经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折

Abstract

目的

探讨经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折的疗效。

方法

回顾分析2015年1月—2021年6月采用经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗的23例伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折患者临床资料。其中男14例，女9例；年龄26～62岁，平均42.6岁。致伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤5例，其他伤2例。骨折按Schatzker分型：Ⅴ型15例，Ⅵ型8例。受伤至手术时间为4～8 d，平均5.9 d。记录患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及并发症；比较术前、术后2 d及6个月后外侧柱关节面塌陷深度、胫骨平台后倾角（posterior inclination angle，PSA），采用Rasmussen解剖评分评估胫骨平台骨折复位情况；术后2 d及6个月采用美国特种外科医院（HSS）评分评价膝关节功能恢复情况。

结果

23例患者均顺利完成手术。手术时间120～195 min，平均152.8 min；术中出血量50～175 mL，平均109.5 mL。所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均16.7个月。术后1例出现切口浅表感染，经换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。骨折均愈合，愈合时间12～18周，平均13.7周。末次随访时无内固定失效，无膝关节内、外翻畸形及膝关节不稳等并发症发生。1例患者出现关节僵硬，膝关节活动度10°～100°；其余患者膝关节活动度0°～125°。术后2 d及6个月的后外侧柱关节面塌陷深度、PSA及Rasmussen解剖评分均较术前显著改善（P<0.05）；术后2个时间点间差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月HSS评分显著高于术后2 d（P<0.05）。

结论

对于伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折，经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定具有充分显露后外柱骨折块、关节面复位效果佳、术中充分植骨及术后并发症少等优点，有利于膝关节功能恢复。

伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折临床上并不少见，占胫骨平台骨折的44.2%，近年呈上升趋势，常由交通事故伤、高处坠落伤所致^[1-2]。后外侧柱塌陷骨折的良好复位，对远期膝关节功能恢复以及屈曲状态下膝关节稳定性至关重要。但由于腓骨头及膝关节后外侧角周围组织结构对胫骨平台后外侧柱骨折块的遮挡，以及毗邻重要血管、神经等结构（腘动静脉、胫后神经）^[3]，术中显露、复位、充分植骨及固定存在一定困难。因Schatzker分型及AO分型未涉及后外侧柱，越来越多学者采用罗从风等提出的三柱分型^[4]评估其骨折形态和损伤机制，并建议采用后外侧入路支撑钢板固定后外侧骨折。但随着研究的深入，我们发现后外侧入路存在以下缺点：① 该入路需要在俯卧位下完成，对其他柱骨折处理较困难，尤其是前外侧柱骨折，术中需变换体位，增加了感染风险及手术、麻醉时间。② 该入路血管、神经损伤风险高，对术者术中操作要求高，且不能直视关节面复位；在后壁完整情况下无法直视骨折处，且塌陷骨折块复位困难。③ 该入路对后外侧角剥离较大，有时需要切除部分腘肌及后外侧复合体部分结构，影响后外侧区域稳定性。④ 后外侧角结构位置深，切口向远端延伸困难，加上胫骨近端表面明显倾斜，后侧钢板的放置、螺钉的排布及植入存在困难^[5-7]。其他用于治疗后外侧柱塌陷骨折的手术入路，如后正中入路、腓骨头截骨入路，虽可获得满意疗效，但也存在一定不足，因此目前对手术入路的选择仍存在争议^[5，7]。

近年，越来越多学者提出采用胫骨平台关节内截骨复位治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折，并取得满意疗效^[8-10]。但部分骨科医师认为胫骨平台关节内截骨会加重关节面损伤，以致该截骨方式尚未广泛用于临床。2021年，张英泽团队^[11]提出“胫骨平台核心负重区”概念，即指膝关节在日常行走和跑步过程中股骨髁与胫骨平台的接触区域，并认为胫骨平台核心负重区骨折患者术后膝关节功能恢复相对较差，且远期关节炎发生概率高；而非负重区骨折即使复位效果一般，膝关节功能也很少甚至完全不受影响。因此，我们在不增加关节面核心负重区损伤的情况下，对截骨方式及适应证进行补充和完善，提出了采用经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折。现回顾分析2015年1月—2021年6月我们采用该方法治疗的23例伴后外侧柱塌陷胫骨平台骨折患者临床资料，分析其临床疗效及优势。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

