Abstract
目的
探究慢性化脓性中耳炎的病原菌分布及药物敏感性情况。
方法
以2019年1月1日—2021年5月1日于北京大学人民医院耳鼻喉科住院待手术的慢性化脓性中耳炎患者为研究对象, 对其进行外耳道深部分泌物培养, 并对病原菌进行分离, 统计分析病原菌分布及其药物敏感性情况。
结果
共纳入126例患者, 其中培养阳性者53例, 共分离出细菌57株, 包括革兰阳性球菌47株、革兰阴性杆菌10株。革兰阳性球菌中甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)24株, 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)7株, 凝固酶阴性葡萄球菌14株, 屎肠球菌1株, 耳炎苏黎世菌1株; 革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌4株(4/10)。其中MSSA对左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、庆大霉素有较高的耐药率, 对苯唑西林、万古霉素、利奈唑胺、利福平的敏感性高; MRSA对除万古霉素、利福平、利奈唑胺外的常用抗生素均有较高的耐药性; 而革兰阴性杆菌对左氧氟沙星、氨曲南、环丙沙星、头孢他啶以及哌拉西林/他唑巴坦有较高的耐药率, 对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、头孢匹肟、头孢哌酮/舒巴坦及妥布霉素较敏感。单因素及多因素分析结果表明, 年龄以及合并细菌感染为是否干耳的独立相关因素, 病史长短为其非独立相关因素。
结论
慢性化脓性中耳炎患者合并的病原菌感染以MSSA、MRSA及铜绿假单胞菌为主。年龄及合并细菌感染为慢性化脓性中耳炎是否干耳的独立相关因素, 因此应结合药敏结果尽早进行特异性抗生素治疗或手术干预, 避免病程迁延或严重的感染性并发症发生。
Keywords: 中耳炎, 化脓性; 病原菌; 抗生素类
Abstract
Objective
To explore the distribution of pathogenic bacteria and drug sensitivity among patients with chronic suppurative otitis media.
Methods
Patients with chronic suppurative otitis media who were hospitalized in the Department of Otolaryngology, People's Hospital, Peking University for surgery from January 1, 2019 to May 1, 2021 were enrolled as the subjects, then take the deep secretions of the external auditory canal for bacterial culture. Finally, the distribution and drug sensitivity of the pathogenic bacteria are analyzed.
Results
A total of 126 patients were enrolled, of which 53 were culture-positive, and 57 strains of bacteria were isolated, including 47 strains of Gram-positive cocci, 10 strains of Gram-negative bacilli. Among Gram-positive cocci, 24 methicillin-sensitive staphylococcus aureus(MSSA) strains, 7 methicillin-resistant staphylococcus aureus(MRSA) strains, 14 coagulase-negative staphylococcus strains, 1 strain enterococcus faecium, and 1 strain otitis Zurich. 4 strains(4/10) of pseudomonas aeruginosa among Gram-negative bacilli. Among them, MSSA has a high resistance rate to levofloxacin, moxifloxacin, clindamycin, and gentamicin, and high sensitivity to oxacillin, vancomycin, linezolid, and rifampin. MRSA is highly resistant to common antibiotics except vancomycin, rifampicin, and linezolid. The Gram-negative bacilli have higher resistance rates to levofloxacin, aztreonam, ciprofloxacin, ceftazidime, and piperacillin/tazobactam, and to meropenem, imipenem, amika star, cefepoxime, cefoperazone/sulbactam, and tobramycin are more sensitive. The results of univariable and multivariable analysis showed that age and bacterial infection were independent factors related to dry ears, and the duration of the disease history was a non-independent factor.
Conclusion
The main pathogenic bacteria infections in patients with chronic suppurative otitis media are MSSA, MRSA, and pseudomonas aeruginosa. Whether it is combined with bacterial infection and age are independent factors related to whether patients with chronic suppurative otitis media could have dry ears. Therefore, patients with chronic suppurative otitis media should be treated with specific antibiotics or surgical interventions as soon as possible in combination with drug sensitivity results to avoid prolonging disease course or causing serious infectious complications.
