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. 2023 Aug 28;57:26. doi: 10.11606/s1518-8787.2023057004476
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Beyond access to medication: the role of SUS and the characteristics of HIV care in Brazil

Ana Maroso Alves I, Angélica Carreira dos Santos II, Aline Kumow III, Ana Paula Sayuri Sato IV, Ernani Tiaraju de Santa Helena V, Maria Ines Battistella Nemes I
PMCID: PMC10118421  PMID: 37075422

ABSTRACT

OBJECTIVE

To estimate the public-private composition of HIV care in Brazil and the organizational profile of the extensive network of public healthcare facilities.

METHODS

Data from the Qualiaids-BR Cohort were used, which gathers data from national systems of clinical and laboratory information on people aged 15 years or older with the first dispensation of antiretroviral therapy between 2015–2018, and information from SUS healthcare facilities for clinical-laboratory follow-up of HIV, produced by the Qualiaids survey. The follow-up system was defined by the number of viral load tests requested by any SUS healthcare facility: follow-up in the private system – no record; follow-up at SUS – two or more records; undefined follow-up – one record. SUS healthcare facilities were characterized as outpatient clinics, primary care and prison system, according to the respondents’ self-classification in the Qualiaids survey (72.9%); for non-respondents (27.1%) the classification was based on the terms present in the names of the healthcare facilities.

RESULTS

During the period, 238,599 people aged 15 years or older started antiretroviral therapy in Brazil, of which 69% were followed-up at SUS, 21.7% in the private system and 9.3% had an undefined system. Among those followed-up at SUS, 93.4% received care in outpatient clinics, 5% in primary care facilities and 1% in the prison system.

CONCLUSION

In Brazil, antiretroviral treatment is provided exclusively by SUS, which is also responsible for clinical and laboratory follow-up for most people in outpatient clinics. The study was only possible because SUS maintains records and public information about HIV care. There is no data available for the private system.

Keywords: Anti-HIV Agents, supply & distribution; Health Care Quality, Access, and Evaluation; Unified Health System; Supplemental Health

INTRODUCTION

From the introduction of AZT (zidovudine) in 1993 to the emergence of current highly active antiretroviral therapy (HAART), free and universal access to antiretroviral therapy for HIV/AIDS (ART) internationally distinguished the Brazilian response to the AIDS epidemic1 .

The institution of the national STD/AIDS program, in 19861 , gave rise to the implementation of hospital and outpatient facilities to care for people with AIDS, most of them in pre-existing structures of the public health system2 , which, in 1988, became officially the Unified Health System (SUS)3 . The modality of outpatient clinical assistance, initially called a specialized healthcare facility for STD/AIDS, was implemented in several states of the country. With the spread of the epidemic in the country and the incorporation of antiretroviral therapy, which converted HIV into a chronic condition, the number of outpatients clinics expanded greatly: Ministry of Health records show that the number of facilities increased by more than 3,000% in 20 years (from 33 in 19964 to 1,060 in 2016)5 .

As the structure of SUS is decentralized, the implementation of facilities became the responsibility of the municipalities. Serial surveys on the healthcare facilities’ organization showed that this type of management resulted in a heterogeneous set of facilities, with variable administrative configuration (primary care facilities, specialty clinics, specialized healthcare facilities for STI/HIV, hospital outpatient clinics) and volume of patients (from one to more than a thousand)6 .

Since the beginning of the implementation of drug treatment for HIV until today, SUS has been the only buyer and supplier of antiretroviral therapy drugs in Brazil, and medication is provided by public system services. Thus, people with a medical prescription for antiretrovirals are registered with a local SUS facility to receive the drugs. A national system continuously records all therapy dispensations (SICLOM – Medication Logistic Control System). In addition to this system, all viral load and CD4 tests performed in SUS are registered in a nationally centralized information system (SISCEL – Laboratory Test Control System). There are no public records that allow the monitoring of care follow-up by private facilities, although it is recommended that patients in the private system show the result of the most recent viral load test at the time of dispensing medication.

So far, there are no studies that outline the national organizational characteristics of HIV care in the country. Aiming to contribute to the improvement of service implementation policies, this study aims to estimate the public-private composition of HIV care in Brazil, as well as the organizational profile of the extensive network of public healthcare facilities.

METHODS

Data Source and Population

The study uses secondary and anonymized data from the ongoing research project “Coorte Qualiaids-BR”, approved by the Ethics Committee for Research with Human Beings (CAEE: 27659220.3.0000.0065), which gathers information from people aged 15 years or older with registration in the SICLOM of the first dispensation of antiretroviral therapy between January 1, 2015 and December 31, 2018, and information from outpatient HIV care facilities of SUS.