纳入标准：① 伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折（Schatzker Ⅴ、Ⅵ型）；② 后外侧柱关节塌陷>3 mm^[12]；③ 骨折至手术时间<2周；④ 年龄18～75岁。排除标准：① 合并前外侧柱劈裂骨折，并可通过前外侧柱骨折线显露后外侧柱骨折；② 开放性或病理性胫骨平台骨折；③ 合并腘血管、神经损伤或出现骨筋膜室综合征；④ 一般资料不全，随访时间<1年。

本组男14例，女9例；年龄26～62岁，平均42.6岁。左侧14例，右侧9例。致伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤5例，其他伤2例。骨折按Schatzker分型：Ⅴ型15例，Ⅵ型8例。5例患者合并腓骨头、颈骨折且均无腓总神经损伤症状，6例合并胫骨髁间嵴骨折，5例合并前、后交叉韧带损伤，17例合并外侧半月板损伤。术前完善膝关节X线片、CT平扫及三维重建检查。受伤至手术时间4～8 d，平均5.9 d。

1.2. 手术方法

患者于持续硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉下取平卧位，垫高患侧臀部及膝关节。先复位移位相对较小的内或外侧胫骨平台。通常先采用内侧切口复位内固定恢复下肢力线；再以复位后的内侧胫骨平台作为解剖标志和参照依据复位外侧胫骨平台。外侧切口采用腓骨头上入路，切开皮肤、皮下组织（可及髂胫束），向前方锐性剥离髂胫束止点，切口下段沿胫骨外侧骨面剥离胫前肌群止点。横向切开外侧半月板下方冠状韧带与关节囊，丝线缝合后向近端牵拉暴露关节面，向后牵开外侧副韧带、腘肌腱，便于放置钢板。膝关节屈曲60° 并内翻、内旋，暴露整个外侧关节面及后外侧柱骨折。探查外侧关节腔，进一步明确骨折损伤程度、骨折线位置及半月板韧带损伤情况，修复半月板损伤。利用薄骨刀于外侧平台非核心负重区前缘纵行截骨，关节内截骨线位于胫骨髁间嵴外侧，不累及核心负重区。再根据后外侧主要骨折块凹陷程度进行水平方向截骨，通常截骨水平面位于关节面下方2.0 cm左右，便于整体撬拨复位骨折块及钢板固定截骨骨块。保留截骨块后外侧软组织附着，外翻截骨骨块，显露塌陷区域，经截骨窗参照未受累关节面以及内侧关节面，用骨刀于塌陷关节面下1～2 cm撬拨抬高塌陷骨折块，直至关节面平整。经截骨窗对复位后骨缺损处行自体髂骨或同种异体骨（湖北联结生物材料有限公司）充分支撑植骨后复位截骨骨块，克氏针临时固定。C臂X线机正侧位透视膝关节确定复位满意后，将胫骨平台外侧锁定钢板于腓骨头上方尽量靠后放置，使用至少2枚排筏螺钉固定后外侧柱骨折块。胫骨平台后外侧严重粉碎性骨折或骨折块较小（本组4例）时，加用1～2枚由前向后的螺钉或于钢板后侧加用1～2枚克氏针或螺钉固定，增加骨折块稳定性。见图1。检查膝关节稳定性良好后放置引流管，逐层关闭切口。

图 1.