Keywords: otitis media, suppurative; pathogenic bacteria; antibiotics
慢性化脓性中耳炎由急性化脓性中耳炎发展而来, 其诱因尚不明确, 推测可能与上呼吸道反复感染、环境因素及个体营养状况等相关。近年来, 慢性化脓性中耳炎的发病率逐年升高[1], 发展中国家尤为常见[2], 我国的发病率高达2%~4%[3]。由于慢性化脓性中耳炎病程迁延不易根治, 容易反复, 严重时甚至可能引发多种颅内、外并发症, 会对患者的生活质量造成巨大的影响, 甚至危及生命, 因此, 如何对慢性化脓性中耳炎患者采取有效的抗炎治疗并改善其预后, 成为近年来的研究热点。对于慢性化脓性中耳炎合并病原体的分布及其药物敏感性, 既往研究认为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌是慢性化脓性中耳炎患者最常合并的病原体。因为大多数患者在首诊时常常首先选择抗生素滴耳液进行经验性治疗, 导致耐药菌比例明显升高, 常用抗生素疗效降低, 给慢性化脓性中耳炎患者的抗感染治疗带来极大的困难, 严重影响患者的预后。因此, 根据病原菌培养及药敏试验结果合理使用抗菌药物显得尤为重要。本研究以住院待手术的慢性化脓性中耳炎患者为研究对象, 不同于以往仅对中耳脓性分泌物进行培养, 而是应用棉拭子擦拭外耳道深部进行细菌培养及药物敏感性测试, 探讨病原菌分布情况及其耐药性, 为临床合理选用抗菌药物提供理论依据。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
选取2019年1月1日—2021年5月1日期间于我院耳鼻喉科住院手术的慢性化脓性中耳炎患者126例, 男51例, 女75例; 年龄20~77岁, 平均(53.68±14.85)岁; 左60例, 右66例。入组标准: ①年龄>18岁; ②符合慢性化脓性中耳炎的诊断标准[4]; ③病程超过3个月。排除标准: ①合并中耳胆脂瘤、外耳道炎症及其他耳科相关疾病; ②伴有其他急性或慢性感染性疾病。
1.2. 研究方法
清洁患者耳廓及外耳道皮肤, 以无菌棉拭子擦拭外耳道深部及鼓膜穿孔处送培养, 并行药物敏感性测试, 以上步骤均严格执行无菌操作。本研究使用头孢西丁替代苯唑西林, 判断是否为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA)[5]。
1.3. 统计学分析
统计学处理数据采用SPSS 25.0统计软件进行分析, 首先应用独立样本t检验及χ2检验对连续变量及分类变量行单因素分析, 而后应用多因素分析是否干耳的相关影响因素, P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 一般情况
慢性化脓性中耳炎患者126例中, 检测阳性53例(42.06%), 其中单一细菌感染49例, 合并两种细菌感染4例; 共培养出菌株57株(革兰阳性球菌47株, 革兰阴性杆菌10株), 其中前三位的细菌分别为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitive staphylococcus aureus, MSSA)(42.11%)、MRSA(12.28%)和铜绿假单胞菌(7.02%)。
2.2. 合并菌株分布
126例慢性化脓性中耳炎患者感染菌株分布情况见表 1。全部培养出的57株菌株中, 革兰阳性球菌感染占82.46%, 以金黄色葡萄球菌感染为主(54.39%), 其中MSSA为42.11%, MRSA为12.28%;革兰阴性杆菌感染占17.54%, 以铜绿假单胞菌为主(7.02%)。
表 1.
57株病原菌分布及构成比
| 病原菌 | 株数 | 构成比/% |
| 革兰阳性球菌 | 47 | 82.46 |
| 金黄色葡萄球菌 | 31 | 54.39 |
| MSSA | 24 | 42.11 |
| MRSA | 7 | 12.28 |
| 凝固酶阴性葡萄球菌 | 14 | 24.56 |
| 屎肠球菌 | 1 | 1.75 |
| 耳炎苏黎世菌 | 1 | 1.75 |
| 革兰阴性杆菌 | 10 | 17.54 |
| 铜绿假单胞菌 | 4 | 7.02 |
| 阴沟肠杆菌 | 2 | 3.51 |
| 变栖克雷伯菌 | 1 | 1.75 |
| 弗氏柠檬酸杆菌 | 1 | 1.75 |
| 施氏假单胞菌 | 1 | 1.75 |
| 支气管炎伯德特菌 | 1 | 1.75 |
2.3. 病原菌药物敏感性分析
本研究分别对检出比例较高的MSSA、MRSA以及革兰阴性杆菌进行耐药性分析, MSSA对左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、庆大霉素有较高的耐药率, 对苯唑西林、万古霉素、利奈唑胺、利福平的敏感性高; MRSA对除万古霉素、利福平、利奈唑胺外的常用抗生素, 如左氧氟沙星、莫西沙星、苯唑西林、克林霉素以及庆大霉素都有较高的耐药性(表 2)。由于本研究病例数较少, 合并铜绿假单胞菌仅4株, 因此对革兰阴性杆菌的常用抗菌药物敏感性进行分析, 结果表明革兰阴性杆菌对左氧氟沙星、氨曲南、环丙沙星、头孢他啶以及哌拉西林/他唑巴坦有较高的耐药率, 对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、头孢匹肟、头孢哌酮/舒巴坦以及妥布霉素较敏感(表 3)。
表 2.
