内镜辅助下经口径路咽旁间隙肿瘤切除术临床分析

Abstract

Objective

To evaluate the feasibility and safety of the endoscope-assisted transoral approach for the parapharyngeal space(PPS) tumors.

Method

This retrospective study included 22 patients who were diagnosed with PPS tumors and treated with the endoscope-assisted transoral approach.

Result

The postoperative pathological diagnosis included 10 cases of schwannoma, 7 cases of pleomorphic adenoma, 1 case of paraganglioma, 1 case of branchial cleft cyst, and 3 cases of malignant tumors for a diagnostic purpose. The surgical duration was between 15 minutes and 430 minutes(median duration 105 minutes), and the intraoperative bleeding was between 10ml to 500ml(median bleeding 20 mL). Complete resection with minor complication was performed in 21 cases, 1 case of recurrent schwannoma was done in an incomplete style because of intraoperative massive bleeding. With a 12-to-72-months follow up, there was no relapse on the 18 cases of benign tumor which were completely resected.

Conclusion

Endoscope-assisted transoral resection provide cosmetic, micro-invasive and increased operative exposure to the PPS, especially for the benign tumors that medial to the carotid sheath. But is not recommend for relapsed cases and lesions that encompassing or lying posterolateral to the carotid sheath.

咽旁间隙位于翼内肌腮腺深面与咽侧壁之间，位置深在，解剖结构复杂，有重要的血管神经穿行其中，此处发生的肿瘤病理类型多样，其中约80%为良性肿瘤^〔1〕。当前治疗咽旁间隙肿瘤首推的手术径路是经颈部径路，此径路可充分地暴露颈部重要神经血管且手术切口避免了来自口腔的污染可能，但是这类手术不可避免发生颈面部瘢痕，而且当肿瘤位于颈鞘内侧或前内侧时，由于颈内动脉(internal carotid artery，ICA)、颈内静脉、迷走神经、面神经等结构的遮挡，对位于肿瘤内侧和上部的解剖结构暴露不清，手术操作难度加大，损伤重要神经血管的风险增加^〔2〕。经口径路对于肿瘤明显伸展至口咽部且位于颈动脉内侧的肿瘤可以较好地暴露解剖瘤体，但由于狭窄的手术空间且术中出血难以做到较好的充分止血，常伴有严重并发症，且容易出现肿瘤破裂、神经损伤、瘘管和术后血肿等并发症^〔3〕。本文回顾性分析2005-09—2019-01我院内镜辅助下经口径路咽旁间隙肿瘤的临床资料，探讨内镜辅助下经口径路咽旁间隙肿瘤切除术的可行性和安全性，为临床合理选择内镜辅助下经口径路咽旁间隙肿瘤切除手术提供参考。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

22例咽旁间隙肿瘤患者中，男7例，女15例；年龄21~83岁，中位年龄45岁；左侧10例，右侧12例；病程3个月~12年，中位病程12个月；1例既往接受过手术治疗，其余21例均为初治病例。22例患者的临床主诉主要表现为：上颈部无痛性肿物7例，体检或自行发现口咽侧壁隆起11例，咽部异物感或梗阻感3例，言语不清1例。所有患者术前均接受影像学检查，部分患者接受2种以上影像学检查，其中行颈部增强CT检查7例，行颈部增强MRI检查17例，行颈部彩超检查2例，影像学检查均显示肿瘤边界清晰，有完整被膜。影像学检查肿瘤的最长径为19~63 mm，中位最长径为43 mm，所有患者术后均行病理学检查。

1.2. 手术方法

对22例患者均采用内镜辅助下经口径路咽旁肿物切除手术治疗，患者均采用气管插管全身麻醉，头后仰，肩部下方垫枕。Davis开口器将上下牙列分开充分暴露口腔和口咽部，高频电刀于患侧行平行于腭舌弓的口内软腭黏膜切口，切口多位于肿瘤最隆起稍内侧，上达软硬腭交接处，下达舌根水平，若同侧扁桃体阻碍术野，则先行同侧扁桃体切除术(图 1a)。充分切开黏膜、黏膜下组织、咽上缩肌和颊咽筋膜，进入咽旁间隙前隙暴露肿瘤，采用4 mm直径的0°、30°鼻内镜建立经口入路，更好暴露术野。内镜辅助下沿着肿瘤被膜用血管钳、扁桃体剥离子、电刀、低温等离子刀头、双极电凝或Harmonic ACE超声刀等器械钝性或锐性将肿瘤仔细从下颌支、翼内肌及周围肌群间分离，部分病例切断茎突舌骨肌和(或)茎突咽肌以充分暴露肿瘤(图 1b)，充分暴露肿瘤后上外侧界后将肿瘤连同被膜一并完整切除。内镜仔细检查无肿瘤残余后冲洗术腔并充分止血，对于出血较少病例直接行分层缝合关闭术腔，对于出血较多病例，则在术腔放置小硅胶引流管经鼻导出固定(图 1c)。患者术后前3 d均给予流质饮食，术后7 d常规应用3%硼酸溶液漱口和抗生素预防感染。