Schematic diagram of osteotomy of non-core weight-bearing area of the lateral tibial plateau, reduction, and internal fixation for treating tibial plateau fracture involving postero-lateral column collapse

经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折示意图

a. 左侧胫骨平台后外侧柱塌陷骨折，实线为截骨位置，红圈范围为外侧平台核心负重区；b. 截骨骨折块向外翻转，充分显露骨折位置，骨刀撬起塌陷的骨折块；c. 骨折复位后行胫骨平台外侧锁定钢板固定，2 枚螺钉固定塌陷的骨折块

a. The collapse fracture of the postero-lateral column of the left tibial plateau, and the solid line showed the position of osteotomy, the red circle area was the core weight-bearing area of the lateral tibial plateau; b. The osteotomy fragment was turned outward to fully display the fracture position, and the bone knife pries up the collapsed fragment; c. After reduction, the fracture was fixed with a lateral tibial plateau plate, and the colla-psed fracture fragment was fixed with 2 screws

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后予以抗生素预防感染，术后24 h引流量<30 mL时拔除引流管，复查膝关节正侧位X线片及CT三维重建。术后次日服用利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成，直至术后35 d。术后第1天指导患者开始股四头肌等长收缩等功能锻炼；之后逐渐加大膝关节屈曲活动度，术后6周应达到正常活动范围；同时重视膝关节伸直功能锻炼，待X线片检查证实骨折较坚强愈合后患肢逐渐负重行走锻炼，直至完全负重。

记录患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及并发症。术后1、2、3、6、12个月定期随访，复查膝关节正侧位X线片（必要时行CT三维重建），测量后外侧柱关节面塌陷深度及胫骨平台后倾角（posterior inclination angle，PSA）。采用Rasmussen解剖评分^[13]评估胫骨平台骨折复位情况，美国特种外科医院（HSS）评分^[12]评价膝关节功能恢复情况。

1.4. 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov法行正态性检验，如符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后多个时间点间比较采用单因素重复测量方差分析，两两比较采用LSD检验；术后2个时间点间比较采用配对t检验。如不符合正态分布，数据以M（Q₁，Q₃）表示，各时间点间比较采用Mann-Whitney U秩和检验，两两比较采用Friedman秩和检验。检验水准取双侧α=0.05。

2. 结果

23例患者均顺利完成手术。手术时间120～195 min，平均152.8 min；术中出血量50～175 mL，平均109.5 mL。所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均16.7个月。术后1例出现切口浅表感染，经换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。骨折均愈合，愈合时间12～18周，平均13.7周。无内固定失效，无膝关节内、外翻畸形及膝关节不稳等并发症发生。1例55岁女性患者因未遵医嘱定期门诊复查及早期功能锻炼，出现关节僵硬，膝关节活动度10°～100°；其余患者膝关节活动度0°～125°。术后2 d及6个月的后外侧柱关节面塌陷深度、PSA及Rasmussen解剖评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后2个时间点间差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月HSS评分显著高于术后2 d，差异有统计学意义（P<0.05）；获优19例、良3例、可1例，优良率95.6%。见表1、图2。

表 1.

Comparison of clinical indicators before and after operation (n=23)

患者手术前后各临床指标比较（n=23）

指标 Item	术前 Preoperative	术后2 d Postoperative at 2 days	术后6个月 Postoperative at 6 months	统计量 Statistical value	P值 P value
*与术前比较P<0.05，#与术后2 d比较P<0.05 *Compared with preoperative value, P<0.05; #compared with postoperative value at 2 days, P<0.05
后外侧柱关节面塌陷深度（，mm）	14.0±6.9#	0.8±0.1*	0.9±0.3*	F=49.913	<0.001
PSA（，°）	22.0±3.4#	9.7.3±1.5*	10.3±2.4*	F=112.933	<0.001
Rasmussen解剖评分 ［M（Q1，Q3），分］	6（6，8）#	16（16，18）*	16（16，18）*	Z=44.333	<0.001
HSS评分（，分）	－	76.5±6.8	88.0±5.2#	t=−10.642	<0.001

图 2.