MSSA及MRSA的耐药率分析株(%)
| 药物名称 | MSSA(n=24) | MRSA(n=7) |
| 左氧氟沙星 | 9(37.50) | 4(57.14) |
| 莫西沙星 | 10(41.67) | 3(42.86) |
| 苯唑西林 | 1(4.17) | 6(85.71) |
| 万古霉素 | 0(0) | 0(0) |
| 利奈唑胺 | 0(0) | 1(14.29) |
| 克林霉素 | 17(70.83) | 6(85.71) |
| 庆大霉素 | 5(20.83) | 3(42.86) |
| 利福平 | 0(0) | 0(0) |
表 3.
革兰阴性杆菌的耐药率分析(n=10)
| 药物名称 | 耐药株数(%) |
| 左氧氟沙星 | 7(70.00) |
| 美罗培南 | 2(20.00) |
| 亚胺培南 | 2(20.00) |
| 氨曲南 | 6(60.00) |
| 阿米卡星 | 1(10.00) |
| 环丙沙星 | 5(50.00) |
| 头孢匹肟 | 2(20.00) |
| 头孢哌酮/舒巴坦 | 2(20.00) |
| 头孢他啶 | 3(30.00) |
| 妥布霉素 | 2(20.00) |
| 哌拉西林/他唑巴坦 | 4(40.00) |
2.4. 慢性化脓性中耳炎患者是否干耳的相关因素分析
是否干耳是慢性化脓性中耳炎患者预后的重要相关因素, 本研究将是否干耳作为结局指标, 分析年龄、病史、性别、侧别、是否合并MSSA、MRSA, 或铜绿假单胞菌感染, 以及是否为多细菌感染与其预后的相关性。单因素分析表明: 年龄、合并铜绿假单胞菌感染及合并细菌感染为是否干耳的相关因素(表 4)。将单因素分析中P < 0.1的年龄、合并铜绿假单胞菌感染、合并细菌感染以及病史长短纳入随后的二元Logistics回归分析, 统计结果显示: 年龄以及合并细菌感染为是否干耳的独立相关因素(表 5)。
表 4.
是否干耳相关因素的单因素分析
| 不干耳(n=47) | 干耳(n=79) | P | |
| 年龄 | 57.36±13.73 | 51.49±15.14 | 0.031 |
| 病史 | 14.77±19.11 | 21.12±18.50 | 0.068 |
| 性别(女) | 32(68.09) | 43(54.43) | 0.139 |
| 侧别(左) | 22(46.81) | 38(48.10) | 0.939 |
| MSSA | 12(25.53) | 12(15.19) | 0.166 |
| MRSA | 4(8.51) | 3(3.80) | 1.000 |
| 合并铜绿假单胞菌感染 | 4(8.51) | 0(0) | 0.018 |
| 合并细菌感染 | 27(57.45) | 26(32.91) | 0.009 |
表 5.
是否干耳相关因素的多因素分析
| OR(95%CI) | P | |
| 年龄/岁 | 1.032(1.004~1.061) | 0.024 |
| 病史/年 | 0.981(0.961~1.002) | 0.073 |
| 合并细菌感染 | 2.534(1.169~5.491) | 0.018 |
3. 讨论
慢性化脓性中耳炎作为耳鼻喉科常见的感染性疾病, 是导致听力损失的一个重要原因。急性中耳炎即使接受了适当的治疗, 仍可发展为伴有鼓膜穿孔和/或脓性分泌物的慢性化脓性中耳炎, 进而干扰听小骨将声波振动从鼓膜传递至卵圆窗的过程, 导致传导性听力损失。同时, 在慢性化脓性中耳炎炎症过程中产生的炎症介质和炎症因子可以通过圆窗进入内耳, 导致毛细胞的损伤, 诱发感音神经性听力损失。并且, 由于其发病率高, 慢性化脓性中耳炎已经成为一个全球性难题[6]。目前认为, 合并病原菌感染是导致慢性化脓性中耳炎的主要病因, 因而特异性的抗菌药物为首选。但随着近年来抗菌药物滥用情况加重, 病原菌耐药率增高, 抗菌药物耳毒性问题日益增多[7], 给治疗带来了一定的困难。而且由于不同时期、不同地区常见病原菌的分布存在差异[8], 对慢性化脓性中耳炎主要病原菌分布及其耐药性的相关研究成为临床关注的热点。
3.1. 病原菌分布及构成比
