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. 2023 Mar 15;57:14. doi: 10.11606/s1518-8787.2023057004401
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Construction of a logical model of the line of care for people with chronic kidney disease

Liliane Cristina Nakata I, Aline Fiori dos Santos Feltrin I, Janise Braga Barros Ferreira II
PMCID: PMC10118404  PMID: 37075397

ABSTRACT

OBJECTIVE

To build and validate a logical model of the line of care for people with chronic kidney disease.

METHODS

This is a descriptive study with a qualitative approach, with documentary research and analysis of primary data collected in interviews with key informants, carried out from May to September 2019, in the Guarani Aquifer Health Region, belonging to the Regional Health Department 13. Based on the theoretical framework proposed by McLaughlin and Jordan, five stages were followed: collection of relevant information; description of the problem and context; defining the elements of the logical model; construction and validation.

RESULTS

The logical model was organized into three care dimensions – primary health care, specialized care and high complexity care – composed of structure, process and result components.

CONCLUSION

The constructed logical model has the potential to contribute to the assessment of the line of care for people with chronic kidney disease, in order to achieve better results in the management of this disease, something that favors both the patient and the health system.

Keywords: Renal Insufficiency, Chronic, therapy; Disease Management; Healthcare Models; Outcome and Process Assessment, Health Care

INTRODUCTION

Chronic kidney disease (CKD) is recognized as one of the main public health problems in the world, with an estimated global prevalence of 13.4%1. The worldwide increase in this disease is mainly driven by the increase in the prevalence of diabetes mellitus, arterial hypertension, obesity and aging1. In Brazil, the estimated prevalence of CKD – in stages 3 to 5 – in adults is 6.7%, and 21.4% in people over 60 years of age2.

Between 2000 and 2012, approximately 280 thousand patients were identified in dialysis programs in the Unified Health System (SUS) network, which corresponded to 85% of dialysis performed in the country3. In 2015, expenses with renal replacement therapy (RRT) represented more than 2 billion reais, corresponding to 5% of SUS expenses with medium and high complexity services, consumed by the partial management of a single disease. Furthermore, its incidence is increasing, which ratifies prevention as an action of interest and importance for public health, highlighting the role of primary health care (PHC)4.

In 2017, there were 1.2 million deaths due to CKD, placing it in the 12th position in causes of death in the world, while, in Brazil, this disease was responsible for 35,000 deaths, occupying the 10th position5.

Although the prevalence of CKD is high, the first guideline for its diagnosis and treatment was only issued in 2002, by the National Kidney Foundation, in the document Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)6. In Brazil, the National Policy for Attention to Patients with Kidney Disease (PNAPDR) was only published in 20047.

In 2014, the clinical guidelines for the care of patients with CKD in the SUS and the criteria for organizing the line of care for people with CKD were published – contained in the health care network (HCN) for people with chronic diseases8,9. In order to organize the care network and the financing of actions related to the approach to CKD, the line of care presents the following attributions of the HCN care points, according to the components: PHC and specialized outpatient care, the latter subdivided into Specialized Unit in CKD, High Complexity Care Unit in Nephrology and Specialized Unit in CKD with RRT/Dialysis9. These guidelines marked a step forward in the country’s public policy, since they systematized this line of care based on comprehensiveness – mainly with PHC – and defining early diagnosis and timely treatment of CKD as one of the attributions of its team.

Thus, there are legal subsidies that favor changes in the work processes of the PHC teams and, also, that establish quality indicators for the monitoring and evaluation of care for people with CKD10. In this sense, a strategy that can contribute to this evaluation is the development of a logical model, as it allows visually and systematically presenting the relationships between the necessary resources, interventions and effects – products, results and impact – that a program/intervention intends to achieve11,12.

Health evaluation has the potential to present logical arguments of how and why a program is or is not meeting the specific needs for which it was created. In turn, the logical model presents itself as an evaluative tool by detailing characteristics of a program, establishing the logical relationship between its components and the expected results in the short, medium and long term12. Modeling an intervention makes it possible to explain the links between the intervention and its effects, through a schematic representation that reveals its structure, processes and results. Modeling must, therefore, explain the logical path of the intervention and reveal its objectives and, for this reason, it must be done in interaction with the actors who operate it, making it possible to improve the intelligibility of a complex system13. Among the advantages of using the logical model are: building a common understanding of the program and resource expectations, the number of customers reached and their results; its usefulness for program design or improvement; presenting the program’s place within the organization, and presenting a balanced set of key performance measurement and evaluation questions that improve data collection and the program’s usefulness12.

Thus, the objectives of this study were to develop and validate the logical model of the line of care for CKD patients.

METHODS

In order to build and validate the logical model, a descriptive study with a qualitative approach was carried out, from May to September 2019, in the Guarani Aquifer Health Region – which comprises 10 municipalities, with a total of 945,738 inhabitants –, belonging to the Regional Health Department (DRS) 13 – Ribeirão Preto-SP14. The line of care for people with CKD for this Health Region was drawn up by a multidisciplinary working group representing all parts of the HCN, but its monitoring had not yet started. There was, then, a manifestation of the DRS 13 to the researchers about the interest in carrying out an investigation that would help the evaluation process, considering the worrying rates of this Region regarding the prevalence of CKD. Finally, this condition justified the choice of this field of study.

The logical model was built according to the five stages proposed by McLaughlin and Jordan12: 1) Collecting relevant information; 2) Describing the problem and context; 3) Defining the elements of the logical model; 4) Building the logical model; and 5) Validating the logical model.

In the development of steps 1, 2, 3 and 4, documentary research was carried out. The criteria used to select the documents were: 1) authenticity, that is, the document is of unquestionable origin; 2) credibility, it is an original and undistorted document; 3) representativeness, within its typology – in this case, legal documents –, which present the content to be analyzed; and 4) meaning, that is, whether the document was clear and comprehensible15.

In stages 1 and 2, the documentary research sought to understand the theory and legislation at the federal, state and regional levels of the SUS, which supported the development of the line of care for people with CKD; the survey of information on the estimate of the number of cases in the different stages of CKD – IBGE population estimate –, the parameters of Ordinance GM/MS no. 1.631/GM/201516, and the identification of the prevalence rate of patients on dialysis in the Guarani Aquifer Health Region. At this stage, the primary information obtained from the interviewees was also considered (Box).

Box. Script for the semi-structured interview conducted with key informants to identify relevant contextual factors and validate the Logical Model.