图 1.

手术方法

1a：手术切口设计，切口(黄色箭头所示)位于肿瘤最隆起处偏内侧，上达软硬腭交接处，下达舌根水平；1b：Harmonic ACE超声刀切断茎突咽肌和茎突舌骨肌(黄色箭头所示)，充分暴露并松解肿瘤；1c：肿瘤完整切除，切口分层缝合(绿色箭头所示)，在切口下端放入小硅胶引流管(黄色箭头所示)经鼻导出固定

2. 结果

22例患者中，21例顺利完成手术并达到术中肉眼完全切除肿瘤，1例复发性神经鞘瘤患者术中大出血，行气管切开、颈外动脉结扎和咽旁填塞缝合止血，导致部分肿瘤未能完全切除。术后病理：神经鞘瘤10例，多形性腺瘤7例，副神经节瘤、鳃裂囊肿、口咽高分化鳞状细胞癌转移、甲状腺乳头状癌转移和弥漫大B细胞型淋巴瘤各1例。手术时间15~430 min，中位手术时间105 min，其中19例患者手术时间在180 min以内；术中出血量10~500 mL，中位出血量20 mL，其中21例患者术中出血量在200 mL以内。患者术后均未诉有剧烈疼痛而采用止痛药物处理，多在72 h内出院，3例恶性肿瘤患者术后均接受综合治疗。所有患者均获得定期随访，随访12~72个月，术后6个月行颈部增强MRI或CT检查。19例良性肿瘤患者除1例大出血残余患者出现复发外，其余18例均未见肿瘤复发(图 2)。22例患者临床资料见表 1。

图 2.

51岁女性患者MR增强T1WI压脂横轴位

2a：术前MR增强扫描示右侧咽旁间隙T1WI混杂高信号软组织肿块，大小29 mm×46 mm，外侧缘与腮腺深叶分界欠清晰，增强扫描明显不均匀强化；2b：术后6个月MR增强扫描示原咽旁间隙肿瘤未见残余和复发。

表 1.

22例内镜辅助下经口径路咽旁间隙肿瘤切除术患者资料

编号	性别	年龄/岁	侧别	病理结果	术中出血/ml	手术时间/min	并发症	影像学表现	大小/mm
1	男	45	左	神经鞘瘤	10	60	无	肿瘤在ICA前内	17×29
2	女	38	右	复发神经鞘瘤	500	430	术中出血5.0 ml	肿瘤在ICA前内	34×32
3	男	76	右	口咽癌转移	10	15	无	肿瘤在ICA前内	50×40
4	女	41	右	多形性腺瘤	15	69	无	肿瘤在ICA前内	25×40
5	男	54	右	神经鞘瘤	150	120	无	肿瘤在ICA前内	19×16
6	男	29	左	神经鞘瘤	20	60	无	肿瘤在ICA前内	20×27
7	女	36	左	神经鞘瘤	20	70	无	肿瘤在ICA前内	35×20
8	女	46	右	神经鞘瘤	10	90	无	肿瘤在ICA前内	17×37
9	男	21	左	多形性腺瘤	20	60	无	肿瘤在ICA前内	31×60
10	女	56	右	神经鞘瘤	100	370	无	肿瘤在ICA前内	61×34
11	女	24	右	神经鞘瘤	40	120	无	肿瘤在ICA前内	22×63
12	女	37	右	多形性腺瘤	200	210	无	肿瘤在ICA前内	61×34
13	女	37	右	甲状腺乳头状癌转移	50	138	无	肿瘤在ICA前内	25×55
14	女	72	左	副神经节瘤	100	330	无	肿瘤在ICA后外	21×54
15	女	37	左	多形性腺瘤	20	142	无	肿瘤在ICA前内	28×50
16	男	83	左	神经鞘瘤	10	120	无	肿瘤在ICA前内	24×39
17	女	51	右	多形性腺瘤	100	120	无	肿瘤在ICA前内	46×29
18	女	51	左	多形性腺瘤	20	75	无	肿瘤在ICA前内	40×32
19	男	45	右	神经鞘瘤	40	90	无	肿瘤在ICA前内	60×30
20	女	34	左	鳃裂囊肿	10	180	无	肿瘤在ICA前内	23×10
21	女	47	右	多形性腺瘤	20	84	无	肿瘤在ICA前内	22×54
22	女	63	左	淋巴瘤	10	60	无	肿瘤在ICA前内	35×24

