerschaftsassoziiertem akutem Leberversagen ist die rasche Geburtseinleitung notwendig [4].

Leberunterstützungsverfahren

Maschinelle Leberunterstützungsverfahren (z. B. Bilirubinadsorption, Molecular Adsorbent Recirculation System [MARS®], Baxter, Deerfield, IL, USA oder Prometheus®-System, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Deutschland), umgangssprachlich oft Leberersatzverfahren genannt, sind keine etablierten Therapieoptionen zur Behandlung des akuten Leberversagens [18, 19]. Ihr

Der Einsatz von maschinellen Leberunterstützungsverfahren sollte derzeit nur im Rahmen von klinischen Studien erfolgen

Einsatz sollte derzeit nur im Rahmen von klinischen Studien erfolgen [4]. Ein berechtigter Kritikpunkt an positiven Fallserien zum Einsatz von Leberunterstützungsverfahren ist, dass diese Methoden nicht direkt mit konventionellen oder erweiterten Dialyseverfahren

Dialyseverfahren

verglichen wurden, die ja ebenfalls positive Auswirkungen (z. B. bezüglich der Hämodynamik) auf den Verlauf des akuten Leberversagens haben können.

Lebertransplantation

Die Lebertransplantation ist die definitive Therapie des akuten Leberversagens. In Deutschland werden etwa 10 % aller Lebertransplantationen aufgrund eines akuten Leberversagens durchgeführt [20]. Als Prognosekriterien

Prognosekriterien

für die Indikation zur High-urgency-(Notfall‑)Lebertransplantation werden die King’s-College-Kriterien (paracetamol- und nichtparacetamolbedingtes Leberversagen) und die Clichy-Kriterien (bei Empfängern mit viraler Hepatitis) herangezogen (Tab. 6; [20]).

King’s-College-Kriterien	Paracetamolbedingt	Arterieller pH-Wert < 7,3 oder alle 3 folgenden Parameter: – Prothrombinzeit > 100 s (=Quick-Wert <7 % bzw. INR >6,7), – Kreatinin >300 µmol/l (3,4 mg/dl), – Enzephalopathie Grad 3 oder 4
	Nichtparacetamolbedingt	Prothrombinzeit >100 s (=Quick-Wert <7 % bzw. INR >6,7) oder mindestens 3der folgenden Parameter: – Ungünstige Ätiologie (kryptogene Hepatitis, Halothanhepatitis, Medikamententoxizität) – Ikterus >7 Tage vor Enzephalopathie, – Alter <10 oder >40 Jahre, – Prothrombinzeit >50 s (=Quick-Wert <15 % bzw. INR >4), – Serumbilirubin >300 µmol/l (17,5 mg/dl)
Clichy-Kriterien	Virale Hepatitis	– Enzephalopathie Grad 3 und 4 und – Faktor V < 20 % bei Empfängern <30 Jahre oder – Faktor V < 30 % bei Empfängern >30 Jahre

INR International Normalized Ratio

Neben der Erfüllung der Prognosekriterien für eine Lebertransplantation ist

Eine multidisziplinäre Evaluation des Patienten durch ein erfahrenes Team ist unabdingbar

eine multidisziplinäre Evaluation des Patienten durch ein erfahrenes Team unabdingbar. Hierbei müssen der zu erwartende natürliche Verlauf des akuten Leberversagens, spezifische Risiken der Transplantation und das zu erwartende Langzeitergebnis

Langzeitergebnis

vor dem Hintergrund patientenspezifischer Charakteristiken, wie Alter, Komorbiditäten und Compliance, sorgfältig gegeneinander abgewogen werden [1, 7, 20].

Derzeit gibt es große Forschungsanstrengungen, um die noch immer kritische Prognose des akuten Leberversagens zu verbessern. Möglicherweise können neue Biomarker oder Prognosescores die Notwendigkeit zur Lebertransplantation besser vorhersagen, um nichtnotwendige Transplantationen oder Todesfälle zu vermeiden und somit die Organallokation

Organallokation

zu optimieren [21]. Darüber hinaus könnten neue Therapieansätze, die z. B. überschießende Inflammation oder ungenügende Regeneration beeinflussen, in Zukunft die Prognose dieses Krankheitsbilds entscheidend verbessern [15].

Fazit für die Praxis

• Das akute Leberversagen ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, das durch das akute Auftreten der Trias aus Ikterus, Koagulopathie und hepatischer Enzephalopathie bei Patienten ohne vorbestehende Lebererkrankung gekennzeichnet ist.