Guiding question script
Identification of the context of the preparation and implementation of the LC of the person with CKD 1) When did the construction of the LC of the person with CKD start? What determined the beginning of this work? 2) Who are the actors who participated in this process? How did it happen? 3) What are the steps after the preparation of the LC? 4) After the preparation and other steps for the approval of the LC, what actions were triggered? 5) What are the main factors that determine the effective implementation of the LC in your opinion? Why? 6) How was the selection of indicators for monitoring and evaluating the LC carried out? Where is the data for such indicators obtained? 8) Who is the regional steering group? Was a follow-up form prepared to monitor compliance with the follow-up protocols for patients provided for in the LC?
Validation of the logical model12 1) In the analysis of the logical model prepared, based on the analyzed documents, what observations do you have to make? 2) Is the level of detail sufficient to create understandings of the elements and their interrelationships? 3) Is the program logic complete? 4) Is the program logic theoretically consistent, that is, do all elements logically fit together? 5) Are there other plausible ways to achieve the results of the program?
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LC: line of care; CKD: chronic kidney disease

In the development of steps 3 and 4, the documents analyzed were: the PNAPDR7, the guidelines for organizing the HCN and for the Care of CKD Patients in the SUS17,18, the criteria for organizing the line of care for people with CKD9, the Instructional Guide for local organization of the line of care for people with CKD19, the regulations on the care of people with CKD20, and the line of care for people with CKD of the HCN for people with chronic diseases of DRS 13. Information about this line of care was organized in the logical model, according to the care dimensions – PHC, specialized care and high complexity care –, in the form of a color diagram. Each color represented, in the rows, the care dimensions and, in the columns, the components of the “line of care” intervention: inputs/resources, actions/activities, product, intermediate result and final result/impact.

The initial model was appreciated by three health professionals: a nephrologist, Master in Health Sciences and PhD student in Public Health, and two nurses working in PHC, a Master and the other a PhD in Public Health. These professionals, chosen intentionally, contributed to checking the components of the logical model and complementing the information, characterizing it as a preliminary analysis. After that, step 5 began, carried out in person by one of the researchers and which aimed to present to the key informants the elements of the logical model, its concepts and its purpose – before the validation process – and, subsequently, to verify whether the proposed components and organization represented the logic of the line of care for people with CKD.

The logical model was validated by six key informants, intentionally selected: a member of the planning team of a municipality in DRS 13, a PHC coordinator from the Guarani Aquifer Health Region, a nurse from a dialysis service, two professionals from the management/planning team of DRS 13 – these professionals who participated in the preparation of the line of care for people with CKD of DRS13 –, and a professional from the management/planning team of the São Paulo State Department of Health (SES -SP), also coordinator of the non-communicable chronic diseases (NCDs) steering group. Finally, a semi-structured interview was carried out with key informants, following the questions pointed out by MClauglin and Jordan12 (Box), and the study was approved by the Research Ethics Committee (CAAE: 58545116.3.000.5414).

RESULTS

Context Characterization

CKD is recognized as a complex disease that requires multiple approaches in its treatment. It is even associated with high morbidity and mortality rates, prevalence and incidence rates still unknown in many countries, and a great socioeconomic impact, becoming a challenge for global public health21. In Brazil, according to the National Health Survey (PNS, 2013), the prevalence of self-reported CKD is 1.42%, that is, approximately two million individuals, which reveals the dimension of the disease in the country21. Early diagnosis, immediate referral, and implementation of measures to reduce/stop the progression of CKD are among the key strategies to improve its outcomes21.

The PNAPDR proposed the organization of the comprehensive care line – promotion, prevention, treatment and recovery –, permeating all points of care, such as expanding the coverage of care for patients with arterial hypertension and diabetes mellitus, the qualification of assistance and the promotion of continuing education for health professionals7.

In 2010, the ordinance that established the guidelines for the organization of HCN in SUS was published; it aimed to promote the systemic integration of health actions and services, with the provision of continuous, comprehensive, quality, responsible and humanized care, in addition to increasing SUS’s performance in terms of access, equity, clinical and health efficacy and economic efficiency17. This regulation highlighted that, although the advances were representative, the fragmentation of health actions and the need to qualify care management was still evident. Thus, the development of HCN was presented as an innovative organizational process, with the potential to positively impact health indicators.

In this logic, in the years 2013 and 2014, the HCN of People with NCDs was established, which established guidelines for the organization of its Care Lines, for its principles and objectives and for the competences of each federal entity. The Care Lines must express the assistance flows that must be guaranteed to the user, in order to meet the health needs related to a chronic condition and define the actions and services that will be offered by each component of the HCN of People with NCDs, based on clinical guidelines and the reality of each Health Region8.

In turn, the criteria for organizing the line of care for people with CKD, and the clinical guidelines for care, were published in 2014, defining the attributions of PHC, specialized outpatient care, and high complexity care18.

From the publication of the ordinance of the line of care for people with CKD, the health regions began the process of regional discussion about it. According to key informants, a steering group was formed with representatives from the three health regions of the DRS 13 territory, from the hemodialysis service providers and from the DRS 13 planning group. The group met to develop the line of care based on the organization of services, which was approved by the Regional Interagency Commissions (CIR) of the three regions of DRS 13 and by the Bipartite Interagency Commission (Deliberation CIB/SP – 47/2015). However, according to the interviewees, until the date of the interview, in May 2019, there had been no monitoring of the line of care within the PHC scope, while the quality indicators of medium and high complexity services were monitored, since they were related to qualification and remuneration of specialized services18.

“A regional steering group was formed with participants from the municipalities, representatives of management and services, approved in CIR, and we followed the steps set out in the ordinance … The Care Line was approved in the CIR, we await publication by the Ministry of Health which, due to the release of financial resources, took more than two years”. (Interviewee No. 1)

The estimated number of cases in the different stages of CKD in the Guarani Aquifer Health Region (Table 1) indicates that approximately 79,070 people – 8.36% of the total population – should be followed up by the PHC services in stages 1, 2 or 3 of CKD, while 1,336 people – 0.14% of the total population – would be monitored in specialized services in stages 4 or 5, with or without dialysis. The prevalence of patients on dialysis in this Region has been increasing over the years (Table 2). The difficulty in accessing data from the Health Information Systems (SIS), to confirm these estimates, points to one of the critical nodes of health management and, mainly, those referring to the care provided in PHC. Therefore, the lack of reliable and timely information hinders the monitoring of the line of care and care planning.

Table 1. Estimate of the number of cases in the different stages of chronic kidney disease, based on the population estimate from IBGE 2020 and the parameters of Ordinance GM/MS no.. 1.631/GM/2015, RS Guarani Aquifer, RP-SP, 2020.