The Qualiaids-BR cohort database was built from two databases: 1) Database of people on antiretroviral therapy with clinical and sociodemographic data linked individually via a probabilistic algorithm, already validated and routinely used in the epidemiological bulletins of the Ministry of Health9 , 10 and in publications in the area11 , 12 . The database, produced annually by the ministry, lists, for each person on antiretroviral therapy, data from the SUS information systems – SICLOM, SISCEL, SINAN (Information System on Notifiable Diseases) and SIM (Information System on Mortality); 2) Database of healthcare facilities from the response to the Qualiaids 2016/17 survey on the organization of SUS facilities that prescribe antiretroviral drugs5 . The deterministic linkage between the two databases were based on location data (zip code, address) and facility names ( Figure 1 ).

Figure 1. Data sources and construction process of the Qualiaids-BR Cohort database.

Figure 1

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Definition of the Predominant Health Care System for Clinical Follow-up

To define the health system in which HIV patients are followed-up, we considered all the viral load tests requested during the treatment and the date of initiation of the antiretroviral therapy, according to the criteria summarized in Chart 1 .

Chart 1. Definition of the predominant follow-up system, according to the number of records of viral load (VL) tests and initiation of antiretroviral therapy (ART). Qualiaids-BR cohort, 2021.

Predominant follow-up system Definition
SUS People with two or more VL records People with more than one VL record – loss to follow-upa within 66 daysb from starting ART
Undefined People without any VL record – loss to follow-up within 66 days from starting ART People with one VL record – loss to follow-up after 66 days from starting ART People without any record or with one VL record – starting ART after 10/26/2018c
Private People without any record or with one VL record – starting ART prior to 10/26/2018 People without any record – with loss to follow-up after 66 days of starting ART
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a Loss to follow-up was defined as death or definitive abandonment of ART (which considers whether the last medication withdrawal was recorded up to 100 days before the final date of the cohort: 12/31/2018), in line with the criteria defined by the Ministry of Health17.

b The 66-day interval is based on the definition in the Clinical and Therapeutic Guidelines Protocol27 which states that, for people starting ART, the interval between VL exams should be up to 56 days. Another 10 days were added to this interval, including weekends and holidays.

c The date was defined considering the end of the cohort (12/31/2018) and subtracted of 66 days.

For people predominantly followed-up at SUS healthcare facilities, the follow-up facility was defined as the one that requested the viral load tests. For those who had exams requested by more than one facility, the one that requested more exams was considered and, when the number was equal, the one with which the patient was engaged for longer was considered. The duration of engagement with the healthcare facility was calculated by the difference between the first and last request for viral load in the given facility.

To characterize the type of HIV care facility, the facility’s response to a single-answer structured question from the Qualiaids-2016/2017 survey5 was used. The alternatives describe the administrative types, and were grouped into two types: (1) Outpatient clinic (exclusive outpatient clinic for specialized care for patients with HIV/AIDS, STD and viral hepatitis outpatient clinic; Outpatient clinic specialized in infectious diseases; Specialized care team inserted in a primary care service; Outpatient care for various specialties and hospital outpatient clinic); (2) Primary care facility (community health center, family health center). For the facilities that did not respond to the survey, the attribution was made from the search for terms present in the facility registration name in SISCEL, as shown in Chart 2 .

Chart 2. Classification of types of healthcare facilities based on terms present in the name of the facility. Qualiaids-BR cohort, 2015–2018.

Type of facility Name/terms
Outpatient clinic AME (Specialty Medical Outpatient Clinic); Healthcare center for infectious and contagious diseases; Center specializing in infectious and contagious diseases; SAE (Specialized HIV care facility); Specialty Center; Diagnosis and Treatment Center; Guidance and Counseling Center; Reference Center; Testing and Counseling Center; Specialized Healthcare Center; Regional State Center of Medium and High Complexity; Regional Center of Specialties; Outpatient Complex; Polyclinic and Reference Unit
Primary care Health Center; Municipal Health Center (CMS); Family Clinic (CF); Health Center (CS); Family Health Strategy (ESF); Family Health Support Center (NASF); Health Center; Community Health Center (UBS) and Health Unit
Prison system facility House of Custody; Penitentiary; Penitentiary system; Prison; Center for assistance to imprisoned women; ‘Detention’ and ‘Criminal’
Could not be assigned Health Support Center; Epidemiological Surveillance Unit; ‘Foundation’; Regional Health; Association; Support House; Department of Health Actions; Regional Board of Health and Intermunicipal Consortium
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Data Analysis

The absolute and relative distributions of people in the Qualiaids-BR Cohort were described, according to the predominant HIV follow-up system (SUS, private or undefined), Brazilian geographic state and type of SUS facilities (outpatient clinic, primary care and prison system).