3. 讨论

咽旁间隙肿瘤占全身肿瘤的0.5%~1.5%^〔4〕，Riffat等^〔5〕对近20年的临床分析做了系统回顾，总结出咽旁间隙的肿瘤病理类型近70种。良性肿瘤以唾液腺来源和神经源性最高，分别占30%~45%和30%~35%^〔2-4〕。咽旁间隙解剖位置复杂，解剖学上以茎突及其附着诸肌分为茎突前间隙和茎突后间隙。茎突前间隙主要包括脂肪组织、腮腺深叶以及异位的小唾液腺组织，涎腺源性肿瘤常发生于此。茎突后间隙主要由肌肉及其附着筋膜构成，包括ICA、颈内静脉、后组颅神经、颈交感干、脂肪组织和淋巴组织等，此间隙以神经源性肿瘤多见。

手术是治疗咽旁间隙肿瘤首选的治疗手段，目前咽旁间隙的手术径路包括颈侧径路、颈腮腺径路、经口径路、颈外加下颌骨外旋径路和侧颅底径路等^〔6〕，可以归纳为经颈径路和经口径路2种。经颈径路由于术野暴露相对广阔、出现并发症容易处理且不存在切口污染等风险仍是目前最常用的手术入路，咽旁间隙绝大部分良性肿瘤均可经此手术径路切除^〔7〕。Dallan等^〔8〕认为咽旁间隙肿瘤的最佳手术原则应在能完整切除肿瘤的前提下，尽量减少术后并发症和可能的术后瘢痕，咽旁间隙肿瘤手术入路应根据肿瘤的生长部位、大小、与周围毗邻结构的关系以及可能的良、恶性决定。

经口入路最早由Goodwin等^〔9〕于1988年报道，6例患者均为腮源性肿瘤，术后无明显并发症发生，1例患者术后3年复发。但由于手术切口是污染切口，且当时内镜技术尚未成熟，经口入路视野暴露不充分，容易损伤大血管，该径路存在较大争议，当时建议仅适用于肿瘤体积较小，水平位置在口咽部的良性肿瘤。近年来，随着内镜系统和止血系统的完善和发展，内镜鼻窦手术已经拓展到颅底、视神经管、海绵窦等既往耳鼻咽喉头颈外科不曾涉及的解剖部位。随着鼻内镜下咽旁间隙解剖认识的深入，机器人手术的开展以及人们对美容和微创的要求^〔10-11〕，应用内镜辅助下经口径路的病例逐年增多，文锋等^〔12〕对3例咽旁间隙最大径均超过5 cm的肿瘤采用经口径路切除，术腔放置负压引流管经鼻引出，未发生明显手术并发症。Wang等^〔13〕通过将20例患者随机分为内镜辅助经口入路和经外侧入路对照研究，结果发现经口入路和经外侧入路在肿瘤全切率、手术时间、并发症发生率和复发率方面无显著差异，但在术中出血量、住院时间、术后疼痛差异等方面，经口入路均小于经外侧入路；并且，经口入路最大的优点是能保存颜面部美观，符合微创、美容的特点。内镜辅助下经口径路咽旁间隙肿瘤切除术要求在确保颈动脉鞘和面神经等重要解剖结构不受手术损伤以及整块切除的肿瘤切除理念等前提下尽量减少手术的出血以维持清晰的内镜手术视野，从而缩短手术时间和减少手术并发症。在开展此术式的早期，由于没有低温等离子和超声刀等止血设备，我们通常采用电刀切开口咽黏膜后采用血管钳或剥离子分离肿瘤，通过双极或结扎等手段止血；近年来随着低温等离子手术系统和超声刀在我专科的熟练使用，我们一般仅采用低温等离子或超声刀这些稳定的止血器械来完成手术的操作。本研究22例患者中，19例患者手术时间在180 min以内(中位手术时间105 min)，21例患者出血在200 mL以内(中位出血量20 mL)，患者多在术后72 h内出院，这与Wang等^〔13〕(经颈径路平均手术时间128 min和平均出血量236 mL)以及Fan等^〔14〕(经颈径路平均手术时间91 min和平均出血量188 mL)相比，经口内镜入路具有手术时间短、术中出血量少的优势。本研究22例经口内镜入路患者中，有2例患者尤其引起我们关注。例2患者为一复发性神经鞘瘤患者，手术历时330 min，术中出血500 mL，术中尽管结扎了颈外动脉仍未能达到良好的止血效果，最后只能用碘仿纱条填塞术腔并缝合咽腔才达到有效止血，该病例提示对于局部复发肿瘤采用经口内镜手术治疗需要慎重评估。例14患者为一位于ICA后外侧方的副神经节瘤患者，肿瘤尽管体积不大，但手术历时230 min，术中出血100 mL，也提示位于颈动脉鞘后方或后外侧方的肿瘤需要多加小心。本研究有3例咽旁间隙恶性肿瘤，术前影像学考虑恶性肿瘤，但肿瘤贴近咽腔、较为孤立且位于茎突前间隙，尽管要做到完整切除极其困难但经颈入路手术创伤较大，我们通过内镜辅助下经口径路顺利完成肿瘤切除，手术时间较短且出血量较少。对于此类咽旁间隙恶性肿瘤，本研究认为通过内镜辅助下经口径路行切除活检明确病理诊断也是可行的。