County Pop. IBGE 2020 IBGE 2020/DSUS estimate over 20 years Stage 1 (9.6% pop. > 20 years) Stage 2 (0.9% pop. > 20 years) Stage 3 (1.5% pop. > 20 years) Stage 4 (0.1% pop. >20 years) Stage 5 New Dialysis (0.014% pop. > 20 years) Stage 5 Dialysis Prevalence (0.075% pop. > 20 years) Deaths (0.013% pop. > 20 years)
Cravinhos 35,579 26,083 2,504 23 391 26 4 20 3
Guatapará 7,709 5,482 526 5 82 5 1 4 1
Jardinópolis 44,970 32,018 3,074 28 480 32 4 24 4
Luís Antônio 15,292 10,644 1,022 9 160 11 1 8 1
Ribeirão Preto 711,825 535,826 51,439 463 8,037 536 75 402 70
Santa Rita do Passa Quatro 27,600 21,785 2,091 19 327 22 3 16 3
Santa Rosa de Viterbo 26,753 20,190 1938 17 303 20 3 15 3
São Simão 15,385 11,434 1,098 10 172 11 two 9 1
Serra Azul 14,981 11,819 1,135 10 177 12 two 9 two
Serrana 45,644 31,553 3,029 27 473 32 4 24 4
Total 945,738 706,834 67,856 611 10,603 707 99 530 92
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IBGE: Brazilian Institute of Geography and Statistics; Datasus: Department of Informatics of the Unified Health System.

Table 2. Prevalence rate (per 100,000 inhabitants) of dialysis patients in the Guarani Aquifer Health Region, by municipality, 2010 to 2017.

Health Region/Mun. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Cravinhos 75.8 71.99 68.25 86.09 60.94 72.48 80.91 83.25
Guatapará 129.29 128.41 99.19 112.58 83.86 97.17 96.55 95.93
Jardinópolis 47.88 47.17 51.64 68.69 67.68 74.09 75.68 60.33
Luís Antônio 62.26 51.9 117.79 90 79.58 92.87 129.17 126.81
Ribeirão Preto 67.57 68.43 69.4 71.29 69.82 74.55 77.11 80.06
Santa Rita do Passa Quatro 67.99 52.89 52.91 64.26 68.06 86.98 87.02 87.06
Santa Rosa de Viterbo 75.5 95.74 99.15 106.6 134.27 125.18 128.36 95.63
São Simão 48.81 69.5 103.89 89.74 116.94 95.98 109.3 74.89
Serra Azul 26.75 26.49 26.24 26 68.67 59.51 75.87 91.93
Serrana 48.94 73.61 67.54 61.62 55.87 69.41 82.75 79.4
Total 65.89 67.84 69.73 72.39 71.56 76.66 80.71 80.8
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Source: Tabnet, São Paulo State Health Secretariat (SES/SP). Attended patients: SES/SP/SIA-SUS - SUS Outpatient Information System. Population: Estimates - SEADE Foundation. 1. Prevalence rate: No. of patients undergoing renal dialysis treatment in SUS (continuous ambulatory peritoneal dialysis - CAPD, automated peritoneal dialysis - APD, intermittent peritoneal dialysis - IPD, hemodialysis, hemodialysis in patients with human immunodeficiency virus), per 100,000 inhabitants in the resident population.

“Today what you have in the official systems, for example, the exams carried out, you can pull, in what the Care Line proposes, the exams of each phase that we have to follow. So, as a production, it can be surveyed. What is more complicated, I think, is precisely in relation to Primary Care, how many patients I am following, how many hypertensive patients there are, what stage they are in…”. (Interviewee No. 6)

“These hypertensive patients are difficult, we don’t have a tool to assess this. Hiperdia is over. It was good when it was there, you know, and the municipalities used it and it was linked to the distribution of medicine…”. (Interviewee No. 2)

When asked about the factors they considered to influence the effective implementation of the line of care, the interviewees pointed out conditions related to the work process, care models, professional qualification and the quality of PHC.

“The factors that make it difficult are the work processes, they (the professionals) do not understand what a network is, each one does a little bit. Truly understanding why there are so many patients is also lacking. When we went to do the Care Line, we did not find much data, the municipalities do not have this data, it was necessary to use references from studies”. (Interviewee No. 1)

“I’m critical of the performance. I think we have the right structures, we are in a privileged region in terms of support and technology, but we have a lot to do with the way it is organized, the model of assistance, training and qualification of professionals, I think this hinders”. (Interviewee No. 2)

“The specialized [care] and discharge work well, they play their role, I think we have to intervene in Primary Care”. (Interviewee No. 1)

Preparation and Validation of the Logical Model

The logical model, built using a diagram (Figure), presents the activities and expected results by the HCN care dimension, in addition to identifying its necessary inputs and resources. The definition of each dimension, presented in the model, was based on the criteria for organizing the line of care for people with CKD9, which subdivide the guidelines and responsibilities according to the level of technological density of the HCN services. Likewise, the actions that must be performed were based on the activities already foreseen by the SUS norms, and, based on them, the inputs for carrying out the planning as a whole were established. The logical model was improved based on its prior appreciation, by which information was complemented and verified before validation. During validation, the model was presented to six key informants, who participated in the development of the care line for people with CKD or worked at some point in the HCN. The semi-structured questionnaire (Box), proposed by McLaughlin and Jordan12, was applied to participants in step 5, who answered affirmatively to the questions. Key informants explained the context in which the line of care was developed and validated the model12, not suggesting the inclusion of any new information.

Figure. Logical model.

Figure

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CKD: chronic kidney disease; RRT: renal replacement therapy; PHC: primary health care; Kt/V: method that evaluates the adequacy of the patient’s dialysis.

DISCUSSION

CKD has received attention from the international and national scientific community, and its high prevalence is demonstrated in recent studies23, as well as the increase in the estimated incidence rate, which, in 2018, was 20% higher than that observed in 2013. In Brazil, arterial hypertension remains the main underlying cause of CKD, followed by the renal disease caused by diabetes24.

SUS has had the PNAPDR since 2004, but it was only almost ten years later, in 2013, that the CKD care line and clinical guidelines were published. However, data from the Brazilian Census of Dialysis, up to 2018, showed a growing increase in the rates of incidence and prevalence of patients on dialysis24, indicating the need to strengthen policies to prevent this condition.

The line of care for people with CKD establishes the attributions of the HCN care points, guiding the organization of the work of professionals and services. However, its monitoring and evaluation basically cover indicators aimed at high complexity19, ignoring PHC.

In this study, the preparation of the logical model, based on the analysis of official documents, enabled to build a first diagram of the relationship between structure, process and result. The interview with professionals who worked at different points in the care line detailed the components of this model, making it more complete and enabling the identification of factors in the internal context that could interfere with its implementation.