RESULTS

Clinical-Laboratory Follow-up System

In the analyzed period, 238,599 people aged 15 years or older started antiretroviral therapy in Brazil. Of this total, 164,667 (69%) had clinical and laboratory follow-up in SUS facilities and 51,879 (21.7%) were followed up in private facilities. It was not possible to assign the predominant follow-up system for 22,053 (9.3%) people. Among people that received care at SUS, 132,086 (80.2%) had all the exams requested by the same facility and 32,581 (19.8%) by more than one facility.

Despite the absolute number of people being concentrated in the Southeast (SP, 50,120; RJ, 27,898; MG, 16,266; ES, 4,878) and South (RS, 22,402; SC, 13,278; PR, 13,342) regions, the proportion of people followed-up at SUS facilities varied across the states with the highest proportions in Rondônia (RO, 82.4%) and Tocantins (TO, 80.2%) and the lowest proportions in Roraima (RR, 59.7%) and Distrito Federal (DF, 58.8%). Figure 2 presents the distribution according to the states.

Figure 2. Distribution of people aged 15 and over who started ART between 2015 and 2018, according to the type of system where they receive HIV care. Qualiaids-BR cohort, 2021.

Figure 2

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Typology of SUS HIV Care Facilities for Clinical-Laboratory Follow-up

In the period studied, 1,302 SUS facilities followed-up people aged 15 years or more starting antiretroviral therapy. Among them, those that were classified by self-report in the Qualiaids survey totaled 949 facilities (72.9%). Another 353 (27.1%) were classified according to name, of which 93 (7.1%) were from the prison system. It was not possible to classify 53 (4.1%) facilities.

Among the people followed-up at SUS, 161,854 (98.3%) were followed-up in 1,156 (88.7%) outpatient or primary care facilities. Another 1,718 (1%) received care in the prison system, 431 (0.3%) were followed-up in facilities for which it was not possible to define the type, and another 664 (0.4%) were linked only to hospitalization.

Outpatient clinics followed-up 153,699 people (93.3%) in 769 (59.1%) facilities; 8,155 people (5%) received care in 387 (29.7%) primary care facilities ( Table ). Among primary care facilities, 190 (49.1%) had less than ten new patients in the studied period and another 162 (41.9%) had up to 50 new patients. Outpatient clinics follow-up a larger volume of patients: 55.2% (461) had between 51 and 500 new patients.

Table. Distribution of the different types of SUS healthcare facilities that provide follow-up for HIV, according to the number of people over 15 who started ART between 2015 and 2018. Qualiaids-BR Cohort, 2021.

Number of people who started ART Outpatient clinic Primary care
People Facilities People Facilities
n % n % n % n %
≤ 10 250 0.2 45 5.9 1,006 12.3 190 49.1
11–50 5532 3.6 178 23.1 3,169 38.9 162 41.9
51–100 12,615 8.2 170 22.1 1,400 17.2 19 4.9
101–500 65,148 42.4 291 37.8 2,580 31.6 16 4.1
501–1,000 45,358 29.5 69 9.0        
> 1,000 24,796 16.1 16 2.1        
Total 153,699 100.0 769 100.0 8,155 100.0 387 100.0
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Source: Qualiaids-BR cohort, 2021.

DISCUSSION

HIV care in Brazil was established based on the recognition of access to health as a right for all citizens, in the same movement that resulted, years later, in the creation of SUS in 198813 .

This should be the first study that estimates the relative size of SUS in the clinical-laboratory follow-up of HIV based on data produced in the healthcare facilities. Previous estimates were based on the number of private health insurance plans contracted, released by the National Supplementary Health Agency16 , 17 .

The data allowed estimating that, in addition to maintaining an extensive network of free supply of antiretroviral medication for all people living with HIV with medical prescription, the teams of the SUS healthcare facilities are responsible for the clinical follow-up of the majority. The estimated proportion of 69% may be lower than the real one, considering that the observation period of the primary study was only four years, not allowing the attribution of 9% of the people included. It should also be noted that the “size” of the SUS – and of the private system – is evidently much larger. This and other estimates in the study are based only on the incidence of new cases that started treatment between 2015 and 2018, which disregards cases already followed-up and underestimates the proportion of people in the system. Both systems currently follow-up a total of 766,000 people18 .

The study shows heterogeneity in the organization of SUS healthcare facilities, already pointed out in previous studies4 , 6 . By working with patient data, this study brought more details to the heterogeneous profile of the network. “Outpatient clinic” type of facilities – which include different outpatient modalities, such as medical specialty outpatient clinics, specialized STI/HIV and viral hepatitis outpatient clinics, hospital outpatient clinics or outpatient clinics with specialized teams inserted in a primary health center – are more numerous and follow-up most people living with HIV. The outpatient clinic type contains all the facilities with more than 500 people who started antiretroviral therapy in the period 2015–2018. Part of these facilities, especially the large ones, are those implemented in the first decades of the epidemic, many of them in general and/or school hospitals.

