Systemisch denken – individuell therapieren

Das internistische Spektrum reicht von kleinen Ausgangskompartimenten bis zur bereits foudroyant verlaufenden systemischen Multiorganbeteiligung. Allen Entitäten ist aber gemein, dass sie nie isoliert ablaufen, sondern stets den Gesamtorganismus mehr oder weniger in Mitleidenschaft ziehen. Entsprechend dem Wesen der Inneren Medizin ist hierbei den Patienten die Diagnose nur in den wenigsten Fällen auf die „äußerlich“ sichtbaren Organe geschrieben, sondern eher durch Allgemeinsymptome geprägt, sodass der Zugang zum Patienten entsprechend dem Motto des Jahreskongresses 2023 der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) erst durch eine „systemische“ Analyse ermöglicht wird, um dann nachfolgend „individuell“ die Therapiestrategie für die einzelnen Patienten entwickeln zu können. Ziel des Ansatzes „Systemisch Denken – Individuell Therapieren“ muss daher stets sein, die übergreifenden Verbindungen einer Erkrankung, so klein das Ursprungsorgan oder der Primärherd auch sein mag, im Blickfeld zu behalten oder den Horizont dahingehend zu erweitern. Dies gilt auch für Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten und therapeutischen Strategien – eine systemische Immunsuppression kann zwingend notwendig sein, das Risiko bestimmter Infektionen muss dagegen abgewogen werden. Ein Checkpointinhibitor ist onkologisch wertvoll, die gleichzeitige Aktivierung des Immunsystems nicht immer gewünscht. Beide Seiten sollen und müssen die Behandler kennen und für eine individuelle Therapie einschätzen können. Zur praktischen Illustration haben die Kolleginnen und Kollegen des diesjährigen Kongressteams daher prägnante Beispiele zu dieser Thematik für die Leserinnen und Leser zusammengestellt.

Die übergreifenden Verbindungen einer Erkrankung müssen im Blickfeld behalten werden

Unabhängig von der zugrunde liegenden Entität lassen sich bei den meisten internistischen Erkrankungen Entzündungsprozesse nachweisen. Entzündung ist die natürliche Antwort bzw. Abwehrreaktion des Körpers auf potenziell oder bereits real bedrohliche Reize, üblicherweise als Reaktion auf Krankheitserreger oder Fremdstoffe. Elena Neumann u. Ingo H. Tarner stellen dar, wie die Entzündungs- und Immunantwort bei akuten und chronischen Entzündungen gestaltet ist. Bei pathologischen Immunreaktionen richtet sich diese primär meist gegen harmlose Fremdantigene, beispielsweise Allergene oder kommensale Erreger wie ubiquitär vorkommende Viren, nachfolgend dann gegen körpereigene Strukturen wie bei Autoimmunerkrankungen. Der Körper aktiviert hierbei zunächst das angeborene Immunsystem unter Einbeziehung von Immunzellen und Freisetzung proentzündlicher Zytokine. Aufgabe der Behandler ist daher, die zugehörigen systemisch-entzündlichen Veränderungen bestimmten Geweben oder Organsystemen als Ausgangspunkt zuzuordnen. Vice versa hat eine langfristige systemische Entzündungsreaktion selbst Auswirkungen auf alle Organe des Körpers, sodass die systemische Komponente dann selbst zum Haupttherapieziel werden kann.

Die Entzündungsvorgänge sind hierbei nie isoliert zu sehen, sondern greifen immens in den Metabolismus ein, was sich in jüngerer Zeit im Begriff der „Metaflammation“ widerspiegelt. Andreas Schäffler illustriert dies in seinem Beitrag „Rolle der Metaflammation als systemische Manifestation bei Stoffwechselerkrankungen“. Entscheidend ist, dass Metabolismus, Reproduktion und Immunabwehr als die drei wesentlichen systembiologischen Mechanismen des Menschen nicht isoliert zu sehen sind, sondern miteinander interagieren. So wird beispielsweise bei akuten inflammatorischen Zuständen die Reproduktion „stillgelegt“ und im Metabolismus eine Insulinresistenz induziert, um die Immunzellen mit Glukose zu versorgen. Die enge molekulare Verschaltung und Koregulation zwischen Metabolismus und Immunsystem bei akuten und chronischen Entzündungszuständen manifestiert sich dann als ebendiese „Metaflammation“ und kann nur durch systemische Forschungsansätze verstanden werden. Das Kongressmotto „Systemisch Denken – Individuell Therapieren“ spiegelt sich hierbei in den konkreten Beispielen der Systemreaktionen bei Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2 wider.

Als kleines Bonbon zum übergreifenden Thema sei auch auf die zugehörige Kasuistik „Whipple-Trias mit erhöhten und erniedrigten Insulinspiegeln“ in dieser Ausgabe von Die Innere Medizin hingewiesen. Mit Unterzuckerungszuständen ist jeder Arzt, egal welcher Disziplin, oftmals konfrontiert. Abklärung, Differenzialdiagnose und Differenzialtherapie der Hypoglykämie sind anspruchsvoll und interdisziplinär, sie setzen „systemisches Denken“ voraus und verlangen „individuelles Therapieren“. Die vergleichende Doppelkasuistik veranschaulicht dies anschaulich an zwei ganz unterschiedlichen Fällen mit Hypoglykämie.