With regard to the care dimensions of the logical model, we highlight the attention to PHC given by key informants. All of them commented on its fundamental role in organizing the line of care, but also on its weaknesses related to the work process, training, team qualification and the lack of information for monitoring and evaluation.

The first block of activities of the PHC dimension encompasses a large part of the actions foreseen by the National Primary Care Policy25. In this sense, territorialization is the first stage of planning. Through it, the area in which the health service operates and its socio-environmental conditions is recognized, the population and its health problems are characterized, as well as the dynamics of its interaction with adjacent social equipment and with other sectors, in order to identify needs and propose health promotion and protection actions, in addition to disease prevention25.

Therefore, it is essential to guarantee multidisciplinary teams and infrastructure in the territory that allow knowledge of the problems/needs and potential of the community, fundamental conditions to subsidize the planning, monitoring and evaluation of health actions.

In the second block, whose input is the carrying out of educational activities, the absence of popular health education as an action is related to the fact that it is not included in the item “health education”, the norms consulted and the experience of key informants about the theme. However, we understand that it is important for user empowerment and consequent participation in decision-making.

The following blocks are related to the guarantee of care in specialized care, transport and referral and counter-referral system. Regarding the use of electronic medical records, although it could be considered as an input, given the availability of the PEC e-SUS by the Ministry of Health, it was considered as an action, whether the PEC e-SUS itself or any other system of that type. The electronic medical record allows the optimization of clinical care, accessibility to data on care and procedures performed, integration of information, registration of households, in addition to supporting teaching and research. In addition, this record favors communication in the HCN, for example, through a reference and counter-reference system, contributing to the coordination and continuity of care and linking the user to the teams.

Regarding PHC products, although they are difficult to measure, they refer to what is expected from the proposed activities. It is believed that the logical model provokes reflections on them and, consequently, the election of structure, process and result indicators by dimension of the line of care.

The dimension of specialized care was referred to as the part of the care line that “works best”, with well-defined monitoring indicators, as well as high complexity. It is noteworthy that, among the interviewees, there were no highly complex professionals, which may be a limitation of the study, considering that they could propose modifications and/or additions to the model.

The logical model, although it was elaborated in an SR, which may represent a limitation, includes the three dimensions of health care: primary, secondary and tertiary. Its use by professionals and managers, compared with the different realities, can collaborate with the monitoring/evaluation of the line of care, and with the identification of potentialities and challenges, helping in planning and decision-making26.

Final Consideration

There is recognition that, in the country, the approach to patients with CKD in the SUS needs to be improved. The line of care for the person with CKD, when detailing the attributions by the HCN care dimensions, is characterized as a guide for organizing the work process of professionals and services, with emphasis on PHC, a component that is still little explored and valued.

In the context of health assessment, the presented logical model helps in proposing performance indicators applicable to the three care dimensions, but mainly to PHC, because, although it is recognized as a network organizer and care coordinator, it has several organizational weaknesses, and, therefore, it has been underprivileged in discussions and investments. Also, the indicators to be developed from this line of care for the person with NCDs can be used in other Lines of the type, contributing to the improvement of the management action and enabling the effective implementation of this care organization strategy.

It is admitted that the suggested logical model has the potential to contribute to processes of evaluating the line of care for the person with CKD, with a view to achieving better results in the management of this disease, both for the patient and for the health system.

Funding Statement

Funding: Fundação de Amparo ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (Faepa - process 758/2022).

Footnotes

Funding: Fundação de Amparo ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (Faepa - process 758/2022).

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Construção de modelo lógico da linha de cuidado da pessoa com doença renal crônica

Liliane Cristina Nakata I, Aline Fiori dos Santos Feltrin I, Janise Braga Barros Ferreira II

RESUMO

OBJETIVO

Construir e validar um modelo lógico da linha de cuidado da pessoa com doença renal crônica.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de caráter descritivo e com abordagem qualitativa, sendo feitas pesquisa documental e análise de dados primários coletados em entrevistas com informantes-chave, realizadas de maio a setembro de 2019, na Região de Saúde do Aquífero Guarani, pertencente ao Departamento Regional de Saúde 13. A partir do referencial teórico proposto por McLaughlin e Jordan, foram seguidas cinco etapas: a coleta de informações relevantes; a descrição do problema e do contexto; a definição dos elementos do modelo lógico; e a construção e validação.

RESULTADOS

O modelo lógico foi organizado em três dimensões assistenciais – atenção primária à saúde, atenção especializada e atenção de alta complexidade – compostas pelos componentes de estrutura, processo e resultado.

CONCLUSÃO

O modelo lógico construído tem potencial para contribuir com a avaliação da linha de cuidado da pessoa com doença renal crônica, ao visar o alcance de melhores resultados no manejo dessa doença, o que favorece tanto o seu portador quanto o sistema de saúde.

Keywords: Insuficiência Renal Crônica, terapia; Gerenciamento Clínico; Modelos de Assistência à Saúde; Avaliação de Processos e Resultados em Cuidados de Saúde

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é reconhecida como um dos principais problemas de saúde pública no mundo, com prevalência global estimada em 13,4%1. O aumento mundial dessa doença é impulsionado, principalmente, pelo acréscimo do predomínio da diabetes mellitus, da hipertensão arterial, da obesidade e do envelhecimento1. No Brasil, a prevalência estimada de DRC – nos estágios 3 a 5 – em adultos é de 6,7%, sendo de 21,4% em pessoas acima de 60 anos2.

Entre os anos de 2000 e 2012, foram identificados aproximadamente 280 mil pacientes em programas de diálise na rede do Sistema Único de Saúde (SUS), o que correspondeu a 85% das diálises realizadas no país3. Em 2015, os gastos com terapia renal substitutiva (TRS) representaram mais de 2 bilhões de reais, correspondendo a 5% dos gastos do SUS com serviços de média e alta complexidade, consumidos pelo manejo parcial de uma só doença. Ademais, a sua incidência está aumentando, o que ratifica a prevenção como ação de interesse e importância para a saúde pública, destacando-se o papel da atenção primária à saúde (APS)4.

Em 2017, ocorreram 1,2 milhões de óbitos em decorrência da DRC, colocando-a na 12ª posição em causas de morte no mundo, enquanto que, no Brasil, essa doença foi responsável por 35 mil mortes, ocupando a 10ª posição5.

Embora a prevalência da DRC seja alta, a primeira diretriz para o seu diagnóstico e tratamento foi realizada apenas em 2002, pela National Kidney Foundation, no documento Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)6. No Brasil, a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal (PNAPDR) só foi publicada em 20047.