The group of facilities of the primary care type (community health center, family health center) is probably of more recent implementation. The follow-up of antiretroviral therapy in primary care facilities is, like all other implementations of SUS services, a municipal responsibility. The federal and state instances can only encourage it or not. Thus, although federal administrations occasionally recommended it, as of 2014 the federal government explicitly encouraged it, through regulations and technical support programs21 . This movement seems to have resulted in the implementation of antiretroviral therapy follow-up in primary care facilities in some municipalities in the country. The “primary health-care” type includes, for the most part, small-volume patient facilities that, although relatively numerous, follow only a proportion of less than 5% of people who start antiretroviral therapy. Further studies are needed to further detail this organizational profile of HIV care in SUS, with the aim of better contributing to service implementation policies.

CONCLUSION

This study was only possible because SUS maintains a national system of continuous registration of antiretroviral medication dispensing for all people followed-up in the public or private system. However, viral load test records, an international standard for monitoring the treatment of HIV infection, are restricted to those who are followed-up in the public system. Data from these two systems are systematically linked to notification and mortality databases, allowing the dissemination of epidemiological bulletins and clinical monitoring reports, synthesized in a panel of public access indicators disaggregated by municipality24 . The private system is not subject to any regulation regarding the transparency of HIV data, not even the disclosure of the number of people living with HIV assisted, which makes it difficult to estimate morbidity and follow-up.

This study has limitations. Estimates were based only on those aged 15 years and older who started treatment between 2015-2018 and were followed for up to four years. It is possible that the estimates do not correspond to the proportions of people followed, especially for older large facilities, which may be restricting the enrollment of new patients. The strict division of follow-up into the public or private system also ignores the people who use both systems/facilities (public-private mix)25 already pointed out in Brazilian studies26 . Furthermore, for a small proportion of facilities, the outpatient clinic/primary care split based on service name alone may not have correctly distinguished some facilities. Despite the limits, the first national profile of the organization of HIV care produced by the Qualiaids-BR Cohort study can inform the management of health systems as well as subsidize new analyses.

Acknowledgements

To the director and the technicians of the Department of HIV/AIDS, Tuberculosis, Viral Hepatitis and Sexually Transmitted Infections, of the Ministry of Health, for providing the databases and technical support regarding the information.

Funding Statement

Funding: Organização Pan-Americana da Saúde (Opas - Carta Acordo SCON 2020-00219). Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade de São Paulo (Notice of Support for Integrated Research Projects in Strategic Areas (Pipae) of 2021).

Footnotes

Funding: Organização Pan-Americana da Saúde (Opas - Carta Acordo SCON 2020-00219). Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade de São Paulo (Notice of Support for Integrated Research Projects in Strategic Areas (Pipae) of 2021).

REFERENCES

Rev Saude Publica. 2023 Aug 28;57:26. [Article in Portuguese]

Para além do acesso ao medicamento: papel do SUS e perfil da assistência em HIV no Brasil

Ana Maroso Alves I, Angélica Carreira dos Santos II, Aline Kumow III, Ana Paula Sayuri Sato IV, Ernani Tiaraju de Santa Helena V, Maria Ines Battistella Nemes I

RESUMO

OBJETIVO

Estimar a composição público-privada da assistência em HIV no Brasil e o perfil organizacional da extensa rede de serviços públicos.

MÉTODOS

Foram utilizados dados da Coorte Qualiaids-BR, que reúne dados dos sistemas nacionais de informações clínicas e laboratoriais de pessoas com 15 anos ou mais com primeira dispensação de terapia antirretroviral, entre 2015–2018, e informações dos serviços do SUS de acompanhamento clínico-laboratorial do HIV, produzidas pelo inquérito Qualiaids. O sistema de acompanhamento foi definido pelo número de exames de carga viral solicitados por algum serviço do SUS: acompanhamento no sistema privado – nenhum registro; acompanhamento no SUS – dois ou mais registros; acompanhamento indefinido – um registro. Os serviços do SUS foram caracterizados como ambulatórios, atenção básica e sistema prisional, segundo autoclassificação dos respondentes ao inquérito Qualiaids (72,9%); para os não respondentes (27,1%) a classificação baseou-se nos termos presentes nos nomes dos serviços.

RESULTADOS

No período, 238.599 pessoas com 15 anos ou mais iniciaram a terapia antirretroviral no Brasil, das quais, 69% receberam acompanhamento no SUS, 21,7% no sistema privado e 9,3% tiveram o sistema indefinido. Entre os acompanhados no SUS, 93,4% foram atendidos em serviços do tipo ambulatório, 5% em serviços de atenção básica e 1% no sistema prisional.

CONCLUSÃO

No Brasil o tratamento antirretroviral é fornecido exclusivamente pelo SUS, que também é responsável pelo acompanhamento clínico-laboratorial da terapia da maior parte das pessoas em serviços ambulatoriais. O estudo só foi possível porque o SUS mantêm registros e informações públicas acerca do acompanhamento em HIV. Não há nenhum dado disponível para o sistema privado.