A 48-year-old male patient with tibial plateau fracture involving the posterolateral column collapse on the left side (Schatzker type Ⅴ) caused by traffic accident

患者，男，48岁，交通事故伤致左侧伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折（Schatzker Ⅴ型）

a、b. 术前正侧位X线片；c～f. 术前CT平扫及三维重建（红线示三柱分型，绿线示关节内非负重区截骨线）；g. 术中截骨后充分显露塌陷的骨折块；h、i. 术后2 d正侧位X线片示骨折复位满意，内固定物位置良好；j～m. 术后2 d CT平扫及三维重建示塌陷的关节面解剖复位；n、o. 术后6个月正侧位X线片示骨折愈合良好；p. 术后1年膝关节功能满意

a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-f. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction (The red line represented the three-column classification, and the green line represented the osteotomy line in the non-weight-bearing area of the joint); g. Sufficient exposure of collapsed fracture fragment after osteotomy during operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation showed that the fracture reduction was good and the location of internal fixator was satisfactory; j-m. CT scan and three-dimensional reconstruction at 2 days after operation showed that the reduction of collapsed articular surface was good; n, o. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture healed well; p. Knee function was satisfactory at 1 year after operation

3. 讨论

2013年，Sciadini等^[14]提出胫骨近端关节内截骨复位治疗复杂胫骨平台骨折伴关节塌陷患者，成功实现了关节面解剖复位，恢复下肢力线，同时修复外侧半月板撕裂损伤，获得了满意功能，随访时未发生截骨相关并发症。2018年，Zhang等^[2]提出了通过膝关节前外侧切口在腓骨头和Gerdy结节间截骨复位治疗屈曲外翻型单纯胫骨平台塌陷骨折，通过采用骨科医师熟悉的简单手术入路截骨直视后外侧骨折块，降低了后外侧复合体和神经、血管损伤风险。近年，国内学者^[9-10]提出联合3D打印或数字化术前规划截骨路线，减少创伤，取得了满意效果。无论采用何种改进方法，目的均在于完全暴露骨折处，方便复位及充分植骨的同时不加重关节面损伤程度。

对于伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折，塌陷的关节面若不能解剖复位将影响下肢力线，加重术后创伤关节炎发生概率，影响膝关节功能^[3]。根据膝关节完全负重时的应力分布，我们发现胫骨平台髁间嵴外侧缘为胫骨平台非核心负重区，且存在足够的截骨区域。由于关节内骨折线位于胫骨髁间嵴外侧，截骨线未涉及负重区，不参与膝关节负荷摩擦，同时截骨后可解剖复位截骨块，因此其预后较佳。并且前外侧平台截骨人为制造了一个Schatzker Ⅰ型胫骨平台骨折，该型胫骨平台骨折经手术治疗后预后良好。基于此，我们采用经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴外侧柱塌陷的胫骨平台骨折。结果显示骨折均愈合，愈合时间为12～18周，平均13.7周。

该术式的优点：① 通过此截骨方法可直接到达骨折块前方，便于将骨刀置于关节面下1～2 cm整体抬高关节面，避免了局部抬高某点导致的关节面爆裂，对塌陷骨折有明显优势。② Oeckenpöhler等^[15]认为当胫骨平台外侧关节面塌陷超过2 mm时，关节内压力将明显增加，导致胫骨平台增宽、下肢力线异常、膝关节稳定性及活动范围下降，远期发生创伤性关节炎，因此胫骨平台外侧骨折必须解剖复位。本研究采用的截骨方法可完全暴露后外侧塌陷骨折处，方便直视下解剖复位骨折后对骨缺损区域充分植骨，避免关节面再次塌陷。结果显示，术后2 d及6个月的胫骨平台关节面塌陷深度、PSA和Rasmussen解剖评分均明显优于术前。③ 与既往关节内截骨方法相比，此截骨方法的关节内骨折线未涉及负重区，不加重关节面损伤。本研究中术后6个月HSS评分明显高于术后2 d，优良率达95.6%。④ 对于伴有半月板损伤、髁间嵴骨折、胫骨近段骨折等需前外侧切口处理的伴后外侧柱塌陷骨折，后外侧入路及经腓骨颈截骨入路需前方另作切口及钢板固定^[16]，增加手术创伤。我们采用腓骨头上入路外侧平台非核心负重区截骨，骨折复位后采用外侧L型锁定钢板固定胫骨近端骨折，同时处理半月板损伤及髁间嵴骨折，无需更换体位。⑤ 患者采用仰卧位便于术中判断下肢力线，直视关节腔，避免螺钉进入关节，同时一期处理合并损伤。⑥ 切口位于膝关节外侧，避免了切口瘢痕影响膝关节屈伸功能。⑦ 骨折愈合后内固定物取出简便、安全。缺点：经外侧平台截骨属于关节内截骨，操作不当会增加手术创伤，因此应严格遵守截骨注意事项。