• In der Ersteinschätzung und strukturierten Diagnostik von Patienten mit akutem Leberversagen sind die frühzeitige Diagnose einer hepatischen Enzephalopathie, der Ausschluss einer zugrunde liegenden Leberzirrhose, die rasche Diagnostik der potenziellen Ursache und die Abschätzung der Notwendigkeit zur Lebertransplantation entscheidend.

• Intensivmedizinische therapeutische Maßnahmen sind darauf ausgerichtet, diese Komplikationen des akuten Leberversagens zu vermeiden oder rechtzeitig zu erkennen und konsequent zu behandeln.

• Die Plasmapherese bietet möglicherweise einen Überlebensvorteil für Patienten, die keine Lebertransplantation erhalten oder erhalten können.

• Als Prognosekriterien für die Indikation zur Lebertransplantation werden die King’s-College- und die Clichy-Kriterien verwendet.

CME-Fragebogen

Ein 50-jähriger Patient mit ALT 5000 IU/l (Norm <50), Bilirubin 5 mg/dl (Norm <1 mg/dl) und INR 6,5 zeigt eine deutliche Reizbarkeit und beeinträchtigtes Schreibvermögen aufgrund von Zittern. Welchen Grad der hepatischen Enzephalopathie (HE) zeigt der Patient?

HE Grad 0

HE Grad 1

HE Grad 2

HE Grad 3

HE Grad 4

Eine 18-jährige Patientin zeigt 7 Tage nach suizidaler Paracetamolvergiftung mit insgesamt 26 g Paracetamol folgende Laborwerte: ALT 480 IU/l (Norm <50), Bilirubin 9,5 mg/dl (Norm <1 mg/dl) und INR 8. Die Patientin ist komatös. Welchen Grad der hepatischen Enzephalopathie (HE) zeigt diese Patientin?

HE Grad 0

HE Grad 1

HE Grad 2

HE Grad 3

HE Grad 4

Die häufigste Ursache für ein akutes Leberversagen in Deutschland ist

Malaria

Hepatitis C

Medikamententoxizität

Alkoholabusus

Dekompensierte Leberzirrhose

In welcher klinischen Konstellation ist eine Listung zur Lebertransplantation mit höchster Dringlichkeitsstufe („high urgency“) möglich?

Leberversagen im septischen Schock

Leberversagen im kardiogenen Schock

Diffuse Lymphominfiltration der Leber

Hämophagozytosesyndrom

Morbus Wilson

Welche Lebererkrankung kann sich als primäres akutes Leberversagen erstmanifestieren?

Vergiftung mit Amanita (Knollenblätterpilze)

Alkoholvergiftung

Hepatitis C

Transaminasenerhöhung nach Herzinfarkt

Cirrhose cardiaque

Womit kann man eine Vergiftung mit Amanita (Knollenblätterpilzen) therapieren?

Plasmapherese

NAC analog dem Paracetamolschema

Silibinin (Legalon® SIL)

1 g Prednisolon i. v.

Flumazenil

Welche Laborparameter reflektieren die Syntheseleistung der Leber?

ALT und AST

GLDH und AP

C‑reaktives Protein und Prokalzitonin

ETG und CDT

Albumin und INR

Welcher der folgenden Labortests zeigt eine aktive Hepatitis B an?

HBsAg

Anti-HBs

Anti-HBc

Anti-HDV

β‑HCG

Welches Medikament wird als Standardtherapie bei schwerer Paracetamolintoxikation eingesetzt?

Silibinin

Amantadin

N‑Acetylcystein

Tenofovir

Lamivudin

Welche Aussage zur Lebertransplantation bei akutem Leberversagen trifft zu?

Das akute Leberversagen ist die führende Indikation für eine Lebertransplantation in Deutschland.

Nach den King’s-College-Kriterien gelten unterschiedliche Richtwerte für das paracetamol- und das nichtparacetamolbedingte Leberversagen.

Eine akut dekompensierte Leberzirrhose bei chronischer Hepatitis-C-Infektion erlaubt die Listung zur Lebertransplantation mit höchster Dringlichkeitsstufe („high urgency“).

Patienten mit Transaminasen >10.000 IU/l und INR >5 müssen immer transplantiert werden.

Die Hepatitis E ist eine Kontraindikation für eine Lebertransplantation.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

A. Koch, C. Trautwein und F. Tacke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.