Keywords: Fármacos Anti-HIV, provisão & distribuição; Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde; Sistema Único de Saúde; Saúde Suplementar

INTRODUÇÃO

Da introdução do AZT (zidovudina) em 1993 até a emergência dos potentes antirretrovirais atuais, o acesso livre e universal à terapia antirretroviral do HIV/aids (TARV) distinguiu internacionalmente a resposta brasileira à epidemia de aids1 .

A instituição do programa nacional de DST/aids, em 19861 , ensejou a implantação de serviços hospitalares e ambulatoriais para atendimento de pessoas com aids, a maioria em estruturas pré-existentes do sistema público de saúde2 , que, em 1988, tornou-se oficialmente o Sistema Único de Saúde (SUS)3 . A modalidade de assistência clínica ambulatorial, inicialmente denominada como serviço de assistência especializada em DST/aids, foi implantada em vários estados do país. Com a disseminação da epidemia no país e a incorporação da terapia antirretroviral, que converteu a doença pelo HIV em condição crônica, o número de serviços ambulatoriais teve grande expansão: registros do Ministério da Saúde mostram que o número de serviços aumentou mais de 3.000% em 20 anos (de 33, em 19964 , para 1.060, em 2016)5 .

Como a estrutura do SUS é descentralizada, a implantação de serviços tornou-se da competência dos municípios. Inquéritos seriados sobre a organização dos serviços mostraram que esse tipo de gestão resultou em um conjunto heterogêneo de serviços, com variável configuração administrativa (serviços de atenção básica, clínicas de especialidades, serviços especializados em IST/HIV, ambulatórios de hospitais) e volume de pacientes (de um até mais de mil)6 .

Desde o início da implantação do tratamento medicamentoso do HIV até hoje, o SUS é o único comprador e fornecedor de medicamentos da terapia antirretroviral no Brasil e a dispensação do tratamento é realizada pelos serviços do sistema público. Assim, as pessoas com prescrição médica de antirretroviral são registradas em algum serviço local do SUS para receber os medicamentos. Um sistema nacional registra continuamente todas as dispensações de terapia antirretroviral (SICLOM – Sistema de controle logístico de medicamentos). Além desse sistema, todos os exames de carga viral e CD4 realizados no SUS são registrados em um sistema de informações centralizado nacionalmente (SISCEL – Sistema de controle de exames laboratoriais). Não há registros públicos que permitam o monitoramento do acompanhamento assistencial por parte dos serviços privados, embora recomende-se que os pacientes do sistema privado exibam o resultado do exame de carga viral mais recente no momento da dispensação de medicamentos.

Não há, até o momento, estudos que tracem o perfil organizativo nacional da assistência em HIV do país. Visando contribuir para o aprimoramento das políticas de implementação de serviços, este estudo objetiva estimar a composição público-privada da assistência em HIV no Brasil bem como o perfil organizacional da extensa rede de serviços públicos.

MÉTODOS

Fonte de Dados e População

O estudo utiliza dados secundários e anonimizados do projeto de pesquisa em andamento “Coorte Qualiaids-BR”, aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos (CAEE: 27659220.3.0000.0065), que reúne informações das pessoas com 15 anos ou mais com registro no SICLOM de primeira dispensação de antirretroviral entre 1º de janeiro de 2015 e 31 de dezembro de 2018, e as informações dos serviços ambulatoriais de assistência em HIV do SUS.

A base de dados da coorte Qualiaids-BR foi construída a partir de dois bancos de dados: 1) Banco das pessoas em terapia antirretroviral com dados clínicos e sociodemográficos relacionados individualmente via um algoritmo probabilístico, já validado e utilizado rotineiramente nos boletins epidemiológicos do Ministério da Saúde9 , 10 e em publicações da área11 , 12 . O banco, produzido anualmente pelo ministério, relaciona para cada uma das pessoas em terapia antirretroviral os dados provenientes dos sistemas de informações do SUS – SICLOM, SISCEL, SINAN (Sistema de informação sobre agravos de notificação) e SIM (Sistema de informações sobre mortalidade); 2) Banco de dados dos serviços provenientes da resposta do inquérito Qualiaids 2016/17 sobre a organização dos serviços do SUS que prescrevem medicamentos antirretroviral5 . O relacionamento direto entre os dois bancos se baseou nos dados de localização (CEP, logradouro) e de nomes dos serviços ( Figura 1 ).

Figura 1. Fontes de dados e processo de construção da base de Coorte Qualiaids-BR.