该手术适应证：① 伴后外侧柱塌陷的胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折，不伴有外侧柱劈裂骨折；② 合并后内侧柱剪切骨折的后中央和后外侧柱骨折，外侧柱无劈裂骨折；③ 伴有半月板损伤、髁间嵴骨折、胫骨近段骨折等需前外侧切口处理的伴后外侧柱塌陷骨折；④ 伴有外侧平台核心负重区骨折需要固定的后外侧柱塌陷骨折。禁忌证：① 胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折，无法手术重建者；② 冠状位骨折线偏后的后外柱骨折。

术中注意事项：① Sohn等^[1]通过测量得出胫骨平台后外侧骨折范围占整个胫骨平台面积的14.5%，发现少数患者外侧锁定钢板固定后外侧骨折块存在困难。因此外侧锁定钢板固定后外侧骨折块时，应尽量放置于腓骨头上方偏后，使更多螺钉有效固定后外侧骨折块，同时钢板紧贴于关节面，使排筏螺钉有效固定塌陷骨折块，避免术后关节面再塌陷。孔祥如等^[17]认为胫骨近端外侧锁定接骨板排筏螺钉联合Jail螺钉治疗胫骨平台外侧塌陷骨折，可有效防止关节面继发性塌陷，增加关节稳定性。为确保后外侧柱塌陷骨折块固定的可靠性，可于骨折块下方加用1～2枚由前向后的螺钉。② 截骨高度应高于水平方向钢板高度，确保外侧锁定钢板能对截骨骨块良好固定，注意保护胫腓关节及其韧带。③ 术中截骨需用较薄的骨刀，防止截骨及撬拨复位时压缩周围骨质，避免截骨骨块复位不良及外侧平台增宽；在后外侧骨折块获得良好复位后，需对后外侧骨质缺损明显的区域充分植骨，增强关节面稳定性及避免骨折不愈合。④ 外侧平台截骨时需注意避免加重后外侧骨折块粉碎程度，同时注意保护截骨骨块软组织铰链。

综上述，对于伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折，经外侧平台非核心负重区截骨复位具有术中视野清楚、关节面复位效果佳、术中充分植骨及术后并发症少等优点，有利于膝关节功能恢复。由于此截骨方法不涉及胫骨平台核心负重区，故截骨不增加关节面损伤程度；但需要严格遵守截骨手术适应证及注意事项。本研究不足之处在于，作为回顾性研究，病例数较少，随访时间较短，缺少与其他内固定方式的对照研究。以后需收集更多病例资料，进一步验证经外侧平台非核心负重区截骨复位治疗伴后外侧柱塌陷胫骨平台骨折的疗效。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道

伦理声明　研究方案经中国人民解放军中部战区总医院医学伦理委员会批准（［2022］027-01号）

作者贡献声明　裴璇、汪国栋：研究设计及实施、文章撰写；钱胜龙、程翼鹏、方志勋：研究实施；柯烯：数据收集整理；刘曦明：研究设计、实施与总结

Funding Statement

解放军中部战区总医院育英计划资助（ZZYCZ202111）；卫勤保障能力创新与生成专项（20WQ034）；2021年度湖北省卫健委首届转化医学项目（WJ2021ZH0010）

Yuying Program of the General Hospital of Central Theater Command of Chinese PLA (ZZYCZ202111); Special Project of Innovation and Generation of Medical Service Support Capability (20WQ034); 2021 Translational Medicine Project of the Hubei Provincial Health Commission (WJ2021ZH0010)