Fehlreaktionen in der Leber sind ebenfalls hervorragend geeignet, systempathologische Effekte zu induzieren. Elke Roeb illustriert, wie die nichtalkoholische Fettlebererkrankung („non-alcoholic fatty liver disease“ [NAFLD]), die weltweit als Hauptursache für chronische Lebererkrankungen angesehen wird, eine starke Assoziation zum metabolischen Syndrom aufweist. Die NAFLD als systemische Erkrankung ist mit zahlreichen extrahepatischen Manifestationen und Komorbiditäten assoziiert, unter anderem mit Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas und Fettstoffwechselstörungen. Diese extrahepatischen Erkrankungen stehen im Zusammenhang mit sekundären Effekten der assoziierten Adipositas oder mit pathophysiologischen Effekten der Insulinresistenz bei NAFLD. Hieraus resultierende systemische Auswirkungen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lebererkrankungen wie die Leberzirrhose und verschiedene Malignome; damit verbunden ist eine gesteigerte Morbidität und Mortalität. Das Auftreten einer NAFLD beeinflusst aber auch weitere Systemerkrankungen wie den Diabetes mellitus Typ 2 und chronische Nierenerkrankungen, pneumologische Entitäten wie die obstruktive Schlafapnoe, endokrine Erkrankungen wie die Hypothyreose. Zu den direkt mit einer NAFLD assoziierten Phänomenen gehören aber auch Eisenüberladung und Thromboseneigung. Trotz des Fehlens von für die Indikation NAFLD zugelassenen Medikamenten gibt es im Sinne eines „individuellen Therapierens“ doch therapeutische Optionen. Die neue NAFLD-Leitlinie beschreibt praxisrelevant die diagnostischen und therapeutischen Algorithmen, basierend auf metabolischen Komorbiditäten und dem Fibrosestadium.

Fehlfunktionen und Entzündungen der Lunge haben variable Einflüsse auf internistische Erkrankungen

Nicht erst seit der Coronavirus-disease-2019(COVID-19)-Pandemie ist klar, dass auch die Fehlfunktionen und Entzündungen der Lunge sehr variable Einflüsse auf internistische Erkrankungen haben können, ein klassisches Beispiel sind die Citrullinierungsprozesse durch Zigarettenrauch, die in der Lunge die Autoantigene für die Autoantikörper bei der rheumatoiden Arthritis (mit-)generieren und so zur Initiation und Perpetuierung dieser Erkrankung signifikant beitragen. Rebecca Hasseli, Henning Gall u. Manuel J. Richter illustrieren in ihrem Beitrag, wie die Lunge als Manifestationsort für systemische, neoplastische und immunologische Multiorganerkrankungen in das internistische Krankheitsspektrum eingebunden ist. Im klinischen Alltag stellen sich Patienten bekanntermaßen häufig mit Symptomen aus dem respiratorischen Formenkreis wie Dyspnoe oder Husten vor. Nach klinischer Untersuchung, Lungenfunktionsprüfung und entsprechender Bildgebung kann die pulmonale Manifestation nachgewiesen werden. „Systemisch“ gedacht gelingt dies in der Regel erst in der Zusammenschau von klinischen Befunden, pulmonaler Beteiligung, extrapulmonaler Manifestation und weiterer Diagnostik. Nachfolgend kann dann die Zuordnung zur eigentlich zugrunde liegenden systemischen Erkrankung erfolgen. Beispielhaft zu nennen sind die Lungenfibrose bei der systemischen Sklerose (SSc) wie auch die SSc-assoziierte pulmonalarterielle Hypertonie. Noch variabler und organübergreifender ist die Sarkoidose, aber auch seltene neoplastische Multiorganerkrankungen, wie die Langerhans-Zell-Histiozytose, müssen bei pneumologischen Initialsymptomen als mögliche Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden.

Noch prägnanter wird das Thema „Systemisch Denken – Individuell Therapieren“ durch den Beitrag von Jan Philipp Huisl, Ester J. Herrmann u. Birgit Aßmus mit dem Herz bzw. einer abklärungsbedürftigen Herzinsuffizienz als Ausgangspunkt illustriert. Beispielhaft hierfür steht die kardiale Transthyretin-Amyloidose als seltene Ursache einer Kardiomyopathie und Teil einer unterdiagnostizierten Systemerkrankung – auch da eine Verzögerung in der Diagnostik das therapeutische Fenster kleiner werden lässt. Bei dieser Entität kommt es zur Ablagerung von fehlgefaltetem Transthyretin, sowohl beim Wildtyp als auch bei der mutierten Form. Seit Kurzem sind nun evidenzbasierte Therapiemöglichkeiten mit Verlangsamung der Kardiomyopathieprogression und deutlicher Reduktion der Hospitalisierungsraten verfügbar. Wichtig ist, individuell daran zu denken, denn mittels Bildgebung (kardiale Magnetresonanztomographie oder szintigraphische Verfahren) und einer Immunfixation zur Bestimmung der freien Leichtketten ist das klinische Screening dann zügig möglich, bevor auf Basis einer Biopsie und/oder genetischen Diagnostik die definitive Diagnose gestellt wird. Nachfolgend wandelt sich das Gesamtkonzept dann zu einer echten internistisch-interdisziplinären Gemeinschaftsarbeit unter Einbezug von Hämatoonkologie, Nephrologie, Neurologie und weiteren Disziplinen.

„Systemisch Denken – Individuell Therapieren“, ein perfektes Sinnbild der Inneren Medizin, das auf dem 129. Jahreskongress der DGIM noch zahlreiche weitere Facetten für Sie bereithält.

Interessenkonflikt

U. Müller-Ladner gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.