Em 2014, foram publicadas as diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com DRC no SUS e os critérios para a organização da linha de cuidado da pessoa com DRC – contida na rede de atenção à saúde (RAS) das pessoas portadoras de doenças crônicas8,9. Com o objetivo de organizar a rede assistencial e o financiamento das ações relacionadas à abordagem da DRC, a linha de cuidado apresenta as seguintes atribuições dos pontos de atenção da RAS, segundo os componentes: APS e atenção especializada ambulatorial, esta última subdividida em Unidade Especializada em DRC, Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia e Unidade Especializada em DRC com TRS/Diálise9. Essas diretrizes marcaram um avanço na política pública do país, uma vez que sistematizaram essa linha de cuidado pautando-se na integralidade – principalmente com a APS – e definindo como uma das atribuições de sua equipe o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno da DRC.

Assim, nota-se a existência de subsídios legais que favorecem mudanças nos processos de trabalho das equipes de APS e, ainda, que estabelecem indicadores de qualidade para o monitoramento e avaliação da atenção às pessoas com DRC10. Nesse sentido, uma estratégia que pode contribuir com essa avaliação é a elaboração do modelo lógico, pois permite apresentar de maneira visual e sistemática as relações entre os recursos necessários, intervenções e efeitos – produtos, resultados e impacto – que se pretende alcançar com um programa/intervenção11,12.

A avaliação em saúde tem potencial para apresentar argumentações lógicas de como e porque um programa está ou não atendendo as necessidades específicas para as quais foi criado. Por sua vez, o modelo lógico se apresenta como uma ferramenta avaliativa por detalhar características de um programa, estabelecendo a relação lógica entre seus componentes e os resultados esperados em curto, médio e longo prazo12. Modelizar uma intervenção possibilita explicitar os vínculos entre a intervenção e seus efeitos, por meio de uma representação esquemática que revele sua estrutura, processos e resultados. A modelização deve, portanto, explicitar o caminho lógico da intervenção e revelar seus objetivos e, por esse motivo, deve ser feita em interação com os atores que a operam, tornando possível o aprimoramento da inteligibilidade de um sistema complexo13. Entre as vantagens na utilização do modelo lógico, estão: a construção de um entendimento comum do programa e das expectativas de recursos, a quantidade de clientes alcançados e seus resultados; a sua utilidade para o desenho ou melhoria do programa; a apresentação do espaço ocupado pelo programa na organização, e a apresentação de um conjunto equilibrado de pontos-chave de medição de desempenho e questões de avaliação, que melhoram a coleta de dados e a utilidade do programa12.

Desse modo, os objetivos deste estudo foram elaborar e validar o modelo lógico da linha de cuidado do portador de DRC.

MÉTODOS

Para a construção e validação do modelo lógico, realizou-se um estudo de caráter descritivo e de abordagem qualitativa, de maio a setembro de 2019, na Região de Saúde do Aquífero Guarani – que comporta 10 municípios, com um total de 945.738 habitantes –, pertencente ao Departamento Regional de Saúde (DRS) 13 – Ribeirão Preto-SP14. A linha de cuidado da pessoa com DRC para essa Região de Saúde foi elaborada por um grupo de trabalho multiprofissional e representativo de todos os pontos da RAS, mas seu monitoramento ainda não havia sido iniciado. Houve, então, uma manifestação do DRS 13 aos pesquisadores sobre o interesse em realizar uma investigação que auxiliasse o processo avaliativo, considerando os índices preocupantes dessa Região acerca da prevalência da DRC. Por fim, essa condição justificou a escolha desse campo de estudo.

O modelo lógico foi construído segundo as cinco etapas propostas por McLaughlin e Jordan12: 1) Coleta de informações relevantes; 2) Descrição do problema e o contexto; 3) Definição dos elementos do modelo lógico; 4) Construção do modelo lógico; e 5) Validação do modelo lógico.

No desenvolvimento das etapas 1, 2, 3 e 4, foi realizada a pesquisa documental. Os critérios empregados para seleção dos documentos foram: 1) autenticidade, ou seja, o documento ser de origem inquestionável; 2) credibilidade, trata-se de documento original e sem distorções; 3) representatividade, dentro de sua tipologia – no caso, documentos legais –, que apresentam o conteúdo a ser analisado; e 4) significação, ou seja, se o documento era claro e compreensível15.

Nas etapas 1 e 2, a pesquisa documental buscou compreender a teoria e a legislação nos âmbitos federal, estadual e regional do SUS, que fundamentaram a elaboração da linha de cuidado da pessoa com DRC; o levantamento de informações sobre a estimativa do número de casos nos diferentes estágios da DRC – estimativa populacional do IBGE –, os parâmetros da Portaria GM/MS nº 1.631/GM/201516, e a identificação da taxa de prevalência de pacientes em diálise na Região de Saúde do Aquífero Guarani. Nessa etapa, também foram consideradas as informações primárias obtidas junto aos entrevistados (Quadro).

Quadro. Roteiro da entrevista semiestruturada realizada com informantes-chave para identificação de fatores relevantes de contexto e validação do Modelo Lógico.

Roteiro de perguntas norteadoras
Identificação sobre contexto da elaboração e implantação da LC da pessoa com DRC 1) Quando foi iniciada a construção da LC da pessoa com DRC? O que determinou o início desse trabalho? 2) Quem são os atores que participaram desse processo? Como aconteceu? 3) Quais os passos posteriores à elaboração da LC? 4) Após a elaboração e demais etapas para a aprovação da LC, quais ações foram disparadas? 5) Quais os principais fatores que determinam a efetiva implantação da LC na sua opinião? Por quê? 6) Como foi realizada a seleção de indicadores para monitoramento e avaliação da LC? Onde os dados para tais indicadores são obtidos? 8) Quem é o grupo condutor regional? Foi realizada a elaboração de ficha de acompanhamento, para monitorar o cumprimento dos protocolos de acompanhamento dos pacientes previstos na LC?
Validação do modelo lógico12 1) Na análise do modelo lógico elaborado, a partir de documentos analisados, quais observações você tem a fazer? 2) O nível de detalhamento é suficiente para criar entendimentos dos elementos e suas interrelações? 3) A lógica do programa está completa? 4) A lógica do programa está teoricamente consistente, ou seja, todos os elementos ajustam-se logicamente? 5) Há outros caminhos plausíveis para alcançar os resultados do programa?
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LC: linha de cuidado; DRC: doença renal crônica;

No desenvolvimento das etapas 3 e 4, os documentos analisados foram: a PNAPDR7, as diretrizes para a organização da RAS e para o Cuidado ao Paciente com DRC no SUS17,18, os critérios para a organização da linha de cuidado da pessoa com DRC9, o Guia Instrutivo para organização local da linha de cuidado da pessoa com DRC19, a normativa sobre o cuidado da pessoa com DRC20, e a linha de cuidado da pessoa com DRC da RAS das pessoas com doenças crônicas do DRS 13. As informações sobre essa linha de cuidado foram organizadas no modelo lógico, segundo as dimensões assistenciais – APS, atenção especializada e atenção de alta complexidade –, na forma de um diagrama em cores. Cada cor representou, nas linhas, as dimensões assistenciais e, nas colunas, os componentes da intervenção “linha de cuidado”: insumos/recursos, ações/atividades, produto, resultado intermediário e resultado/impacto final.