Figura 1

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Definição do Sistema de Saúde Predominante de Seguimento Clínico

Para definir o sistema de saúde no qual a pessoa realiza o acompanhamento clínico-laboratorial do tratamento da infecção pelo HIV, foram considerados todos os exames de carga viral solicitados ao longo do tratamento e a data de início da terapia antirretroviral, de acordo com os critérios sintetizados no Quadro 1 .

Quadro 1. Definição do sistema predominante de acompanhamento, segundo número de registros de exames de carga viral (CV) e início de terapia antirretroviral (TARV). Coorte Qualiaids-BR, 2021.

Sistema predominante de acompanhamento Definição
SUS Pessoas com dois ou mais registros de CV Pessoas com mais de um registro de CV – perda de seguimentoaem até 66 diasbdo início de TARV
Indefinido Pessoas sem registro de CV – perda de seguimento em até 66 dias do início de TARV Pessoas com um registro de CV – perda de seguimento após 66 dias do início de TARV Pessoas sem registro ou com um registro de CV – com início de TARV após 26/10/2018c
Privado Pessoas sem registro ou com um registro de CV – com início de TARV anterior a 26/10/2018 Pessoas sem registro – com perda de seguimento após 66 dias do início TARV
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aA perda de seguimento foi definida como óbito ou abandono definitivo de TARV (que considera se a última retirada de medicamento foi registrada até 100 dias antes da data final da coorte: 31/12/2018), em consonância com o critério definido pelo Ministério da Saúde17.

bO intervalo de 66 dias baseia-se na definição do Protocolo de Diretrizes Clínicas e Terapêuticas27de que, para pessoas em início de TARV, o intervalo entre exames de CV deve ser de até 56 dias. A esse intervalo foi acrescido outros 10 dias, considerando finais de semanas e feriados.

cA data foi definida considerando-se com o final da coorte (31/12/2018) e subtraída de 66 dias.

Para as pessoas cujo acompanhamento é predominantemente realizado em serviços do SUS, o serviço de acompanhamento foi definido como aquele que solicitou os exames de carga viral. Para aqueles que tiveram exames solicitados por mais de um serviço, foi considerado aquele que solicitou mais exames e, quando o número de exames solicitados foi igual, foi considerado aquele em que o paciente passou mais tempo vinculado. O tempo de vínculo ao serviço foi calculado pela diferença entre a primeira e a última solicitação de carga viral no determinado serviço.

Para caracterizar o tipo de serviço, foi utilizada a resposta do serviço a uma pergunta estruturada de resposta única que consta no inquérito Qualiaids-2016/20175 . As alternativas descrevem os possíveis tipos administrativos, e foram agregadas em dois tipos: (1) Ambulatório (ambulatório exclusivo de assistência especializada a pacientes com HIV/aids, ambulatório de DST e hepatites virais; Ambulatório especializado em moléstias infecciosas; Equipe de assistência especializada inserida em um serviço de atenção básica; Ambulatório de assistência a várias especialidades e ambulatório de hospital); (2) Serviço de atenção básica (unidade básica de saúde, centro de saúde, saúde da família). Para os serviços que não responderam ao inquérito, a atribuição foi feita a partir da busca de termos presentes no nome de registro do serviço no SISCEL, conforme Quadro 2 .

Quadro 2. Classificação dos tipos de serviços a partir de termos presentes no nome do serviço. Coorte Qualiaids-BR, 2015–2018.

Tipo de serviço Nome/termos
Ambulatório AME (Ambulatório Médico de Especialidades); Centro de atendimento de doenças infectocontagiosas; Centro especializado em doenças infectocontagiosas; SAE (Serviço de atendimento especializado); Centro de Especialidades; Centro de Diagnóstico e Tratamento; Centro de Orientação e Aconselhamento; Centro de Referência; Centro de Testagem e Aconselhamento; Centro Especializado de Assistência à Saúde; Centro Estadual Regional de Média e Alta Complexidade; Centro Regional de Especialidades; Complexo Ambulatorial; Policlínica e Unidade de referência
Atenção básica Centro de Saúde; Centro Municipal de Saúde (CMS); Clínica da Família (CF); Centro de Saúde (CS); Estratégia de Saúde da Família (ESF); Núcleo de apoio à Saúde da Família (NASF); Posto de Saúde; Unidade Básica de Saúde (UBS) e Unidade de Saúde
Serviço do sistema prisional Casa de Custódia; Penitenciária; Sistema Penitenciário; Presídio; Centro de atendimento à mulher presa; ‘Detenção’ e ‘Penal’
Não foi possível atribuir Núcleo de Apoio à Saúde; Unidade de Vigilância Epidemiológica; ‘Fundação’; Regional de Saúde; Associação; Casa de Apoio; Departamento de Ações de Saúde; Diretoria Regional de Saúde e Consórcio Intermunicipal
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Análise de Dados

Foram descritas as distribuições absolutas e relativas das pessoas da Coorte Qualiaids-BR, segundo o sistema predominante de acompanhamento para o HIV (SUS, privado ou indefinido), estado geográfico brasileiro e tipologia dos serviços do SUS (ambulatório, atenção básica e sistema prisional).