由于咽旁间隙周围结构的复杂性和重要性，头颈外科医师对其周围结构具有清晰的解剖认识是术前所必须掌握的，目前经口入路的解剖研究还相对较少。Dallan等^〔8〕通过对6例新鲜灌注尸头的经口入路详细解剖咽旁间隙，提示经口入路咽旁间隙的内、外侧解剖标志分别为咽上缩肌和翼内肌。其中，茎突咽肌和茎突舌骨肌是经口入路的最基本标志，在这些肌肉的后方及咽上缩肌外侧可以看到颈内动、静脉以及后组颅神经。杨党卫等^〔15〕通过对10例新鲜灌注尸头的影像学和内镜解剖测量后认为，内镜辅助下经口入路咽旁间隙手术以茎突等作为解剖学标志，以茎突到毗邻解剖结构的距离为参考，有助于咽旁间隙周围神经、血管等的寻找和辨认。其次，术前准确的影像学诊断对于临床医生制定合理的手术方案至关重要，由于MRI在鉴别软组织病变方面较CT等其他影像学检查有明显优势，MRI检查一般作为咽旁间隙肿瘤首选的检查手段，尽管多数学者将茎突作为咽旁间隙阅片中比较重要的一环，但头颈外科医生在实际临床工作中对于MRI阅片中茎突这一骨性结构的阅片存在一定困难而对ICA容易识别且非常关注。以我们经验来看，术前仔细的阅片，重点通过观察病变与ICA的空间关系，如果病变位于ICA内侧，有比较清晰的边界且可切除，首先考虑行内镜辅助下经口径路手术。术中显露咽上缩肌，暴露肿瘤后沿着肿瘤被膜将肿瘤向内下方牵拉分离茎突咽肌和茎突舌骨肌，充分松解必要时离断茎突咽肌和茎突舌骨肌后肿瘤和翼内肌基本可完整暴露，在0°、30°内镜引导下沿着肿瘤被膜游离松解较易避开颈动脉鞘等重要解剖结构。

综上所述，术前仔细阅片明确肿瘤具有完整包膜且位于颈动脉鞘前内侧方是选择内镜辅助下经口径路咽旁肿瘤切除术的基础，内镜辅助下经口径路在多样化的热止血器械的辅助下能充分暴露咽旁间隙内重要解剖结构，适用于位于颈动脉鞘内侧尤其是茎突前间隙的咽旁间隙肿瘤切除，但对于复发病例、包绕颈动脉鞘病例以及位于颈动脉鞘后方或后外侧方的肿瘤，术中容易导致不可控出血以及重要神经损伤可能，不推荐采用内镜辅助下经口径路手术。

Funding Statement

广东省科学技术厅社会发展领域科技计划项目(No：20120318035)