O modelo inicial foi apreciado por três profissionais da saúde: uma médica nefrologista, mestre em Ciências da Saúde e doutoranda em Saúde Pública, e duas enfermeiras atuantes na APS, uma mestre e a outra doutora em Saúde Pública. Essas profissionais, escolhidas intencionalmente, contribuíram na checagem dos componentes do modelo lógico e na complementação de informações, caracterizando-se como uma análise preliminar. Após isso, iniciou-se a etapa 5, realizada presencialmente por uma das pesquisadoras e que objetivou apresentar aos informantes-chave os elementos do modelo lógico, seus conceitos e sua finalidade – antes do processo de validação –, e, posteriormente, verificar se os componentes e a organização propostos representavam a lógica da linha de cuidado da pessoa com DRC.

O modelo lógico foi validado por seis informantes-chave, selecionados de forma intencional: um membro da equipe de planejamento de um município do DRS 13, um articulador da APS da Região de Saúde do Aquífero Guarani, um enfermeiro de um serviço de diálise, dois profissionais da equipe de gestão/planejamento do DRS 13 – sendo estes profissionais que participaram da elaboração da linha de cuidado da pessoa com DRC do DRS13 –, e um profissional da equipe de gestão/planejamento da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), também coordenador do grupo condutor de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Enfim, realizou-se uma entrevista semiestruturada com os informantes-chave, seguindo os questionamentos apontados por MClauglin e Jordan12 (Quadro), e o estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 58545116.3.000.5414).

RESULTADOS

Caracterização do Contexto

A DRC é reconhecidamente uma doença complexa que exige múltiplas abordagens em seu tratamento. Está associada, inclusive, a altos coeficientes de morbidade e mortalidade, a taxas de prevalência e incidência ainda desconhecidas em muitos países, e a um grande impacto socioeconômico, tornando-se um desafio para a saúde pública mundial21. No Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS, 2013), a prevalência de DRC autorreferida é de 1,42%, ou seja, aproximadamente dois milhões de indivíduos, o que revela a dimensão da doença no país21. O diagnóstico precoce, o encaminhamento imediato e a instituição de medidas para diminuir/interromper a progressão da DRC estão entre as estratégias-chave para melhorar os seus desfechos21.

A PNAPDR propôs a organização da linha de cuidado integral – promoção, prevenção, tratamento e recuperação –, perpassando todos os pontos de atenção, como a ampliação da cobertura de atendimento aos portadores de hipertensão arterial e de diabetes mellitus, a qualificação da assistência e a promoção da educação permanente dos profissionais da saúde7.

Em 2010, foi publicada a portaria que estabeleceu as diretrizes para a organização da RAS no SUS; nela, objetivou-se promover a integração sistêmica de ações e serviços de saúde, com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, além de incrementar o desempenho do SUS, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária e eficiência econômica17. Essa normativa ressaltou que, embora fossem representativos os avanços, ainda era evidente a fragmentação das ações de saúde e a necessidade de qualificar a gestão do cuidado. Assim, o desenvolvimento das RAS se apresentou como um processo organizativo inovador, com potencial para impactar positivamente os indicadores de saúde.

Nessa lógica, nos anos de 2013 e 2014, foi instituída a RAS das Pessoas com DCNT, que estabeleceu diretrizes para a organização de suas Linhas de Cuidado, para os seus princípios e objetivos e para as competências de cada ente federado. As Linhas de Cuidado devem expressar os fluxos assistenciais que devem ser garantidos ao usuário, a fim de atender às necessidades de saúde relacionadas a uma condição crônica e definir as ações e os serviços que serão ofertados por cada componente da RAS das Pessoas com DCNT, baseadas em orientações clínicas e na realidade de cada Região de Saúde8.

Por sua vez, os critérios para organização da linha de cuidado da pessoa com DRC, e as diretrizes clínicas para o cuidado, foram publicados em 2014, com a definição das atribuições da APS, da atenção especializada ambulatorial e da assistência de alta complexidade18.

A partir da publicação da portaria da linha de cuidado da pessoa com DRC, as regiões de saúde iniciaram o processo de discussão regional sobre ela. De acordo com os informantes-chave, formou-se um grupo condutor com representantes das três regiões de saúde do território do DRS 13, dos prestadores dos serviços de hemodiálise e do grupo de planejamento do DRS 13. O grupo se reuniu para elaborar a linha de cuidado a partir da organização dos serviços, a qual foi aprovada pelas Comissões Intergestores Regionais (CIR) das três regiões do DRS 13 e pela Comissão Intergestores Bipartite (Deliberação CIB/SP – 47/2015). No entanto, segundo os entrevistados, até a data da entrevista, em maio de 2019, não havia sido realizado nenhum monitoramento da linha de cuidado no âmbito da APS, enquanto que os indicadores de qualidade dos serviços de média e alta complexidade eram acompanhados, uma vez que estavam relacionados com a habilitação e remuneração dos serviços especializados18.

“Foi formado um grupo condutor regional com participantes dos municípios, representantes da gestão e dos serviços, aprovados em CIR, e seguimos as etapas previstas na portaria … A Linha de Cuidado foi aprovada na CIR, aguardamos a publicação pelo Ministério da Saúde que, devido a liberação de recursos financeiros, demorou mais de dois anos”. (Entrevistado n.º 1)

O número de casos estimados nos diferentes estágios de DRC na Região de Saúde do Aquífero Guarani (Tabela 1) indica que aproximadamente 79.070 pessoas – 8,36% da população total – deveriam estar em acompanhamento nos serviços de APS nos estágios 1, 2 ou 3 da DRC, enquanto 1.336 pessoas – 0,14% da população total – seriam acompanhadas em serviços especializados nos estágios 4 ou 5, com ou sem diálise. A prevalência de pacientes em diálise, nessa Região, tem sido crescente ao longo dos anos (Tabela 2). A dificuldade no acesso aos dados do Sistemas de Informação em Saúde (SIS), para confirmar essas estimativas, aponta a um dos nós críticos da gestão em saúde e, principalmente, àqueles referentes aos cuidados prestados na APS. Sendo assim, a ausência de informações confiáveis e tempestivas obstaculiza o monitoramento da linha de cuidado e do planejamento da atenção.