RESULTADOS

Sistema de Acompanhamento Clínico-Laboratorial

No período analisado, 238.599 pessoas com 15 anos ou mais iniciaram a terapia antirretroviral no Brasil. Desse total, 164.667 (69%) tiveram acompanhamento clínico-laboratorial em serviços do SUS e 51.879 (21,7%) foram acompanhadas em serviços privados. Não foi possível atribuir o sistema predominante de acompanhamento para 22.053 (9,3%) pessoas. Entre as pessoas assistidas no SUS, 132.086 (80,2%) tiveram todos os exames solicitados pelo mesmo serviço e 32.581 (19,8%) por mais de um serviço.

Apesar do número absoluto de pessoas estar concentrado nas regiões sudeste (SP, 50.120; RJ, 27.898; MG, 16.266; ES, 4.878) e sul (RS, 22.402; SC, 13.278; PR, 13.342), a proporção de pessoas acompanhadas em serviços do SUS variou entre os estados com proporções maiores em Rondônia (RO, 82,4%) e Tocantins (TO, 80,2%) e as menores proporções em Roraima (RR, 59,7%) e Distrito Federal (DF, 58,8%). A Figura 2 apresenta a distribuição segundo os estados.

Figura 2. Distribuição das pessoas com 15 anos ou mais que iniciaram TARV entre 2015 e 2018, segundo tipo de sistema onde recebem assistência para o HIV. Coorte Qualiaids-BR, 2021.

Figura 2

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Tipologia dos Serviços do SUS de Acompanhamento Clínico-Laboratorial

No período destacado para a pesquisa, 1.302 serviços do SUS acompanharam pessoas com 15 anos ou mais em início de terapia antirretroviral. Entre eles, aqueles que foram classificados por autorrelato no inquérito Qualiaids somaram 949 serviços (72,9%). Outros 353 (27,1%) foram classificados segundo o nome, dos quais 93 (7,1%) eram do sistema prisional. Não foi possível classificar 53 (4,1%) serviços.

Entre as pessoas acompanhadas no SUS, 161.854 (98,3%) foram acompanhadas em 1.156 (88,7%) serviços do tipo ambulatório ou atenção básica. Outras 1.718 (1%) foram assistidas no sistema prisional, 431 (0,3%) acompanhamentos em serviços para os quais não foi possível definir o tipo e outros 664 (0,4%) foram vinculadas apenas a internação hospitalar.

Os serviços do tipo ambulatório acompanharam 153.699 pessoas (93,3%) em 769 (59,1%) serviços; 8.155 pessoas (5%) foram assistidas em 387 (29,7%) serviços de Atenção Básica ( Tabela ). Entre os serviços do tipo atenção básica, 190 (49,1%) tiveram menos de dez pacientes novos no período estudado e outros 162 (41,9%) tinham até 50 pacientes novos. Os serviços do tipo ambulatório atendem um volume maior de pacientes: 55,2% (461) tiveram entre 51 e 500 pacientes novos.

Tabela. Distribuição dos diferentes tipos de serviços do SUS que fazem acompanhamento para o HIV, segundo número de pessoas maiores de 15 anos que iniciaram TARV entre 2015 e 2018. Coorte Qualiaids-BR, 2021.

Número de pessoas que iniciaram TARV Ambulatório Atenção básica
Pessoas Serviços Pessoas Serviços
n % n % n % n %
≤ 10 250 0,2 45 5,9 1.006 12,3 190 49,1
11–50 5532 3,6 178 23,1 3.169 38,9 162 41,9
51–100 12.615 8,2 170 22,1 1.400 17,2 19 4,9
101–500 65.148 42,4 291 37,8 2.580 31,6 16 4,1
501–1.000 45.358 29,5 69 9,0        
> 1.000 24.796 16,1 16 2,1        
Total 153.699 100,0 769 100,0 8.155 100,0 387 100,0
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Fonte: Coorte Qualiaids-BR, 2021.

DISCUSSÃO

A assistência em HIV no Brasil se estabeleceu com base no reconhecimento do acesso à saúde como um direito de todos os cidadãos, no mesmo movimento que resultou, anos mais tarde, na criação do SUS em 198813 .

Este deve ser o primeiro estudo que estima o peso relativo do SUS no acompanhamento clínico-laboratorial do HIV com base em dados produzidos nos serviços. Estimativas anteriores foram baseadas no número de planos de saúde contratados, divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar16 , 17 .