本研究发现慢性化脓性中耳炎主要以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌感染为主, 其中金黄色葡萄球菌以MSSA和MRSA最为常见, MSSA比例最高(42.11%), 而MRSA的比例也在逐年升高[9], 本研究为12.28%。MRSA耐药比例的升高可能是全身及局部抗生素的滥用所致, 由于其致病毒力强以及具有多重耐药性等特点, 如何对其进行有效的治疗已经成为临床关注的重点。除金黄色葡萄球菌外, 铜绿假单胞菌占7.02%, 这一结果与此前的研究相符。Xu等[10]的研究表明, 慢性化脓性中耳炎最常合并的病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌。《桑福德抗微生物治疗指南》中也提到金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及肺炎球菌等在慢性中耳炎中多见[11]。这为临床中未取得细菌培养结果之前的经验性抗生素治疗提供了参考依据, 即在取得药敏结果前可经验性选择金黄色葡萄球菌敏感的药物诸如β-内酰胺类抗菌药物进行治疗, 但一定要同时行药物敏感性测试, 依据药敏结果尽早使用敏感抗菌药物, 预防耐药菌引起的相关感染, 避免严重的并发症发生。
3.2. 慢性化脓性中耳炎合并病原菌的药物敏感性分析
本研究分别对检出比例较高的MSSA、MRSA以及革兰阴性杆菌进行耐药性分析, 结果表明MSSA对苯唑西林敏感性仍然较高, 而对左氧氟沙星、莫西沙星等喹诺酮类抗生素有较高的耐药性, 推测可能与临床中首诊常常局部使用左氧氟沙星滴耳液相关, 提示临床中需要慎重使用局部抗生素, 尽量减少耐药菌株的出现。
MRSA是指对甲氧西林、苯唑西林等异恶唑类青霉素均耐药的金葡菌株, 目前临床中经常使用的抗MRSA药物为万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗菌药物, 还有利奈唑胺以及作用最强的氨基糖苷类抗菌药物阿贝卡星, 一般将万古霉素作为治疗MRSA感染的首选药物。然而由于MRSA常常具有多重耐药性, 且不同区域菌株的药物敏感性存在一定差异, 临床中我们还需根据本地区MRSA的耐药情况及具体感染的部位选择不同的敏感性抗生素进行治疗。本研究中MRSA除对万古霉素、利福平以及利奈唑胺敏感外, 对其余常用抗生素均具有较高耐药性。提示我们在临床工作中一定要注意病原菌的培养, 依据其结果选择敏感的抗菌药物进行治疗, 以减少病程的迁延, 避免严重的感染性并发症发生。
本研究中革兰阴性杆菌对左氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶以及哌拉西林/他唑巴坦有较高的耐药率, 与此前研究相符。一些研究表明, 铜绿假单胞菌的耐药率逐年升高, 可能与其携带的β-内酰胺类、氨基糖苷类药物获得性耐药基因及可移动遗传元件、遗传标志相关[12]。目前临床中通常选用三代头孢菌素治疗铜绿假单胞菌感染, 而本研究结果表明铜绿假单胞菌对三代头孢和喹诺酮类抗生素的耐药率均较高, 应引起重视, 在经验性治疗的同时关注药物敏感性测试结果。
3.3. 慢性化脓性中耳炎患者是否干耳的相关因素分析
慢性化脓性中耳炎的发生受多重因素共同调控, 其涉及的具体机制尚不明确, 包括病因、导致其发生和持续的影响因素、黏膜及白细胞的生物学功能、病原体和咽鼓管功能的相对作用等。目前认为持续或间断耳溢为影响预后的相关因素, 即是否干耳影响慢性化脓性中耳炎患者的预后[13]。因此本研究对慢性化脓性中耳炎患者是否干耳的相关因素进行了统计分析, 结果表明, 年龄及合并细菌感染为慢性化脓性中耳炎是否干耳的独立相关因素, 病史长短为其非独立相关因素, 即慢性化脓性中耳炎患者病史越长, 年龄越大, 越容易出现反复流脓不干耳的情况。也提示我们在临床中一定要重视病原学检查, 依据病原菌培养结果及药敏试验结果尽早对患者采用特异性抗生素治疗, 必要情况下尽早处理病灶, 以达到控制感染、改善疗效、保护听力的目的。
综上, 对慢性化脓性中耳炎的病原学研究有助于提高对其病原谱和药物抗菌谱规律的认识, 在尚未得到细菌培养及药物敏感试验结果之前可指导临床经验性用药。更重要的是, 由于致病菌谱分布及病原菌药物敏感性的不断变化, 应常规采集慢性化脓性中耳炎外耳道深部分泌物行病原菌培养和药物敏感试验, 根据其结果选择有效的药物进行治疗。此外, 年龄及合并细菌感染为慢性化脓性中耳炎是否干耳的独立相关因素, 因此应结合药敏结果尽早进行特异性抗生素治疗, 必要情况下尽早手术清除病灶, 避免病程迁延或严重的感染性并发症发生。
Funding Statement
北京大学人民医院研究与发展基金资助(No: RDY2019-04)
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