Tabela 1. Estimativa do número de casos nos diferentes estágios da doença renal crônica, com base na estimativa populacional do IBGE 2020 e nos parâmetros da Portaria GM/MS nº. 1.631/GM/2015, RS Aquífero Guarani, RP-SP, 2020.

Município Pop. IBGE 2020 Estimativa IBGE 2020/DSUS acima de 20 anos Estágio 1 (9,6% pop. > 20 anos) Estágio 2 (0,9% pop. > 20 anos) Estágio 3 (1,5% pop. > 20 anos) Estágio 4 (0,1% pop. >20 anos) Estágio 5 Diálise novos (0,014% pop. > 20 anos) Estágio 5 Diálise prevalência (0,075% pop. > 20 anos) Óbitos (0,013% pop. > 20 anos)
Cravinhos 35.579 26.083 2.504 23 391 26 4 20 3
Guatapará 7.709 5.482 526 5 82 5 1 4 1
Jardinópolis 44.970 32.018 3.074 28 480 32 4 24 4
Luís Antônio 15.292 10.644 1.022 9 160 11 1 8 1
Ribeirão Preto 711.825 535.826 51.439 463 8.037 536 75 402 70
Santa Rita do Passa Quatro 27.600 21.785 2.091 19 327 22 3 16 3
Santa Rosa de Viterbo 26.753 20.190 1.938 17 303 20 3 15 3
São Simão 15.385 11.434 1.098 10 172 11 2 9 1
Serra Azul 14.981 11.819 1.135 10 177 12 2 9 2
Serrana 45.644 31.553 3.029 27 473 32 4 24 4
Total 945.738 706.834 67.856 611 10.603 707 99 530 92
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IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; Datasus: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde.

Tabela 2. Taxa de prevalência (por 100 mil habitantes) de pacientes em diálise na Região de Saúde do Aquífero Guarani, por município, 2010 a 2017.

Região de saúde/Mun. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Cravinhos 75,8 71,99 68,25 86,09 60,94 72,48 80,91 83,25
Guatapará 129,29 128,41 99,19 112,58 83,86 97,17 96,55 95,93
Jardinópolis 47,88 47,17 51,64 68,69 67,68 74,09 75,68 60,33
Luís Antônio 62,26 51,9 117,79 90 79,58 92,87 129,17 126,81
Ribeirão Preto 67,57 68,43 69,4 71,29 69,82 74,55 77,11 80,06
Santa Rita do Passa Quatro 67,99 52,89 52,91 64,26 68,06 86,98 87,02 87,06
Santa Rosa de Viterbo 75,5 95,74 99,15 106,6 134,27 125,18 128,36 95,63
São Simão 48,81 69,5 103,89 89,74 116,94 95,98 109,3 74,89
Serra Azul 26,75 26,49 26,24 26 68,67 59,51 75,87 91,93
Serrana 48,94 73,61 67,54 61,62 55,87 69,41 82,75 79,4
Total 65,89 67,84 69,73 72,39 71,56 76,66 80,71 80,8
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Fonte: Tabnet, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP). Pacientes atendidos: SES/SP/SIA-SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS. População: Estimativas - Fundação SEADE. 1.Taxa de prevalência: N.º de pacientes submetidos a tratamento de diálise renal no SUS (diálise peritoneal ambulatorial contínua-DPAC, diálise peritoneal automática-DPA, diálise peritoneal intermitente - DPI, hemodiálise, hemodiálise em paciente com vírus da imunodeficiência humana), por 100 mil habitantes na população residente.

“Hoje o que você tem nos sistemas oficiais, por exemplo, os exames realizados, você consegue puxar, no que a Linha de Cuidado propõe, os exames de cada fase que temos que acompanhar. Então, como produção, isso dá pra levantar. O que é mais complicado, eu acho, é exatamente em relação à Atenção Básica, quantos pacientes eu estou acompanhando, quantos hipertensos tem, qual o estágio deles…”. (Entrevistado n.º 6)

“Esses hipertensos é uma dificuldade, a gente não tem ferramenta para avaliar isso. O Hiperdia não tem mais. Ele era bom quando existia, né, e os municípios usavam ele e estava vinculado à distribuição de medicamento…”. (Entrevistado n.º 2)

Quando perguntados sobre os fatores que consideravam influenciar a efetiva implantação da linha de cuidado, os entrevistados apontaram condições relacionadas ao processo de trabalho, aos modelos de atenção, à qualificação profissional e à qualidade da APS.

“Os fatores que dificultam são os processos de trabalho, não entendem (os profissionais) o que é rede, cada um faz um pedacinho. Também falta entender de fato o porquê tem tanto paciente. Quando fomos fazer a Linha de Cuidado, não localizamos muitos dados, os municípios não têm esses dados, foi preciso usar referências de estudos”. (Entrevistado n.º 1)

“Sou crítico em relação à atuação. Acho que temos as estruturas adequadas, estamos em região privilegiada em relação a suporte e tecnologia, mas pecamos muito na forma como se organiza, modelo de assistência, treinamento e capacitação dos profissionais, acho que isso atrapalha”. (Entrevistado n.º 2)

“A especializada e a alta funcionam bem, eles fazem o papel deles, eu acho que tem que intervir é na Atenção Básica”. (Entrevistado n.º 1)

Elaboração e Validação do Modelo Lógico

O modelo lógico, construído por meio de um diagrama (Figura), apresenta as atividades e os resultados previstos por dimensão assistencial da RAS, além de identificar os seus insumos e recursos necessários. A definição de cada dimensão, apresentadas no modelo, teve como base os critérios para a organização da linha de cuidado da pessoa com DRC9, que subdividem as diretrizes e responsabilidades de acordo com o nível de densidade tecnológica dos serviços da RAS. Da mesma forma, as ações que devem ser desempenhadas fundamentaram-se nas atividades já previstas pelas normas do SUS, sendo, a partir delas, estabelecidos os insumos para a realização do planejamento como um todo.O modelo lógico foi aprimorado a partir de sua apreciação prévia, pela qual informações foram complementadas e verificadas antes da validação. Durante a validação, o modelo foi apresentado a seis informantes-chave, que participaram da elaboração da linha de cuidado da pessoa com DRC ou atuaram em algum ponto da RAS. O questionário semiestruturado (Quadro), proposto por McLaughlin e Jordan12, foi aplicado aos participantes na etapa 5, que responderam afirmativamente às questões. Os informantes-chave explicitaram o contexto da elaboração da linha de cuidado e validaram o modelo12, não sugerindo a inclusão de nenhuma nova informação.