Os dados permitiram estimar que, para além de manter uma extensa rede de fornecimento gratuito de medicação antirretroviral para todas as pessoas que convivem com HIV com prescrição médica, as equipes dos serviços do SUS são responsáveis pelo seguimento clínico da maioria. A proporção estimada de 69% pode ser menor do que a real, considerando que o período de observação do estudo primário foi de apenas quatro anos, não permitindo a atribuição de 9% das pessoas incluídas. Ressalte-se ainda que o “tamanho” do SUS – e do sistema privado – é, evidentemente, muito maior. Essa e as demais estimativas do estudo se baseiam apenas na incidência de novos casos que iniciaram o tratamento entre 2015 e 2018, o que desconsidera os casos já acompanhados e subestima a proporção de pessoas no sistema. Ambos os sistemas acompanham hoje um total de 766 mil pessoas18 .

O estudo mostra a heterogeneidade na organização dos serviços do SUS, já apontada em estudos anteriores4 , 6 . Ao trabalhar com dados dos pacientes, este estudo trouxe mais detalhes ao perfil heterogêneo da rede. Os serviços do tipo “ambulatório” – que incluem diferentes modalidades ambulatoriais, como ambulatórios de especialidades médicas, ambulatórios especializados em IST/HIV e hepatites virais, ambulatórios de hospitais ou ambulatórios com equipes especializadas inseridas em uma unidade básica de saúde são mais numerosos e acompanham a maioria das pessoas vivendo com HIV. O tipo ambulatório contém todos os serviços com mais de 500 pessoas que iniciaram a terapia antirretroviral no período 2015–2018. Parte desses serviços, especialmente os de grande porte, são os implantados nas primeiras décadas da epidemia, muitos deles em hospitais gerais e/ou de ensino.

O grupo de serviços do tipo atenção básica (unidade básica de saúde, unidades de saúde da família, centro de saúde) é, provavelmente, de implantação mais recente. O acompanhamento da terapia antirretroviral em serviços de atenção básica é, como todas as demais implantações de serviços do SUS, da competência municipal. As instâncias federal e estadual podem, apenas, estimulá-la ou não. Assim, embora gestões federais a tenham eventualmente recomendado, a partir de 2014 o governo federal incentivou-a explicitamente, por meio de normativas e programas de apoio técnico21 . Esse movimento parece ter redundado na implantação do acompanhamento da terapia antirretroviral em serviços de atenção básica em alguns municípios do país. O tipo “atenção básica à saúde” inclui, em sua maioria, serviços de pequeno volume de pacientes que, embora relativamente numerosos, acompanham apenas uma proporção de menos de 5% das pessoas que iniciaram a terapia antirretroviral. São necessários novos estudos para maior detalhamento desse perfil organizativo da assistência em HIV do SUS, com objetivo de melhor contribuir com as políticas de implantação de serviços.

CONCLUSÃO

Este estudo só foi possível porque o SUS mantém um sistema nacional de registro contínuo das dispensações de medicamentos antirretrovirais para todas as pessoas acompanhadas no sistema público ou privado. Porém, os registros do exame de carga viral, padrão internacional para o acompanhamento do tratamento da infecção pelo HIV, se restringem aos que são acompanhados no sistema público. Os dados desses dois sistemas são sistematicamente relacionados com os de notificação e mortalidade, permitindo a divulgação de boletins epidemiológicos e relatórios de monitoramento clínico, sintetizados em painel de indicadores de acesso público desagregados por municípios24 . O sistema privado não é submetido a nenhuma normativa de transparência de dados sobre HIV, nem mesmo o da divulgação do número de pessoas vivendo com HIV atendidas, o que dificulta as estimativas de morbidade e acompanhamento.

Este estudo tem limitações. As estimativas se basearam apenas em maiores de 15 anos que iniciaram tratamento entre 2015–2018 e foram seguidos por um período de até quatro anos. É possível que as estimativas não correspondam às proporções de pessoas acompanhadas, especialmente para serviços de grande porte mais antigos, que podem estar restringindo a inscrição de novos pacientes. A divisão estrita do acompanhamento no sistema público ou privado também ignora as pessoas que utilizam ambos os sistemas/serviços (mix público-privado)25 já apontado em estudos brasileiros26 . Além disso, para uma pequena proporção dos serviços, a divisão ambulatório/atenção básica baseada apenas no nome do serviço pode não ter distinguido corretamente alguns serviços. Em que pesem os limites, o primeiro retrato nacional da organização da assistência em HIV produzido pelo estudo Coorte Qualiaids-BR pode informar a gestão dos sistemas de saúde bem como subsidiar novas análises.

Agradecimentos

Ao diretor e aos técnicos do Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis, do Ministério da Saúde, pela cessão dos bancos de dados e apoio técnico em relação às informações.

Footnotes

Financiamento: Organização Pan-Americana da Saúde (Opas - Carta Acordo SCON 2020-00219). Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade de São Paulo (Edital de Apoio a Projetos Integrados de Pesquisa em Áreas Estratégicas (Pipae) de 2021).

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