Figura. Modelo lógico.

Figura

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DRC: doença renal crônica; TRS: terapia renal substitutiva; APS: atenção primária à saúde; Kt/V: método que avalia a adequação da diálise do paciente.

DISCUSSÃO

A DRC tem recebido atenção da comunidade científica internacional e nacional, e sua elevada prevalência está demonstrada em estudos recentes23, assim como o aumento na taxa de incidência estimada, que, em 2018, foi 20% superior à observada em 2013. No Brasil, a hipertensão arterial se mantém como a principal causa-base da DRC, seguida pela doença renal do diabetes24.

O SUS conta com a PNAPDR desde 2004, mas só quase dez anos depois, em 2013, que se publicaram a linha de cuidado e as diretrizes clínicas da DRC. No entanto, os dados do Censo Brasileiro de Diálise, até 2018, apontaram aumento crescente nas taxas de incidência e prevalência de pacientes em diálise24, indicando a necessidade de fortalecimento de políticas de prevenção a esse agravo.

A linha de cuidado da pessoa com DRC estabelece as atribuições dos pontos de atenção da RAS, norteando a organização do trabalho dos profissionais e dos serviços. No entanto, o seu monitoramento e avaliação abrangem basicamente indicadores voltados à alta complexidade19, desconsiderando à APS.

Nesse estudo, a elaboração do modelo lógico, a partir da análise de documentos oficiais possibilitou a construção de um primeiro diagrama de relação entre estrutura, processo e resultado. A entrevista com profissionais que atuavam em diversos pontos da linha de cuidado detalhou os componentes desse modelo, tornando-o mais completo e possibilitando a identificação de fatores do contexto interno que poderiam interferir na sua implantação.

Com relação às dimensões assistenciais do modelo lógico, destaca-se a atenção dada pelos informantes-chave à APS. Todos comentaram sobre o seu papel fundamental na organização da linha de cuidado, mas também sobre as suas fragilidades relacionadas ao processo de trabalho, capacitação, qualificação das equipes e à falta de informações para o monitoramento e avaliação.

O primeiro bloco de atividades da dimensão da APS abarca grande parte das ações previstas pela Política Nacional de Atenção Básica25. Nesse sentido, a territorialização é a primeira etapa do planejamento. Por meio dela, realiza-se o reconhecimento da área de atuação do serviço de saúde e suas condições socioambientais, caracteriza-se a população e seus problemas de saúde, a dinâmica de sua interação com equipamentos sociais adjacentes e com outros setores, para identificar necessidades e propor ações promotoras e de proteção à saúde, além de prevenção dos agravos25.

Portanto, é essencial garantir no território equipes multiprofissionais e infraestrutura que permitam o conhecimento dos problemas/necessidades e potencialidades da comunidade, condições fundamentais para subsidiar o planejamento, monitoramento e avaliação das ações de saúde.

No segundo bloco, cujo insumo é a realização de atividades educativas, a ausência da educação popular em saúde como ação relaciona-se ao fato de ela não constar no item “educação em saúde”, das normativas consultadas e da vivência dos informantes-chave sobre o tema. Todavia, entendemos que seja importante para o empoderamento do usuário e consequente participação na tomada de decisão.

Os blocos seguintes se relacionam com a garantia de atendimentos na atenção especializada, transporte e sistema de referência e contrarreferência. Sobre o uso do prontuário eletrônico, embora pudesse ser considerado como um insumo, diante da disponibilidade do PEC e-SUS pelo Ministério da Saúde, foi considerado como uma ação, seja o próprio PEC e-SUS ou qualquer outro sistema do tipo. O prontuário eletrônico permite a otimização dos atendimentos clínicos, a acessibilidade aos dados da assistência e dos procedimentos realizados, a integração de informações, o cadastramento dos domicílios, além de apoiar o ensino e a pesquisa. Ademais, esse prontuário favorece a comunicação na RAS, por exemplo, por meio de um sistema de referência e contrarreferência, contribuindo para a coordenação e continuidade do cuidado e vinculação do usuário às equipes.

Em relação aos produtos da APS, embora sejam difíceis de serem mensurados, referem-se ao que se espera das atividades propostas. Acredita-se que o modelo lógico desperte reflexões sobre eles e, consequentemente, a eleição de indicadores de estrutura, de processo e de resultados por dimensão da linha de cuidado.

A dimensão da atenção especializada foi referida como a parte da linha de cuidado que “mais funciona”, com indicadores de monitoramento bem definidos, assim como a alta complexidade. Destaca-se que, entre os entrevistados, não estavam profissionais especialistas da alta complexidade, o que pode ser uma limitação do estudo, considerando que estes poderiam propor modificações e ou complementações ao modelo.

O modelo lógico, embora tenha sido elaborado em uma RS, o que pode representar uma limitação, comporta as três dimensões da atenção à saúde: primária, secundária e terciária. A sua utilização por profissionais e gestores, cotejada com as distintas realidades, pode colaborar com o monitoramento/avaliação da linha de cuidado, e com a identificação de potencialidades e desafios, auxiliando no planejamento e na tomada de decisões26.

CONSIDERAÇÃO FINAL

Há o reconhecimento de que, no país, a abordagem ao portador de DRC no SUS necessita de incremento. A linha de cuidado da pessoa com DRC, ao detalhar as atribuições pelas dimensões de atenção da RAS, caracteriza-se como um norteador da organização do processo de trabalho dos profissionais e dos serviços, com ênfase na APS, componente ainda pouco explorado e valorizado.

No contexto da avaliação em saúde, o modelo lógico apresentado auxilia na proposição de indicadores de desempenho aplicáveis às três dimensões assistenciais, mas principalmente à APS, pois, embora seja reconhecida como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, apresenta várias debilidades organizacionais, e, por isso, tem sido desprivilegiada nas discussões e nos investimentos. Ainda, os indicadores a serem elaborados a partir dessa linha de cuidado da pessoa portadora de DCNT podem ser empregados em outras Linhas do tipo, contribuindo com o aperfeiçoamento da ação gestora e viabilizando a efetiva implementação dessa estratégia de organização do cuidado.

Admite-se que o modelo lógico sugerido tenha potencial de contribuir com processos de avaliação da linha de cuidado da pessoa com DRC, com vistas ao alcance de melhores resultados no manejo dessa doença, tanto para o seu portador quanto para o sistema de saúde.

Footnotes

Financiamento: Fundação de Amparo ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (Faepa - processo 758/2022).

Articles from Revista de Saúde Pública are provided here courtesy of Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública.

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